DESC réanimation médicale Toulouse juin 2009J.ROUSSETD.SALVAN

PHYSIOPATHOLOGIE (1) NOUVEAU NE

CONTRÔLE IMMATURE : ↓

Réponse à

l’hypoxie, à

l’hypercapnie

MECANIQUE

Vt, Vd

1/3 du Vt

VO2 élevée , VA élevée,

CRF faibleVA/CRF= 5 nné

( 1,4 adulte)

RVA élevéesGrand volume fermeture CRF proche vol fermeture

Ct

élevée, F élevées,P insufflation =

Matériel adapté

AG : ↑

respiration paradoxale , modif

V/Q, CRF, shunt

Risques d’atélectasie, d’hypercapnie

Rapidité

installation hypoxie

Risque d’apnées

PHYSIOPATHOLOGIE (2) LE PREMATURE

IMMATURITE DU SURFACTANT

IMMATURITE NEUROLOGIQUE

Faible activité musculaire, résistance moindre , évolution + rapide

Toxicité de l’hyperoxie

VENTILATION MECANIQUE CONVENTIONNELLE chez le nouveau-né

Ventilateur type découpeur de flux (Babylog) pression contrôlée, débit continu, Tinsp

défini, Trigger, modes

VAC, VACI, VSPEP

SURVEILLANCE de l’oxygénothérapie 1-

Eviter

l’hypoxie : PTcO2 < 50, Sa02<85%

2-

Eviter

l’hyperoxie- Si FiO2> 21 %: PTcO2 >70 mmHg, Sa02>95%

alarmes 85- 95%-

Si FiO2 21% alarmes 85-100%

Idem adulteVt

6-8ml/kg, mêmes modes

SDRA

ASTHME

VMC chez le nourrisson /enfant

(1)

-

Echec

de la VMC , hypoxie réfractaire, barotraumatismes majeurs

-

Morbidité

+++: Bronchodysplasie

Utilisation de faibles volumes Vt<Vd< 2ml/Kg

F élevée > 5Hz , 300 cycles/min-10-15Hz 600 à

900 cycles/min

ALTERNATIVE A LA VMC

VENTILATION A HAUTE FREQUENCE

VHF (1) -

PRINCIPES

1

2

Ventilation alvéolairedirecte

Convectionpar

mouvement pendulaire

Diffusion augmentée(Taylor)

Asymétrie desprofils d ’écoulement

Diffusionmoléculaire

4

53

(d'après H .K . Chang, J Appl Physiol 1984 ; 56 : 553-563).

20-

15-

10-

5-

0-

----------------PMA

PEP

---------------------

PMA

----------PIC

---------PIC

VMC HFO

Pression cm H2O

Pressions de ventilation

Hauteur de l'oscillation ou "Pic à Pic"Pression moyenne

Onde positive et onde négative de durée habituellement égales

Atténuation de l'amplitude d'oscillation le long de l'arbre trachéo-bronchique

VHF (2) DIFFERENTS TYPES EN PEDIATRIE

-Ventilation par injection à hte fréquence : VIHF ou jet ventilation

-Ventilation par interruption de débit à haute fréquence : IDHF

-

Ventilation par oscillation à haute fréquence : OHF

VENTILATION PAR INTERRUPTION DE DEBIT A HAUTE FREQUENCE -

IDHF

Interruption à très haute fréquence du débit de gaz du circuit patient d'un respirateur conventionnel

Expiration principalement passive

Babylog 8000

VENTILATION PAR OSCILLATION A HAUTE FREQUENCE -

OHF

Mouvement actif de va-et-vient d'un volume fixe de gaz (volume courant) selon une fréquence désirée) Volume courant produit par le mouvement de va-et-vient d'une membrane ou d'un pistonInspiration et expiration actives + puissantsSLE 5000

Amplitude – Pmoy - F - FiO2 – Débit continu

VA = Vt²

X F en VMC =Vt

X F

•

PCO2 f (pic à pic)

PO2 f (Pmoy, FiO2)

F : Pour un même réglage d'amplitude le volume courant diminue lorsque la fréquence augmenteVt

f ( pic à

pic, F, ØSI)

VHF (3) -

REGLAGES

VHF (4) -

SURVEILLANCE

-

Volume courant

: 1,2 à 1,5 ml/Kg prématuré; 2,3 ml/Kg à terme

-

Clinique

: habituelle + Vibrations thoraciques

-

Biologique

-

Radiologique

VHF (5) -

INTERETS

+↓ Baro volotraumatisme

Jackson Am J Respir CCM 1994

↓ recours à l’ECMOCarter Pediatrics 1990

↓ morbidité post-ventilatoireDysplasie bronchopulmonaire

-Gène au retour veineux +++

Cérebral ?LPV par hypocapnie

Elective

high

frequency

oscillatory

ventilation versus conventionnal ventilation for acute pulmonary

dysfunction

in preterm

infants

(Review) The

Cochrane

library

2009, issue 2

Chronic

lung disease

??

VHF (6) -

INDICATIONS

NEONATALES +++

-

MMH du prématuré,-

Hernie diaphragmatique , 1ère intention,

-

Hypoplasie pulmonaire,-

Hypoxémie refractaire

avec HTAP persistante.

Enfant + grand

SDRA++, Fistule broncho-pulmonaire.

VENTILATION PERCUSSIVESupport de VMC + compression pneumatique Oscillations insp

et exp

- Echanges gazeux - Remontée des sécretions, levée atelectasies

- Tolérance Hémodynamique- Nébulisation aérosols

I : -

Atelectasies

: IRC, bronchiolite, post-op scoliose-

Fistule broncho-pleurale

-

Atteinte pulmonaire unilatérale

Pmoy

~10 cm H20F percussions 8-10HzPIC=2/3 PIC en VMCF ~15/min+/-PEP, I/E

VNI

A envisager dans :

-

formes apnésiantes

bronchiolites nourrisson-

IRA par laryngotrachéomalacie

grade G2+-

Prématurité

: ttt

préventif ou curatif de la MMH et des apnées,

-

IRC.

Matériel -

Interface : Avant 3 mois canules nasales, 3-12 mois possibilité

utilisation masque nasaux en nasobuccal,

-

Humidificateur chauffant++

SEDATION

Etat de stress post traumatique chez 10% des enfants hospitalisés en réanimation et corrélé à la durée de séjour (1)

44% des enfants hospitalisés en réanimation se souviennent avoir eu des douleurs (2)

Conférence de Consensus Britannique en 2006

Conférence de consensus SRLF 2008

1- Connoly D et al, J Pediatr 2004, 144, 480-42-Playfor SD et al, Arch Dis Child, 83, 445-448

Particularité

physiologique

Clairance des agents augmentés entre 1 et 6 ans

Majoration des doses chez l’enfant d’âge pré scolaire

HYPNOTIQUES

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

MDZLO

RAZEPAM

PROPOFOL

CLONID

INE

KETA

PENTO

HALDOL

Jenkins et al, Pediatr Anesth 2007, 17, 675-683

HYPNOTIQUES (2)

Midazolam:0,02-0,1 mg/kg puis 0,02-0,4mg/kg/h en entretien.

Kétamine:0,5-2 mg/kg puis 0,12 à 2 mg/kg/h en entretien.

Nesdonal: 3-5 mg/kg . HTIC réfractaire, épilepsie réfractaire

Clonidine: 1 µg/kg puis 0,2-2 µg/kg/h . Prévention sevrage

Etomidate contre indiqué

PROPOFOL

Propofol Infusion Syndrom lié à une inhibition du métabolisme oxydatif des A.G. libres

5-6 mg/kg/h pendant plus de 48 heures

Ne devrait pas être utiliser en sédation continue chez l’enfant ( Grade C)

0,1-5 mg/kg

Consensus Guidelines on sedation and analgesia in critically ill children,Intensive Care Med 2006, 32, 1125-1136

MORPHINIQUES

0

50

100

150

200

250

300

MORPHINE FENTANYL ALFENTANIL

USAGE MORPHINIQUES

MORPHINIQUES

Morphine: 0,05-0,2 mg/kg puis 0,01-0,05 mg/kg/h entretien

Fentanyl: 1-2µg/kg puis 0,6-2 µg/kg/h entretien

Sufentanil: 0,1-0,2 µg/kg puis 0,1-0,5 µg/kg/h.

Rémifentanil: 0,05-0,25 µg/kg/min

SYNDROME DE SEVRAGE

0

5

10

15

20

25

Avant < 6H 7-12H 13-24H 25-48H > 48H Inconnu

2/3 lors des premières24H

Modification du comportement

SYNDROME DE SEVRAGE (2)

Morbidité la plus fréquente

Incidence 17 à 30% (1)

Morphine > 60µg/kg/h, Midazolam > 250µg/kg/h (2)

Dose cumulée: MDZ > 60 mg/kgFenta

> 2,5 mg/kg (3)Durée traitement > 7 jours

Plus fréq

dans le sous groupe Traumatisés (2)

1- Nolent et al., Ann Fr Anesth Réa, 2008, 27, 623-6322- Jenkins et al., Paediatr Anesth 2007, 17, 675-6833- Katz et al., Crit Care Med 1994, 22, 763-767

Prévention du syndrome de sevrage

Réduction progressive

Evaluation survenue Syndrome de sevrage par un score ( Finnegan)

Echelles d’évaluation

Le niveau de sédation doit être régulièrement evalué en utilisant une échelle de sédation par exemple COMFORT scale ( Grade B).

Comfort: 17-26 Comfort

B : 11-22

Score de RAMSAY corrélé à la Comfort Scalemais non validé en pédiatrie.

PLACE DU BIS

Corrélation modérée avec les échelles d’évaluation clinique

Valeur de 63 à 83 pour discriminer une sédation légère d’une sédation profonde.

Lamas et al., Intensive Care Med, 34, 2092-2099

EN RESUME

Stabilité

respiratoire et hémodynamique?

NON: OUI:TTT( amines, remplissage) HETEROEVALUATION

Comfort>26 Comfort<17 ImpossibleComfort

B>22 Comfort

B<11

TTT Antalgique? Réduction Sédation Instauration oumajoration du ttt

BIS ? OUI NON

Majoration sédation Ttt

Antalgique

CONCLUSION

Monitorage de la sédation pharmacologique

Saccharose chez l’enfant de moins de 6 mois

Mesures environnementales

Rôle des parents