Définitions internationales : la fréquence Exemple de cycle…

03/06/2019

1

T. Linet

Le cycle menstruel

Quelques définitions

Définitions internationales : la fréquence

[1] Munro MG. Rev Endocr Metab Disord 2012

Définition Nom Traduction Pourrait correspondre à

< 24 jours Frequent menses Menstruations fréquentes Polyménorrhée

24-38 jours Normal menses Menstruations normales

> 38 jours Infrequent menses Menstruations peu fréquentes

Spanioménorrhée

Exemple de cycle…

28 29 3125

3428

3527 29 30 31

26 29

1 2 6 9 6 7 8 2 1 1 5

48

0

10

20

30

40

50

60

Cycle d’une patiente

Cycle Variation

1 2

3 4

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2

Définitions internationales : régularité


Définition Nom Traduction

2-20 jours de variation par an Regular menses Menstruations régulières

> 20 jours Irregular menses Menstruations irrégulières

Définitions internationales : la durée



< 4,5 jours Shortened menses Menstruations raccourcies Hypo ou oligoménorrhée

4,5 à 8 jours Normal menses Menstruations normales

> 8 jours Prolonged menses Menstruations prolongées Ménorragie (discuté)

Définitions internationales : l’abondance



< 5 mL Light menses Menstruations légères Hypo ou oligoménorrhée

5-80 mL Normal menses Menstruations normales ≈ 16 mg de fer

> 80 mL Heavy menses Menstruations abondantes Hyperménorrhée

Les joueurs

5 6

7 8

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3

Elle ne commence pas en alaska pour finir en russie…

La terre n’est pas plate

1er rôle hypophysaire : FSH

« Début » du cycle

2e rôle hypophysaire : LH


Et l’estradiol ?

9 10

11 12

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4

1er rôle ovarien : estradiol


2e rôle ovarien : progestérone


C’est qui le plus fort ?unités entre E2 et P

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 5 10 15 20 25 30 35

Hormones en fonction du cycle

E2 (pg/mL) P (pg/mL)

13 14

15 16

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5

Si sur la même échelle…

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 5 10 15 20 25 30 35

Hormones en fonction du cycle

E2 (pg/mL) P (pg/mL)

Les favoris ensembles

Les outsiders : Inhibine A

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210

0Jours relatifs au pic de LH

Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• Inhibine A


Les outsiders : Inhibine B

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)7 14

• Inhibine B

Diminue la FSHNe change pas la LH


17 18

19 20

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6

Qui se ressemblent…

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• Inhibine B

Inhibine B FSH

Qui se ressemble… aussiInhibine A Progestérone

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• Inhibine A

Le follicule n’est pas seul

La « Team Ovaires »De nombreux follicules antraux

Sécrétants

Un (ou 2) séléctionnésLes autres en apoptose.

21 22

23 24

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7

Le petit dernier : GnSAF

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• GnSAF

Fabriqué par les petits follicules antrauxStimulé par la FSH


Ensembles

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• Inhibine B• Inhibine A• GnSAF

Comment marche une hormone ?

Ce que l’on apprend « dans les livres »Production faite par une glande d’une hormone spécifiquePassage dans le sangRécepteur spécifique par la cellule cible

membrane, cytoplasme, noyau…Action spécifique

Ex : production de protéines, enzymes…

25 26

27 28

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8

Si on disait…

Transcription(création de l’hormone)

Liaison à une protéine pour le

transport

Transport Réception cellulaire

Action cellulaire

Hormones pas toujours spécifiques…


Liaison à une protéine pour le transport


Action cellulaire

Plus la dose est forte, moins on est spécifique

HCG, FSH, LH, TSH, MSHHCG : action TSH en début de grossesseHCG : action LH en déclenchement de l’ovulation

Progestérone, Estradiol, Androgènes, Cortisol…Action « estradiol » de la progestérone en ménopauseAction « cortisol » de la progestérone en phase lutéaleAction « androgènes » de la progestérone en phase lutéale

Pas de récepteur, pas d’action…


Liaison à une protéine pour le transport


Action cellulaire

29 30

31 32

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9

Pas de cellule ou pas de récepteurPas de récepteur

Ocytocine et travail : internalisation

Moins ou pas de celluleFSH et début de cycle : peu de cellulesFSH et ménopause : plus de cellule

Que se passe-t-il dans les ovaires ?

Le recrutementPetit follicule

Peu de granulosaGros follicule

Beaucoup de granulosa+ Thèque=> + de production hormonale

L’Aztèque, la granola…

Qui produit quoi ?

33 34

35 36

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10

Qui produit quoi ?

AndrogènesTestostéroneDHEAAndrostènedione

Progestérone

AMHEstroneEstradiolProgestérone

Thèque Granulosa

Tout commence par la thèqueRécepteurs à la LH sur la thèqueProduction d’androgènes et de progestérone

Cellule de la thèque

Androgènes

LH

PregnenoloneCholestérol

Progestérone

Stroma Ovarien

Puis arrive la granulosaTransforme le travail de la thèqueRécepteurs à FSH au début de phase folliculaire

Cellule de la granulosa

Androgènes Aromatisation Estrogènes

FSH

Compartiment intrafolliculaire

Et voilà le résultat…

Cellule de la thèqueLH


Progestérone


Aromatisation Estrogènes

FSH

Androgènes

Stroma Ovarien Compartiment intrafolliculaire

37 38

39 40

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11

Quelques jours plus tard… vers 10-12 mm

Cellule de la thèqueLH


Progestérone



FSH

Androgènes

Stroma Ovarien Compartiment intrafolliculaire

LH

Progestérone

Réunificationdu corps jaune

Cellule corps jauneLH


Progestérone


FSH

Androgènes

Histoire du cycle

De la phase folliculaire à la fenêtre…

Le début commence par la fin…

Fin d’un cycle, début d’un autre

41 42

43 44

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La fenêtre de FSH

Sélection d’une nouvelle « promotion »

Ouverture de la fenêtre4 jours avant menstruations [1]

Ne semble pas lié à l’âgeFin de la sécrétion du corps jaune

Inhibine AFSH

Recrutement de follicules antraux

1. Miro F. Hum Reprod 2005

Fermeture de la fenêtreJ6-J7 cycleRecrutement fait

E2Inhibine BFSHGnSAF

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• GnSAF

La phase folliculaire

45 46

47 48

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Ce n’est pas « carré »L’action inhibitrice de l’estradiol et de la progestérone se fait plus sur la FSH que sur la LHFreiner n’est pas arrêter…

Les ovaires continuent leur progression

Tout s’éclaire GnSAF

-14 -70

30

60

90

120

150

180

210


Inhi

bine

B (p

g/m

L)

7 14

• GnSAF

Fabriqué par les petits follicules antraux

Qui entrent en apoptose

Chute au bon momentActeur indispensable au pic de LH

Et l’estradiol ?La phase folliculaire

Action sensibilisatriceEstradiolProgestérone

Action frénatriceGnSAF

LH

Estrogènes

FSH

Androgènes

GnRH

Hypothalamus

Hypophyse

Ovaires

Progestérone

+

+ +

--

GnSAF

+- ?

50 51

52 53

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La phase lutéale Idée reçue…L’ovulation a lieu de manière égale [1]

A droite comme à gaucheDu même côté ou du côté opposé à l’ovulation précédente

Variation plus fréquente chez les femmes jeunes (62 % si < 29 ans vs 42 % si > 40 ans) [2]

Plus de grossesse si ovulation droite ? [3]1. Ecochard R. Hum Reprod 2000. – 2. Fukuda M. Hum Reprod 2001. - 3. NP4 – Fukuda M. Hum Reprod 2000.

Changement de joueurs3 phases [1] :

Lutéinisation ± longueInteraction LH/ovaire

ProgestationLutéolyse

L’inhibine A remplace l’inhibine B et le GnSAFLa progestérone est à des taux très importants.

LH

Estrogènes

FSH

Androgènes

GnRH

Hypothalamus

Hypophyse

Ovaires

Progestérone

+

+ +

--

Inhibine A

+

1. Ecochard R. Fertil Steril 2017.

Les variations du cycle

54 55

56 57

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15

Variabilité de la durée du cycle totalAsiatique vs caucasien = +1,65 j [1]Alcool = -1,26 j [1]

progressif avec le temps [2]

Puis élévation en péri-ménopause

1. Liu Y. Am J Epidemiol 2004 - 2. Mihm M. Animal Reproduction Science 2011

La phase folliculaireDiminution / âge [1]

14,2 j 18-24 ans10,4 j 40-44 ans

Puis augmentation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

FSH LH Estrone Inhibine B

Variation hormonale début phase folliculaire d’après Freeman [2]

35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans

1. Lenton EA. Br J Obstet Gynaecol 1984. – 2. Freeman EW. Fertil Steril 2005

La phase lutéaleGénéralement conservée3 -18 % courts [1-2]

3 % Récurrent [1-2]Tabac [2]Age [2]< 9-11 j [3]Signe mauvaise qualité ovocytaire ?

[1] Ecochard R. Fertil Steril 2017. – [2] Crawford NM. Fertil Steril 2017. – 3. Mesen TB. Obset Gynecol Clin NorthAm 2015.

Histogramme de la longueur de la phase lutéale d’après Crawford et col. [2]

Thyroïde et prolactine

BONUS HORMONAL

58 59

60 61

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16

22 ansPrésente un écoulement lactescent

Mme Gudule Héky-Koul

HISTOIREConsulte son médecin traitant en Octobre 2018 pour des galactorrhées présentes depuis 1 mois.Examen clinique : écoulements lactescents pluriorificiels bilatéraux, sans mastodynie, pas d’adénopathie axillaire et sus-claviculairePas de traitement en coursCAT : Prescription Bilan prolactine.Résultat prolactine : 5 fois la normale.Orientation vers un Endocrinologue

Rappel physio prolactineHypophyse secrète:

ACTH (par les cellules corticotropes)TSH (par les cellules thyréotropes)LH et FSH (par les cellules gonadotropes)GH (par les cellules somatotropes)PRL (par les cellules lactotrope

La production de PRL se fait par: hypophyse +++, Thymus, SNC, Glandes mammaires, Placenta, Utérus, Rate, LymphocytesLes récepteurs à PRL se trouvent:

PoumonOsCartilagesurrénales…

Et alors ?L’estradiol (de grossesse) augmente la prolactine chez l’animal mais…

Pas d’augmentation des prolactinomes chez les femmes sous OP [1]Pas d’augmentation de la taille des prolactinome à 2-6 ans chez les femmes sous OP [1]

Les oestroprogestatifs « masquent » les effets de l’hyperprolactinémie sur le cyclePas de problème pour les OP sur les micro-adénomes [2]

Discussion au cas par cas pour les macroprolactinomes [2]

1. Schlechte JA. J Clin Endocrinol Metab 2007 – 2. Christin-Maître S. Ann Endocrinol 2007

62 63

64 65

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17

Hypothyroïdie connue de Hashimoto traité par du LT 75

Mme Sandy styro-HIDY, 25 ansLa thyroïde

Il est où l’estradiol ?

Et alors ?

Peu ou pas d’effet sur la fonction thyroïdienneDes oestroprogestatifs oraux ou vaginaux [1,2]Des microprogetatifs oraux [3]

1. Duijkers I. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004 – 2. Wiegratz I. Contraception 2003 – 3. Kivelä A. Eur J Contracept ReprodHealth Caire 2001

Quelques exercices pour valider le cycle menstruel

Pathologie du cycle menstruel

66 67

68 69

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Vient pour un bilan hormonal anormal

Mme Shift, 38 ans

Mme ShiftCycles plus courtsMenstruations plus abondantes.Vient avec les résultats du bilan.

Bilan Résultat Traduction

FSH 4,7 UI/L Normal

LH 3,6 UI/L Normal

E2 82 pg/mL Elevé

PRL 18 ng/mL Normal

AMH 0,8 Bas

Décalage de la fenêtre de FSHDysovulation sur le cycle précédent.Fenêtre plus précoceBilan hormonal ressemblant à un J8

Physiologique

Menstruelel 1 Menstruelel 2

Ovarienn 1 Ovarienn 2

Ovulation=> Progestérone

Fenêtre FSH : à la chute hormonale le cycle ovarien reprend un peu avant le cycle menstruel

70 71

72 73

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Menstruel 2

Décalage fenêtre FSH

Menstruel 1 Menstruel 2

Ovarienn 1 Ovarienn 2

Dysovulation : dominant moins efficace => moins de progestérone

Fenêtre FSH : le futur folliculeantral part avant

Le cycle menstruel se raccourcit de ce fait

Mme Henoret

Mme Henoret22 ansG0 P01 à 2 cycles par an1,65 pour 47 kgPas d’antécédent particulier


FSH 4,7 UI/L Normal

LH 1,5 UI/L Norm à bas

E2 15 pg/mL Norm à bas

PRL 15 ng/mL Normal

AMH 3,5 μg/L Normal

La gagnante est…Aménorrhée hypothalamique

IMC basEstradiol bas (mais difficile parfois à détecter)FSH et surtout LH basse (mais difficile car parfois normal)Réserve ovarienne normale

74 75

76 77

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20

Résumé du tableau

Bilan Résultat

HCG Négatif

Estradiol N, ou ↓FSH N, ou ↓LH N, ou ↓

Prolactine N

Androgènes N

AMH N

Echographie pelvienne Normale

Test progestatif Négatif

Mme Anne SO

Clara Meneau-RAY27 ansG0 P04 cycles par an1,59 pour 55 kgPas d’antécédent particulier


FSH 4,9 UI/L Normal

LH 10,8 UI/L Elevé

E2 32 pg/mL Normal

PRL 8,7 ng/mL Normal

AMH 11,51 μg/L Elevé

Le gagnant est…SOPK

< 8 cycles par anLH > FSHAMH très élevée quasi pathognomonique

78 79

80 81

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PathogénieImparfaitement connue [1]… Fréquence des pulses à GnRH plus fréquente [2]

Le phénotype dépend de facteurs génétiques et environnementaux.Causes possibles : sécrétion anormale de gonadotrophine, résistance à l’insuline, facteurs ovariens

Par exemple :Prise de poids => ± hirsutisme et anovulatoireOestroprogestatifs => hyperandrogénie

[1] Goodarzi MO. Nat Rev 2011. - [2] Waldstreicher J. J Clin Endocrinol Metab 1988.

Critères diagnostics

* Oligo-anovulation ou ovaires polykystiques échographique

1990NIH

2003Rotterdam

2009AEPOSS

Critères Tous 2 sur 3 Tous

Critère 1 Hyperandrogénieclinique ou bio

Hyperandrogénieclinique ou bio

Hyperandrogénieclinique ou bio

Critère 2 Oligo-anovulation Oligo-anovulation Dysfonction ovarienne*

Critère 3 - SOPK échographique -

Prévalence 6-8 % 15-25 % 10-15 %

SOPK (2)Biologie :

AMH > 48 pmol/L et LH > 6 UI/L => 82,6 % des patientes SOPK [1]FSH < patientes contrôle [1]50 % hyperandrogénie mais définition vague [2] (testostérone peu fiable).

[1] Homburg R. Hum Reprod 2013. [2] Setji TL. Am J Med 2014.

C’est quoi l’AMH ?Meilleur marqueur attendu de la réserve ovarienneMais problématique technique en fonction des kits utilisés, du stockage des échantillons et des techniques de mesure [1]

[1] Broer SL. Hum Reprod Update 2014

82 83

84 85

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22

Résumé du tableau

Bilan Résultat

HCG Négatif

Estradiol N

FSH N (< LH)

LH N,

Prolactine N

Androgènes N,

AMH (N), , ↑Echographie pelvienne Follicules > 12/ovaire, ovaires > 10 cm3

Test progestatif Positif

Mme Anna Plucerre-Aigle

Mme ANNA PluCERRE-AIGLE 39 ansG4 P26 cycles par an l’année dernièrePas de cycle depuis les 5 derniers mois1,60 pour 62 kgPas d’antécédent particulier


FSH 95,4 UI/L Elevé

LH 58 UI/L Elevé

E2 45,9 pg/mL Normal

PRL 13,8 ng/mL Normal

AMH - μg/L Non fait

Le gagnant estInsuffisance ovarienne (ici prématurée)

FSH > 25 UI/L

86 87

88 89

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Résumé du tableau

Bilan Résultat

HCG 6-11 UI/L

Estradiol N,

FSH (N), , ↑LH (N), , ↑

Prolactine N

Androgènes N

AMH , ↓Echographie pelvienne Follicules < 5/ovaire


Mme… Sait plus son nom

Mme… Sait plus son nom37 ansHospitalisation en psychatrie.N’a plus ses règles

mais c’est normal puisqu’elle est un homme

1,71 pour 60 kgPas de symptôme particulier


FSH 5,9 UI/L Normal

LH 3,8 UI/L Normal

E2 29,9 pg/mL Faible

PRL 58,7 ng/mL Elevé

AMH - Non fait

La gagnante est…Hyperprolactinémie

Traitement neuroleptique probableProlactine élevéeEstradiol limite inférieure

90 91

92 93

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24

Hyperprolactinémie20 % des anovulations80 % des adénomes hypophysaires± Irrégularités menstruelles.Action hypothalamique même si cause hypophysaire.

Hypothalamus

Hypophyse

FSH, LH

GnRH

Prolactine

+

Hypophyse

Principe du traitementDopaminergique

Hypothalamus

Hypophyse

FSH, LH

GnRH

Prolactine

Dopamine

- +

Hypophyse

Résumé du tableau

Bilan Résultat

HCG Négatif

Estradiol N

FSH N,

LH N,

Prolactine , ↑Androgènes N

AMH N

Echographie pelvienne Normale


Mme Amal Haussint

94 95

96 97

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25

Mme AMAL Haussint32 ans10 cycles par anPas de cycle depuis les 2 derniers mois1,65 pour 60 kgPas d’antécédent particulier


FSH 0,52 UI/L Norm -> bas

LH 0,33 UI/L Norm -> bas

E2 1135 pg/mL Elevé

PRL 33,6 ng/mL Elevé

AMH - Non fait

1. Feng C. J Obstet Gynaecol Res 2013.

La gagnante est…La grossesse

HCG remplace la FSH et la LHEstradiol élevéProlactine faiblement augmentée

Résumé du tableau

Bilan Résultat

HCG Positif

Estradiol , ↑FSH , ↓LH , ↓

Prolactine

Androgènes N

AMH N

Echographie pelvienne Fonction du terme


Et sous contraception ?

98 99

100 101

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Contraceptions hormonales

Blocage de l’ovulation = pas de cycleLes problématiques sont donc utérines et non liées au cycle menstruel

Action endométriale prédominante et parfois sur l’ovulation (étonogestrel)

Oestroprogestatifs Progestatifs

POURQUOI ?On ne sait pas (Mansour D. Contraception 2011).?

Les questionsPrincipales préoccupations de la patiente.Profil de saignement avant l’insertionDescription : nb de jours/mois, nb épisodes, post-coïtal ? Douleurs abdominales ? Signes urinaires ?Date de pose, est-il palpable ? Risque de grossesse ?Traitements (antiépileptiques...)Risque d’IST ?Dernier frottis ?

Mansour D. Contraception 2011.

Vous voilà star du cycle

102 103

104 105

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