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NOTED’ANALYSE

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Disclaimer : cet article est le fruit de réflexion personnelle et de discussions lors du 44e cours international sur le FBP et n’engage en rien le ministère de la sante publique, le gouvernement Camerounais ou qui que ce soit.

Adidja AMANI, MD MPH Fulbright Alumna Published Author/Speaker/Facilitator Performance-based Financing Specialist Head of Child Health Service Department of Family Health E-mail: amaniadidja@gmail.com http://dr-adidja-amani.blogspot.com/

Le Ministère de la santé du Cameroun, avec la Banque Mondiale, a convenu de développer

l’approche de financement basé sur la Performance (FBP), approche qui marque la rupture avec le

fonctionnement traditionnel du système de santé. A l’issue du 44e cours international sur le FBP tenu

du 02 au 13 Mars 2015, et à la veille d’un éventuel passage à échelle, la question de la pleine

capacité opérationnelle de l’approche du FBP suscite de nombreuses interrogations et mérite une

réflexion approfondie. Initialement débuté dans 4 régions et 22 districts, le projet pilote s’est étendu

en 2014 à 15 districts additionnels des 3 régions septentrionales. A ce jour, le Cameroun compte

officiellement, 41 districts sur 180, enrôlées dans le FBP, assurant une couverture d’environ 15% de

la population.

Cette note vise à apporter une valeur ajoutée substantielle au travers d’une réflexion sur les défis de

l’accélération de sa mise en œuvre (MEO). Les défis de l’implémentation du PBF au Cameroun se

situent à différents niveaux, présentés en dix points, mais qui en réalité se chevauchent s’articulent

autour de son institutionnalisation, sa coordination, la cohérence, la lisibilité et la soutenabilité. Les

opportunités, les voies et moyens permettant de soutenir efficacement la MEO et les leçons à tirer

feront l’objet d’un prochain article.

Le défi premier de la mise en œuvre (MEO) de l’approche du FBP au Cameroun sont :

1. La mise en place d’une cellule technique nationale fonctionnelle

La mise en œuvre de l’approche FBP connaît de sérieux atermoiements quant à son

opérationnalisation rapide. L’énorme chantier est géré au niveau central par le projet d'Appui à

l'Investissement dans le Secteur de la Santé (PAISS). Cependant, le PAISS n’a pas les ressources

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nécessaires pour un suivi et un accompagnement optimal de la mise en œuvre du FBP. Il s’avère

urgent et indispensable de créer à court terme une cellule technique fonctionnelle indépendante qui

compensera la faiblesse de la structuration actuelle.

Pour assurer un fonctionnement optimal de la cellule technique, le gap à combler consistera : (i) à

réviser le texte créant la cellule technique, (ii) déterminer la cohérence et la pertinence de son

organisation avec les nouvelles fonctions qu’elle doit remplir, (iii) déterminer son ancrage

institutionnel, (iv) clarifier la division des tâches avec le PAISS, (v) recruter son personnel et le

mettre sous contrat de performance.

2. Les modalités de cohabitation des ACV au sein du Fonds Régional pour la Promotion de

la Santé

Le Fonds Régional pour la Promotion de la Santé (FRPS) est un groupement d’intérêt public dont les

financements proviennent entre autre des contributions des hôpitaux et de la vente des médicaments

aux formations sanitaires. Le rôle est « de rendre disponible des moyens permettant d’avoir des

médicaments de qualité en quantité grâce aux subventions» et d’assister le ministère de la santé

publique dans l’approvisionnement en produits pharmaceutiques et matériels aux formations

sanitaires.

En pratique, l’administrateur du FRPS est souvent l’administrateur des Centres d’Approvisionnement

Pharmaceutique Régionaux et le manager de l’Agence de Contractualisation et de Vérification

(ACV). Hors, l’une des caractéristiques cardinales de l’ACV est son autonomie. En vertu de la

séparation des fonctions, meilleure pratique du FBP, l’absence d’une convention qui dissociera les

fonctions des 2 entités, pourrait être source de conflit et de lourdeur de procédures. Le défi est de

pouvoir assurer l’autonomie des ACV au sein du FRPS, tout en leur assurant un statut juridique.

3. La cohérence de l’approche FBP avec des dispositifs institutionnels existants

La mise en place du FBP implique impérativement son positionnement dans l’architecture

institutionnelle. Les acteurs qui devraient être impliqués à la bonne application des 11 meilleures

pratiques du PBF sont multiples et variés. A titre d’illustration, (i) pour la voix de la communauté et

les associations locales, le Ministère de l'Administration Territoriale et de la Décentralisation avec

ses collectivités territoriales décentralisées, (ii) pour le rôle de régulation , le Ministère de la Santé

Publique, (iii) pour le recrutement et le licenciement du personnel, le Ministère de la Fonction

Publique et de la Réforme Administrative et le Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale, (iv)

pour les vulnérables, une prérogative première du Ministère des Affaires Sociales, (v) pour les

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revenus et les dépenses, le Ministère des Finances, etc. A l’évidence, il serait difficile de faire

fonctionner, au long terme, l’approche FBP aux côtés des dispositifs actuels sans toutefois les

réformer..

Au-delà du simple slogan d’appropriation, et en lieu et place d’une démarche de sensibilisation, il y a

une nécessité de définir et de proposer dans une perspective réaliste et de façon rigoureusement

structurée, la réforme du dispositif actuel, de façon à ouvrir le débat sur la pertinence de l’approche

FBP au long cours.

4. La coexistence des autres bailleurs

Bien que l’approche du FBP suscite l’adhésion timide de certaines organisations du système des

Nations-Unies, elle paraît ne pas tenir compte, ou du moins minimise, la centralité ainsi que la

dépendance plus marquée du pays dans le cadre des coopérations bilatérales, lesquelles ont

largement diversifiées leur leviers d'action. Dans un contexte de multiplication et de superposition de

projets, a l’instar du « Value for results », « chèque santé », « mutuelles de santé » etc., il incombe de

clarifier la plus-value du FBP par rapport aux autres mécanismes en place et en cours de mise en

œuvre.

5. L’approche FBP : est-elle une approche de choix pour les femmes ?

Le recensement général des personnels de santé du Cameroun a clairement démontré une

féminisation1 des effectifs avec un ratio de 6 femmes pour 10 personnels de santé. Cependant,

l’approche basée sur la performance occulte les droits sociaux de la femme, et toute la dimension

féminine susceptibles d’influencer les prestations notamment les grossesses, les heures de tétées, la

garde des enfants, les toilettes séparées, les problèmes de santé liés à la menstruation qui justifient des

pauses plus fréquentes, etc. La question majeure demeure la suivante : l’approche du FBP est-elle

réellement une approche de choix pour les femmes ? Le défi est de donner au FBP une orientation

analytique qui arrime le concept du libre marché au genre pour une meilleure équité.

6. Le défi communautaire

Bien que la composante majeure de l’approche FBP soit curative, les activités de santé préventives et

promotionnelles sont partiellement prises en compte au niveau communautaire. Certaines initiatives

et stratégies préconisent le diagnostic et le traitement de certaines pathologies ou l’administration des

antibiotiques et des antipaludiques. Que deviendront les traitements sous directives communautaires 1 Recensement Général des Personnels de Santé (MINSANTE, 2011) http://cm-minsante-drh.com/site/images/stories/Rapport_general_du_recensement01_12_2011_misenforme_FINAL05122001.pdf

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tels que la distribution de l’Ivermectine ? Quel devenir pour la stratégie de prise en charge intégrée

des maladies de l'enfant (PCIME) ? Autant de questions qui n’ont pas encore de réponses.

7. La crise humanitaire dans l’Extrême Nord

La région de l’Extrême Nord compte 9 des 41 districts pilotes du FBP. Certains de ces districts

accueillent également les refugiés et déplacés de guerre contre la secte Boko-Haram. Cette initiative

qui a commencé dans les districts vulnérables risque s’arrêter car l’ONG qui sert d’ACV va se retirer

dans quelques mois, dans une situation où le Fonds Régional pour la Promotion de la Santé n’est pas

encore capacité. Il est impérieux d’identifier une Agence de Contractualisation et de Vérification

pour assurer la continuité de la mise en œuvre du FBP.

8. Le changement de mentalité

L’approche PBF impose une nouvelle culture de travail dans le secteur de la santé. L’aspect

technique n’est que l’une des composants du concept, mais le changement mental que cela impose en

est une autre et souvent le plus difficile à surmonter. Sans être exhaustif, citons à ce propos, l’étude2

réalisée par CORDAID dans la région de l’Est Cameroun qui le démontre à suffisance. Le FBP

apporte une autre façon de penser, requérant l’entreprenariat et la responsabilité, afin de placer

l’individu au centre de son « destin ». Le clash des valeurs du FBP avec la culture, les mœurs, les us

et coutumes relève l’importance d’incorporation d’une dimension que son format actuel ne prend pas

suffisamment en compte.

9. L’Intégration de la médecine traditionnelle

Dans l’approche FBP, une place assez vague est réservée à la médecine traditionnelle ; et pourtant,

elle fait partie intégrante de la culture et des mœurs camerounaises. En effet, le MINSANTE estime a

environ 80%, la proportion de la population qui ont recours à cette forme de médecine. Il est

primordial non seulement de reconnaître son importance pour la valorisation et la conservation des

savoirs traditionnels, mais aussi de l’intégrer au travers d’une collaboration permanente. Le poids de

la médecine traditionnelle est objectivement perceptible à travers L’Institut de Recherches Médicales

et d'Etudes des Plantes Médicinales (IMPM) qui produit des médicaments traditionnels améliorés

2CORDAID, 2014.Evaluation interne du projet de financement base sur la performance dans la région de l’Est-Cameroun , Dec 2014 https://www.cordaid.org/media/publications/141204_Evaluation_interne_du_projet_lEst-Cameroun.pdf

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avec Autorisation de Mise sur le Marche tels que des pommades bactériennes et antifongiques, des

antianémiques, etc.

10. La soutenabilité

La santé est un sujet éminemment politique. On peut se réjouir des possibilités qu’offre l’approche

du FBP mais les défis et contraintes qui pèsent sur sa mise en œuvre semblent ne pas être facilement

surmontables. En effet, l’approche du FBP repose sur une variété d’instruments qui peuvent sembler

techniques, mais qui sont aussi politiquement sensibles. Ainsi, sa pérennisation passerait par des

mutations profondes tels que la transformation des administrations, l’ajustement des cadrages

budgétaires des finances publiques, de nouveaux textes de loi et autres décrets fixant les prérogatives

des missions publiques.

L’approche du FBP représente une alternative stratégique et une fenêtre d’opportunité de

mécanismes de gouvernance efficients. Cependant, les perspectives se doivent d’être consolidées par

des recherches solides au service de la décision. Dans quelques années, il faudra absolument

répondre à la question, « l’approche FBP présente-t-elle plus de risques et d’inconvénients qu’elle

n’offre d’opportunités et d’avantages ? »