Diabète sucré Type 2 en 2013.Diabète sucré Type 2 en 2013.

- Définition - Comprendre le mécanisme - Les médications utilisables/ flash sur les incrétines - Comment prendre en charge un DS2 / Consensus ADA 2012 - Futurologie

Pr. M.Piperno4èmes Journées de Médecine Générale

AMGPA - Agadir

Agadir 2013

AnomalieAnomaliede la de la

glycémieglycémieà jeunà jeun

AnomalieAnomaliede la de la

glycémieglycémieà jeunà jeun

Glycémie à jeun (mg/dl) HbA1c (%)

6.5126

100

Diabète Diabète

Normal Normal

Haut Risque de

diabète

5.7

EPIDEMIOLOGIE

- Europe occidentale : prévalence de 2% à 4% soit 2.7millions DS

Dont 2.3 millions sont DS2 ( 2009)

- Maroc : données épidémio. éparses car recueil difficileÉvaluation 2 millions DS . Prévalence 7%

( Pr Chraibi- Rabat)

Comprendre le mécanisme......

Agadir 2013

Insulinorésistance

hépatique et musculaire

Augmentation du Débit glucose sus hépatique .

Insulinopenie

Insulinorésistance

hépatique et musculaire

Augmentation du Débit glucose sus hépatique .

Insulinopenie

0

50

100INSULINO SÉCRÉTION %

Productionhépatique du

glucose

Glycémie à jeun

Physiopathologie du diabète de type 20 +2 +8-2-8

Glycémie post prandiale

INSULINO RÉSISTANCE

d’après L.Monnier Montpellier

Faut il traiter le DS 2 ? Pourquoi ?Faut il traiter le DS 2 ? Pourquoi ?

-Données de l'UKPDS

-Hba1c et complications

Agadir 2013

ETUDE UKPDS / 4209 patients - 1998

Objectif  réduire la glycémie a jeun < 1.08g/l et comparer avec groupe témoin ( glycémie à jeun < 2.7 g/l ).

Résultats

Un gain de 1% HBA1c permet la réduction du risque de :

- 12% pour ensemble des évènements liés au DS - 16% pour infarctus myocarde - 25% pour les complications microvasculaires

12/01/13

(%)

HbA1c < 6.0%

HbA1c ≥ 7.0%

HbA1C

Fréquence de la rétinopathie diabétique

Le Traitement : Objectifs

L’ hyperglycémie basale+ Écrêter les post prandiales

Glycémie à jeun inferieure à 1.30g/lGlycémie post prandiale inf. à 1.80g/l

Glycémie moyenne inf. à 1.40g/l HbA1c inférieure à 6.5% ( 7%)

montpellier 2012

Plus strict Moins strict

12/01/13

Les médicaments

• 1- ceux qui facilitent la sécrétion d'insuline• 2- ceux qui facilitent l 'utilisation d'insuline• 3- ceux qui inhibent la sécrétion d'enzyme • 4- ceux qui sont nouveaux : incrétine• 5- insuline

Agadir 2013

TYPE NOM

GAJ GPP Hba1c

Sulfamides………...

Glinides……………

Gliptine ou analogue

Daonil,Amarel,Diamicron….

Novonorm………………..

Byetta,Galvus,Januvia……….

+++ +

++ + +

+ +++

1.5%

1.2%

0.9%

Metformine………..

Glucophage………………… +++ + 1.5%

Inhibiteur α glucosidase...

Glucor………………………. + ++

0.5%

glitazone retirés ++ +

Les sulfamides

Action : - stimulent sécrétion insulinique

Type d'action : Glycémie à jeun

Risque : Hypoglycémie

Efficacité : 1 à 1.5 % de diminution Hba1c

Nom : Daonil, Euglucan, Glutril, Diamicron, Amarel, . Glibénése **************

Apparenté : Novonorm ( repaglinide) / demi vie très courteAction surtout en post prandial ( diminution Hba1c 1.5%)

Les biguanides

Action : - ralentit la libération glucose par le foie

Type d'action : Glycémie à jeun

Risque : trouble digestif, vit B12

Efficacité : 1.5 % de diminution Hba1c

Nom : Glucophage, Stagid, Glucinan

**************Apparenté : /

Les inhibiteurs enzymes

Action : -inhibent l' alpha glucosidase

Type d'action : Glycémie post prandiale

Risque : flatulence, nausée

Efficacité : 0.5 % à 0.9% de diminution Hba1c

Nom : Glucor, Diastabol

• **************

Apparenté : /

Les incrétines

Action : -stimule sécrétion insul, gluco dépendant

Type d'action : Glycémie post prandiale

Risque :nausée , trouble digestif ( pancréatite/ K pancréas ?)

Efficacité : 0.5 % à 0.9% de diminution Hba1c

Nom : Byeta(2sc/J), Victoza(1sc/J)

• **************

Apparenté : inhibiteur DPP4 : januvia,xeleva, galvus,onglyza,

Les Incrétinesnouvelle arme.......

Sécrétion de GLP-1

GLP-1 actif

Dégradation

dégradation par la DPP IV

Repas (nutriments)

0

0.2

0.4

0

50

100

150

200Plasma glucose (mg/dl)

Serum insulin (mmol/l)

02 18060 12001

02 18060 12001

minutes

Glucose and insulin reponses in 6 healthy subjects after an OGTT and IV infusion of glucoseNauck et al. J.Clin.Endocrinol.metab. 1986;63:492-493

HGPO

Glucose iv

Stimule l ’insulinosécrétion d ’une manière

gluco-dépendante.

Augmente la masse des îlots de Langerhans.

Diminue la sécrétion du glucagon.

Retarde la vidange gastrique.

Augmente la sensibilité à l ’insuline.

Induit la sensation de satiété.

Actions thérapeutiques potentielles des analogues du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP IV

Mise en place du Traitement

100

75

50

25

0

- 8 - 2 0 + 2 + 8 +14 (années)

Diagnostic

Médications

de la

glycémie

postprandiale

Insuline seule ou

avec ADO

Modification du

mode de vie

Médications de

l ’insulino-résistance

+Insulino-

sécrétagogues

Médications

de

l ’insulino-

résistance

0

100

200

300

4 5 6 7 8 9 10 11

Relation entre concentration glycémique moyenne et HbA1cRelation entre concentration glycémique moyenne et HbA1c

D’après Nathan et al. Diabetes Care 2008;31:1473-1478D’après Nathan et al. Diabetes Care 2008;31:1473-1478

HbAHbA11c (%)c (%)

Concentration glycémique moyenne(mg/dl)Concentration glycémique moyenne(mg/dl)

126mg/dl = HbA126mg/dl = HbA11c à 6%c à 6%∆ ∆ glycémie= + 29mg/dlglycémie= + 29mg/dl ∆ ∆HbAHbA11c = 1%c = 1%

126

Adaptation du Traitement sur glycémie moyenne

• Trois points minimum sont

nécessaires:• A jeun

• A 1Oh glycémie la plus élevée de la journée ( correspond au phénomène de l aube étendu)

• A 19 h avant le repas

Excellente corrélation avec la valeur de l’Hba1c

SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE Initial

HbA1c < 6,5% (3 mois)ou

Moyenne glycémique <140mg/dl (1mois)

HbA1c ≥ 6,5% (3 mois)ou

Moyenne glycémique ≥140mg/dl (1mois)

Succès ÉchecMetformine

Hours of day timeHours of day time

Glucose concentration (mg/dl)Glucose concentration (mg/dl)

Un mois après la mise en route du traitement par metformine

Pas de traitement complémentairePas de traitement complémentaire

126126

8080

Mean glucose=124mg/dl which Mean glucose=124mg/dl which corresponds to 6% of HbAcorresponds to 6% of HbA11cc

Par contre, si à un mois si Glycémie moyenne >1.40g/l

( Hba1c>7%) Insuffisance Thérapeutique

ADAPTATION DU TRAITEMENT

1.26 g/L1.70 g/lDeux chiffres à retenir

ADAPTATION DU TRAITEMENT

1.70 g/l glyc.moyenne

1.20g/l glyc.réalisée à 19h

. Permet de choisir le type de medication à associer au biguanide

Assure lasécurité

A un mois si Glycémie moyenne >1.40g/l (Hba1c>7%)

Insuffisance Thérapeutique

Si glycémie moyenne <1.70 g/l (Hba1c<7.5%)

– Traiter la glycémie post prandiale ( ex: Januvia, glucor)

Si glycémie moyenne > 1.70 g/l (Hba1c>7.5%)

– Traiter la glycémie basale ( Amarel, Daonil …) en vérifiant glycémie de 19h de sécurité.

Pour choisir entre

Sulfamides

Gliptines (inhibiteur de la DPP)

126126

8080

Hours of day timeHours of day time

Glucose concentration (mg/dl)Glucose concentration (mg/dl)

Un mois après la mise en route de la metformine

Ajouter un insulinosécrétagogue agissant sur la GPP et sans risqueAjouter un insulinosécrétagogue agissant sur la GPP et sans risque d’ hypoglycémie ( Januvia,galvus ou glucor)d’ hypoglycémie ( Januvia,galvus ou glucor)

Mean glucose=159 mg/dl which Mean glucose=159 mg/dl which corresponds to 7,1% of HbAcorresponds to 7,1% of HbA11cc

Safety Safety glycemiaglycemia

D après L.Monnier

126126

8080

Hours of day timeHours of day time

Glucose concentration (mg/dl)Glucose concentration (mg/dl)

Un mois après la mise en route de la metformine

Agir sur la Gly basale : Ajouter un insulinosécrétagogue type sulfonyluréeAgir sur la Gly basale : Ajouter un insulinosécrétagogue type sulfonylurée

Safety Safety glycemiaglycemia

Mean glucose=184 mg/dl which Mean glucose=184 mg/dl which corresponds to 8% of HbAcorresponds to 8% of HbA11cc

adaptation du Traitement /seconde intention

G inf.1.70 G inf. 1.70

G sup. 1.70

OU

12/01/13

Si echec d’un triple association Si echec d’un triple association

Envisager InsulinothérapieEnvisager Insulinothérapie

12/01/13

QUAND INSULINER QUAND INSULINER

UN DIABÉTIQUE DE TYPE 2UN DIABÉTIQUE DE TYPE 2

DE MANIÈRE GÉNÉRALEDE MANIÈRE GÉNÉRALE

• Quand l ’insulino sécrétion résiduelle est trop altérée.( HbA1c sup à 9%)Quand l ’insulino sécrétion résiduelle est trop altérée.( HbA1c sup à 9%)

• Quand le sujet développe une complication évolutive: angor instable, Quand le sujet développe une complication évolutive: angor instable,

lésion trophique du pied.lésion trophique du pied.

• Quand le diabète est déséquilibré par un épisode intercurrentQuand le diabète est déséquilibré par un épisode intercurrent..

12/01/13

Y-A-T ’IL des PATIENTS que l ’ON HÉSITE à INSULINER même si les MARQUEURS

sont en FAVEUR de l ’INSULINOTHÉRAPIE

• LES PATIENTS qui ne SUIVENT PAS le RÉGIME.

• LES PATIENTS TRÈS OBÈSES et TRÈS INSULINO

RÉSISTANTS

LES PATIENTS qui ne CONSENTENT PAS à ACCEPTER

la MOINDRE CONTRAINTE DIÉTÉTIQUE.

• LES PATIENTS AGÉS.

12/01/13

Insulinothérapie du DS2

- Laquelle ?: Toutes les insulines, mais les ANALOGUES sont plus stables et assurent une insulinémie constante

- But : Diminuer la glucotoxicité Diminuer le débit glucosé hépatique

Quand : De préférence le soir au coucher

Quelle insuline ?

Agadir 2013

12/01/13

ANALOGUES PROLONGÉS ANALOGUES PROLONGÉS

DE L ’INSULINEDE L ’INSULINE

12/01/13

20H 20H8H

20H 20H8H

20H 20H8H

NPH( Insulatard)

DETEMIR( Levemir)

GLARGINE (Lantus)

Profil d ’action de différentes insulines

12/01/13

ANALOGUES A VIE COURTE

12/01/13

Chaîne A

Chaîne B

S

S

S

S

Lys Pro

B28 B29

Analogue rapide: LISPRO (Humalog)

12/01/13

Chaîne A

Chaîne B

S

S

S

SAspartique

Proline

B28

Analogue rapide: NOVO ASPART( novo rapid)

12/01/13

Analogue rapide : Glulisine( apidra)

Chaîne A

Lysine Acide glutamique

Chaîne BB29

B3

S

S

S

S

12/01/13

Insulinothérapie du DS2

- Initiale : 0.2 unités/kg de poids réel

Ne pas dépasser 0.5 u/kg de basale

Suivre la glycémie à jeun et post prandiale tous les deux jours .

Dose d' insuline ?

Agadir 2013

12/01/13

Insulinothérapie du DS2 Adaptation à 3 mois

Agadir 2013

-HbA1C < 6.5% ( G<1.40g/l)

- excellent résultat/ poursuivre en surveillantles hypoglycémies.

-HbA1C > 6.5-7% ( G>1.40g/l)

- glycémie à jeun et G.P.P élevéesInsuffisance de dose. Augmenter la retard.

- glycémie à jeun correcte et G.P.P élevéeAdjoindre une rapide ( repas le plus

élevé)Dose de départ : 4u à 6u.

.

12/01/13

Insulinothérapie du DS2Adaptation

Agadir 2013

-HbA1C demeure élevée + Cycle perturbé + fortes doses insuline

État d'insulino résistance probable ( Dose ttale >1u/kg)Difficulté thérapeutique !!

Conduite à tenirAdjoindre un agoniste du GPL1 (Byetta/Victoza)Permet de diminuer les doses d'insuline.

.

12/01/136.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

HbA1c

POST

PRANDIAL

FASTING

Steps

12

3

9.5%7.5%7%6.5%

Long-acting analog (1 x d)

D’après L.Monnier Montpellier

12/01/136.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

HbA1c

POST

PRANDIAL

FASTING

Steps

1

23

9.5%7.5%7%6.5%

Bolus of rapid insulin (1 x d)

Long-acting analog (1 x d)

12/01/136.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

HbA1c

POST

PRANDIAL

FASTING

Steps

1

2

3

9.5%

7% 7.5%6.5%

Bolus of rapid insulin (1 x d)

Bolus of rapid insulin (2 or 3 x d)

Long-acting analog (1 x d)

12/01/13

Insuline

• Ne pas dépasser une dose totale ( basale+prandiale) de :

• 1 Unité/kg poids réel maximum !!

Results of antidiabetic medications given as monotherapy

(decrease in HbA1c %)

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

InsulinSUTZDGLP.1DPP.4Acarbose Met

Medications aimed at reducing PPG

Medications aimed at reducing basal hyperglycemia

Mars 2013

La vie est courte , l’art de la médecine est long , l’occasion fugitive, l’expérience trompeuse et le jugement difficile.

Hippocrate- Adage

Agadir

12/01/13

Diabète gestationnel

Entre 24 ieme et 28 ieme semaine/75g glucose

-à jeun 0.92 g/l-à 1h : 1.80 g/l-à 2h : 1.52 g/l

ADPSG 2012

Dépistage

-Glycémie à jeun chez toutes les parturientes à la première consult.- Si G entre 0.92 et 1.26 faireHGPO-- Si G sup à 1.26 diabète

Dépistage d’emblée au premier trimestre si risque.-âge >30 ans- atcd familial-atcd de macrosomie-atcd mort in utero- obésité

Affinité des différentes Insulines et potentiel mitogène

INSULINE Affinité PotentielRécep.insul Récep.IGF1 Métabol. Mitogène

Insuline humaine 100 100 100 100

Insuline. Aspart ( Novo Rapid)

92 82 101 58

Insuline.Lispro ( Humalog)

84 156 82 66

Insu.glargine ( Lantus)

86 641 60 783

Insu. Detemir ( Levemir)

18 16 27 11

12/01/13

12/01/13

Inclusion 775 patients ds avec K vs 3000 ds indemne/10% d’entre eux sont insulinés( insuline humaine ou analogues). Etude sur les 8 années précédent l e cancer.Absence de surrisque en fonction de l’insuline, de sa dose ou de la durée.

INSULINE Risque relatif du cancer du sein

Glargine ( Lantus) 1.04Lispro (Humalog) 1.23Aspart(Novo Rapid) 0.95Insuline humaine 0.81Insuline > 8ans 0.93

ALIMENTS calories

Sandwich 500

Tarte 250

Glace 250

Croissant beurre 150

Bouchée chocolat 150

Canette bière 110

Dix châtaignes 150

Crêpes confiture 120

Whisky 100

Schweppes 75

Coca 85

Activités calories/h

Football 500

Jogging ( 8km/h) 300

Marche à pied 250

habillage 100

Ménage courant 120

Repassage 80

jardiner 150

Conduire 60

Repassage 60

Ski fond 750

Tennis (un simple) 700

La vie est dure…….

ALIMENTS glucides

Pate de fruit 153 dattes/pruneaux/abrico. sec 15

Miel ( 2 c.a s.) 15

Mars/ 1 barre 20

Barre céréale fruit 15

Riz au lait ( 100g) 12

Coca 85

schweps 75

Isostar pour sportif 500

35

Pate d amade de 100g 40

Jus orange/briquette 10

Activités glucides/h

Ski fond 90

Squash 40

Marche à pied/rando 30

Danse/slow 22

Danse /rock 30

golf 15

jardiner 9

Tennis (un simple) 22

Jogging ( 9km/h) 20

La vie est dure…….