DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Personnes âgées Garches: 1,2 et 3 avril 2009

Coordonnateur : Coordonnateurs : Philippe AZOUVI et Jean-Michel MAZAUX

Titre : Traitements du syndrome dysexécutif

Auteurs : Philippe Azouvi, Josette Couillet, Pascale Pradat-Diehl, Claire Vallat-Azouvi

© Cofemer 2008 et l’auteur

Traitements du syndrome dysexécutif

Philippe Azouvi, Josette Couillet, Pascale Pradat-Diehl, Claire Vallat-Azouvi

INSERM-UPMC 731Service de MPR, Hôpital Raymond Poincaré, GarchesUniversité de Versailles-Saint-QuentinService de MPR, Hôpital de la Salpétrière, ParisUGECAM-Antenne UEROS, Garches

PlanStratégies de restauration

Résolution de problèmesAspects exécutifs de l’attention et de la mémoire de travail

Compensation, régulation comportementaleAides externesPharmacothérapie

Stratégies de restauration (1)

Résolution de problèmes, planification, organisation

Approches restauratives: premiers travaux

Luria, 1963; Luria & Tsvetkova, 1967; Derouesné, Seron & Lhermitte, 1975Guidance externe pour remplacer l’absence de schémas auto-générés

Pré-organisation et segmentation de l’activitéEstompage progressif de la régulation externe

Médiation verbale: rôle du « langage interne » pourla formulation d’un plan de solution à un problèmela régulation du comportement pendant l ’exécution

Généralisation ?

Problem Solving Training (PST)(von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1991; von Cramon & Matthes-von Cramon, 1992; 1995)

Décomposer un problème complexe en sous-étapes simplesEntraînement spécifique des différentes étapes

Identification et analyse du problèmeDistinguer les informations pertinentes et non pertinentesReconnaître et combiner les relations entre les informationsGénération d’hypothèsesUtiliser différentes stratégies pour proposer des solutionsMonitoring et évaluation des solutions

Aide du thérapeute: Indiçage saturéIndices visuels (dessins, schémas...) ou auditifs (questions, informations, suggestions…)D’abord généraux puis de plus en plus spécifiques si nécessaire

Von Cramon et al. (1991)

Comparaison de deux groupesPST (n=20)Memory training (MT, n=17)

Amélioration supérieure du groupe PSTTâches de résolution de problème (Tour de Hanoi)Tests de raisonnement et de catégorisationQuestionnaire de comportement en vie quotidienne

Études de cas ayant utilisé ce type de stratégie

Von Cramon & Matthes-von Cramon (1995) « retour au travail avec un syndrome dysexécutif chronique ? »

Jeune médecin, TC sévèreRééducation intégrée sur l’activité professionnelleTravail de la médiation verbaleAprès 30 semaines de rééducation

Taux de diagnostic correct proche de 100%Nouveaux schémas de base acquis, appliqués systématiquementLimites: pas de transfert sur des problèmes différents

Aubin et al. (1999)Techniques d’indiçage (Fasotti et al., 1994)Tâches écologiquesAmélioration dans la vie quotidienne

Goal Management Training (GMT)Robertson, 1996; Levine et al., 2000

Modèle du « goal neglect » (Duncan, 1986)Absence de prise en compte de certains objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes« oubli » du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport àl’objectif initial

Surtout en cas de compétition entre buts

Etape 1

Etape 2

Etape 3

Etape 4

Etape 5

STOP!

DEFINIR

Apprendre

LISTER

Vérifier

Je le fais!

Que suis-je en train de faire?

l’objectif principal

les étapes (sous-objectifs)

les étapes(Est-ce que je connais les étapes?)

Suis-je en train de faire ce qui était prévu?

A……B…….

C……….

OuiNon

OuiNon Levine et al. (2000), JINS, 6, 299-312

Goal Management Training (GMT)Levine et al., JINS (2000), 6, 299-312

Étude 1: deux groupes randomisés de 15 patients TC

GMT vs. motor skill training (MST)Une session unique (environ 1h)

Tâches papier-crayon « écologiques »

Lectures d’épreuves en détectant diverses ciblesClassement de personnes selon différents critères d’age et de sexeOrganisation d’une salle de réunion comprenant des personnes appartenant à 5 entreprises différentes

Goal Management Training (GMT)Levine et al., JINS (2000), 6, 299-312

Étude 2: étude de cas5 mois après une méningo-encéphaliteApplication à une situation de cuisineDeux sessions d’entraînement tâche-spécifique

Mettre le four à températureRassembler les ingrédientsPréparer les ingrédientsRéaliser les étapes une par une Instructions de cuisson

02468

101214161820

nombre de problèmes par

session

pré Post 1 m 3 m 6 m

Rééducation de la mémoire de travail

Rééducation de l’administrateur central de la mémoire de travailCicerone, Brain Injury, 2002,16,185-195

8 patients traumatisés crâniens légersGroupe rééduqué vs groupe contrôleRééducation

Tâches de n-back, 3 niveau de complexité1h/semaine, 11 à 27 semaines

RésultatsPas d’effet sur la vitesse de traitement (TMT)Amélioration des tests d’attention et de mémoire de travailPlus marquée que dans le groupe contrôleDiminution des plaintes en vie quotidienne

Etude de cas (tumeur temporale gauche)Rééducation cognitive

Charge de traitementMise à jourDouble-tâche

Rééducation écologiqueAnalyse de scénariosSimulation de vie quotidienne

Effets significatifsSur les testsEn vie quotidienne

Spécificité des effets ?

Rééducation de l’administrateur central(Duval, Coyette & Seron, Neuropsychol Rehabil 2008)

Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis)

0

20

40

60

80

100

120

5 sec 10 sec 20 sec

P1

Brown-Peterson avec calcul mental

0

20

40

60

80

100

120

5 sec 10 sec 20 sec

Deux patients TC sévèresDifficultés de retour au travail30 et 36 mois après l’AVPRéentraînement spécifique de l’administrateur central et des systèmes esclavesDeux séances par semainePendant 8 (P1) or 6 (P2) mois

P2

Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis)

Généralisation dans la vie quotidienne 0

20

40

60

80

baseline 1 baseline2 post-therapy

follow-up

P1P2control

0

5

10

15

20

25

30

35

40

baseline 1 baseline 2 post-therapy follow-up

P1P2

Questionnaire des plaines de MdT (Vallat et al., 2005)

Echelle d’évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)

Aides externes

Aménagement de l’environnement, aides humaines…

Goal Management Training: rôle de facteurs exogènes (Manly et al., Neuropsychologia, 2002)

Effet de signaux d ’alerte survenant de façon périodique et aléatoire durant la réalisation d’une tâcheLes signaux doivent rappeler au sujet l’objectif principal de la tâche10 patients TC (surtout sévères) en phase chronique

vs. 10 contrôles

Correction de prospectusTri de badges de conférenciers Recherche de numéros de téléphoneOuverture et fermeture de portes de garage à certains moments spécifiques Tri d’une collecte de charitéClassement de factures de clients

Tâche de l’hotel(Manly, Robertson et al –adaptation du test des 6 éléments

.

Effet d’alertes auditives périodiques sur la réalisationd’une tâche complexe proche du test des 6 élémentsManly et al. (2002) Neuropsychologia 40, 271-281

Compensation, régulation comportementale

“Time pressure management”(Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2000)

Compenser le ralentissement cognitifDans des tâches comportant une contrainte temporelle, la prise de décision peut être déplacée àdes niveaux ou ces contraintes sont moins présentes

Prise de décision avant l’exécution ou pendant des moments offrant plus de marge de manœuvre

Applicationidentifier la contrainte de tempsprévenir la contraintepréparer des programmes permettant de gérer la contrainte le cas échéantsurveiller le déroulement du programme

Généralisation ?

Régulation comportementale, anosognosie

Alderman et al. (1995): étude de casPrincipe: auto-régulation pour remplacer un schéma comportemental par un autre plus adaptéTravail de la prise de conscienceRenforcement positif ou surtout négatif (time-out, responsecost)

Medd & Tate (2000) étude de groupe (n=16)Gestion de la colèreFeed-back et auto-instructionAmélioration significativeSans amélioration de l’anosognosie

Onsworth et al. (2000) étude de groupe (n=21)Travail spécifique de la prise de conscienceRésultats bénéfiques

L’approche holistique

Ben Yishay, Prigatano: « milieu thérapeutique »Développement de la conscience de soi et de l’acceptation de soiGroupe de discussion entre patients et thérapeutes:

renforcement social (valorisation par le groupe de la conscience de soi)Modelage (observation des progrès des autres)

Approche holistique

Efficacité difficile à évaluer objectivementIntérêt de prendre en compte la globalité du patientDéveloppement de l’acceptation, de l’estime de soiPrise en compte de l ’environnement social et familial

Prise en charge à distance de l’accident, après la sortie du centre de rééducation:une étude randomisée (Powell et al., 2002)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Index deBarthel

BICRO-39:score total

soinspersonnels

mobilitˇ capacitˇd'organisation

psycho-affectif

vie sociale travail

groupe traitégroupe contrôle

*

*

*

*

N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines

Traitementspharmacologiques

Aucune AMM dans cette indicationAbsence de “evidence-based

guidelines” (Warden et al., J Neurotrauma, 2006, 10, 1468-1501)

Étude randomisée en double aveugle contre placebo en cross-overDose unique (2.5 mg) de Bromocriptine, 24 TC sévères

Effet de la bromocriptine sur la motivationPowell et al., JNNP 1996,60,416-421

N=11 (TC ou HAS), délai: 2 mois-5 ans

Humeur

cognition

Effet du Methylphenidate (Ritaline)

Kim & Kim (Clin Rehabil 2006;20, 24-30)

Étude randomisée en double aveugle vs. placebo d’une dose unique (n=18 TC chroniques)Amélioration significative

Mémoire de travailAttention visuo-spatiale

Effet du Methylphenidate (Ritaline)

Whyte et al.: 2 études (Am J Phys Med Rehabil, 1997;2004)Randomisation, double aveugle vs. placebo, cross-overn=19 et 34Amélioration significative

Vitesse de traitement2 échelles de vie quotidienneComportement attentionnel dans une tâche écologique

Effect-size: petit à moyenPas d’effet sur

DistractibilitéAttention soutenueAttention diviséeVitesse motrice

Conclusion

Des techniques de réentraînement spécifiques semblent efficacesMais insuffisance d’études contrôléesLes limites

troubles du comportementMotivation, participation

Prendre en compte la globalité du patientRééducation « holistique » (Ben Yishay)

Médicaments: à évaluerMécanismes cérébraux à l’origine de l ’amélioration ?

Merci !