Cancers de l'anus

DES HGE 17/01/2013

Guillaume LE GALL

PLAN

I / Anatomie

II / Epidémiologie

III / Facteurs de risque

IV / Clinique

V / Paraclinique

VI / Prise en charge

VII / Surveillance

VIII / Effets secondaires

ANATOMIE

Zone s'étendant sur une longueur de 3-4cm de la jonction anorectale jusqu'à la marge anale

Epidémiologie

Cancer rare représentant 3% de l'ensemble des cancers de la partie basse du tube digestif.

Cancer rare 

→ incidence : 0,2-2,1 pour 100000 habitants

→ sex ration F/H : 1,5 à 3

Incidence en augmentation après 40ans

Localisation : marge anale (15%) / Canal anal (85%)

2 populations à risques :

– sujet agé (+70 ans) féminin

– VIH plutôt jeune

Curado MP et al, IARC 2007

Types histologiques

Carcinome +++

→ Carcinome épidermoïde (95%) : -grandes cellules kératinisantes

-grandes cellules non kératinisante

-basaloïde (= cloacogénique)

→ Adénocarcinome (rare) : -indistinguable du K de bas rectum

-carcinome colloïde (Hermann et Desfosses)

Cancers non épithéliaux :

-Mélanomes

-Sarcomes

-Lymphomes

-Tumeurs endocrines

- Kaposi chez le VIH

Sajad et al, international journal of health sciences 2012

Types histologiques

Fréquence : Etude sur 219 tumeurs maligne du canal anal

– Carcinome épidermoïde 74%– Adénocarcinome 19%– Mélanome malin 4%– Carcinome à petites cellules 1%– Carcinoïde 0,5%– Sarcome de Kaposi 0,5%– Léiomyosarcome 0,5%– Lymphome 0,5%

Klas et al, Minnessota, Cancer 1999,85

Facteurs de risque

HPVFacteur étiologique le plus important

agent sexuellement transmissible responsable de condylomatose anale

→ Dysplasie de bas grade (AIN 1)

→ Dysplasie de haut grade (AIN 2-3)→ Cancer invasif (C. épidermoïde)

Génome mis en évidence dans plus de 90% des pièces de cancer anal

Génotypes fréquent : HPV 16 (75%)

HPV 18 (6%)

autres oncogènes (31,33....)

Sajad et al, international journal of health sciences 2012

Facteurs de risque

Immunodépression

Favorise la transformation induite par HPV

Augmentation de la prévalence des dysplasies et des infections à HPV

Principaux groupes de population :

– Infection à VIH (incidence ration IR : 28,8)

– Patients greffés

– Immunosuppresseurs

Grabar et al, cancéro dig 2011

Facteurs de risque : Immunosuppresseurs

Infliximab : Etude multicentrique De 808 patients, 404 sous IFX, 9 cancers

dont 2 cancers anaux pas de type histologique VS 7 cancers

OR : 1,33 IC (0,46- 3,84)

→ conclusion : pas d’augmentation d’incidence

mais prudence chez les patients avec Crohn ancien, ATCD de LAP, activité de la maladie (pancolique ou colon G)

Infliximab and newly diagnosed neoplasia in Crohn’s disease, L Biancone et al, Gut 2006

Facteurs de risque : Immunosuppresseurs

Azathioprine

755 patients, 31 cancer (24 attendus, 0R 1, 27) 13 colorectal 2 anaux (OR 6,7), 2 cancer du col utérin

Limites : étude descriptive

Long term neoplasia risk after AZA treatement in IBD, Connell WR, Lancet 1994

Immunosuppresseurs

Corticoïdes

119 hommes et 187 femmes avec cancer anal ou AIN III comparés avec des sujets contrôles

Risque de cancer augmenté OR 2,4 chez la femme

Risk of anal neoplasia and cancer associated with glucocortocoids use, Madeleine MM, Sex Health, 2013

Facteurs de risque

VIH

augmentation du risque :→ Homosexualité masculine→ Durée cumulée avec Tx CD4< 200/mm3 CV> 100000/ml

Incidence des dysplasies anales ( AIN) chez le malade VIH+ après 4 ans de suivi , RR 25,7 IC(14,4-42,4)

CD4< 500 : 50%CD4> 500 : 33% Guiguet et al, Lancet oncology 2009

Facteurs de risque

VIH

Etude du réseau FRANCIM

Population générale

2012 cas incidents de cancer anal (incidence 1,4/100000)

→ 71% femme d'age moyen 65-69ans

Population VIH+

263 cas incidents

→ 92% homme (72% d'homosexuel) age moyen 45 anshomosexuel masculin VIH+ : RR= 110

Gervaz P et al, World journal of gastroenterol 2011

Facteurs de risque

VIH

Persistance d'une augmentation de l'incidence malgré l'avènement des traitement antirétroviraux

→ restauration immunitaire sans effet sur le risque de cancer anal

En rapport avec une réaugmentation des conduites à risque donc du risque d'infection ?

Gervaz P et al, World journal of gastroenterol 2011

Facteurs de risque : Ulcération et VIH

Cancer jusqu’à preuve du contraire, biopsies+++ Si indolore penser syphillis Si érosions multiples non indurées non infiltrées, penser

HSV En endocanalaire, formes étendues de LGV « pseudo-

tumorales », mais biopsies systématiques Diagnostic différentiel lymphomes++

Facteurs de risque

Prévention primaire :

→ Vaccination contre HPV

Prévention secondaire :

Population cible : VIH+ Homme ayant des rapport sexuels anaux

Atcdt de dysplasie ou cancer du col utérin Atcdt de condylomes génitaux

Examen proctologique annuel avec toucher rectal et anuscopie

Thesaurus d'oncologie digestive

Facteurs de risque

Tabac RR=3,8

rôle promoteur lors des étapes terminales de la carcinogenèse

Rapports sexuels anaux RR=2, antécédents d'IST

Partenaires multiples RR=11

Antécédent de cancer du col du l'utérus

Antécédent d'irradiation, inflammation chronique Daling Cancer 2004

Facteur de risque

Remarque :

Dégénérescence des pathologies dermatologiques

ex : lichen

CLINIQUE

Symptomatologie

très peu spécifique : Rectorragies (50% des cas), suintement, modification du transit Douleurs anales Incontinence anale (envahissement du sphincter anal), faux

besoin (infiltration parietale) Masse ulcérée, végétante, suintante, douloureuse (souvent

assimilée à une pathologie hémorroidaire) Découverte d'adénopathies inguinales ou profondes Fortuite (masse au TR, coloscopie, pièce d'hémorroidectomie)

Examen clinique

Mélanome malin

Examen clinique

Forme bourgeonnante forme ulcéro-végétante

Forme verruqueuse Forme abcédée- fistuleuse

tumeur de Buschke Lowenstein

Diagnostic différentiel

Pathologie hémorroïdaireProlapsus localisé Prolapsus hypertrophié

Diagnostic différentiel

Marisques

« Pseudo-marisque »

Diagnostic différentiel

Fissures anales

Risque de transformation néoplasique

en cas d'inflammation chronique

(maladie de crohn)

« Pseudo-fissure »

Bilan d'extension locale

Clinique :

Examen proctologique (éventuellement sous AG) :

→ taille, localisation, envahissememnt circonférentiel, hauteur, envahissement sphincter, releveurs

Bilan d'extension clinique à distance

Siège : canal anal seul, extension marge anale et/ou rectum Envahissement circonférentiel, hauteur de la lésion Adénopathie(s) para-rectale(s) ou non Femme : lésion antérieure avec toucher bi-digital ( fistule

recto-vaginale ?) Adénopathie(s) inguinale(s) ou non Recherche d’une masse pelvienne, une hépatomégalie. Pathologie orificielle du HPV (avis gynécologique, urologique, …).

Cancers synchrones et métachrones

Bilan d'extension clinique

Bilan d'extension locale

Echoendoscopie (limites: accessibilité sténose anale et douleur, Description des images)

→ précise l'épaisseur maximum de la tumeur et l'envahissement des couche

→ recherche des adénopathies péri-rectles et du promontoire recto-sigmoidien

→ exprime l'extension locale selon le tableau us-TN

IRM du canal anal (disponibilité) :

exploration de premier choix pour l'extension loco-régionale

Echographie endo-anale 3D

Bilan initial : Taille tumorale, extension, volume tumoral

Atteinte ganglionnaire para-rectale

Précise les indications thérapeutiques (T1-T2 N0)

3D supérieure à la 2D pour le staging du CE de l’anus

UT3 (3D)

Bilan post-thérapeutique :

3D supérieure à la 2D pour le suivi post-thérapeutique uT3 (2D)

Christensen AF. Dis Colon Rectum.   2006,49;1527-32.

usT1 : atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte du sphincter interne

usT2 : atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe

usT3 : atteinte du sphincter externe

usT4 : atteinte d’un organe pelvien de voisinage

usN0 : pas d'adénopathie suspecte

usN+ : adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant les caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre.

Tumeur du canal anal étendue au sphincter extenre à G en hypersignal T2 avec réhaussement après injection de gadolinium

Le ganglion sentinelle

Technique : injection au pole inférieur de la tumeur d'un radio-colloïde (marqué au Tc 99m)

→ Repérage à l'aide d'une sonde gamma pour exérèse chirurgicale

Résultats : Détection de ganglions micro-envahis, non suspects à la palpation.

→ Aucune métastase inguinale durant le suivi de 18 mois de 26 patients sans métastase dans le GS

Aide à la décision d'irradiation inguinale

Peley G et al, Scand J surg 2002 Girodet J et al, Gastroenterol Clin bio 2007

Bilan d'extension locale

Tumeur primitive T1 : tumeur inf. ou égale à 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 : tumeur sup. à 2 cm mais inf. ou égale à 5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm)

T3 : tumeur sup. à 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie)

à l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter.

Adénopathies régionales (N) Nx : ganglions non évalués

N0 : pas de métastase ganglionnaire

N1 : ganglions périrectaux

Bilan d'extension à distance

TEP scanner vs scanner TAP

TEP scanner :

→ meilleure sensibilité pour la tumeur primitive (91% vs 59%)

→ identifie des adénopathies non suspectées par scanner ou clinique dans 20% des cas.

→ prédictif de survie dans la réponse à la chimiothérapie

Tomographie par émission de positons (Pet-TDM)

Les tumeurs épidermoïdes fixent remarquablement le marqueur

20% des ganglions inguinaux négatifs à la palpation et à la TDM sont positifs au Pet-TDM (2,3). Le Pet-TDM identifie un site de métastases (T-A-P) ignoré à la TDM dans 25 % des cas.

Intérêt pour le CE anal (1) dans la réponse à la

radiochimiothérapie (4) voire le suivi (récidive ? lésion radique ?).

En cours d ’évaluation.

– 1. Lagaru A et al. Dis Colon Rectum 2005;48:646(P13).– 2. Trautmann TG et al. Mol Imaging Biol 2005,7;309-15.– 3. Cotter SE et al. Int Radiation Oncology biol Phys 2006– 4. Schwarz JK et al. Int Radiation Oncology biol

Phys2007,1-7.

Marqueur pronostic

Prélèvement au moment du diagnostic :

– SCC

– cyfra 21.1

Ne pas oublier la sérologie VIH

stadification

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

But :

traitement curatif du cancer

préservation de la fonction du sphincter anal

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Historiquement :

Prise en charge chirurgicale

→ amputation abdominopérinéale et colostomie définitive

1974, Nigro et al

Radiochimiothérapie (30 Gray RE + 5 FU)

Nigro ND 1974

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Radiothérapie

60Gy : 45Gy pour le tumeur, les aires gg

15Gy de complément sur la tumeur délivré par RE

ou curiethérapie

Pommier et al, SFRO 2013

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Radiochimiothérapie

Essai EORTC :

110 patients de stade localement avancé

bras radiothérapie exclusive (45Gy)bras radiochimiothérapie concomittente (5FU + MMC)

Résultats :

→ augmentation du contrôle local (18% à 5 ans)→ amélioration survie sans colostomie (32%)→ meilleurs survie sans progression→ survie globale similaire

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Radiochimiothérapie

Comparaison 5-FU+ MMC vs 5-FU cisplatine

→ absence de différence significative James et al 2008 (ACT II)

Comparaison chimiothérapie néoadjuvante

→ absence de différence significative Conroy et al 2009 (ACCORD 3)

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Radiochimiothérapie

Association capécitabine-MMC

→ alternative à 5-FU + MMCGlynne-Jones et al. 2008 (EXTRA)

Place de la chimiothérapie adjuvante

→ Etude ACT II

Survie sans récidive (HR : 0,89 ; IC 0,68-1,18)

Pas d'argument pour une chimiothérapie adjuvante

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Indication thérapeutique :

Stade T1 N0 : Radiothérapie exclusive (grade A)

Stade T2 N0 / T2 N1-3 / T3 : Radiochimiothérapie concomitante exclusive (5-FU + MMC), dose de RT en fonction du stade tumorale

Chirurgie réservée aux patients non répondeurs ou en absence de conservation possible d'un sphincter fonctionnel

Rq : RT exclusive possible pour T2N0 faible (

Prise en charge thérapeutique du cancer non métastatique

Indication thérapeutique :

Stade T4 :

RCT néoadjuvante puis AAP à 6 semaines

Pronostic à 5 ans

Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%)T1 80 90-100T2 70 65-75T3-4 45-55 40-55Métastases ganglionnaires 20

Métastases viscérales 2

Prise en charge thérapeutique du cancer métastatique

Chimiothérapie exclusive (5-FU + MMC/Cisplatine)

Survie médiane globale de 38 mois

Survie sans progression de 19 semaines

Possibilité chirurgicale du cancer et des métastases chez les patients répondeurs à la chimiothérapie

Place des biothérapies dans lesformes évoluées

Surexpression fréquente du récepteur de l'EGF

→ Résultats encourageant avec le cetuximab (erbitux) essais en cours

Surveillance

Clinique : Touchers pelviens, anuscopie, aires ganglionnaires +/- anuscopie de haute résolution

Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans

IRM du canal anal / échoendoscopie rectale à réaliser tous les 6 mois

Scanner TAP annuelle Dosage de SCC / 6 mois Eviter les biopsies dans la zone traitée

→ risque de radionécrose

Moszkowicz et al, colon et rectum 2013

Effets secondaires et séquelles du traitement

Aigus :

– digestifs : saignements, douleurs, diarrhée, ténèsme– liées à la chimiothérapie : AEG, cytopénies– urinaires : troubles mictionnels– cutanés : épidermite

traitement symptomatique

Vieillot et al, post-U 2014 

Effets secondaires et séquelles du traitement

Tardifs :

cutané : fibrose, épilation définitivegénitale : sécheresse vaginale, dyspareunieVessie : cystite radique, hématurie, sténose urétéralesRectum : rectite radiqueAnus : incontinence, sténoseNécrose des têtes fémorales+++ (radiothérapie aires

inguinales, d’où la question faut-il éradiquer systématiquement à titre préventif les T2N0

Ne pas oublier la récidive

Points forts

– Le traitement du cancer du canal anal est conservateur reposant sur la radiothérapie

– La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (5FU-MMC ou 5FU-cisplatine) est proposée pour les cancer localement avancés : T2>4cm, T3-T4 et/ou N+

– Les effets secondaires sont essentiellement digestif, urinaire et sexuel.

– Indication de la chirurgie :

– échec de la radiothérapie

– récidive locale après RCT du tumeur T4 avec envahissement sphinctérien

– séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie

– La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local 60-70%

– Enjeux : la récidive post-traitement : la radiothérapie n'éradique pas l'HPV

Synthèse: pour la pratique du gastroentérologue

Savoir réaliser un examen proctologique Savoir biopsier une lésion suspecte Savoir adresser à un confrère Savoir se méfier chez les patients à risque Connaître les indications du dépistage

Conclusion

Incidence en augmentation Forte suspicion clinique surtout chez patients à risques mais

formes trompeuses Bilan d’extension dépend du centre….

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