Déclaration de patrimoine des parlementaires

8/13/2019 Dclaration de patrimoine des parlementaires

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HAUTE AUTORITE POUR LA TRANSPARENCE DE LA VIE PUBLIQUE

DECLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE

en qualit de :

N O M : P R E N O M :

! Dclaration de dbut de mandat Date de nomination ou dentre en fonctions :! Dclaration de fin de mandat Date de renouvellement ou de fin de fonctions :


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Indications gnrales

1) L'ensemble des biens doit tre dclar, y compris ceux dtenus l'tranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impt de solidarit sur lafortune. Pour ce motif, la production dune dclaration faite au titre de l'impt de solidarit sur la fortune ne dispense pas de remplir la prsente

dclaration de patrimoine. Cette dclaration peut tre accompagne des pices et justificatifs utiles. Les biens sont valus la date du faitgnrateur de la dclaration comme en matire de droits de mutation titre gratuit.

2) En vertu du II de l'article L.O. 135-1 du code lectoral et du II de l'article 4 de la loi n 2013-907 du 11 octobre 2013 susvise, la dclaration desituation patrimoniale doit faire apparatre sil sagit de biens propres, de biens indivis ou de biens de la communaut. Sil sagit de biens indivis, ledclarant prcise la part des droits indivis.

3) En vertu des mmes dispositions, la Haute Autorit devant apprcier la variation de votre patrimoine, la dclaration doit comporter laprsentation des vnements majeurs ayant affect la composition du patrimoine depuis la prcdente dclaration (achats, ventes de biensimmobiliers, dentreprises, de fonds de commerce, de clientles, de charges ou doffices, emprunts contracts, successions reues, libralits reuesou faites, partages suite divorce,), ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont rsult.

4) La mention "nant" doit tre porte dans les rubriques non remplies.5) La dclaration doit tre signe personnellement et chaque page paraphe.


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Pour les dirigeants dorganismes publics,

- Nom de la socit :- Nom de la socit-mre ou du groupe :- Chiffre daffaires (pour les SEM) :- Nb de logements (pour les OPH et OPHLM) :

Renseignements personnels :

Anne de naissance :

Profession :

Rgime matrimonial :

Autres mandats ou fonctions :

Adresse utiliser pour le courrier :

Coordonnes tlphoniques :Mail utiliser pour le courriel :


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I - Immeubles btis et non btis

Adresse,nature du bien 1,

superficie

Origine de proprit(acquisition, succession,

donation, )

Nom du prcdent

propritaire

Rgime juridique du bien 2 Date d'acquisition

Prix d'acquisitionet montant des travaux

effectus depuisValeur vnale 3 4 la date de

la dclaration

1Appartement - Maison individuelle - Local commercial - Terrain, Terres agricoles et autres - Garage2Bien propre - Bien commun - Bien indivis- Proprit directe - SCI3Ne donner la valeur vnale que des parts que vous dtenez et non la valeur globale du bien4Ne pas appliquer dabattement sur la rsidence principale


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II - Valeurs mobilires :

1 - Valeurs non cotes en bourse

Dnomination et objet de l'entreprise Prix d'acquisition Valeur actuelle Pourcentage de participation dans le capital

social

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser, en cas de variation de lavaleur des parts, ce qui relve des rsultats de lentreprise et ce qui relve des versements que vous avez pu effectuer.


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2 - Valeurs cotes en bourse et placements divers5,

Il convient didentifier ltablissement teneur du compte et le numro de compte

Portefeuille, nature du placement Valeur la date de la dclaration

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser la variation de cesvaleurs, en indiquant la part qui relve de lvolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, dune

part, et celle qui relve des versements directs ou des prlvements que vous avez effectus, dautre part.

5SICAV, Fonds Communs de Placements, SCPI, PEA, etc


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III - Assurances vie

Il convient didentifier ltablissement teneur du contrat et les rfrences de chaque contrat

Nature et date de souscription du contrat Valeur de rachat

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser la variation de ces valeurs,en indiquant la part qui relve du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat dassurance-vie, dune part, et

celle qui relve des versements priodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectus, dautre part.


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IV - Comptes bancaires courants ou d'pargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espces ou autres

Il convient didentifier ltablissement teneur du compte et le numro de compte

Nature du compte Valeur la date de la dclaration


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V - Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art, bijoux, or, pierres prcieuses) dune valeurgale ou suprieure 10 000 euros

Valeur d'assurance ou valuation personnelle la date de la dclaration, ou dfaut valeur dacquisition.

Bien Valeur la date de la dclaration


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VI - Vhicules terrestres moteur, bateaux, avions, etc

Nature Marque Anne dachat Valeur dacquisition Valeur actuelle


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VII - Fonds de commerce ou clientles, charges et offices

Nature Actif Endettement Rsultat fiscal


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VIII - Autres biens, dont les comptes courants de socit dune valeur gale ou stock-options dune valeur suprieure 10 000 euros

Nature Valeur la date de la dclaration


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IX - Biens mobiliers, immobiliers et comptes dtenus l'tranger

Nature Valeur la date de la dclaration


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X - Passif

Organisme prteurou nom et adresse du

crancierNature, date et objet de la

detteMontant total et dure de

lempruntSomme restant

rembourser la date de la

dclaration

Montant des mensualits


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XI - Revenus perus depuis le dbut du mandat ou des fonctions au titre desquels la dclaration est dpose :

.

Anne : 20. DECLARANT CONJOINT-COMMUNAUTE

Indemnits dlu

Traitements, Salaires

Pensions, Retraites, Rentes

Revenus professionnels (BNC, BIC)

Revenus de capitaux mobiliers

Revenus fonciers

Revenus exceptionnels

SOMME DES REVENUS PERUSSUR LANNE


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XII - Evnements majeurs ayant affect la composition de votre patrimoine

Les vnements majeurs ayant affect la composition du patrimoine depuis la prcdente dclaration doivent tre dclars (achats, ventes debiens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientles, de charges ou d'offices, emprunts contracts, successions reues, donations

reues ou faites, partages suite divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont rsult.

NATURE et date des vnements ENTREE DANS VOTRE PATRIMOINE(montant)

SORTIE DE VOTRE PATRIMOINE(montant)

REMPLOI des sommes perues


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XIII - Observations diverses

Il est enfin rappel que le code pnal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000!d'amende le fait d'omettre de dclarerune partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une valuation mensongre de son patrimoine, et d'une peine d'un and'emprisonnement et de 15 000 !d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pices utiles l'exercice de la mission de laHaute autorit pour la transparence de la vie publique.Peuvent tre prononces, titre complmentaire de la premire de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalits prvuesaux articles 131-26 et 131-26-1 du code pnal, ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalits prvues l'article 131-27 du mme code.

Je soussign :

certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements indiqus dans la prsente dclaration.

Fait, le

Signature :

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