L’angioplastie carotidienne L’angioplastie carotidienne

à l’heure de la chirurgie à l’heure de la chirurgie

Bernard BeyssenBernard Beyssen

Radiologie cardio-vasculaireRadiologie cardio-vasculaire

HEGP - St Anne et Clinique Labrouste, ParisHEGP - St Anne et Clinique Labrouste, Paris

Clinique Ambroise Paré, Neuilly Clinique Ambroise Paré, Neuilly

Pathologie Vasculaire

Bordeaux 6 – 8 octobre 2006

USA Today, November 20, 2002

?

Taux de stenting carotidien en Europe en 2005Taux de stenting carotidien en Europe en 2005

Recommandations de l’ANAES (1997 et 2003)

“Il n’y a pas d’indication à l’angioplastie carotidienne dans les sténoses

athéromateuses de la bifurcation en dehors des essais thérapeutiques contrôlés”

Revascularisation carotidienne en 2006 :Revascularisation carotidienne en 2006 :La médecine basée sur les preuvesLa médecine basée sur les preuves

Faible risqueFaible risque Haut risque Haut risque

SymptomatiqueSymptomatiqueSténose > 50 %Sténose > 50 %

AsymptomatiqueAsymptomatiqueSténose > 60 à 80 %Sténose > 60 à 80 %

ACAS et ACSTACAS et ACST

TACIT et ACST 2 …TACIT et ACST 2 …

Anatomique :Anatomique :

- Cou hostile- Cou hostile

- Bifurcation haute- Bifurcation haute

Clinique :Clinique :

- Cardiopathie sévère- Cardiopathie sévère

- BPCO - BPCO

SAPPHIRE SAPPHIRE

NASCET et ECSTNASCET et ECST

CAVATASCAVATAS Kentucky 2001 Kentucky 2001 SPACE et EVA 3S SPACE et EVA 3S

CAVATASCAVATAS

Cavatas group, Lancet 2001Cavatas group, Lancet 2001

• Balloon angioplasty

• Stenting : 26 % !!

• No cerebral protection

Symptomatic patients (96%) and severe stenosis > 70%

CAVATAS : ComplicationsCAVATAS : Complications

Cavatas group, Lancet 2001Cavatas group, Lancet 2001

Sélective carotide droite

Ballons occlusifs Filtres (pores > 120 µ)

Protection cérébrale distale Protection cérébrale distale

Mise en place de la protection cérébrale par filtre

8 x 20 mm

Traitement de la sténose avec stenting systématique

Stents auto-expansiblesStents auto-expansibles

• Réduction du risque emboliqueRéduction du risque embolique

• Réduction du taux de resténoseRéduction du taux de resténose

Stenting systématique premierStenting systématique premier

Résultat Final

Sortie à la 48éme heure

Ipsilateral stroke and death Ipsilateral stroke and death Between randomization and day 30Between randomization and day 30

EVA 3SEVA 3S

EEndarterectomy ndarterectomy VVersus ersus AAngioplasty in patients ngioplasty in patients with :with :

SSevere > 60 %evere > 60 %

SSymptomaticymptomatic

Atheromatous Atheromatous SStenosistenosis

EVA-3S : inclusions par centre EVA-3S : inclusions par centre

14

14

17

18

22

24

25

34

37

37

43

45

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Nantes, NC

Poitiers

Paris, Lariboisière

Lille, CHU

Dijon

Créteil, H Mondor

Paris, SA, HEGP

Caen, CHU

Toulouse, Rangueil

St Etienne, CHU

Marseille, Ste Marguerite

Toulouse, Purpan

31 centres31 centres• CHU : 20CHU : 20

• Public : 3Public : 3

• Privé : 8Privé : 8

EVA-3S : TCMM global à J30 EVA-3S : TCMM global à J30

angioplastie et chirurgieangioplastie et chirurgie

n = 431 patients avec visite à J30n = 431 patients avec visite à J30

• AVC (n = 29)AVC (n = 29) 6.7 %6.7 %

• AVC invalidant (25%)AVC invalidant (25%) 1.7%1.7%

• Décès (n = 3, dont 2 AVC)Décès (n = 3, dont 2 AVC) 0.7 %0.7 %

AVC + décèsAVC + décès 7.4 %7.4 % (4,8% - 9,6%) (4,8% - 9,6%)

AVC invalidant + décès 2.4 % AVC invalidant + décès 2.4 % (1,2% - 4,4%)(1,2% - 4,4%)

« Le comité scientifique de l'étude EVA 3S « Le comité scientifique de l'étude EVA 3S

a décidé l'arrêt des inclusions sur a décidé l'arrêt des inclusions sur

recommandation du comité de recommandation du comité de

surveillance, en raison d'un taux combiné surveillance, en raison d'un taux combiné

d'AVC et de décès à J30 en défaveur de d'AVC et de décès à J30 en défaveur de

l'angioplastie par rapport à la chirurgie. »l'angioplastie par rapport à la chirurgie. »

527 patients randomisés

Novembre 2005

EVA 3S

Population

Chirurgie Stenting *Chirurgie Stenting * n = 259n = 259 n = 261n = 261

AgeAge 70,370,3 69,1 69,1

HTA (%)HTA (%) 72,672,6 73,6 73,6

Diabète (%)Diabète (%) 25,525,5 22,2 22,2

Tabagisme (%)Tabagisme (%) 23,623,6 24,1 24,1

Pontage / stent (%)Pontage / stent (%) 13,113,1 13,4 13,4

EVA 3S

AVC (ipsi + contro-lat) et Décès à J 30

Chirurgie Chirurgie Stenting *Stenting * n = 259n = 259 n = 261n = 261

DécèsDécès 1.2 % 1.2 % 0.8% 0.8% par AVCpar AVC 2 (0.8 %) 2 (0.8 %) 1 (0.4 %) 1 (0.4 %)

AVC AVC 2.7 % 2.7 % 8.8 % * 8.8 % *MineurMineur 6 (2.3%) 6 (2.3%) 16 (6.1 %) 16 (6.1 %)

MajeurMajeur 1 (0.4 %) 1 (0.4 %) 7 (2.7 %) 7 (2.7 %)

Décès + AVCDécès + AVC 3.9 % 3.9 % 9.6 % 9.6 %

* Stenting : 74 % d’AVC per procédure* Stenting : 74 % d’AVC per procédure

Angioplastie à risque embolique ?Angioplastie à risque embolique ?

HTA

Occlusion de la carotide controlat

Willis non fonctionnel

J 12

Syndrome de reperfusion (augmentation du débit sanguin cérébral)Syndrome de reperfusion (augmentation du débit sanguin cérébral)

Sténoses athéromateuses symptomatiques Sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne : de la bifurcation carotidienne :

ChirurgieChirurgie Angioplastie Angioplastie

CAVATASCAVATAS 10 %10 % 10 %10 %

SPACESPACE 6.34 % 6.34 % 6.84 % *6.84 % *

EVA 3SEVA 3S 3.9 %3.9 % 9.6 %9.6 %

AVC et décès à J 30AVC et décès à J 30

* AVC contro-lateraux exclus* AVC contro-lateraux exclus

Tout AVC : 7.51 %Tout AVC : 7.51 %

Analyse scrupuleuse des conditions de Analyse scrupuleuse des conditions de navigation au niveau de la crosse de l’aortenavigation au niveau de la crosse de l’aorte

* Amarenco. N Engl J Med 1994; 331: 1517

28, 2% de plaques mobiles > 4 mm vs 8,1% en cas d’accident ischémique cérébral

• En analyse multivariée, les critères prédictifs du risque d’accident En analyse multivariée, les critères prédictifs du risque d’accident

neurologique ou de décès sont:neurologique ou de décès sont:

• L’âge avancéL’âge avancé

• L’inclusion pour un AIT hémisphériqueL’inclusion pour un AIT hémisphérique

• L’inclusion pour un AVCL’inclusion pour un AVC

• L’utilisation d’un système de protection anti-embolique ne protège L’utilisation d’un système de protection anti-embolique ne protège

pas du risque d’accident neurologique…pas du risque d’accident neurologique…

Kastrup A et coll. Stroke 2005;36:787-791

Clinical predictors of TIA, stroke or death Clinical predictors of TIA, stroke or death

within 30 days of CASwithin 30 days of CAS

CAPTURE Events <30 Days Octogenarians - Symptomatic

N = 1603 < 80 y/oN = 108

> 80 y/oN = 48

1,6 1.9 10.4

4,1 11.1 16.7

0,9 2.8 0

5,1 13.0 16.7

4,6 11.1 16.7

Death (%)Death (%)

Stroke (%)Stroke (%)

M I (%)M I (%)

S / D / M (%)S / D / M (%)

S / D (%)S / D (%)

EVA 3S EVA 3S French specificity….French specificity….

• Chirurgie :

le taux de complication est nettement plus bas que les taux

habituellement rapportés +++

• Angioplastie :

• Le taux d’AVC majeur est faible : 2.7 %

• La majorité des AVC mineurs sont asymptomatiques à J 30

• Les résultats sont superposables avec ceux de SPACE

• Les difficultés de navigation endovasculaire ont probablement

été sous estimées :

• 5 % d’échec de procédure (crosse de l’aorte)

• La majorité des événements sont survenues lors du cathétérisme

de la crosse ou de la bifurcation

Stenting carotidien en pratique…. En FranceStenting carotidien en pratique…. En France

Stenting carotidien en 2006 :Stenting carotidien en 2006 :

Indications reconnues = chirurgie difficile pour raisons anatomiquesIndications reconnues = chirurgie difficile pour raisons anatomiques

• Sténose sévère Sténose sévère non athéromateusenon athéromateuse : :

• Resténose post endartèrectomieResténose post endartèrectomie

• Sténose radiqueSténose radique

• Dysplasie ou dissection spontanéeDysplasie ou dissection spontanée

• Sténose Sténose athéromateuse avec un accès chirurgical difficileathéromateuse avec un accès chirurgical difficile : :

• Trachéotomie ou cou hostile, Trachéotomie ou cou hostile,

• sténose haute ou sténose intra-thoracique, sténose haute ou sténose intra-thoracique,

• Sténoses en tandem…Sténoses en tandem…

Resténose précoce post endartèrectomieResténose précoce post endartèrectomie

Acculink

Stenting carotidien en 2006 :Stenting carotidien en 2006 :

Indications à discuter = chirurgie difficile pour raisons cliniquesIndications à discuter = chirurgie difficile pour raisons cliniques

• La chirurgie doit être considérée comme le traitement de référence La chirurgie doit être considérée comme le traitement de référence

• Toutefois, à la suite de la publication de plusieurs études (randomisée Toutefois, à la suite de la publication de plusieurs études (randomisée

ou registres) le choix d’un stenting carotidien semble pertinent chez ou registres) le choix d’un stenting carotidien semble pertinent chez

certains patients avec une cardiopathie sévère ou une BPCOcertains patients avec une cardiopathie sévère ou une BPCO

• Cette indication est reconnue par la FDA aux États-unisCette indication est reconnue par la FDA aux États-unis

• L’angioplastie doit être réalisée :L’angioplastie doit être réalisée :

• après une analyse précise des conditions de navigation +++ après une analyse précise des conditions de navigation +++

• dans un centre « expert » : opérateur et environnementdans un centre « expert » : opérateur et environnement

334 patients334 patients

167167 167167

stent (Precise) with stent (Precise) with endarterectomy endarterectomy protection (Angioguard)protection (Angioguard)

Age : 73 years

SAPPHIRE trialSAPPHIRE trial

Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for EndarterectomyHigh Risk for Endarterectomy

2 years740 patients enrolled

Sténoses symptomatiques > 50%

Sténoses asymptomatiques > 80%

Stent registry :

406 patients

7,4

2,9

4,4

0,3

3,5

1,7 1,7

1,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Total Décès AVC IdM

Endartèrectomie carotidienne : patients à risque ?

Haut risque : n = 594Haut risque : n = 594

• Cou hostile Cou hostile

• Cardiopathie sévèreCardiopathie sévère

• BPCOBPCO

Faible risque : n = 2467Faible risque : n = 2467

3061 patients3061 patients

Registre prospectifRegistre prospectif

Ouriel – J Vasc Surg 2001; 33 : 728

20 % de patients à haut risque chirurgical

%

• 82 ans82 ans

• Néo ORL et Néo ORL et radiothérapieradiothérapie

• Cardiopathie valvulaire : Cardiopathie valvulaire :

• RAo symptomatiqueRAo symptomatique

• Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

• Carotides :Carotides :

• Occlusion ancienne de la carotide interne Dte Occlusion ancienne de la carotide interne Dte

• Sténose Sténose symptomatiquesymptomatique serrée de la carotide serrée de la carotide

interne Ginterne G

RAo serré + carotides

CIG

Final

High risk patient ?High risk patient ?

Post combined surgery strokePost combined surgery stroke

diffused MRIdiffused MRI

• Femme Femme

• 82 ans82 ans

• Dyslipidémie, HTA, DNIDDyslipidémie, HTA, DNID

• Sténose estimée en Echo-Doppler à 70 % de la carotide interne gaucheSténose estimée en Echo-Doppler à 70 % de la carotide interne gauche

• Cardiopathie ischémique avec à la coronarographie :Cardiopathie ischémique avec à la coronarographie :

• Coro Droite dominante: Coro Droite dominante: • resténose 90% intra stent segt 2 (stents en 2001)resténose 90% intra stent segt 2 (stents en 2001)

• sténose 70% segt 3sténose 70% segt 3

• Coro Gauche : Coro Gauche : • Sténose 90% IVA proximale (bif IVA – diag)Sténose 90% IVA proximale (bif IVA – diag)

• Sténose 95 % IVA distaleSténose 95 % IVA distale

• Cx – Mg NleCx – Mg Nle

Revascularisation coronaire complète : 1 stent nu et 3 stents actifs

Octobre 2005Octobre 2005

Sténose carotide interne gaucheSténose carotide interne gauche

Janvier 2006Janvier 2006

• Stenting carotidien : janvier 2006Stenting carotidien : janvier 2006

• Kardegic et PlavixKardegic et Plavix

• KT guide 8F Launcher JR4KT guide 8F Launcher JR4

• PA : 180 / 95 moyenne : 110PA : 180 / 95 moyenne : 110

• Durée de la procédure : 20 minutesDurée de la procédure : 20 minutes

• Protection cérébrale par filtre (6.5 mm)Protection cérébrale par filtre (6.5 mm)

• Stenting premier : conique 7 – 10 mm / 40 mmStenting premier : conique 7 – 10 mm / 40 mm

• Angioplastie par ballon : 7 x 20 mm (7 Atm)Angioplastie par ballon : 7 x 20 mm (7 Atm)

• Héparine : 4 000 unités (55 Kg)Héparine : 4 000 unités (55 Kg)

Ballon 7 mmBallon 7 mm

• Fin de procédure : Fin de procédure : • Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel

• Hémiplégie droite Hémiplégie droite

• Transfert en réanimation Transfert en réanimation

• Commentaires de l’angioplasticien sur « l’incident »Commentaires de l’angioplasticien sur « l’incident »

• « La patiente âgée de 82 ans présentait un risque majeur de survenue « La patiente âgée de 82 ans présentait un risque majeur de survenue

d’un AVC à moyen terme … »d’un AVC à moyen terme … »

• « L’instabilité de sa maladie coronaire avait conduit à un traitement « L’instabilité de sa maladie coronaire avait conduit à un traitement

par dilatation avec pose de 4 stents actifs, ce qui plaçait cette par dilatation avec pose de 4 stents actifs, ce qui plaçait cette

patiente en situation de haut risque chirurgical et justifiait patiente en situation de haut risque chirurgical et justifiait

pleinement l’indication d’angioplastie carotidienne »pleinement l’indication d’angioplastie carotidienne »

• « La procédure s’est déroulée de manière simple … avec mise en « La procédure s’est déroulée de manière simple … avec mise en

place d’un filtre de protection »place d’un filtre de protection »

Stenting carotidien en 2006 :Stenting carotidien en 2006 :

Non recommandéNon recommandé

• Clinique : sténose athéromateuse asymptomatique chez un Clinique : sténose athéromateuse asymptomatique chez un

patient à faible risque chirurgical ….. TACIT et ACST 2patient à faible risque chirurgical ….. TACIT et ACST 2

• Anatomique : navigation endovasculaireAnatomique : navigation endovasculaire

à haut risque embolique (crosse de l’aorte, à haut risque embolique (crosse de l’aorte,

patient âgé…)patient âgé…)

1953

Stenting carotidienStenting carotidienExpérience : 2002 - 2006Expérience : 2002 - 2006

• Carotid angioplasty :Carotid angioplasty :

• Atheromatous : 38 (23 in French study EVA 3S)Atheromatous : 38 (23 in French study EVA 3S)

• Recurrent carotid stenosis : 19Recurrent carotid stenosis : 19

• Radiation induced : 26Radiation induced : 26

• Dysplasia : 2Dysplasia : 2

• Symptomatic : 46 %Symptomatic : 46 %

• Technical success : allTechnical success : all

• No access site complication (manual compression)No access site complication (manual compression)

n = 85n = 85

Sténose serrée symptomatique hémodynamiqueSténose serrée symptomatique hémodynamique

15 minutes

• 0 – 30 days complications : 0 – 30 days complications :

• 1 non procedural related death1 non procedural related death

• 2 reperfusion hemorrhage (1 death)2 reperfusion hemorrhage (1 death)

• 1 Major stroke (during sheath placement)1 Major stroke (during sheath placement)

• 2 minor stroke (no sequella < 3 days)2 minor stroke (no sequella < 3 days)

n = 88n = 88

Décès et AVC = 6.8 %Embolic complications = 3.4 %

Stenting carotidienStenting carotidienExpérience : 2002 - 2006Expérience : 2002 - 2006

Suivi après stenting carotidien ?Suivi après stenting carotidien ?

Evénements cliniquesEvénements cliniques

Taux de resténoseTaux de resténose

AVC ou décès à 1 anAVC ou décès à 1 an

13,5% 13,3% RR:1,01

Coward et al, Stroke 2005

Stroke. 2002; 33:1063-1070

April 2002Carotid Wallstent

May 2003Asymptomatic

Sténose symptomatique post radiothérapieSténose symptomatique post radiothérapie

Stenting carotidienStenting carotidien

ConclusionConclusion

• Le stenting carotidien est arrivé à maturité avec un taux de succès Le stenting carotidien est arrivé à maturité avec un taux de succès

anatomique élevé anatomique élevé

• Le taux de complication est variable selon les caractéristiques Le taux de complication est variable selon les caractéristiques

cliniques et anatomiques du patientcliniques et anatomiques du patient

• L’incidence du taux de complication embolique dépend en grande L’incidence du taux de complication embolique dépend en grande

partie de :partie de :

• l’analyse des conditions de navigations,l’analyse des conditions de navigations,

• la maîtrise du geste,la maîtrise du geste,

• du choix du matérieldu choix du matériel

Stenting carotidienStenting carotidien

ConclusionConclusion

• En France, les sténoses athéromateuses symptomatiques à En France, les sténoses athéromateuses symptomatiques à

faible risque chirurgical relèvent d’une endartériectomiefaible risque chirurgical relèvent d’une endartériectomie

• Par contre, en dehors dPar contre, en dehors des essais contrôlés, es essais contrôlés, il existe des il existe des

indications indications de stenting carotidien en cas :de stenting carotidien en cas :

• De sténoses non athéromateusesDe sténoses non athéromateuses

• D’accès chirurgicaux difficilesD’accès chirurgicaux difficiles

• De patients à « haut risque » clinique ….De patients à « haut risque » clinique ….

• Il est urgent que la HAS réunisse les sociétés savantes afin de Il est urgent que la HAS réunisse les sociétés savantes afin de

clarifier la situationclarifier la situation