Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 5400

L U P O U R V O U S

Sous la direction de Catherine Spielvogel

La clonidine est l’égale des bêtabloquantsEffect of Clonidine on Cardiovascular Morbi-dity and Mortality after Noncardiac Surgery

Wallace AW, Galindez D, Salahieh ABS, LayugEL, Lazo EA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kar-datzke D. Anesthesiology 2004;101: 264-93.La prise en charge anesthésique des patientssouffrant de cardiopathie ischémique ou à ris-que de maladie coronarienne est un sujetmajeur. Au cours des dernières années, lesinvestigations effectuées sur ce sujet ont béné-

ficié des informations apportées par un certain nombre d’étu-des qui ne se sont pas cantonnées aux suites postopératoiresmais ont suivi le devenir à long terme des patients. De l’ensem-ble de ces données, il est ressorti sans conteste un intérêt par-ticulier pour les bêtabloquants dont plusieurs études ontmontré l’effet cardioprotecteur, non seulement à court termemais aussi après plusieurs mois d’évolution, se traduisant parune moindre mortalité chez les patients traités de façon préven-tive. L’intérêt, dans ce domaine, des agonistes alpha-2-adréner-giques en général et de la clonidine en particulier est certain,mais les études sur ce sujet ont été jusqu’à présent plus frag-mentaires que celles menées avec les bêtabloquants. Toutefois,leurs résultats ont été encourageants.Wallace et coll. ont mené une étude prospective sur190 patients ayant une maladie coronarienne documentée ouprésentant des facteurs de risque de la maladie devant subirune chirurgie non cardiaque ; 125 patients ont intégré legroupe clonidine et 65 le groupe placebo. Le protocoleconsistait à administrer 200

μg de clonidine par voie orale laveille au soir et le matin de l’intervention. De plus, un patchcutané, appliqué dès la veille au soir et poursuivi durant 4 joursaprès l’intervention, délivrait 200

μg/j. Les patients faisaientl’objet d’une prise en charge anesthésique classique à based’opiacé et d’isoflurane. Les épisodes d’hypertension et d’hypo-tension, ainsi que de tachycardie et de bradycardie étaient trai-tés selon des normes pré-établies, et en particulier avecl’esmolol (Brévibloc®) en cas de tachycardie et d’hypertension.Le monitorage de l’ischémie se faisait à l’aide d’un Holter laisséen place durant 3 jours. Plusieurs dosages de CPK-MB étaienteffectués en postopératoire mais la troponine n’était pas dosée.Respectivement 7 % et 19 % des patients ont reçu des bêtablo-quants dans les groupes clonidine et placebo. L’incidence del’ischémie myocardique per- et postopératoire était significati-vement moindre dans le groupe clonidine par rapport augroupe placebo (18 patients sur 125, 14 %, contre 20 sur 65,31 % ; p = 0,01). Plus intéressant encore, la clonidine a réduitnon seulement la mortalité postopératoire (0,8 % dans le

groupe clonidine contre 6,2 % dans le groupe placebo) maisaussi la mortalité à 2 ans (clonidine, 19 sur 25 [15 %], placebo19 sur 65 [29 %] ; risque relatif = 0,43 [intervalle de confiance,0,21-0,89]. Ces résultats persistaient si l’on analysait unique-ment les patients qui n’avaient pas reçu de bêtabloquants.Cette étude confirme à certains égards les résultats d’une méta-analyse regroupant 7 études qui montraient que le risque rela-tif d’ischémie myocardique était de 0,49 (IC à 95 %, 0,34-0,71)chez les patients prenant de la clonidine (Nishina K, MikawaK, Uesugi T, Obara H, Maekawa M, Kamae I, Nishi N : Efficacyof clonidine for prevention of perioperative myocardial ische-mia : A critical appraisal and meta-analysis of the literature.Anesthesiology 2002 ; 96 : 323-9). On a également pu montrerque d’autres agonistes alpha-2-adrénergiques tels que la dex-médétomidine ou le mivazérol pouvaient prévenir la survenued’ischémie myocardique périopératoire chez les patients à ris-que, mais aucune étude n’avait jusque-là mis en évidence desrésultats aussi parlants sur la mortalité et surtout une diffé-rence dans le pronostic évolutif selon que les patients avaientreçu ou non de la clonidine ou un autre agoniste alpha-2-adré-nergique. Par ailleurs, compte tenu des doses administréesrelativement modestes, les hypotensions n’étaient pas plus fré-quentes dans le groupe traité, alors que cet effet secondaire dela clonidine est souvent un argument avancé par ses adversai-res pour en souligner les limites.L’action de la clonidine est-elle fondamentalement différentede celle des bêtabloquants ? La question peut se poser dans lamesure où les deux agents agissent sur le système nerveuxvégétatif en inhibant la composante adrénergique. Dans la pré-sente étude (comme dans de nombreuses études précédentes)la diminution de la concentration plasmatique de catécholami-nes va dans ce sens. Quoi qu’il en soit, de tels résultatsdevraient contribuer à généraliser la prescription pré- et pos-topératoire d’agents ayant pour objectif le contrôle du systèmeadrénergique ou de ses effets.

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Francis BONNET

Décès sur table : impact sur les personnels de blocSurgeons’attitudes to intraoperative death:questionnaire survey

Ian C Smith, MW Jones. Brit Med J 2001;3222:896-7.

Death on the tableStuart M White, Anaesthesia 2003;58:515-9.Le décès d’un patient en cours d’intervention, un événementheureusement rare, peut avoir des conséquencespsychologiques considérables pour tous les acteurs de soins

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 5 401qui se sont trouvés confrontés à ce problème. Une enquêteeffectuée auprès de 31 chirurgiens orthopédistes anglais amontré que 16 d’entre eux avaient été confrontés au pro-blème du décès d’un patient sur table ; dans 10 cas, il s’agissaitd’un décès inopiné. Treize de ces chirurgiens ont effectué uneautre intervention après le décès, dans la même journée ; tous,sauf un, ont déclaré que le décès de leur premier patientn’était pas dû à une baisse de leur compétence, mais 8 ontexprimé l’idée qu’une pause avant l’intervention suivanteaurait été nécessaire. L’éditorial de Stuart White, qui reprendce problème, insiste sur le traumatisme psychologique queconstitue la survenue d’un décès sur table, notamment lorsquece décès est inopiné. En Grande Bretagne, la prévalence de cephénomène est estimée à 100 cas par an ce qui constitueraitseulement 5 % des décès survenant dans les 24 heures suivantune intervention chirurgicale. Bien que 77 % des anesthésistesse déclarent capables de reprendre leurs activités dans detelles circonstances, de plus en plus de voix se font entendrepour recommander que les intervenants directs suspendentleurs activités pendant 24 heures. Ce délai, bien entendu arbi-traire, a pour but de préserver à la fois les intérêts des patientset celui des acteurs de soins. Il est en effet difficile de penserqu’un décès inopiné, surtout s’il s’agit d’un patient jeune,n’affecte pas chirurgiens et anesthésistes qui ont pris encharge ce patient et de ce fait n’altère pas leur capacité dejugement, leur attention et leur réflexion lors de la prise encharge d’autres patients dans les heures suivantes. La situationest probablement différente en traumatologie où sont parfoiseffectuées des interventions de « sauvetage » ou lorsque ledécès est une éventualité très probable, comme dans le casd’une intervention sur un patient de réanimation. Si une erreurmédicale ou chirurgicale est en cause, un fort sentiment deculpabilité peut affecter les intervenants et on peut mêmeretrouver ce sentiment quand aucune erreur n’est mise en évi-dence. Parmi les mesures recommandées, outre celles qui con-sistent à faire l’analyse factuelle à chaud puis différée de lasurvenue du décès, permettant de dégager les causes et demettre en œuvre ultérieurement des mesures préventives, ilfaut souligner l’intérêt d’un débriefing rapide avec l’aide d’unintervenant extérieur faisant office de conseil. Ce dernier peutêtre amené à apporter un soutien essentiel lors des suites quidécoulent de l’accident, comme par exemple lors de l’entre-tien avec les familles. Toute situation critique au bloc opéra-toire conduit spontanément chacun des intervenants àdemander l’assistance d’un collègue au cours et au décoursdes événements adverses. Cette situation gagnerait probable-ment à être formalisée tant pour les anesthésistes que pour leschirurgiens, évitant ainsi des tensions supplémentaires et desconséquences professionnelles néfastes à long terme. ■

Francis BONNET

Bouffées délirantes postopératoires et fonctions cognitives à moyen termeBrief postoperative delirium in hip fracturepatients affects functional outcome at threemonths.

Zakriya K, Sieber FE, Christmas C, Wenz JF,Franckowiak S. Anesth Analg 2004;98:1798-1802.Depuis quelques années, de nombreusesétudes ont porté sur l’impact de l’anesthé-sie, non pas sur les suites postopératoiresimmédiates mais sur le devenir à moyenterme des patients. Derrière ces travaux, on

retrouve la préoccupation suivante : la période périopéra-toire peut-elle être le révélateur d’une pathologie mécon-nue jusque là ou accélérer un processus dégénératif ?Certaines études ont ainsi démontré les répercussionsd’une nécrose myocardique se traduisant uniquement parune élévation postopératoire du taux de troponine sur lepronostic cardiaque après quelques mois. D’autres ontretrouvé une relation entre l’augmentation postopératoirede la créatininémie et la mise en dialyse quelques mois plustard. Dans cette étude, c’est la survenue de dysfonctioncognitive postopératoire, se manifestant par un syndromedélirant, qui a retenu l’attention de l’équipe anesthésiquedu John Hopkins Hospital à Baltimore. Quatre vingt seizepatients opérés d’une fracture de hanche entre 1999et 2003 ont été ainsi étudiés prospectivement. En postopé-ratoire, on a attribué à ces patients un score de confusionmental établi quotidiennement sur les critères suivants :notion d’épisodes de fluctuation de l’état mental, inatten-tion, expression de pensées incohérentes et désorganisées,altération du niveau de conscience. Pour être positif, cescore devait regrouper au mois 3 des items précédents. Cespatients ont ultérieurement été examinés à 6 semaines et à3 mois après l’hospitalisation initiale, en vérifiant les pointssuivants : détermination de la force musculaire par mesurede la force d’agrippement à l’aide d’un dynamomètre, inten-sité de la douleur résiduelle, capacité de déambulation ettest de confusion mentale établi selon les mêmes critèresque précédemment.Parmi les 220 patients sélectionnés, 21 % avaient présenté unsyndrome confusionnel avant l’intervention et ont par consé-quent été exclus de l’étude. On excluait ainsi les épisodespostopératoires attribuables à une maladie sous jacente, toutau moins d’une maladie ayant déjà une expression clinique.Parmi les patients qui restaient, 56 % ont consenti a partici-per à l’étude. On a noté un épisode confusionnel postopéra-toire chez 26 patients. L’incidence des autres complications