DELIRES AIGUS & CHRONIQUES Dr Bruno Didier LEMOINE [email protected]

DELIRES AIGUS & CHRONIQUES

Dr Bruno Didier [email protected]

GENERALITES

PSYCHOSE• Altération structurale de la personnalité avec

installation, développement et extension d’idées délirantes.– Ces idées délirantes sont• Individuelles : non partagées• Non modifiables par la logique ou l’expérience• Stables (≠ fabulations)

GENERALITES

• La sémiologie des psychoses associe:

– 1 Structure psychotique

– 1 Trouble de la personnalité

– 1 Délire

GENERALITES

STRUCTURE PSYCHOTIQUE:

• Absence de conscience du trouble• Détachement du réel (délire)• Les symptômes ne sont pas compréhensibles en

fonction de l’histoire du patient: le délire ne permet pas de comprendre les circonstances psychologiques qui ont généré la psychose

GENERALITES

TROUBLE DE LA PERSONNALITE

Fréquent mais pas systématique

• Personnalité schizoïde pour la SCZ

• Personnalité paranoïaque ou sensitive pour la paranoïa

DELIRE

LE DELIRE

A. Ancienneté, qui distingue:

– Délires chroniques : > 6 mois• SCZ• PHC• Paranoïa• Paraphrénie

– Délires aigus: < 6 mois• BDA• Mélancolie & Manie• Confusion Mentale

LE DELIRE

B. Les Mécanismes :

– Imagination– Interprétation– Intuition– Illusion– Hallucinations• Psychosensorielles• Psychiques

LE DELIRE

1. Hallucinations Psychosensorielles• Auditives : voix = psy; bruit = organique• Visuelles• Gustatives• Olfactives• Cénesthésiques

2. Hallucinations Psychiques

LE DELIRE

2. Hallucinations Psychiques• Verbales• Transmission de pensée• Vol ou devinement de pensée 2 syndrômes:

Syndrome d’influence: sujet soumis à l’influence d’un autre qui lui impose actes et pensées

Automatisme mental: perte de contrôle de la pensée associant: Automatisme du cours de la pensée Écho de pensée, écriture, lecture Énonciation et commentaires des actes Vol et devinement de la pensée

LE DELIREC. Les Thèmes:

– Persécution : complot, malveillance, accusation, « injustifiées »– Mégalomanie– Mystique– Cosmique– Hypochondriaque– Référence– Culpabilité– Négation– Jalousie– Erotomanie– Revendication

LE DELIRED. La Structure : organisation ou systématisation

• Systématisée : cohérent, logique interne, facilement communicable (adhésion entourage)– Paranoïa• En secteur: délires passionnels et délires de revendication (jalousie)• En réseau: délire de persécution (remaniement des souvenirs enrichit

le délire)

• Non systématisé: incompréhensible, incohérent, sans logique– BDA– SCZ

LE DELIRE

E. Le Terrain :• Age de début– < 35 ans: BDA, SCZ, PMD– > 35 ans: Paranoïa, PHC, paraphrénie, démences

• Sexe– F : BDA, Erotomanie, PHC– H: délires de jalousie

• ATCD– Perso : OH (jalousie), LSD (hallu), amphét (persécution)– Fam : SCZ, PMD

LE DELIRE

E. Evolution :

• Sans évolution déficitaire– Paranoïa– PHC– Paraphrénie

• Avec évolution déficitaire: SCZ

F. Adhésion au délire

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE

« Le brusque coup de tonnerre dans un ciel serein »

Apparition brutale et transitoire (<6mois) • d’1 délire– Riche– Instable– Polymorphe

• Associé à 1 altération des perceptions, intuitions soudaines, distorsion du jugement, et débordements imaginatif.

• JAMAIS DE TROUBLE DE CONSCIENCE


DIAGNOSTIC:

• Délire• Humeur• Troubles du comportement• Adhésion au délire• Absence de troubles de la conscience


• Délire– Mécanismes

• Multiples

– Thèmes: • Polymorphes et variables d’1 instant à l’autre.• Ex: dépersonnalisation avec transformation, dédoublement,

etc

– Systématisé– Evolution :

• Résolutive en moins de 6 mois• Critère de rémission = critique


• Humeur:– Labilité intense délire très investi– D’1 seconde à l’autre au gré du vécu délirant

• Troubles du CMPT– Sans cesse en mutation, au gré du délire

• Extase, fuite, agitation anxieuse, euphorie quasi maniaque, passages à l’acte impulsif

• Adhésion totale au délire• Pas de Tb Conscience : pas de DTS, pas de tb

mnésiques, vigilance OK


• Terrain:– Jeune– F ++– Personnalité immature avec difficulté d’identification

• Circonstances déclenchantes fréquentes– Choc émotionnel– Echec, succès inattendu– Deuil, abandon– 1ère expérience sexuelle– Rupture des repère affectif ou TS : SN, incarcération,

transplantation, etc


• Signes physiques associés:

– Insomnie– Anorexie– Aménorrhée– Constipation


EVOLUTION

Episode totalement régressif en quelques semaines avec critique du délire

Episode dépressif post psychotique A plus long terme:– Guérison définitive : 50% restent uniques– Récidive: épisode identiques à éclipse– PMD– Délire chronique : SCZ


Critères de bon PRONOSTIC :

– début brutal, – délire riche et variable, – courte durée, – humeur labile, – précocité du ttt, – bonne critique du délire, – facteur déclenchant


TRAITEMENT

URGENCEHospitalisationInstaller au calme, parfois CSINEUROLEPTIQUES sédatif et antiproductif• Per Os sinon IM• Ex : LOXAPAC+/- ECTPSYCHOTHERAPIE, dès la phase aigue (θ de soutien) au

long cours permet de diminuer le ttt


SURVEILLANCEMaladie: • COMPT : auto/hétéroagressivité• Disparition des symptômes• Critique du délire• Cherche dysthymie sous jacente favorisée par les MLMalade:• Correction du retentissement somatique• Tolérance du ttt: vigilance, effets indésirables, etc


SURVEILLANCEEvolution• Persistance ou recrudescence de symptômes

résiduels adapter le ttt• Disparition rapide du délire ↓ du ttt + mesures de

réinsertion socio professionnelle

• Humeur : risque d’état dépressif et donc de suicide

• AD + diminuer le NL ou le remplacer par antipsychotique atypique


Melle EQUANONE Alphonsine, 23 ans

Vous recevez Melle E. adressée en HDT par les urgences de Bichat.Sa mère vous apprend les éléments suivants : la jeune femme vient de

donner sa démission de son travail; elle dit avoir une mission sur Terre, comme le Christ. Elle pense que la troisième guerre mondiale va bientôt éclater. Elle dit également recevoir des impulsions électriques de ses voisins qui refusent de la comprendre.

Vous apprenez de la mère que Melle E. indemne de toute pathologie psychiatrique antérieure allait tout à fait bien jusqu’à ce matin, et que « tout s’est déclenché brutalement, lorsqu’elle a appris la mort de son grand-père paternel.

L’examen neurologique est normal. On note cependant par moments une certaine perplexité avec une grande angoisse, s’accompagnant alternativement d’une agitation importante ou d’un mutisme.

LA CONFUSION MENTALE

Définition:

• ↓° aigue, globale et transitoire de l’Efficacité Intellectuelle et de la Vigilance

• Signe 1 atteinte du SNC

• Pronostic vital Impose un diagnostic étiologique rapide

LA CONFUSION MENTALEDiagnostic Clinique :

Apparition récente, brutale ou rapidement progressive de:

1. Baisse de vigilance2. Troubles mnésiques3. DTS4. Déficit des fonctions supérieures5. Perplexité anxieuse6. Délire oniroïde7. AEG


Diagnostic Clinique :1. Baisse de vigilance• Constante• Fluctuante: conscience N ↔ coma• Intensité variable ne reflétant pas la gravité du pronostic2. Troubles mnésiques• Constants• Importants• Antérograde et rétrogrades• Persistante: amnésie lacunaire

LA CONFUSION MENTALEDiagnostic Clinique :3. DTS• Due à l’amnésie4. Déficit des Fonctions Supérieures• Variables• Toutes pvt être atteinte: – Langage: aphasie, jargonaphasie– Tb jugement; logique, compréhension– Apraxie

5. Perplexité anxieuse• Ne comprend pas ce qui lui arrive, perdu angoisse,

agressivité, agitation ou apathie• Mais qq moments de lucidité car Tb fluctuants

LA CONFUSION MENTALEDiagnostic Clinique :6. Délire Oniroïde: • Mécanismes : – Hallucinations visuelles ou acoustiques– Illusions visuelles ou auditives

• Thèmes : tous sont possibles (zoopsie, professionnels +++)

• Adhésion: totale réaction imprévisibles : défenestration, agitation, hétéroagressivité

• Evolution: recrusdescence vespérale ou à l’obscurité• Onirisme = état de rêve pathologique– Différencie confusion Simple & Etat Confuso-Onirique

(délirium)


Diagnostic Clinique :7. AEG

• Secondaire à l’agitation qui déshydratation & épuisement– Anorexie

– Asthénie

– Déshydratation

– hypotension


Diagnostic Etiologique:

1.Affection Générales2.Lésions cérébrales:

3.Psychiatrique


Diagnostic Etiologique:Affection Générales

1. Hypoglycémie +++ Fqte dextro systématique, glycémie 2 amp IV G30 devant ttes confusion sans étiologie évidente

2. Maladie alcooliqueIntoxication aigue ou syndrome de sevrage

3. IntoxicationDrogues & Médicaments: AD, BZP, NL, Lithium et autres (hypoglycémiants, corticoïdes, antiépileptiques)Intoxication au CO


Diagnostic Etiologique:Affection Générales

4. Contexte fébrile :

Toute hyperthermie importanteSNC (méningite, abcès), paludisme, syphilis…5. Tb Endocrinien et métaboliques

Diabète, hyperthyroïdie, insuffisance surénaleTous Tb ioniques : Hca, hNa, etc

6. Insuffisances : Respiratoire, Rénale, Hépatique

7. Psychose Puerpérale


Diagnostic Etiologique:Lésions cérébrales:

1. Crise Convulsive

2. Traumatisme

3. Processus expansif : Hématome sous ou extra durale

4. AVC

Psychiatrique

1. Réaction émotionnelle stuporeuse

LA SCHIZOPHRENIE

I. EXPLICATIONS ETIOLOGIQUESII.MODES D’ENTREEIII.SIGNES CLINIQUESIV.FORMES CLINIQUESV.PRONOSTICVI.PRICIPES THERAPEUTIQUES

LA SCHIZOPHRENIEI. EXPLICATIONS ETIOLOGIQUES

1. Facteurs héréditaires nets +++++2. Facteurs Biologiques

DiversAucun n’est spécifiqueRôle des voies dopaminergiques mésocorticolimbiques

3. Facteurs sociauxInfluencent surtout l’évolution

4. Facteurs familiaux : Très discutés (cause ou conséquence?)Mère ambivalente, Père absent ou démissionnaireCouple : apparente stabilité, mais hostilité, peur latente et mépris

LA SCHIZOPHRENIEII. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ

50% des SCZ ont 1 personnalité Schizoïde• Perte des contacts sociaux• Inhibition• Impulsivité• Tendance à l’abstration, rêverie, bizarrerie• Rationalisme morbide

Entrée brutale ou insidieuse

LA SCHIZOPHRENIE

II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ1. Début Aigu:• Expérience délirante primaire:– Prodromes : Tb caractère, incurie, apragmatisme– Sujet jeune +++ +/- Personnalité prémorbide– Formulations étranges et abstraites– Dogmatisme des croyances– Absce de confusion– Dépersonnalisation, angoisses de morcellement, automatisme

mentale ++– Evolution: incomplètement résolutive (critique partielle)

LA SCHIZOPHRENIEII. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ1. Début Aigu:• Troubles de l’Humeur

– Dépression Atypique• Ambivalence, discordance, stéréotypie• Délire, hallucination, persécution• Automutilations

– Manie Atypique• Propos abstraits, incohérents; pensée idem• Discordance• Agitation catatonique furieuse, instable• Négativisme• Pas d’ATCD périodique, non syntone

• Etat Confuso-Onirique– Etat crépusculaire onirique avec discordance

LA SCHIZOPHRENIE

II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ2. Début Insidieux :• Diminution de l’Activité– Physique• Fatigue, apathie, apragmatisme, incurie

– Psychique• Baisse du rendement scolaire/professionnel• Etrangeté, indifférence

LA SCHIZOPHRENIEII. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ2. Début Insidieux :• Modification de l’Affect &Personnalité– Rupture avec la personnalité antérieure– Athymormie– Manifestation affectives paradoxales– Colères brutales, immotivée avec passage à l’acte– Apragmatisme sexuel– Goüt pour l’occultisme, ésotérisme, mysticisme

• Idées délirantes d’apparition progressive• Comportement étrange & impulsif– Fugues, TS, crimes, excentricités, actes cocasses

LA SCHIZOPHRENIE

II. MODES D’ENTRE DANS LA SCZ2. Début Insidieux :• Pseudo-névrotique– Obsession mais bizarreries des rituels

• Pas de lutte anxieuse, interminables rationalisations• Thématique quasi-délirante (sexuelle)

– PhobieS suspecteS• Sans mesures d’évitement sinon bizarres,• Dysmorphophobie: sg du miroir, palpation• Certaines Nosophobies: intox aliment., atrophie du sexe,

conviction grossesse…

LA SCHIZOPHRENIE

II. SIGNES CLINIQUES

3 syndromes diversement aossociés

1. Délire paranoïde2. Syndrome Dissociatif3. Repli Autistique

LA SCHIZOPHRENIE1. Délire paranoïde

Mécanismes: multiples, tous pvt se voir• Hallucination psychiques automatisme mental• Hallucination psychosenorielles

Thèmes : polymorphes• Dépersonnalisation +++ :

– dysmorphophobie, transformations corporelles, Tb de l’identité civile ou sexuelle,dislocation corporelle, angoisse de morcellement ou d’anéantissement

• Déréalisation : – Etrangeté du monde, hostilité ambiante, dysesthésies, cénesthopathies

• Syndrome d’influence : perte des limites du « moi »• Persécution, mystique, etc

Organisation : Non systématiséEvolution : Chronique

• Cyclique avec rémission,• Chaque pousée = phase processuelle ou moment fécond• A long terme: parfois déficitaire débilité• Délire permanent : délire paranoïde

LA SCHIZOPHRENIE

II. SIGNES CLINIQUES2. Syndrome Dissociatif

1. Sphère Intellectuelle2. Sphère Instinctivo-Affective3. Sphère Comportementale

LA SCHIZOPHRENIE

2. Syndrome Dissociatif1. Sphère Intellectuelle• Tb du cours de la pensée:

» flou, diffluence, barrages, fading mental, persévération, incohérences

• Tb du contenu de la pensée: déréelle• Tb de l’attention & concentration• Tb de l’utilisation de l’intelligence• Tb du champs de conscience: tb repère T & S sans

confusion

LA SCHIZOPHRENIE

2. Syndrome Dissociatif1. Sphère Intellectuelle• Distorsion du système verbal schizophasie– Tb conversation : mutisme, impulsions, réponses à côté– Tb syntaxiques (acataphasie) : grammaire perturbée– Tb phonémiques (intonation, rythme, substitution, téléacopages)– Tb sémantiques: néologismes ++ logolatrie– Dessins & écritures bizarres

• Altération du système logique: – absurdités, – pensée déréelle, magique, – rationalisme morbide

LA SCHIZOPHRENIE

2. Syndrome Dissociatif2. Sphère Instinctivo-Affective• Altération de la vie affective de base– Athymormie– Ambivalence– Réaction émotives inappropriées, paradoxales, ou immotivée– Négativisme, inertie, oppositionisme– Emoussement affectif– Alexithymie : incapacité à exprimer ses affects

• Altération du CMPT sexuel– Perte des retenues– Sexualité auto-érotisée, désaffetée– Fications incestueuses, narcissiques

LA SCHIZOPHRENIE2. Syndrome Dissociatif

3. Sphère Comportementale• Ambivalence psychomotrice– Aboulie, apragmatisme, conduites ambiguës & contradictoires

• Négativisme psychomoteur– Clinophilie, fugues, mutisme– Petits signes : refus main tendue, occlusion forcée paupières, haussement

épaules– Grandes manifestations: crises clastiques, refus alimentaire, catalepsie

• Inertie psychomotrice– Passivité, suggestibilité, automatisme, – Répétition (échopraxie, écholalie, échomimie, échokinésie)

• Stéréotypies: gestuelles, mimiques, verbales• Maniérisme• Impulsions: actes impulsifs, immotivés & étranges• Catalepsie: flexibilité cireuse (signe de l’oreiller pathologiqe)

LA SCHIZOPHRENIE

2. Autisme schizphrénique

– Repli : perte du contact vital avec la réalité– Se réfugie dans 1 monde intérieur– Régression narcissique– Fuite ou modification de la réalité

LA SCHIZOPHRENIE

III. FORMES CLINIQUES

1. SCZ simple2. SCZ paranoïde3. Hébéphrénie4. Hébéphréno-catatonie5. SCZ pseudo-névrotique6. SCZ dysthymique7. Héboïdophrénie

LA SCHIZOPHRENIE


1. SCZ simple

• Personnalité schizoïde avec désintérêt pour la vie pragmatique

• Evolution lentement progressive• Pas de délire• Peut être 1 mode évolutif d’1 SCZ paranoïde : SCZ

résiduelle

LA SCHIZOPHRENIE


2. SCZ paranoïde

• Forme à délire continu• Succède souvent à 1 ou plusieurs épisodes délirants• Evolution – vers un enkystement du délire– délire non systématisé de – en – compréhensible &

repli autistique

LA SCHIZOPHRENIE


3. Hébéphrénie

• Forme où la discordance intellectuelle & psychoaffective est majeure

• Début svt + insidieux• Peu de délire• Evolution vers 1 déficit intellectuel

LA SCHIZOPHRENIE


4. Hébéphréno-catatonie• Hébéphrénie + dissociation comportementale• Synd catatonique classiquement permanent, terminal et

définitif

5. SCZ peudo-névrotique• Mode d’entrée• Emprunte des symptômes à la névroses mais caractère

étrange

LA SCHIZOPHRENIE


6. Héboïdophrénie• = SCZ pseudo-psychopathique• Conduites anti-sociales inadaptées et bizarres• Fréquence des suicides, alcoolisme et

toxicomanie

LA SCHIZOPHRENIEIII. FORMES CLINIQUES

7. SCZ Dysthymique• Succession d’épisodes délirants ou catatonique avec Tb de

l’humeur:– Expansifs au début puis dépressif suicide fréquent

• Entre 2 épisodes : – Contact lointain, altération discrète de la personnalité– Dissociation

• ATCD familiaux• Meilleur pronostic• 3 évolutions possibles : PMD typique ou SCZ dissociative

typique ou succession d’épisode du même type

LA SCHIZOPHRENIEIV. PRONOSTIC

50% de réadaptation sociale10% d’hospitalisation après 5 ans

Critères favorables:1. Début adulte2. Début rapide3. Personnalité prémorbide normale4. Forme délirante5. Forme dysthymique6. Absce d’ACTD familiaux de SCZ7. Ttt précoce / NL8. Alliance9. Réinsertion sociale précoce

LA SCHIZOPHRENIEV. PRINCIPES THERAPEUTIQUESLes moyens thérapeutiques• Hospitalisation, placement svt nécessaire: HDT ou HO• Mesure de protection des biens– Sauvegarde de justice– +/- curatelle ou tutelle à long terme

• Mesures générales• Traitement médicamenteux• Psychothérapie• Sociothérapie• Sismothérapie

LA SCHIZOPHRENIEV. PRINCIPES THERAPEUTIQUES1. Mesures générales

– Créer une alliance thérapeutique avec le patient favoriser l’adhésion aux soins

– Surveillance des prises du ttt : risque de recracher son ttt (2ème verre d’eau) ou de se faire vomir…

– Surveillance quotidienne de l’état psychique et somatique• Eliminer une contre-indication au ttt• Evaluer efficacité et tolérance du ttt Ecouter & Regarder, pouls TA température• Evaluation très régulière du risque de passage à l’acte (auto et/ou hétéroagressif) et

de suicide !!• HDT & HO = surveillance constante

sous notre responsabilité à tout moment, y compris durant les permissions de sorties. Attention au risque de fugue (et leur éventuelle conséquences)

– Prévention, dépistage et correction des effets secondaires– Coupure parfois bénéfique avec le milieu familial (pour les 2!) – Parfois chambre d’isolement et de sécurité. Les contentions physiques

(sangles) doivent rester l’ultime recours!

LA SCHIZOPHRENIE

V. PRINCIPES THERAPEUTIQUESTraitement médicamenteux– Privilégier la forme orale. IM si refus du traitement +

risque majeur de passage à l’acte– Traiter le délire:

• NL classique incisif : Haldol (buvable ou cp)• Ou Antipsychotique atypique : Zyprexa, Risperdal, Abilify, etc• Depuis peu : formes orodispersibles et vélotab (le cp fond

dans la bouche… et dans la main)– Traiter l’angoisse, l’agitation:

• NL sédatif ou mixte : Loxapac ou tercian (buv ou cp) • Ou BZP: Lysanxia (1/2 vie longue moins de dépendance) ou

Rivotril ou tranxène

LA SCHIZOPHRENIEV. PRINCIPES THERAPEUTIQUESTraitement médicamenteux

– Traiter le Sommeil : Hypnotique : Imovane– Traiter les effets secondaires.

• Bouche sèche Sulfarlem• Constipation Lansoyl• Hypotension orthostatique Hept-a-myl• Synd extra-pyramidal Akineton• Dyskinésies aigues: Lepticur• NL classique incisif : Haldol (buvable ou cp)• Ou Antipsychotique atypique : Zyprexa, Risperdal, Abilify, etc• Depuis peu : formes orodispersibles et vélotab (le cp fond dans la bouche… et

dans la main)– Traiter l’angoisse, l’agitation:

• NL sédatif ou mixte : Loxapac ou tercian (buv ou cp) • Ou BZP: Lysanxia (1/2 vie longue moins de dépendance) ou Rivotril ou

tranxène

LA SCHIZOPHRENIE

V. PRINCIPES THERAPEUTIQUESPsychothérapie– Au début: Entretiens à visée psychothérapique– Secondairement: Psychothérapie + structurée en

fonction de la demande – Soutien à la famille dans tous les cas– Pas de psychothérapie analytique– Pas de Relaxation surtout si morcellement

LA SCHIZOPHRENIEV. PRINCIPES THERAPEUTIQUESSociothérapie– Pendant l’hospi:

• Ergothérapie• Thérapie occupationnelleVisant à préparer la réinsertion sociale

– Secondairement, à la sortie: S’assurer des conditions de vie et de la réinsertion soci-professionnelle• Revenus : AAH (allocation adulte handicapé), pension invalidité• Couverture sociale : ALD (Allocation Longue Durée), prise en charge à

100%• Logement: appartement thérapeutique, maison communautaire,

famille d’accueil, hôtel au mois, foyer d’accueil• (Ré)Insertion socio-professionnelle: emplois, occupations,

sociothérapie, orientation professionnelle (Maison du Handicap : ex COTOREP)

LA SCHIZOPHRENIEV. THERAPEUTIQUE : CONCLUSION

– Le SCZ relève d’une prise en charge pluri-disciplinaire faisant intervenir:• Équipe médicale paramédicale• Assistante Sociale• Psychothérapeute• Ergothérapeute, Psychomotricien• +/- éducateur, etc

– Les Moyens:• Le Secteur Psychiatrique: Hôpital, CMP (Centre Médico

Psychologique) Hôpital de Jour, CATTP (Centre d’Activité & Accueil Thérapeutique à Temps), Centre de Post-cure

• Atelier Protégé, CAT (Centre d’Aide par le Travail), MAS (maison d’accueil spécialisé

• Associations de quartier, SAVS (Services d’Accompagnement à la Vie Sociale)

LA SCHIZOPHRENIEMr IDSART Marc, 26 ansVous accueillez ce patient, adressé par le CPOA et accompagné par sa

mère.Celle-ci explique que son fils est cloîtré dans sa chambre depuis 3

semaines, la TV allumée pour empêcher qu’on emprunte sa pensée. Il prétend communiquer avec les Vénusiens pour accomplir la tâche qui lui est dévolue: protéger l’espèce humaine de l’Apocalypse. Il se passionne par ailleurs pour le spiritisme et la sorcellerie. Il y a 2 ans, M. I a été renvoyé de son emploi e guichetier à la Poste car il se sentait commandé par des ordres néfastes qui lui intimait l’ordre de détruire le courrier. Sa mère ne lui a jamais connu de compagnie féminine , et il a rompu tous les contacts avec ses amis d’enfance, ne répondant plus à leur « harcèlement téléphonique ».Mme I est très inquiète car son fils a eu récemment des « visions » de femmes-sirènes qui voulaient l’envoûter parce qu’il était leur roi. D’autre part, « il adore ses parents en souhaitant leur mort prochaine ».

LA SCHIZOPHRENIEMr IDSART Marc, 26 ansAvec M. I: le contact est particulièrement roid et

maniéré. Il porte un masque à gaz « pour ne pas mourir empoisonné ». Il vous explique en souriant que ses méninges « dézigoulinent », qu’il se sent devenir un autre, et que ses oreilles l’empêchent de vivre. Quand vous lui demandez où il habite; son discours est haché, sans lien logique apparent, interrompu par des phases de silences, et M. I reprend ensuite sur un sujet différent. Il tend l’oreille sans raison, apparaît très méfiant, réticent et opposant lorsque vous l’invitez à venir s’installer dans sa chambre.

LA SCHIZOPHRENIEMr SOUBRANT Laurent, 23 ans

Dans le cadre de votre stage, vous rencontrez dans l’unité d’hospitalisation M.S, connu du service depuis 6 ans, diagnostiqué schizophrène hébéphrène.

Le début de la maladie a été insidieux, marqué essentiellement par des difficultés scolaires à partir de la seconde (redoublement, absentéisme, arrêt définitif) et un repli sur soi quasi-total au fil des ans. Jusqu’à récemment, M. S vivait chez ses parents, travaillait en atelier protégé, le traitement neuroleptique était bien supporté.

Mais depuis 10 jours, M. S refuse le traitement, reste confiné au lit dans sa chambre, et lance sa brosse à dent contre le mur pendant des heures, ne se lave pas et ne s’alimente plus.

LA SCHIZOPHRENIEMr SOUBRANT Laurent, 23 ans

Les parents l’ont amené quelques jours plus tôt à l’hôpital avec le plus grandes difficultés.

Lors de votre entretien, il alterne les phases de silence et des bribes de phrases non reliées entre elles: « c’est bon… laissez moi vivre et mourir… » et répète certaines de vos paroles, en riant aux éclats.

Les parents qui arrivent lui rendre visite, vous annoncent que M. S est très préoccupé par son nez qu’il sent gonflé. Ces propos déclenchent chez le patient une agitation psychomotrice : il se lève et renverse la chaise, s’élance lui-même contre un mur. Le choc le calme provisoirement…

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE

« Le parano n’est pas forcément paranoïaque »

La Psychose Paranoïaque est 1 psychose chronique caractérisée par l’association de: =Personnalité paranoïaque+Délire paranoïaque


« Le parano n’est pas forcément paranoïaque »

• 1 sujet qui présente 1 personnalité paranoïaque ne souffre pas forcément de psychose paranoïaque– Personnalité paranoïaque + Délire paranoïaque =

Psychose Paranoïaque– Personnalité paranoïaque sans Délire paranoïque ≠

Psychose Paranoïaque• Il n’y a pas de délire paranoïaque sans

personnalité paranoïaque.

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUEPERSONNALITE PARANOÏAQUE1. Méfiance, suspicion2. Psychorigidité, Autne peut pas remettre en question son

système de valeuroritarisme :3. Hypertrophie du Moi:

– Orgueil, autophilie, égocentrisme, mépris des autres– Mégalomanie, – Obstination– Susceptibilité

4. Fausseté du jugement– Pensée paralogique : qui suit sa logique– Juge à partir de données filtrées par 1 a priori affectif– Ne voit pas les choses telles qu’elles sont mais telles qu’elles

renforcent son idée


Personnalité paranoïaque 5. 3 Mécanismes de défense prépondérants– Dénégation: tous les éléments qui permettent 1 critique

objective de sa vision du monde ne sont pas pris en compte fausseté du jugement

– Projection: projection de sentiments ou désir qu’on refuse en soi, sur une autre personne

– Inversion: sa propre faiblesse est inversée en hypertrophie du moi, la peur d’être blessé est inversée en certitude d’être objet d’1 persécution

6. On en rapproche la Personnalité Sensitive– La personnalité paranoïaque serait 1 réaction de défense contre

cette personnalité


PERSONNALITE SENSITIVE– Repli sur soi– Timidité– Hyperesthésie dans les relations avec les autres– Hyperémotivité– Anxiété– Faible confiance en soi– Dépression


LE RISQUE MAJEUR

=

LE PASSAGE A L’ACTE HETERO AGRESSIF(Actes médico-légaux)


LES DELIRES PARANOÏAQUES (chroniques)– Point Communs

• Terrain : H > 35ans (sauf délire érotomaniaque qui est + fqt chez la F)

• Personnalité : Paranoïaque• Méca: Interprétatif (ou intuitif, mais jamais hallucinatoire) • Thème : persécution• Structure du délire : Systématisée (adhésion possible de

l’entourage ; ex : enfermement arbitraire)• Adhésion au délire: totale, croyance inébranlable au délire• Evolution chronique non déficitaire• Risque majeur de passage à l’acte


LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types– En Secteur:

• Délire de Revendication: – Quérulent processif : loi– Hypochondriaque : santé– Revendication religieuse ou politique (évitons les exemples)– Sinistrose délirante : revendication de réparation à la suite d’un

préjudice corporel

• Délire Passionnel: !! Actes médico-légaux !!– Délire Erotomaniaque : 3 phases: espoir dépit rancune– Délire de jalousie



LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types– En Réseau:

• Délire d’Interprétation: – S’enrichit: peu à peu tous les éléments de la réalité (du

moment, puis du passé) sont interprétés et deviennent des « preuves » supplémentaire (...) envahit tous les aspects de relation avec la réalité

– Thèmes: persécution, complots– Dissimulé : le patient en parle avec réticence car se méfie de

tout le monde.– Intelligence toujours normale


LES DELIRES PARANOÏAQUES : Les différents types– Délire de Relation des sensitifs de Kretschmer

• Personnalité sensitive• Svt après évènement : échec amoureux ou professionnel,

humiliation• Thèmes :

– Référence : le centre d’1 monde malveillant– Culpabilité, remords

• Evolution : – Alternance de thèmes avec des phases inverses (lutte contre ses

insuffisances, ténacité, ambition)– Phases de dépression & anxiété– TS fréquentes


DIFFICULTES SPECIFIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE INSTITUTIONNELLE

• Apprécier la DANGEROSITE– Persécuteur désigné?– Verbalisation de la menace?– Aspect sthénique de la revendication?– ATCD de passage à l’acte?Agir en tant que citoyen et soignant : responsabilité

pénale protéger le patient et les autres : isolement, signalement (…) HO, retirer tout objet dangereux. Pas d’alcool.

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUEDIFFICULTES SPECIFIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE

INSTITUTIONNELLE• Dimension relationnelle : PRECAUTIONS !!!!– Etre ferme mais rester à l’acoute– Respecter 1 certaine distance

• Trop près : peur de réalisation homosexuelle (intérêt de faire intervenir des soignants de sexe opposé)

• Trop loin : peur de rejet– Eviter de critique trop directement le délire : risque de

devenir persécuteur– Eviter d’approuver trop directement : risque de justifier 1

passage à l’acte– Tenter de diminuer les défenses et favoriser d’autres

investissements du délire

LA PSYCHOSE PARANOÏAQUEMr DUNOR Edgar, 40 ans

Mr D, banquier, vous explique depuis 35 minutes (c’est-à-dire depuis que les pompiers l’ont déposé dans le service) qu’il est victime d’une machination. En effet, les membres les plus proches de sa famille collaborent avec la police pour l’éliminer.

Lors du déjeuner de dimanche chez sa sœur, avec qui il maintient pourtant de bonnes relations, l’eau avait un goût amer. LA seule solution pour ne pas mourir empoisonné a été de ne pas boire de toute la journée. Son ex-femme lui a demande 2 jours plus tard s’il allait bien, prouvant par là sa complicité dans la tentative de meurtre. Par Contre, son fils a brusquement décidé de partir en vacances, afin de se constituer un alibi. La police est au courant et les flics du XIXe ardt informent les scélérats des moindres fait et gestes de MR D, afin de guetter une nouvelle occasion propice. Le patient a d’ailleurs ressorti son fusil de chasse depuis plus de 6 mois.

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

SIGNES CLINIQUES1. Structure Psychotique2. Tb personnalité inconstant : tendance à l’isolement3. Délire chronique

1. Terrain: F > 35 ans2. Mécanismes : Hallucinatoire +++ Automatisme mental

Hallucinations constantes et nécessaires au diagnosticInauguralesPsychosensorielles: auditives, gustatives, olfactives, cénesthésiquesPsychiques - - - > automatisme

3. Thèmes: persécution (« on m’envoie du gaz par des trous pour me tuer ») voire influence

4. Systématisation partielle5. Adhésion : faible au début (doutes) puis progressivement

croissante


EVOLUTION• Au début– Évolution insidieuse, avec doutes sur la réalité des

hallucinations. • Le sujet garde souvent le secret de leurs hallucinations et

peuvent avoir longtemps 1 CMPT normal– Puis repli progressif sur soi– Mais insertion sociale peut rester longtemps OK

• Ultérieure:– Évolution par poussées (favorisées par 1 mauvaise

observance du ttt) entrecoupées de rémission– Pas d’évolution déficitaire, peu de passages à l’acte

hétéroagressif


EVOLUTION– Sous ttt, • Le délire peut être mis à distance, mais rarement critiqué à

posteriori (enkystement du noyau délirant) risque de Dépression post-délire

• Réadaptation socio-professionnelle possible

– Sans ttt:• Extension du délire avec incorporation d’éléments imaginatifs• Désinsertion socio-professionnelle• Evolution déficitaire avec désorganisation de la personnalité

faisant évoquer une SCZ à début tardif


PRINCIPES THERAPEUTIQUES cf SCZ

1. Hospitalisation dans les périodes de crise

2. Neuroleptique• NL Polyvalent antihalluciantoire– Poursuivi « à vie », proposer un NL à action prolongé (Haldol

décanoas)• NL sédatif si agitation

3. Maintenir l’insertion socio-professionnele le + longtemps possible


Melle TENDU Gladys, 42 ansCélibataire sans enfant.Amenée aux urgences par Police secours; sa voisine l’accompagne. Elle vous

raconte que Melle T. faisait fonctionner sa radio à tue-tête les nuits depuis 3 semaines, et qu’elle parlait à voix haute, très fort. Le concierge a dû forcer la porte de son appartement.

Vous apprenez par ailleurs que la patiente a peu de relations sociales. Elle a abandonnée brutalement son travail il y a 3 ans

Sa tenue est négligée. Elle s’oppose violemment à ce qu’elle appelle l’ »enlèvement » dont elle vient d’être la victime

Lors de l’entretien, difficile, Melle T vous apprend qu’elle s’était cloitrée dans sa salle de bains depuis 4 jours, en mettant la radio au maximum pour ne pas entendre « les insultes de ces cons de voisins » qui commentent chacun de ses propres faits et gestes. Elle affirme que ceux-ci captent sa pensée à travers les cloisons, la persécutent en lui envoyant des décharges électriques qu’elle ressent dans la tête et les organes génitaux, et en l’obligeant à commettre certaines actions contre son gré.


Melle TENDU Gladys, 42 ansElle ajoute aussi que ses voisins la font souffrir avec des objets tranchants et

dangereux. Ils répètent sa pensée à voix haute. En outre elle veut faire blinder les murs mitoyens car elle reçoit des odeurs pestilentielle d’œuf pourri que lui envoient ses voisins. Elle précise qu’elle s’est réfugiée dans la salle de bains car l’appartement était rempli de cette fameuse odeur. D’autre part, on manipule ses muscles et, tous les soirs, on l’excite sexuellement par télépathie.

Elle vous dit aussi que les gens lui adressent la parole dans la rue, et qu’elle est devenue une star. Enfin, elle ne sait plus si elle est une femme ou un homme.

Le concierge vous explique par téléphone que Melle T est une « vielle fille » très isolée, qu’elle a toujours été en conflit avec ses voisins (lettres recommandées, réunions de copropriétaires plutôt animées, etc). Il a par ailleurs remarqué que depuis plus d’un an, Melle T se retourne régulièrement derrière elle « comme pour répondre à des personnes invisibles »

Melle T se serait rendue à son travail jusqu’à ces derniers jours; le concierge avait justement précisé: « paraît-il que ses collègues sont relativement satisfaits d’elle ». Ce dernier n’a jamais eu à se plaindre de Melle T, en particulier au regard des étrennes qu’elle lui verse…

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DELIRES AIGUS & CHRONIQUES Dr Bruno Didier LEMOINE [email protected]