Détresse neurologique chez l’enfant

Cours DCEM1, 16/12/08

Introduction • La détresse neurologique chez l’enfant

• Altération aiguë de la conscience• Confusion, délire, obnubilation, stupeur → coma = la

forme la plus grave• Calcul du score de Glasgow utilisable chez l'enfant• Recherche de signes de localisation, l'évaluation de la

réactivité pupillaire, des réflexes du tronc• Après avoir traité une détresse respiratoire et circulatoire

(peuvent à elles seules être responsable d'une détresse neurologique)

Etiologies • Causes traumatiques: traumatisme crânien grave (cause majeure

de détresse neurologique, très fréquent chez l'enfant polytraumatisé, 80 % des cas)– → hématome sous-dural

• Causes infectieuses: méningites, méningo-encéphalites• Causes métaboliques: hypoglycémie, dysnatrémies, hypocalcémie,

maladie métabolique (acidose, hyperammoniémie)

• Causes toxiques: aspirine, benzodiazépines, opiacés, CO, méthanol, éthylène-glycol

• Causes structurales: tumeurs, malformations vasculaires, thrombophlébite

Clinique

• Échelle de coma• Signes de focalisations• Signes méningés• Examen des pupilles• Réflexes du tronc

CliniqueScore de glasgow pédiatrique

CliniqueScore de glasgow pédiatrique

• Mini: 3, max: 15• Coma: score ≤ 7• Douleur: pression de la racine de l’ongle

– Localisée: mouvement visant à se défaire de stimulation douloureuse– Retrait: rétraction du membre, sans intention d’éloigner la stimulation

douloureuse• Décortication: flexion MS, extension MI• Décérébration: extension-pronation des 4 membres

– Le mieux: description simple de la réponse motrice à la douleur

• Coter la meilleure réponse• Outil diagnostique et de surveillance clinique

Clinique • Recherche de signes de localisation

– symétrie

• Signes méningés– Raideur de nuque– Signe de Kernig, de Brudzinski– Hypotonie– Fontanelle antérieure: tension, pulsatilité, souffle– Suture, périmètre crânien

• Réflexe ostéo-tendineux• Réflexe cutanéo-plantaire• Réflexes cutanéo-abdominaux

Clinique • Examen des pupilles (nerf III)

– Dimension, symétrie, réaction à la lumière– Diamètre normal: 4-5 mm– Mydriase ≥ 6mm, myosis ≤ 2 mm– Fond d’oeil

• Réflexe oculo-céphalique (nerf VIII, protubérance →mésencéphale)– Paupières ouvertes, tête vers haut ou le côté– Déviation des yeux du côté opposé– Disparition en cas d’atteinte du tronc cérébral

• Réflexe cornéen (nerf III, V, VII, protubérance)– Contact cornéen (compresse, sérum phy)– → clignement bilatéral et mouvement vers le haut des 2 globes oculaires

Examen pupillaire

Tronc cérébral

Clinique Tableaux cliniques particuliers

• Hypertension intracrânienne: (ex: hématome sous-dural)– Troubles de la conscience– ↑ périmètre crânien– Fontanelle tendue, voire bombante, non pulsatile– Hypotonie axiale– Regard en coucher de soleil, paralysie de l’adduction

Clinique Tableaux cliniques particuliers

• Convulsions – Fébriles : méningites, crise convulsive hyperthermique– Non fébriles: traumatique, etc…– Généralisées, partielles

– Fébriles simples• 1 à 5 ans• Pas atcds de convulsion, développement normal• Crise tonico-clonique généralisée• Durée brève ≤ 15 min• Pas de signe de focalisation en post-crise

Clinique Tableaux cliniques particuliers

• Convulsions fébriles complexes – Avant 9 mois– Durée ≥ 20 min– Crise focale– Déficit post-critique

ConclusionPoints essentiels

• Savoir repérer l’enfant qui « va pas bien »– S’aider du score de Glasgow: évaluation et

surveillance• Évoquer en premier lieu les causes les plus

fréquentes et les plus urgentes– Infection– Traumatisme– Métabolique