Raisonnement et démarche clinique infirmière

Projet de soins infirmiers

Révisions

UE 3.2 S3

Raisonnement clinique IDE

Ensemble des processus de pensée et de prise de décisions permettant au clinicien de déterminer les actions les plus appropriées face à un contexte de résolution de problème de santé.

Démarche systématique qui met en lien, à partir de l’observation, de l’écoute active, les signes et symptômes recueillis, permettant l’élaboration d ’ hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels.

Raisonnement clinique IDE

Confrontation des données recueillies à ses connaissances personnelles et théoriques.

Perception de difficultés, problèmes concernant la personne soignée :

Raisonnement inductif consiste à comparer ses observations à ses savoirs pour comprendre une situation

Raisonnement déductif, à partir de d’une donnée, permet d’en déduire une autre grâce à ses connaissances

La conclusion du raisonnement clinique est le « jugement clinique »

L’IDE est confrontée aux indices et symptômes présentés par le patient. S’agit-il :

De manifestations de la pathologie?

De complications, d’effets secondaire des traitements?

De réactions physiques ou psychologiques ?

Raisonnement clinique IDE

Démarche clinique : processus d’identification de l’ensemble des problèmes de santé réels et potentiels d’une personne et de ses capacités.

Démarche de soins : processus d’adaptation du soin à la personne ; soins prescrits par le médecin, par l’IDE, et la stratégie globale des soins pour une personne.

Définitions (1)

Démarche de soins

Cinq étapes :

Recueil de données

Analyse et interprétation des données

Détermination du projet de soins

Mise en œuvre des soins infirmiers

évaluation

Démarche de soins

Recueil de données : connaître la personne et obtenir les informations pertinentes et nécessaires pour une prise en charge adaptée.

Modèle de V. Henderson

Analyse et interprétation des données : trier les données pour retenir celles qui sont significatives, interprétation des données afin d’identifier les problèmes et les causes probables.

Démarche de soins

Détermination du projet de soins : proposer des interventions de l’équipe pluridisciplinaire, au regard des problèmes de santé identifiés.

Mise en œuvre des soins : fait appel aux compétences techniques, théoriques, organisationnelles de l’IDE.

Evaluation : vérifier que les effets attendus sont présent ou procéder à une nouvelle analyse afin de réajuster le projet en fonction des écarts identifiés.

Diagnostic infirmier

Formulation d’un diagnostic réel :

Problème lié à une source de difficulté ou un facteur de risque se manifestant par une ou des manifestation(s) de dépendance

Formulation d’un diagnostic potentiel :

Risque de Problème lié à un facteur de risque

Définition des soins infirmiers

Les SI sont définis comme l’ensemble des connaissances, des compétences et de techniques relatives à la conception et à la mise en œuvre d’actes de soins infirmier pour répondre aux besoins de santé d’une personne.

Ils trouvent leur légitimité dans le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmière, Code la la Santé Publique, articles R 4311-1 à R 4311-5

Les dimensions des soins infirmiers

Dimension préventive

Dimension éducative

Dimension curative

Dimension de réhabilitation

Dimension palliative

Mr X est porteur d’une infection urinaire. Une thérapie par antibiotique est débutée. L’IDE lui donne son traitement et lui explique les modalités de prise ainsi que les précautions à observer dans le cadre de ce traitement.

Mr B est atteint d’un cancer au stade terminal. L’IDE réalise sa toilette au lit puis lui prépare son traitement antalgique et sa chimiothérapie de confort. Ce matin, il confie à l’IDE qu’il en a assez de vivre et qu’il voudrait que cela s’arrête.

Identifiez la dimension du soin dans laquelle se place l’IDE

Mr X

Administration Ttt

Explications (modalité, précautions)

Dimension curative

Dimension éducative

Mr B

Toilette

Administration Ttt

Dimension palliative

Dimension palliative

Champs de compétence de l’infirmière

Le rôle propre : rôle autonome

Le rôle sur prescription : soins relevant d’une prescription, d’un protocole

Le rôle en collaboration : l’infirmière est responsable de l’organisation des soins, de la coordination des soins en relation avec d’autres professionnels de santé

Mme Z, 49 ans, revient en clt pour contrôle après un IDM Ttt par angioplastie et Ttt médicamenteux, il y a 4 mois. Vous réalisez le bilan SG prescrit. Vous lui demandez si elle a des difficultés dans la gestion des médicaments. Elle dit que non, qu’elle fait très attention, car elle a peur de mourir et de ne pas pouvoir élever son fils de 7 ans. Elle rajoute en sanglotant qu’il faut qu’elle arrête de fumer définitivement. Vous lui répondez que vous entendez son inquiétude, vous valorisez son sérieux dans le suivi du Ttt. Pour l’arrêt du tabac, vous lui proposez une clt avec un tabacologue.

Identifiez les champs de compétence auxquels appartiennent les soins et les dimensions de

soins concernées

Actes de soins Champ de compétence Dimension du soin

Prélèvement sg R Prescrit préventive

Eval. Prise Ttt R Propre éducative

Écoute, valorisation R Propre préventive

Proposition clt

tabacologue

R Propre préventive/ éducative

Mme P, 87 ans, vit en SLD depuis 1 an en raison d’un maladie d’Alzheimer. Elle déambule dans le service à la recherche de sa chambre et réclame sa mère. Elle se déplace seule en s’assurant toutefois à une rampe. Elle oublie de boire et manger si on ne lui rappelle pas au cours des repas. Elle requiert une aide pour la toilette et l’habillage, ne sachant plus utiliser son nécessaire de toilette ni son linge. Depuis 3 jours, elle est alitée car dyspnéique et se fatigue vite. Une pneumopathie est diagnostiquée. Ce matin elle présente une toux productive, une T° à 38°7. Un ATB en perfusion est prescrit.

Identifier les besoins perturbés et leurs sources de difficultés

Besoins perturbés Manifestations de

dépendance

Sources de difficultés

Respirer dyspnée, toux

productive

Pneumopathie

Alitement

Boire et manger oublie de boire et

manger

maladie d’Alzheimer

Etre propre… mauvaise utilisation

du matériel de

toilette

maladie d’Alzheimer

Se mouvoir… a besoin d’appui

pour marcher

maladie d’Alzheimer

fatigue

Apprendre réclame sa mère, ne

sait plus les gestes

de la vie quotienne

maladie d’Alzheimer

Se vêtir… ne sait plus s’habiller maladie d’Alzheimer

Eviter les dangers perfusion, démarche

mal assurée

maladie d’Alzheimer

Maintenir la T°… 38°7 ce matin pneumopathie

Mr J, 45 ans, agent commercial, est hospitalisé depuis hier pour une 1ère crise d’angor. Il doit avoir une coronarographie en fin de mâtiné. L’IDE de nuit signale qu’il a peu dormi et pose beaucoup de questions sur l’examen qu’il doit subir. Vous le voyez à 8 h 30, vérifiez sa préparation. Vous le trouvez tendu, inquiet et lui demandez ce qui le préoccupe : « non, ça va… c’est simplement que ça se rapproche. Mais… ils ont l’habitude , n’est-ce pas?...Mais c’est quand même le cœur, comme mon père… qu’est-ce qu’on va me trouver? »

Indiquez le ou les diagnostics IDE adaptés à la situation

Les signes évoquent des sentiments apparentés à l’inquiétude, la crainte, la peur, l’anxiété : il perçoit un danger.

Les paroles peuvent être interprétées comme l’expression d’une crainte, d’une peur par rapport à :

l’examen

A l’importance à ses yeux, de l’organe concerné

Aux compétences techniques de l’équipe médicale

A son avenir

A la mort ? Qu’est-il arrivé à son père ?

Elles évoquent un besoins d’être rassuré.

Analyse de la situation de Mr J

Le contexte : 1ère fois qu’il est confronté à cette pathologie, à ces examens. On peut supposer qu’il a peu ou pas de connaissance dans ce domaine.

Orientation vers un ou des diagnostics infirmiers couvrant le domaine de la crainte, de la peur, de l’anxiété et de la connaissance.

A ce stade, il est nécessaire de compléter les données, de rechercher les informations propres à confirmer une des hypothèses retenues et à en écarter les autres et de valider avec lui l’hypothèse conservé.

Analyse de la situation de Mr J

Si l’anxiété de Mr J est due à un manque de connaissance (pathologie, examen), en répondant à ses questions, l’IDE apportera une réponse adaptée au problème et devra observer une disparition des signes.

Si l’anxiété est liée à un événement autre (DC du père au même âge, de la même pathologie), répondre aux questions ne résoudra pas le problème et aucune amélioration de signes.

D’ou l’importance d’identifier de manière fiable le problème du malade pour assurer une prise en charge efficace.

Analyse de la situation de Mr J

Bibliographie

Les essentiels en IFSI Projet de soins UE 3.1 -3.2 édition Elsevier-Masson

Une infirmière en fiche UE 3.1-3.2 Raisonnement, démarche clinique infirmière, projet de soins infirmiers N.Peziere R.Retory édition VG