Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : impact

sur la qualité des soins, l’expérience du Programme

Camerounais – EVAL ANRS 12 116

S. Boyer1,2, F. Eboko1, M. Camara3, C. Abé4, ME. Owona Nguini5, S. Koulla-Shiro6, J-P. Moatti1,2 et le groupe d’étude EVAL *

1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France3 Centre d’Economie de l’Université Paris Nord (CPEN), Université Paris 13 4 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun4 Fondation Paul Ango Ela pour la promotion de la géopolitique en Afrique Centrale5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

Enjeux et objectifs

Important Programme d’accès aux ARV au

Cameroun basé sur la décentralisation des

services VIH

Question centrale : Maintien de la qualité des services à des niveaux

décentralisés de l’offre de soins ?

Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais dans le domaine de

la qualité des soins

Données collectées – Projet EVAL ANRS 12 116

Questionnaire Patients administrés en face à face Données démographiques et socio-économiques

Recours aux soins et dépenses de santé

Qualité de vie (SF-12)

Observance aux ARV Cps. prescrits et pris au cours des 4 derniers jours

Respect des horaires de prise et interruption de traitement

Fiche d’informations médicales et examen de CD4 Données cliniques : Taille, poids, date du diagnostic VIH et de début

du traitement ARV, taux de CD4 à l’initiation du traitement, traitements

en cours, taux de CD4 au moment de l’enquête

Critères d’évaluation

Évaluation de l’impact de la décentralisation sur la

qualité des soins à partir des 3 critères suivants:

Gain en CD4 par mois :

Tx cd4(t) – Tx cd4(0) / durée du traitement (en mois)

Observance aux ARV (variable dichotomique) :

- Observance parfaite = 0 prise manquée au cours des 4

derniers jours et 0 saut de prise ou écarts dans le nb de cp au

cours des 4 dernières semaines

Qualité de vie (SF12) :

Score de QDV physique

Score de QDV mentale

Analyses statistiques et population d’étude

Analyses univariées : Comparaison des critères entre les 3 niveaux de décentralisation :

niveau central = services VIH des hôpitaux de Yaoundé et Douala

niveau provincial = services VIH des hôpitaux provinciaux ou assimilés

niveau district = services VIH hôpitaux de districts ou assimilés

Analyse multivariée :

Ajustement sur les principaux déterminants de chacun des critères

Modèles multiniveaux logistique ou linéaire selon les variables dépendantes

Population d’étude: 1985 patients traités par ARV depuis au moins 6 mois

Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132)

Niveau de décentralisation

Central

(n=867)

Provincial

(n=849)

District

(n=750)

P-valeur

Femmes 70% 72% 70% 0,71

Age - années 37 [31; 45] 38 [32;45] 36 [31; 44] 0,06

Niveau d’étude > primaire 74% 52% 38% <10-3

Statut matrimonial : - marié/en union libre 53% 43% 44% <10-3

Activité professionnelle

- aucune

- individu actif (secteur informel)

- individu actif (secteur formel)

37,5%

40,5%

22%

24%

54%

21,5%

24%

61%

14,5%

<10-3

Revenus du ménage < seuil de pauvreté 65% 77% 84% <10-3

* médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

Caractéristiques cliniques des patients traités (N=2132)

Niveau de décentralisation

Central

(n=867)

Provincial

(n=849)

District

(n=750)

P-valeur

Délai depuis le diagnostic VIH* - mois 29 (22) 33 (25,5) 26 (25,5) <10-3

Délai depuis la mise sous ARV*- mois 18,5 (16,5) 23,5 (18) 17,5 (14,5) <10-3

CD4 à la mise sous ARV** - cellules/mm3 121

[53; 181]

127

[48; 198]

138

[59; 206]

0,01

Traitement ARV

- D4T/3TC/NVP (Triomune)

- D4T/3TC/EFV

- AZT/3TC/NVP

- AZT/3TC/EFV

- IP + 2 INRT

52%

26%

6,5%

14%

1,5%

80%

7%

1%

11%

1%

85,5%

7%

2%

5%

0,5%

<10-3

CD4 au moment de l’enquête* - cellules/mm3

- <= 200

- entre 200 et 500

- > 500

33%

53,5%

13,5%

24,5%

50%

25,5%

30,5%

44%

25,5%

0,003

* Moyenne (écart-type)* * Médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985)

Niv central

(n=760)

Niv prov

(n=761)

Niveau DS (n=611)

p

Observance parfaite au cours des

4 dernières semaines

44.9% 57,6% 61,7% <10-3

Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985)

En analyse multivariée : probabilité d’avoir une

observance parfaite 2 fois plus importante aux niveaux

district et provincial Niv prov : OR [95%CI] = 2,19 [1,03; 4,68] ; p=0,042

Niv district : OR [95%CI] = 1.97 [1,03; 3,77] ; p=0,039

Autres facteurs explicatifs de l’observance parfaite :

le genre masculin, l’absence de consommation d’alcool, la prise régulière d’au

moins 2 repas par jour, un faible nb d’effets secondaires perçus, avoir un IMC

compris entre 18,5 et 25, l’attention accordée aux patients par le personnel et le

non recours à la médecine traditionnelle

Moyenne ( ES) du gain en CD4 par mois chez les patients traités (>=6 mois) :

Unité: nombre de CD4/mois

14 ( 1) 12 ( 1) 15 ( 1)

Les résultats du programme en termes de réponse immunologique

Les résultats du programme en termes de réponse immunologique

Facteurs indépendamment associés au gain en CD4/mois*

Coeff. [95%CI] p

Observance (faible=réf) - moyenne

- parfaite

0.14 [-0.07; 0.35]

0.21 [0.01; 0.41]

0.18

0.04

Genre masculin -0.22 [-0,32; -0.12] <10-3

Prise quotidienne d’au moins 2 repas / jour 0,14 [0,01; 0,27] 0,034

Milieu de résidence rural 0,13 [0,01; 0,25] 0,033

Patient non naïf - 0.24 [-0.36; -0.11] <10-3

Nb d’effets secondaires perçus -0,03 [-0,05; -0,00] 0,038

Niv de décentralisation (central=réf) :

- provincial

- district

- 0.27 [-0.49; -0.04]

- 0.14 [-0.35; 0.07]

0.020

0.191

* Variables de contrôle : taux de CD4 à l’initiation, délai depuis le diagnostic VIH et âge

Les résultats du programme en termes de qualité de vie

QDV physique et mentale chez les patients traités (>=6 mois) :

Les résultats du programme en termes de qualité de vie

En analyse multivariée :

- pas d’association entre le niveau de décentralisation et la

QDVP

- mais association positive entre le niveau DS et la QDVM

Autres facteurs explicatifs de la QDV : - Facteurs socio-démog. et liés à la précarité financière et sociale : âge, vivre en

dessous du seuil de pauvreté et difficultés financières pour payer les soins au cours

des 3 derniers mois (QDVP et QDVM), genre et niveau d’étude (QDVP), absence de

soutien par l’entourage et ne pas être propriétaire (QDVM)

- Facteurs liés à un mauvais état de santé : IMC<18.5, évènements classant stade C,

taux de CD4<100 à l’initiation des ARV (QDVP), hospitalisation, nb élevé d’effets

secondaires perçus (QDVP et QDVM)

Conclusions et perspectives

Des résultats aussi bons voire meilleurs pour certains critères au niveau le plus décentralisé

Limites : Enquête transversale Non prise en compte des perdus de vue et des décès Réalisation de l’enquête dans les provinces où la diffusion des

ARV était la plus avancée

Des challenges à relever … Renforcer l’adhérence afin de maintenir les résultats dans le

temps Accessibilité financière des soins malgré la gratuité des ARV

mise en place depuis mai 2007 Soutenabilité financière du programme

RemerciementsAux Patients

Groupe d’études EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon)

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Collecte des données

Analyse Statistique et interprétation

Cameroon Ministry of Public Health

Les enjeux de la décentralisation de l’accès aux ARV

La décentralisation

Une des options politiques pour le passage à l’échelle

Dynamique de la décentralisation greffée sur le système

de santé existant

Les enjeux

Accessibilité géographique et financière des soins

Maintien de la qualité de la prise en charge

Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais à partir de 3 critères de

qualité des soins

L’enquête EVAL – ANRS 12 116(Sept 2006 – Avril 2007)

Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique- Échantillon aléatoire de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 serv. VIH

- Questionnaire anonyme administré en face à face

- Fiche d’informations médicales et prélèvement sanguin

(mesure du taux de CD4)

- Taux de réponse : 91%

- Echantillon exhaustif des personnels (médecins et autres personnels) en

charge des PVVS dans les 27 services VIH (n=307)

- Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH

Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de

patients et soignants

Enjeux et objectifs

Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive

Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques

De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 47 000 fin 2008

Questions centrales: Maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre

de soins ?

Accessibilité financière des services ?

Objectif : Éaluation des résultats du programme camerounais dans les deux dimensions de la qualité

et de l’accessibilité des soins

Un défi de santé publique, une réponse scientifique

Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun

Une politique de décentralisation progressive

Un fort subventionnement des ARV et des examens

biologiques

De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 53 000 mi-2008

Programme de recherche opérationnelle ANRS

Évaluer un processus en cours et proposer des

connaissances objectives

Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132)

Niveau de décentralisation

Central

(n=867)

Provincial

(n=849)

District

(n=750)

P-valeur

Femmes 70% 72% 70% 0,71

Age - années 37 [31; 45] 38 [32;45] 36 [31; 44] 0,06

Niveau d’étude > primaire 74% 52% 38% <10-3

Statut matrimonial : - marié/en union libre 53% 43% 44% <10-3

Activité professionnelle

- aucune

- cadres et officiers

- agriculteurs, éleveurs

- employés, ouvriers, manœuvres

- commerçants et artisans

37,5%

13%

6,5%

20%

23%

24%

12,5%

17,5%

19,5%

26,5%

24%

7,5%

32%

16,5%

20%

<10-3

Revenus du ménage < seuil de pauvreté 65% 77% 84% <10-3

* médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]