Diabetes Voice

Rester en bonne santé dans le monde

d’aujourd’hui

V o l u m e 5 8 – J u i n 2 0 1 3 P e r s P e c t i V e s g l o b a l e s s u r l e d i a b è t e

DiabetesVoice

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DiabetesVoiceJuin 2013 • Volume 58 • Numéro 2 3

Fédération internationale du diabètePromouvoir la qualité des soins, la prévention et la guérison du diabète à travers le monde

Diabetes Voice est publié trimestriellement et est également disponible en ligne à www.diabetesvoice.org Cette publication est également disponible en Anglais, et en Espagnol.

Rédacteur en chef : Rhys Williams, RU Responsable de la rédaction : Isabella Platon, [email protected] Rédacteur : Elizabeth Snouffer Comité de consultation : Pablo Aschner (Colombie) Ruth Colagiuri (Australie), Patricia Fokumlah (Cameroun), Attila József (Hongrie), Viswanathan Mohan (Inde) Mise en page et impression : Ex Nihilo, Belgique, www.exnihilo.be

Toute correspondance doit être adressée au responsable de la rédaction : Fédération internationale du diabète, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Bruxelles – Belgique Tel : +32-2-5431626 – Fax : +32-2-5385114 – [email protected] © Fédération internationale du diabète, 2013 – Tous droits réservés. Aucun extrait de cette publication ne peut être reproduit ou transmis sous quelque forme que ce soit ou par n’importe quel moyen sans l’autorisation écrite préalable de la Fédération internationale du diabète (FID). Les demandes de reproduction ou de traduction des publications de la FID doivent être adressées à : FID, Département Communications, Chaussée de La Hulpe 166, B-1170 Bruxelles, par fax au numéro +32-2-5385114, ou par courriel à [email protected]

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ISSN: 1437-4064Photo de couverture : © YinYang | istockphoto.com

Sommaire

P o i n t d e V u e 4

n o u V e l l e s e n b r e f 6

l a c a m P a g n e m o n d i a l ele point de vue de la fédération internationale du diabète (fid) : réformer le système alimentaire mondial pour lutter contre le diabète et l'obésité 9La Fédération internationale du diabète

comprendre la complexité du diabète 12Jonathan Shaw

diversité, débat et nouvelles orientations 14 Mark Cooper et Sophia Zoungas

surmonter les obstacles et vivre ses rêves… avec le diabète 16João Valente Nabais

Pourquoi la santé joue-t-elle un rôle capital dans le développement humain ? 19Helen Clark

rapport Villes- santé 22

s o i n s d e s a n t éles bonnes choses n'arrivent jamais seules : projet de jumelage entre le cambodge et la corée 28 Bong Yun Cha et Touch Khun

diabète gestationnel – le point sur la situation en inde 30Arivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana et Viswanathan Mohan

P r a t i q u e c l i n i q u edes directives pour le diabète de type 2 – pour aider les enfants et les adolescents récemment diagnostiqués 35Warren Lee et Stuart Brink

W.a.s.H., une action pour éliminer le sel alimentaire dans le monde 38Elizabeth Snouffer

débat : Jusqu'où peut-on aller ? les dessous du débat sur une alimentation pauvre en glucides dans le cadre de la gestion du diabète de type 1 42

des indicateurs anthropométriques de l'obésité pour identifier les risques cardiométaboliques au sein d'une population rurale du bangladesh – étude du diabète à chandra 46Akhtar Hussain, A K Azad Khan et Bishwajit Bhowmik

d i a b è t e e t s o c i é t édes voix pour le diabète de type 1 : faire de mon mieux jour après jour 50

DiabetesVoice Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 24

Point de vue

michael HirstPrésident de la fédération internationale du diabète.

En tant qu’authentique porte-parole mondial du diabète, la Fédération internationale du diabète (FID) a accompli une grande avancée en intégrant la maladie dans l'agenda politique international. Le diabète et d'autres maladies non transmissibles (MNT) sont désormais reconnus comme des menaces majeures pour le développement au 21e siècle et l'objectif des Nations Unies de vaincre la pauvreté.

Notre travail est toutefois loin d'être terminé. Nous avons montré notre détermination à protéger la Résolution de l'ONU sur le diabète, mais aussi à nous battre pour l’organisation d’une réunion de haut niveau de l'ONU sur les maladies non transmissibles. Aujourd'hui, nous devons rester déterminés à assurer la concrétisation des promesses politiques sur le terrain afin d'aider les personnes atteintes de diabète ou menacées par cette maladie.

Lors de l'Assemblée mondiale de la Santé qui s'est tenue à Genève le mois dernier, les gouvernements du monde ont convenu d'un cadre de cibles assorties de délais pour les MNT, y compris une percée pour la FID : l'engagement à enrayer l'augmentation des cas de diabète. Je ne suis pas le seul à considérer que cette cible est irréaliste. Avec des centaines de millions de personnes intolérantes au glucose ou présentant des signes précoces du syndrome métabolique, les cas de diabète continueront de se multiplier inexorablement. De meilleurs soins et un meilleur traitement allongeraient l’espérance de vie de personnes atteintes de diabète et augmenteraient par conséquent le nombre total d'individus touchés par cette maladie. Enrayer la propagation du diabète constituera un défi colossal et exigera un engagement énorme de la part des gouvernements pour appliquer des mesures de prévention primaire efficaces.

La FID développe actuellement un outil puissant qui aidera nos associations membres dans chaque région à contrôler les avancées de leurs gouvernements par rapport aux promesses faites à Genève. Le Diabetes Scorecard sera lancé plus tard cette année.

Le Conseil de la FID et moi-même sommes enthousiastes à l'idée de renforcer nos régions et de fournir à nos associations membres les outils destinés à soutenir davantage les personnes atteintes de diabète. Je suis donc ravi que l'objectif régional de la FID soit présenté dans le Diabetes Voice qui se révèle un canal très efficace pour établir un lien entre les défis à relever et les succès réalisés au niveau national dans toutes les régions de la FID et permet d'en apprendre davantage sur ces défis et réussites.

La première publication de la FID constitue aussi un excellent moyen de mieux faire connaître la vie des personnes atteintes de diabète. Diabetes Voice fera part de nouvelles et d'informations issues du monde entier et présentera les avancées et les défis de la FID liés à cette maladie. Diabetes Voice continuera d'informer les membres sur les principales

questions relatives à la sensibilisation, à la société, à la technologie et au développement clinique. Le magazine se concentrera plus particulièrement sur la prestation de services essentiels pour les

personnes atteintes de diabète quel que soit l'endroit où elles vivent dans le monde. J'espère que les succès et les efforts innovateurs seront nombreux pendant cette période triennale 2013-2015.

Le travail de notre Fédération dépend essentiellement de nos bénévoles qui consacrent sans réserve leur temps et leurs connaissances de spécialistes à la cause du diabète, de manière désintéressée, que ce soit au sein d'associations membres ou du Conseil de la FID, de groupes d'études, de sections consultatives et de groupes de travail d'experts. Leur contribution est hautement appréciée et ne sera jamais considérée comme acquise.

Le Professeur Harry Keen, qui est décédé en avril, comptait parmi ces précieux bénévoles. Une nécrologie publiée dans la rubrique Nouvelles en bref résume son illustre carrière. Membre comme moi de l’organisation Diabetes UK, Harry m'a beaucoup appris. Il m'a montré en particulier tout ce qu'un bénévole engagé pouvait réaliser pour les personnes atteintes de diabète. Il incarnait toutes les valeurs du bénévole pour le diabète. Son influence et son enthousiasme ainsi que son intelligence et sa grande sagesse nous manqueront.

Diabetes Voice est le fruit de la collaboration de tous les bénévoles experts et champions locaux. Au nom du Conseil de la FID, je tiens à remercier notre réseau d'infatigables collaborateurs qui sont au cœur du succès de ce magazine. Tout en souhaitant la bienvenue à Elizabeth Snouffer, notre nouvelle rédactrice, je remercie également Tim Nolan pour sa remarquable contribution ces onze dernières années.

Pour terminer, j'aimerais rappeler à nos lecteurs le Congrès mondial du diabète qui se tiendra à Melbourne du 2 au 6 décembre 2013. Le Professeur Paul Zimmet a réuni une brillante équipe internationale avec de nouveaux thèmes. Des annonces importantes auront par ailleurs lieu. Le Centre de convention est exceptionnel et outre les milliers de cliniciens, professionnels de la santé et représentants d'associations membres, une nouvelle cohorte de Young Leaders in Diabetes et de Parliamentary Champions for Diabetes sera également présente. Le voyage risque d'être long, mais ce congrès en vaudra certainement la peine ! Je me réjouis de vous y rencontrer.

Des paroles aux actes


reviennent sur le fardeau actuel associé à cette forme de diabète en Inde, en particulier dans l'État du Tamil Nadu, dans un article de ce numéro. Malgré le travail considérable entrepris récemment dans le domaine du DG, notamment la révision des directives officielles, il n'existe toujours pas de consensus mondial sur les meilleures pratiques pour la définition et le dépistage précoce de la condition. Ainsi qu'expliqué par nos collègues de Chennai, la situation sur le terrain est loin d'être satisfaisante en termes de prévention, de dépistage, de gestion et de surveillance continue du DG – au détriment de la santé des mères et de leurs bébés.

L'article d'Akhtar Hussain et de ses collègues nous arrive lui aussi de la région Asie du Sud-Est de la FID. À l'instar de l'article sur le DG, son message s'applique toutefois à l'ensemble de la planète. Le message d'Hussain et al pourrait être résumé par ce vieil adage : "Pour chaque problème, il existe une réponse simple, mais généralement fausse". En adoptant les mêmes valeurs limites anthropométriques pour l'obésité et d'autres conditions étroitement liées au diabète, nous commettrions une erreur. Il est clair que, comme on le pensait auparavant, nous avons besoin de valeurs limites différentes pour les différents groupes ethniques, mais également que les différentes mesures anthropométriques ont des liens différents avec les différentes mesures du risque cardiométabolique – diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie et syndrome métabolique.

Un sujet qui mériterait une plus grande attention de la part de la communauté du diabète est celui du sel alimentaire. Notre consommation de NaCl (chlorure de sodium) dépasse largement nos besoins. Dans quelle mesure les données probantes indiquant que le sel est nocif pour la tension artérielle sont-elles fiables ? Quelle est le degré de fiabilité des données probantes indiquant qu'une réduction de notre consommation serait bénéfique pour la prévention de l'hypertension et le traitement de l'hypertension établie ? La réduction de la consommation de sel ne se limite pas à le retirer de la table. Une grande partie du sel que nous consommons se cache déjà dans les aliments que nous mangeons, en particulier les aliments transformés. L'action World Action on Salt and Health (W.A.S.H.), présidée par le Professeur Graham MacGrego, vise à attirer notre attention sur ces problèmes et à réduire notre consommation de sel.

Ces sujets fondamentaux et d'autres vous sont proposés dans ce numéro de Diabetes Voice. Nous vous invitons à le parcourir et, si vous souhaitez nous faire part de vos commentaires concernant le contenu de ce numéro de Diabetes Voice et ceux à venir, n'hésitez pas à nous envoyer un e-mail à l'adresse [email protected].

rhys Williams est professeur émérite d'épidémiologie clinique à l'université

de swansea, au royaume-uni, et rédacteur en chef de Diabetes Voice.

Bienvenue dans ce deuxième numéro de Diabetes Voice pour 2013. Celui-ci introduit plusieurs nouveautés, que je voudrais vous présenter.

Tout d'abord, Nouvelles en bref propose désormais une section intitulée Publications. À compter de ce numéro, celle-ci présentera une série de publications récentes ou à venir que vous pourriez avoir envie d'ajouter à votre bibliothèque personnelle du diabète, qu'elle soit réelle ou virtuelle. De nouvelles publications traitant du diabète paraissent continuellement et il va de soi que nous ne pourrons vous tenir au courant que d'une partie d'entre elles. Nous en sélectionnerons donc quelques-unes qui ont retenu notre attention. Il s'agira toujours de nouvelles publications, qui, pour certaines, seront spécifiquement en rapport avec le contenu présenté dans Diabetes Voice.

Nouvelles en bref proposera également des liens vers des articles publiés dans la revue officielle de la Fédération internationale du diabète (FID), Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP). Désormais, nous vous présenterons une sélection d'articles récents de DRCP. Les articles choisis seront presque toujours tirés de la section Free Featured Articles du site web de DRCP (www.diabetesresearchclinicalpractice.com) et seront donc accessibles à tous dans leur format intégral. L'article consacré au diabète gestationnel proposé dans ce numéro constitue toutefois une exception, et vous est présenté en raison de son lien particulier avec l'article à ce sujet en provenance d'Inde.

Ce numéro propose également un débat. Nous avons convié deux personnes issues de la communauté du diabète à nous présenter de manière succincte et sans détour les "pour" et les "contre" d'un sujet donné – dans ce cas-ci, la solution d'une alimentation pauvre en glucides pour la gestion du diabète de type 1. Le but ici est de vous présenter et de clarifier les deux facettes de ce problème fondamental. À terme, nous nous intéresserons au succès rencontré par ces débats "par affrontement direct". Vous pouvez dès lors envoyer vos commentaires sur ce débat et sur ceux à venir à l'adresse [email protected].

L'équipe éditoriale de Diabetes Voice compte un nouveau membre : Elizabeth Snouffer, journaliste et consultante indépendante basée à Singapour. Entre autres activités, elle a créé et est la principale contributrice de www.diabetes24-7.com – un site web qui "vise à informer les personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 de l'actualité mondiale". Découvrez-le par vous-même ! Son analyse des problèmes quotidiens associés à la vie avec le diabète repose sur son expérience personnelle, puisqu'elle vit elle-même avec le diabète de type 1 depuis 36 ans. Bienvenue dans l'équipe, Elizabeth !

Ce numéro continue de proposer des informations sur le prochain Congrès mondial du diabète de Melbourne. Ce congrès verra le lancement de la sixième édition de l'Atlas du diabète de la FID. Outre une actualisation des statistiques sur la prévalence et la mortalité du diabète, et bien d'autres, cette édition inclura pour la première fois des estimations de l'ampleur du diabète gestationnel (DG) au niveau mondial. Nos collègues de Chennai

Point de vue

Dans ce numéro…


nouvelleS en bref

La Journée mondiale du diabète 2013 marque la cinquième et dernière année de la campagne 2009-2013 dédiée à l'éduca-tion et à la prévention du diabète. Sous le slogan « Diabète : protégeons notre futur », la campagne vise à inspirer les communautés et à les convaincre de promouvoir et de diffuser des messages d'éducation et de prévention simples.

Des activités seront organisées afin de sensibiliser l'opinion publique au diabète, qui est une sérieuse menace pour la santé. La campagne insistera en outre sur le fait que même des actions simples et à petite échelle peuvent faire une différence et contribuer à atteindre des résultats significatifs pour les personnes atteintes de diabète et à risque.

Les messages de la campagne sont:■ Pays les plus peuplés aux monde: 1. Chine 2. Inde

3. DIABÈTE 4. États-Unis 5. Brésil ■ 1 personne sur 2 atteinte de diabète ne le sait pas. Êtes-

vous à risque ?■ Diabète: attention aux complications - Amputation, Cécité,

Crise cardiaque, Insuffisance Rénale■ Les personnes atteintes de diabète sont comme vous et

moi : non à la discrimination

La Fédération internationale du diabète (FID) encouragera chacun à faire un pas pour le diabète, en invitant les membres de la communauté du diabète à faire un don symbolique de pas au travers de diverses activités. Le terme « pas » est entendu au sens d'une activité qui contribue à promouvoir la sensibilisation au diabète, à améliorer la vie des personnes atteintes de la condition, à encourager des styles de vie sains ou à réduire le risque individuel de développer le diabète. Tous ces pas sont soumis sur une plate-forme en ligne per-sonnalisée, qui totalisera le nombre total de pas effectués en vue de soutenir les 371 millions de personnes actuellement atteintes de diabète. L'initiative est ouverte à tous et prendra officiellement fin à l'occasion du Congrès mondial du diabète de Melbourne, en décembre 2013.

Découvrez-en plus sur la campagne sur le site www.worlddiabetesday.org.

Journée mondiale du diabète 2013Diabète : protégeons notre futur

Harry était professeur émérite au Guy’s Hospital Campus de la King’s College London School of Medicine. Au cours de sa prestigieuse carrière, il a dirigé ou participé à de nombreuses recher-ches ou avancées cliniques importantes dans le domaine du diabète. Il a inspiré les plus grands diabétologues actuels qui ont travaillé avec lui.

Il fut l'un des principaux architectes de la Déclaration de Saint Vincent qui est le catalyseur de nombreux Plans de lutte nationaux contre le diabète dans les pays européens. Il a par ailleurs supervisé le travail vital du Centre de collaboration pour l'étude et le contrôle de complications à long terme du diabète de l'OMS. Ses excellentes com-pétences dans le domaine du diabète ont été récompensées par plusieurs prix et distinctions parmi lesquels le titre de président d'honneur de la FID, membre d'honneur de l'AEED et vice-président de Diabetes UK.

Le Professeur Harry Keen, l'un des Présidents d'honneur de la FID, est décédé en avril dernier


La 66e Assemblée mondiale de la santé (AMS) organisée à Genève le mois der-nier a accueilli des ministres de la santé du monde entier. Ce forum décisionnel officiel de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est chargé d'arrêter chaque année la politique sanitaire mondiale. En 2013, l'AMS a inclus une résolution qui pourrait changer la façon dont la politique sanitaire publique contrôle l'épidémie de diabète à l'heure actuelle.

Cette résolution illustre le succès de la campagne de la Fédération internatio-nale du diabète (FID) depuis la réu-nion phare des Nations Unies sur les maladies non transmissibles (MNT) de septembre 2011. Les ministères de la santé y confirmeront la manière dont la Déclaration politique de l'ONU adoptée à l'occasion de la réunion sera appliquée sur le terrain. Cette année, l'ensemble des parties prenantes ont convenu d'un Plan d'action mondial pour les MNT 2013-2020, qui guidera la mise en œuvre

de la Déclaration politique. L'Assemblée a par ailleurs adopté un cadre mondial de suivi, qui comprend notamment des objectifs, afin de mesurer les progrès et de garantir le respect des engagements relatifs à l'amélioration de la prévention, du traitement et des soins. L'AMS s'est engagée à réduire les décès évitables dus aux MNT de 25 % d'ici 2025 et à attein-dre les objectifs historiques en matière de fourniture de médicaments essentiels et de traitement pour le diabète.

Pour la première fois, des gouverne-ments, des agences de l'ONU, la société civile et le secteur privé collaboreront de manière officielle pour apporter une réponse multisectorielle mondiale à l'épidémie des MNT, au travers de la création d'un mécanisme de coordina-tion mondial pour les MNT. Cet effort représente une avancée majeure pour la prévention du diabète – dont les causes et les conséquences s'étendent bien au-delà du secteur de la santé et requièrent

une action concertée dans divers do-maines, dont l'urbanisme, les systèmes alimentaires, les lieux de travail, le sport, le commerce et les finances.

Cette résolution ambitieuse réaffirme non seulement le statut du diabète en tant que menace sanitaire mondia-le exigeant une attention immédiate, mais précise également la nature de l'action gouvernementale et la forme qu'elle prendra en vue de garantir des progrès. L'AMS est vouée à devenir un jalon de plus dans la réponse politique au diabète.

66e assemblée mondiale de la santé

En mars 2013, le programme Dialogue on Diabetes and Depression (http://diabete-sanddepression.org/) a réuni des dirigeants de centres de diabète et de psychiatrie de 15 pays (Argentine, Brésil, Chine, Thaïlande, Inde, Pakistan, Bangladesh, Kenya, Éthiopie, Pologne, Russie, Serbie, Ukraine, Italie et Allemagne) à l'occasion du lancement de l'étude International Prevalence and Treatment of Depression and Diabetes (INTERPRET-DD). Cette étude, qui débutera en septembre 2013, examinera les voies de traitement des personnes souffrant à la fois de diabète et de dépression. Cette étude, qui est la plus grande en son genre, nous offre une opportunité unique d'étudier le lien entre le diabète de type 2 et la dépression chez des individus soignés au sein d'un éventail de systèmes de soins de santé à travers le monde.

Interpret-DDWORLD HEALTH ASSEMBLY

nouvelleS en bref

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 28 DiabetesVoice

PUBLICATIONS

mI munDo aDoraDoPar Sonia SotomayorIllustré. 315 pages. Alfred A. Knopf (15 janvier 2013)

Sonia Maria Sotomayor est juge à la Cour suprême des États-Unis depuis août 2009. Elle nous raconte sa lutte pour survivre au sein d'une cité du Bronx après le diagnostic de son diabète de type 1 à l'âge de 7 ans, et comment elle a gravi les échelons pour devenir la première Hispanique nommée à la Cour suprême des États-Unis.

salt suGar Fat: HoW tHe FooD GIants HooKeD usPar Michael Moss480 pages. Random House (26 février 2013)

Lauréat du prix Pulitzer, le journaliste Michael Moss nous révèle les dessous de l'essor de l'industrie des aliments transformés et son lien avec l'épidémie d'obésité émergente.

meDIcal manaGement of preGnancY complIcateD by DIaBetesPar Donald R. Coustan (auteur), Abbot R. Laptook (collaborateur), Carol J. Homko (collaboratrice), Susan Biastre (collaboratrice) et Julie M. Daley (collaboratrice)184 pages, Association américaine du diabète ; cinquième édition (10 sep-tembre 2013)

Une grossesse compliquée par un diabète préexistant peut être gérée au moyen de protocoles spécialisés et de partenariats avec les patientes. Basée sur les nouvelles recommandations de l'Association américaine du diabète, cette édition revue et corrigée vient considérablement étoffer la quatrième édition.

Les sujets suivants sont notamment abordés : conseils avant la grossesse, contracep-tion, impact psychologique, nausées matinales, gestion de l'alimentation, insuline, test de dépistage et surveillance, diabète gestationnel, soins néonataux aux nou-veau-nés et suivi postpartum.

DRCP est la revue officielle de la Fédération internationale du diabète (FID). Les articles suivants ont récemment été publiés ou sont sur le point de l'être dans cette revue. Les informations d'accès sont disponibles dans le code QR.

ReSULTS THAT mATTeR: STRUCTUReD vS. UNSTRUCTUReD SeLf-mONITORINg Of BLOOD gLUCOSe IN TyPe 2 DIABeTeSParkin CG, Buskirk A, Hinnen DA, et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 6-15.

« Cet article examine une série d'études récentes qui ont utilisé avec succès l'ASG structurée en tant que partie intégrante d'un programme de gestion complète du dia-bète et la manière dont leurs conclusions soutiennent les recommandations de la FID. »

SeLf-mONITORINg Of BLOOD gLUCOSe IN TyPe 2 DIABeTeS: IS THe DeBATe (fINALLy) eNDINg?Ceriello A. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 1-2.

« … l'ASG structurée constitue un outil pertinent pour une meilleure gestion du diabète de type 2 sans insuli-nothérapie, mais à condition de former tant les patients que les professionnels de la santé à la réponse à apporter aux données pour que l'ASG soit efficace. »

UNIveRSAL SCReeNINg TO IDeNTIfy geSTATIONAL DIABeTeS: A mULTI-CeNTRe STUDy IN THe NORTH Of eNgLANDHayes L, Bilous R, Brandon H et al. Diabetes Res Clin Pract 2013 (In Press).

« … un contrôle du traitement et des conséquences chez 116 femmes ayant développé un diabète gestationnel. Ces femmes ont fait l'objet d'un suivi intensif et d'interventions médicales et obstétriques de haut niveau. 24 % d'entre elles n'auraient pas été identifiées par un dépistage basé sur les facteurs de risque. Des stratégies écono-miques permettant d'identifier toutes les femmes atteintes de dia-bète gestationnel sont requises. »

ACTUeLLemeNT dans Diabetes Research and Clinical Practice (DRCP)

8 DiabetesVoice

nouvelleS en bref

www.idf.org/diabetesvoice


le poInt De vue De la FéDératIon InternatIonale

Du DIaBète (FID) : réformer le système alimentaire mondial pour lutter contre le diabète et l'obésité

La Fédération internationale du diabète

le rôle et les responsabilités du secteur privé en matière de san-té et de développement mon-diaux ont évolué au cours des dernières décennies. le point de vue selon lequel la seule responsabilité des entreprises consiste à garantir des béné-fices aux actionnaires a perdu de sa force face à l'avènement de valeurs partagées et à la multiplication des partenariats public-privé, qui se sont traduits par l'exploitation des ressources et du savoir-faire du secteur privé en vue de faire face à de nombreux problèmes sanitaires mondiaux contemporains.

Dans le même temps, certains pans de la communauté de la santé demeurent profon-dément méfiants et sceptiques à l'égard de cette participation accrue du secteur privé. Des sentiments qui transparaissent tout parti-culièrement dans le domaine du diabète et des autres maladies non transmissibles (MNT).

La Fédération internationale du diabète (FID) n'est que trop consciente d'être confrontée à une crise du diabète et des MNT. Les chiffres, déjà déprimants, ne font qu'empirer : plus de 371 millions de per-sonnes vivent aujourd'hui avec le diabète

et, d'ici moins de 20 ans, ce nombre devrait atteindre les 552 millions. Autrefois perçue comme une maladie de riches, le diabète affecte désormais de manière dispropor-tionnée les pauvres et les plus vulnérables. Aujourd'hui, près de deux-tiers des per-sonnes atteintes de diabète vivent dans des pays à faible et moyen revenu.

Le diabète et les MNT sont des problèmes multisectoriels. Ces conditions, qui en sont venues à monopoliser le système de santé, sont alimentées par l'urbanisation rapide, la mondialisation, le développement écono-mique et un système alimentaire mondial présentant de graves dysfonctionnements. Les systèmes alimentaires actuels sont à la fois responsables d'une sous- et d'une suralimentation, qui font qu'un milliard de personnes ont faim et que deux milliards sont en surpoids. Les deux extrémités de ce

la camPagne mondiale

plus de 371 millions de personnes vivent aujourd'hui avec le diabète et, d'ici moins de 20 ans, ce nombre devrait atteindre les 552 millions.


spectre de malnutrition alimentent l'épidé-mie de diabète de type 2. Si le lien entre le surpoids/l'obésité et le diabète de type 2 est bien connu, beaucoup ignore par contre que les mères sous-alimentées donnent naissance à des bébés ayant plus de risque de dévelop-per le diabète de type 2 et de devenir obèses plus tard dans la vie.

L'ampleur et la complexité du diabète font qu'aucun acteur ou secteur n'est en mesure de mettre un terme à l'épidémie à lui seul. Une approche à l'échelle de la société est requise – avec notamment la participation des agences de l'ONU, des gouvernements, des ONG et du secteur privé. La FID est depuis longtemps à l'avant-garde de ce que nous appelons les « partenariats de type

triple P » – public, privé et personnes. Les gouvernements ont souscrit à cette approche en 2011, lorsqu'ils ont adopté la Déclaration politique de l'ONU sur la prévention et le contrôle des MNT, qui se fonde sur une action multisectorielle et contient un en-semble d'engagements entièrement dédiés au secteur privé.

Mais même avec cela, la mise en œuvre concrète d'une action multisectorielle de-meure un sujet extrêmement contesté et débattu de la santé publique. Les partenariats avec l'industrie alimentaire, en particulier, sont devenus une injure. Depuis que la FID a conclu un partenariat avec Nestlé l'année der-nière, nous sommes au cœur d'un débat sur les conflits d'intérêt. Nous estimons toutefois

que ce serait renier nos responsabilités que de cesser de parler à l'industrie alimentaire.

La suralimentation et la sous-alimentation partagent un aspect commun : le but des systèmes alimentaires mondiaux n'est pas de fournir une alimentation optimale et durable mais de maximiser les profits. Il s'agit là d'un problème systémique qui fait souvent obstacle à des choix plus sains, au lieu de les faciliter. Pour remédier à ce problème mondial, il convient d'adapter les systèmes


l'industrie alimentaire commence à proposer des options "plus saines", mais les progrès à ce jour demeurent insuffisants.


alimentaires mondiaux pour qu'ils garan-tissent un accès universel à des "régimes alimentaires durables". Mais pour qu'un tel changement intervienne, il est crucial d'obtenir la participation et la coopération des principales entreprises agroalimentaires.

Les entreprises agroalimentaires fournissent chaque jour des milliards de produits et ont accès aux régions les plus éloignées – des zones que nous ne parvenons toujours pas à approvisionner en médicaments et technolo-gies essentiels. Si nous réussissons à obtenir de ces entreprises mondiales qu'elles colla-borent, à exploiter leur savoir-faire unique et à les convaincre d'apporter des améliorations considérables à leur portefeuille de pro-duits, nous catalyserons des changements à

le diabète et les mnt sont l'affaire de tous et il est de la responsabilité commune de l'ensemble des secteurs d'agir.

Fédération internationale du diabèteLa mission de la FID est de promouvoir la qualité des soins, la prévention et la guérison du diabète à travers le monde. www.idf.org

l'échelle requise de toute urgence – des chan-gements que nous n'avons pas pu mettre en œuvre dans nos propres régions. Plutôt que d'agir de façon isolée, la FID est convaincue qu'une collaboration avec le secteur privé permettra d'engranger davantage de succès en poussant l'industrie à faire preuve de plus de responsabilité, à agir avec intégrité et à adopter le principe "ne pas nuire".

Les voix qui nous critiquent estiment qu'il n'y a pas de demi-mesure : soit vous colla-borez avec l'industrie alimentaire, soit vous êtes en faveur d'une réglementation de ce secteur. Ce n'est pas vrai. Nous pensons que, pour contrecarrer l'épidémie mondiale du diabète et des MNT, tout un éventail de politiques, y compris des mesures fiscales et de réglementation du secteur, ainsi que des efforts volontaires de la part de l'industrie sont nécessaires. Nous soutenons une régle-mentation de l'industrie et poussons en ce sens chaque fois que nécessaire, notamment dans le domaine de la vente de produits aux enfants et de l'étiquetage des aliments, dans la mesure où l'autoréglementation est jusqu'à présent restée floue au niveau de sa conception et de portée limitée.

Les multinationales agroalimentaires ne vont pas disparaître. Elles ont fait d'importants progrès pour accroître la disponibilité et l'accessibilité de nourriture en ce 21e siècle – et le défi consiste aujourd'hui à aligner ces progrès avec les objectifs de santé publique. Des observateurs issus de tous les secteurs sont nécessaires pour aller de l'avant, avec les gouvernements pour ouvrir la voie à l'aide de politiques et de recommandations.

L'industrie alimentaire commence à proposer des options "plus saines", mais le chemin est encore long et les progrès à ce jour demeurent insuffisants. Ainsi, l'International Food and Beverage Association (IFBA) a pris cinq engagements pour améliorer la nutrition, notamment au travers d'une reformulation des produits. Mais qui veille à ce que chacun

prenne ses responsabilités ? Qui s'assure que ces engagements sont mesurables et repré-sentent des améliorations significatives sur le plan biologique ? Pour la FID et Nestlé, un partenariat implique d'examiner plus sérieusement les mesures supplémentaires à prendre. Les ONG doivent encourager les entreprises du secteur privé à faire mieux, mais il va de soi que nous ne pouvons pas les laisser s'en tirer si elles n'ont pas obtenu d'assez bons résultats.

Qu'il s'agisse d'un engagement financé ou non, les mandats politiques et le bon sens font qu'une collaboration avec l'industrie ali-mentaire est indispensable pour lutter contre l'épidémie de diabète et de MNT qui para-lyse la planète. Le diabète et les MNT sont l'affaire de tous et il est de la responsabilité commune de l'ensemble des secteurs d'agir. À l'heure où les gouvernements commencent enfin à prendre le diabète et les MNT plus au sérieux, nous les exhortons à ne pas perdre cela de vue et à mettre en place une réponse multisectorielle réelle à l'échelle de la société qui permette de faire des progrès.


DiabetesVoice Juin 2013 • Volume 58 • numéro 212

Un avant-goût de Melbourne

comprendre la complexité du diabèteJonathan Shaw

Incidence. prévalence. Facteurs de risque. conséquences. nous entendons souvent ces termes

en rapport avec le diabète et leur impact sur notre planète, mais que

savons-nous des schémas et des tendances associés à l'épidémie

mondiale du diabète ? avons-nous conscience de la situation dans son

ensemble, avec plus de 371 millions de personnes désormais atteintes

de diabète à travers le monde ? ce n'est pas une sinécure dans la

mesure où tous les pays de la planète, quelle que soit leur géographie ou leur race, sont confrontées à cette

hausse. le professeur Jonathan shaw, directeur adjoint du Baker IDI

Heart and Diabetes Institute, nous parle du thème « santé publique

et épidémiologie » du congrès de melbourne de 2013, et de la manière

dont le programme entend permettre aux participants de mieux comprendre

la complexité du diabète sur le plan social, ethnique et géographique.

Le thème « Santé publique et épidémiolo-gie » vise à fournir des informations actua-lisées sur la relation entre le diabète et la santé publique. En gros, ce type de recherche implique le suivi et la cartographie des ten-dances du diabète et de ses complications au fil du temps ; l'analyse des conséquences des traitements et des interventions sur les populations ; et l'identification des nouveaux facteurs de risques de diabète et des compli-cations de cette condition. Le programme couvrira le diabète de type 1, le diabète de type 2 et le diabète gestationnel.

Mais surtout, ce thème fournira un aperçu et des données sur l'impact du diabète sur de vastes populations. Un élément cru-cial pour le succès des études en matière d'épidémiologie et de santé publique est l'ambition scientifique d'inclure tous les membres d'une population donnée. Cela permet de réduire l'influence des volontaires enthousiastes d'une étude, de façon à ce que

les scientifiques puissent bénéficier d'une vue d'ensemble plus réaliste « avec tous ses défauts » des tendances, telles que les amé-liorations, ou des problèmes.

Comprendre la complexité du diabète, qui s'étend à de très nombreux environnements sociaux, ethniques et géographiques, consti-tue un défi et nous espérons que le thème « Santé publique et épidémiologie » pourra faire avancer les choses. Si les populations des pays développés plus riches ont les moyens de fournir des traitements com-plexes et onéreux, de nombreuses autres régions du monde se démènent pour pro-diguer des soins de base. Cette séparation entre pays riches et pauvres est cependant trop simpliste. La richesse et la pauvreté cohabitent dans quasiment tous les pays et nous enseignent que chaque pan de la société est menacé par le caractère aléatoire du diabète. La richesse offre des possibilités, mais conduit également à des excès et à de nombreux choix de style de vie malsains. De son côté, la pauvreté limite l'éducation, l'accès aux soins de santé et concourt sou-vent à la combinaison de maladies non transmissibles (MNT) émergentes et de


De nombreuses régions du monde se démènent pour prodiguer des soins de base.


carences nutritionnelles ou de maladies transmissibles. Le thème Santé publique et épidémiologie tentera de démêler l'écheveau de facteurs sociaux, ethniques et biologiques responsables de la hausse actuelle de la pré-valence et de l'incidence du diabète.

Les conférences invitées mettront un accent tout particulier sur les populations défavo-risées, et notamment sur les défis que sont l'offre de soins aux personnes atteintes de diabète, le développement de programmes de prévention du diabète, la fourniture de médicaments et de dispositifs coûteux et les facteurs sociaux et environnementaux qui augmentent le risque de diabète.

La manière dont sont effectuées certaines mesures parmi les plus importantes dans le cadre des études épidémiologiques du diabète fera également l'objet d'un examen approfondi. Outre l'annonce des dernières

estimations concernant le nombre de per-sonnes atteintes de diabète dans chaque pays, une discussion aura lieu sur la façon dont ces données sont compilées.

Les mises à jour régulières des chiffres du diabète fournis dans l'Atlas du diabète de la FID sont devenues une pierre angulaire de la planification, du suivi et des campagnes me-nées dans le domaine du diabète. Il convient toutefois de s'interroger sur la fiabilité de cette source. Malheureusement, aucune don-née fiable et précise n'est disponible pour

Jonathan shawJonathan Shaw dirige le thème « Santé publique et épidémiologie » du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne, en 2013.


l'atlas du diabète de la FID est devenu une pierre angulaire de la planification, du suivi et des campagnes menées dans le domaine du diabète.

de grands pans de la population mondiale, de sorte que des techniques de modélisa-tion sont indispensables pour combler les lacunes. L'efficacité de ce processus et les méthodes alternatives à prendre en consi-dération seront examinées.

Le programme d'orateurs invités sera complé-té par des présentations, couvrant notamment les recherches récentes à travers le monde au travers d'allocutions et de posters. Celles-ci incluront notamment des mises à jour sur la prévalence et l'incidence du diabète au sein de diverses populations, des analyses d'études de cohorte renommées afin de recueillir de nouveaux indices sur les causes du diabète, des rapports sur l'impact du diabète sur les systèmes de santé, les économies et les com-munautés, ainsi que des informations sur le paysage en rapide évolution des diabètes de type 1 et de type 2 chez les enfants.



Diversité, débat et no uvelles orientationsMark Cooper et Sophia Zoungas

Le thème « Science clinique et fondamentale », qui se penche sur

des problèmes contemporains, pourrait bien faire le buzz lors du

Congrès de cette année, en particulier dans les domaines de l'obésité, des

complications du diabète et des nouvelles stratégies de traitement. Plusieurs sujets qui ne laissent pas

indifférent, dont des débats sur l'orientation à donner à la prévention

du diabète de type 2 et la chirurgie de l'obésité, seront présentés. Des

orateurs de renom examineront les nouvelles options de traitement

pour les deux types de diabète et présenteront les derniers résultats des essais cliniques. mark Cooper et Sophia

Zoungas nous parlent du programme passionnant de cette année.





Diversité, débat et no uvelles orientationsLe thème « Science clinique et fondamentale » constitue une com-posante centrale du Congrès mondial du diabète qui se tiendra à Melbourne en décembre 2013. Il couvre les principales avancées et mises à jour par rapport aux aspects fondamentaux, précliniques et cliniques des diabètes de type 1 et de type 2 et de leurs complications. Au travers d'un programme complet de symposiums, de sessions de rencontre avec des professeurs, de débats et de conférences plénières, la réunion – et ce thème en particulier – entend passer en revue les progrès majeurs réalisés dans le domaine du diabète et définir le programme pour de nouvelles orientations et opportunités de recherche en matière de soins du diabète.

S'appuyant sur une initiative lancée il y a deux ans lors du Congrès de Dubaï, la Fédération internationale du diabète (FID) organisera deux conférences de remise de prix à Melbourne : l'une dans le domaine de la science clinique, par le Professeur Stephen O’Rahilly, de Cambridge (Royaume-Uni), et l'autre dans le domaine de la science fondamentale, par le Professeur Michael Brownlee, de New York (États-Unis). Les deux conférences, qui aborderont des pro-blèmes d'actualité liés à l'obésité et aux complications du diabète, promettent d'être des temps forts de ce thème.

Une nouvelle initiative est également à l'ordre du jour : un sympo-sium co-sponsorisé par la prestigieuse revue The Lancet. Baptisé « Gestion du diabète au 21e siècle », ce symposium pourra compter sur la participation de quatre orateurs internationaux éminents : les professeurs Paul Zimmet (Australie), Steven Kahn (États-Unis), Leif Groop (Suède) et Tadeshi Kadowaki (Japon). Durant ce symposium, les intervenants se pencheront notamment sur l'épidémiologie du diabète, le lien entre les diabètes de type 1 et de type 2, les avancées à caractère pathophysiologique dans le domaine du diabète de type 2 et les nouvelles orientations de traitement en matière de soins du diabète.

Des orateurs issus de divers domaines extérieurs au diabète ont par ailleurs été invités à présenter leurs travaux dans le but de permettre aux participants au Congrès de Melbourne d'adapter ou d'appliquer les recherches originales menées dans ces autres domaines à certains problèmes parmi les plus complexes associés au diabète.

mark cooper et sophia ZoungasMark Cooper dirige le thème consacré à la science clinique et fondamentale du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne, en 2013.Sophia Zoungas est professeur assistante à l'Université Monash, à Melbourne (Australie), et membre du thème consacré à la science clinique et fondamentale du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne.

Lors de la dernière journée de réunion, nous aurons également le plaisir d'assister à une session dédiée aux essais cliniques les plus récents concernant la relation entre les nouveaux hypoglycémiants et la mortalité et les maladies cardiovasculaires associées au diabète. Les résultats de l'essai Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR) – qui est le premier d'une longue série – devraient être annoncés à cette occasion. Les dernières conclusions et une discussion sur les implications de cet essai constitueront un pôle d'attraction majeur du programme du Congrès.

D'autres sessions devraient intéresser tout particulièrement les participants : symposiums sur la chirurgie de l'obésité ; progrès techniques dans le domaine du diabète de type 1 et notamment du pancréas artificiel ; nouvelles orientations de la biologie des cellules souches en raison de son lien avec les cellules bêta et examen des nouveaux médicaments pour le traitement du diabète de type 2 en cours de développement. En outre, compte tenu du développement continu de nouvelles stratégies pharmacologiques dans le domaine des hypoglycémiants, des mises à jour importantes devraient être présentées concernant le rôle des agonistes du GLP-1 et des inhibi-teurs de DPP-IV et de SGLT-2 dans la gestion du diabète.

Nous invitons les participants à prendre connaissance du programme final détaillé qui sera bientôt disponible sur le site web du Congrès. Nous sommes convaincus que la grande diversité des sujets abordés comblera plus que largement les attentes de l'ensemble des parti-cipants à cette réunion.



surmonter les obstacles et vivre ses rêves… avec le diabèteJoão Valente Nabais

João valente Nabais, président de la région europe de la fédération internationale du diabète (fID) et responsable du développement du thème « vivre avec le diabète », est passionné par le programme du Congrès de melbourne de 2013. Atteint de diabète de type 1 depuis 1981, João est un ardent défenseur du diabète depuis sa jeunesse. Cette année, le thème « vivre avec le diabète » se veut une source d'inspiration unique pour les gens et leur offrir la possibilité de réaliser leurs rêves. entre autres temps forts, le thème mettra à l'honneur Cathy freeman, médaillée d'or des Jeux olympiques, qui s'exprimera dans le cadre des programmes « vivre ses rêves » et « Le diabète et les sports professionnels », et partira à la rencontre d'une personne exceptionnelle qui vit avec le diabète depuis plus de 75 ans.


Le thème « Vivre avec le diabète » du Congrès mondial du diabète de 2013 vise à inspirer toutes les personnes atteintes de diabète et à les aider à s'appuyer sur leurs succès, à s'infor-mer et à croire en la perspective d'un avenir en bonne santé. Notre programme a quelque chose à offrir à toute personne impliquée dans la gestion du diabète, y compris aux profes-sionnels de la santé, aux personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 et, enfin, aux familles, en particulier aux parents qui s'occupent d'enfants atteints de la condition. Divers sujets seront abordés, tels que la moti-vation des patients et la gestion autonome, les stratégies de communication entre patients et prestataires de soins et l'évolution de la fourniture de soins pour le diabète grâce aux progrès technologiques. De nombreuses pré-sentations du thème « Vivre avec le diabète » mettront l'accent sur l'importance de faire preuve d'ambition, de persévérance et de dis-cernement en vue de réaliser ses rêves, et de surmonter les obstacles associés au diabète.


Deux événements du thème « Vivre avec le diabète » – « Vivre ses rêves » et « Le diabète et les sports professionnels » – pourront compter sur la participation d'un panel incroyable de célébrités, parmi lesquelles : Cathy Freeman, médaillée d'or des Jeux olympiques ; Missy Foy, prestigieuse mara-thonienne ; et Bas van de Goor, champion de volley-ball. En guise de soutien supplé-mentaire au programme « Surmonter les obstacles », le thème « Vivre avec le diabète » reviendra sur le parcours extraordinaire d'une expédition dans l'Everest et célébrera, à l'occasion d'un événement distinct, une personne exceptionnelle aujourd'hui âgée de 84 ans, qui vit avec le diabète de type 1 depuis l'âge de sept ans. Dans le cadre de l'événement « Vivre ses rêves », nous défen-drons le point de vue que « le diabète n'est pas une barrière ». Et s'il y a des obstacles, ceux-ci sont là pour être surmontés. Rien ne devrait limiter les personnes atteintes de diabète.


João valente nabaisJoão Valente Nabais dirige le thème « Vivre avec le diabète » du Congrès mondial du diabète de la FID à Melbourne, en 2013.

L'un des principaux objectifs de notre pro-gramme en 2013 est de mettre l'accent sur l'importance d'un partenariat pour le dia-bète. Des conférences telles que "Instaurer des relations de qualité avec les prestataires de soins" et des sujets dédiés à la science et à la recherche devraient être l'occasion d'avoir de riches discussions dans un format ouvert et compréhensible par l'ensemble des participants. Nous espérons répondre aux attentes et aux besoins de nombre de patients avec des sujets aussi divers que « Où en sommes-nous dans le traitement du diabète de type 1 ? » et « La technologie et le diabète ».

Le thème « Vivre avec le diabète » se pen-chera également sur des problèmes concrets tels que les complications associées à la prise en charge d'une grossesse planifiée et les pièges de la drogue et de l'alcool. Le stress lié au diabète et les exigences de la vie mo-derne seront également abordés. Les médias

sociaux et les divers canaux de communi-cation numériques aujourd'hui disponibles sont devenus des outils essentiels pour de nombreuses personnes, et nous examinerons l'impact du partage d'informations au sein de communautés virtuelles. Ce segment du thème sera pour nous l'occasion d'entendre les expériences partagées lors d'un camp d'été et l'importance du soutien par les pairs.

Deux sessions permettront d'aborder la dis-crimination et la protection mondiale des droits des personnes atteintes de diabète : « Le diabète et la sensibilisation du public » et « Lutter contre la discrimination liée au diabète ». Même en ce 21e siècle, il est urgent de mettre fin à cette injustice continue que constitue la discrimination liée au diabète.

Nous attendons avec impatience de vous retrouver à Melbourne !

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pourquoi la santé joue-t-elle un rôle capital dans le développement humain ?

Helen Clark

Helen Clark, Administratrice du Programme des Nations Unies

pour le développement, livre ses réflexions sur le Programme de

développement pour l’après 2015. elle nous explique également en

quoi une meilleure prévention et un meilleur traitement des maladies

non transmissibles s'inscrivent dans le cadre de sa vision d'un objectif de

développement plus large en vue de réduire la menace que font peser

les mNT sur les progrès réalisés.

Le préambule de la Constitution de l'Organi-sation mondiale de la santé, adoptée en 1946, définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Cette définition reste d’actualité et nous rappelle qu'une bonne santé repose sur de vastes fondements et va bien au-delà d'une simple absence de maladie.

Le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), l'organisation que je dirige, n'est pas une agence sanitaire spé-cialisée. Pourtant, notre principale mission, qui consiste à aider les pays à lutter contre la pauvreté, à promouvoir l'égalité des genres et à parvenir à un développement humain du-rable, joue un rôle déterminant dans le cadre de l'amélioration de la santé. À cet égard, elle peut compléter le travail de l'Organisa-tion mondiale de la santé (OMS) et d'autres agences sanitaires mondiales spécialisées.

Il ne fait aucun doute que la pauvreté nuit à la santé, au même titre que l'inégalité en général et l'inégalité entre les genres. Pour améliorer la santé et faire du droit à la santé une réalité, il est essentiel de lutter contre la pauvreté et

l'inégalité sous toutes leurs formes. Ceci place également la santé au centre du Programme des Nations Unies pour le développement.

La Déclaration d'Alma-Ata de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires de 1978 de l'OMS indique que : « l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioé-conomiques autres que celui de la santé ».

La Déclaration d'Alma-Ata m'aide, en tant qu'administratrice du PNUD, à inscrire la santé dans un contexte de développement plus vaste. La stratégie appliquée par le PNUD pour lutter contre le VIH, « VIH, santé et développement », repose sur notre convic-tion que « tout comme la santé influe sur le développement, le développement influe sur la santé ». Il est dès lors essentiel de relever les défis en matière de santé sur une base intersectorielle. À elle seule, l'action menée dans le secteur de la santé ne produira pas les avantages que nous attendons tous au niveau de la santé et du développement. Le rapport final de la Commission des déterminants

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sociaux de la santé, établi par l'OMS en 2005, renforce l'importance des stratégies et de l'action intersectorielles.

En septembre 2011, l'Assemblée générale des Nations Unies a tenu sa toute première réunion de haut niveau sur les MNT et réuni des dirigeants, ministres et autres parties prenantes du monde entier actifs au sein et en dehors du secteur de la santé. Pendant cette réunion a été présentée une Déclaration politique reconnaissant les MNT non seule-ment comme un problème de santé mondial, mais également comme une menace pour le développement social et économique.

La Conférence des Nations Unies sur le déve-loppement durable qui a eu lieu à Rio de Janeiro en juin 2012 allait également dans ce sens, déclarant dans son document final que « la santé est à la fois une condition préalable, le résultat et un indicateur des trois volets du développement durable », à savoir les volets économique, social et environnemental.

La santé et les OMDLa santé a été placée au cœur même du Programme des Nations Unies pour le déve-loppement dans les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) promulgués par le Secrétaire général des Nations Unies Kofi Annan en 2000. Les OMD se concentrent sur des repères de progrès fondamentaux en matière de développement humain. Ces objectifs sont les suivants : réduire la pauvreté

et la faim, donner davantage de pouvoir aux femmes et aux filles, réduire l’incidence de cer-taines maladies et de la mortalité maternelle et infantile, améliorer l'accès à l'éducation, à l'eau potable et aux installations sanitaires, protéger l'environnement et créer de solide partenariats mondiaux pour le développement.

Les MNT ne figurent pas parmi les OMD, mais sont de plus en plus reconnues comme un problème de santé très important dans les pays en voie de développement. On estime en effet que près de 80 % des décès liés à une MNT dans le monde surviennent dans des pays en voie de développement.

Les MNT ont d’importantes conséquences socioéconomiques : au niveau macro-écono-mique, la morbidité et la mortalité liées aux MNT nuisent à la productivité des populations en âge de travailler. On estime la perte an-nuelle causée entre 2005 et 2015 en Chine, en Inde et en Russie par des maladies cardiaques, attaques et le diabète à un montant compris entre 23 et 25 milliards de dollars. Pour les

pays à faible revenu, la gestion des MNT peut s'avérer très coûteuse et pèse très lourdement sur des systèmes de santé déjà surchargés. Au niveau des ménages, les MNT peuvent entraîner des familles dans la pauvreté faute de mesures de protection sociale adéquates telles que la couverture sanitaire et invalidité et d'accès aux services.

Les faits indiquent que les politiques qui visent directement la consommation de ta-bac, d'alcool et d'aliments et boissons obéso-gènes par le biais de taxes et d'une limitation de la production et de la publicité, peuvent avoir un effet positif sur la prévention et le contrôle des MNT. Les Nations Unies ont aidé les ministères du commerce et de la santé dans le Pacifique Sud à réviser les droits à l'importation sur les produits alimentaires mauvais pour la santé car nous pensons que réformer de telles lois et politiques pourrait contribuer à réduire l’incidence des MNT. Une politique publique menée dans d'autres domaines aussi variés que le sport et les loi-sirs, les transports, l'aménagement urbain,

on estime en effet que près de 80 %

des décès liés à une mnt dans le monde

surviennent dans des pays en voie de

développement.


Helen clarkHelen Clark est l'Administratrice du Programme des Nations Unies pour le développement et l'ancienne Première Ministre de Nouvelle-Zélande.


l'environnement, l'accès à l'énergie propre et bien plus encore pourrait également aider à alléger le fardeau que représentent les MNT.

La question qui se pose est la suivante : l'approche assortie de délais, mesurable et facile à communiquer des OMD peut-elle agir, dans le cadre Programme de dévelop-pement des Nations Unies pour l’après 2015, sur la menace que représentent les MNT à l'égard de la santé mondiale ?

Le PNUD n'est pas une agence sanitaire spé-cialisée. Nous sommes une agence de déve-loppement générale qui évolue au cœur du paradigme du développement humain. En tant que tels, notre principale mission qui consiste à aider les pays à lutter contre la pauvreté et les inégalités, à promouvoir l'éga-lité des genres, à soutenir une gouvernance inclusive et à arriver à un développement humain durable, joue un rôle primordial dans l'amélioration de la santé. Notre travail com-plète naturellement celui de l'OMS et d’autres agences sanitaires mondiales spécialisées.

Le développement durable requiert une élaboration intégrée des politiques dans les domaines économique, social et envi-ronnemental – une approche parfaitement cohérente avec l'approche multisectorielle nécessaire pour faire face aux MNT. L'un des défis à relever dans le cadre de cette approche et de la définition des objectifs de développement durable consiste à garantir la collaboration des acteurs du développement socioéconomique et environnementaux.

Quels pourraient être les concepts unifica-teurs pour un objectif de santé mondial ? La couverture sanitaire universelle remporte de nombreux suffrages, mais suscite également une certaine opposition. En décembre der-nier, l’Assemblée générale des Nations Unies a adopté une résolution recommandant : « d'envisager l'intégration de la couverture sanitaire universelle dans les discussions sur l'Agenda pour le développement après

2015 dans le contexte des défis sanitaires mondiaux », et affirmant que « l’inclusion de la couverture sanitaire universelle et la mise en œuvre de la Déclaration politique pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles se renforcent mutuellement ».

Le concept de la couverture sanitaire univer-selle doit être considéré comme englobant les services de soins préventifs et à long terme, mais également les services de traitement de maladies graves. Le concept s'écarte de l'élé-ment de verticalité inhérent aux OMD actuels liés à la santé et aborde dans une certaine me-sure les problèmes d'équité et d'inclusion, en particulier pour ceux qui ne peuvent bénéficier financièrement des soins de santé. Compte tenu des injustices permanentes et probable-ment croissantes au niveau de la charge que représentent les MNT dans les pays, la couver-ture sanitaire universelle pourrait se révéler un moyen de garantir l'accès de chaque individu touché par la maladie aux services dont il a besoin, et en particulier aux médicaments essentiels au traitement des MNT et ce, sans pour autant se retrouver dans la pauvreté.

Toutefois, la couverture sanitaire universelle, aussi souhaitable soit-elle, ne contribuera pas à une amélioration de la santé. Il faut entre-prendre une action sur un front bien plus large, en s'attaquant entre autres aux déter-minants socioéconomiques de la santé. Ceci s'explique par le fait que diverses formes de stigmatisation, discrimination et margina-lisation, enracinées dans des lois, politiques et facteurs économiques, sociaux, culturels et autres, influencent profondément la santé ainsi que l'accès ou non des individus aux services de santé, même lorsque ceux-ci sont facilement disponibles.

Au PNUD, nous le savons de par notre travail avec la Commission mondiale sur le VIH et le droit. Son rapport montre dans quelle mesure les lois et la stigmatisation peuvent empêcher les individus de bénéficier de services de trai-tement du VIH – même là où les services sont

disponibles. Une telle discrimination peut éga-lement entraver l'avancée des OMD en général.

De plus, les déterminants sociaux définissent non seulement l'accès aux services et leur uti-lisation, mais également le profil des risques sous-jacents. Les facteurs de risque pour les MNT – tels que le tabagisme et l’usage nocif de l’alcool, ainsi que la consommation d'ali-ments riches en sel, en graisses saturées et en sucres transformés – sont influencés par des choix de politiques sous-jacents qui couvrent des domaines tels que l'agriculture, le com-merce, la propriété intellectuelle ainsi que le droit commercial, les politiques fiscales, ou encore par les attitudes envers la réglementa-tion. De même, la politique publique dans des domaines aussi variés que le sport et les loisirs, les transports et l'aménagement urbain peut avoir une influence sur des comportements préventifs tels que l'activité physique.

Un domaine plus large pour un objectif sani-taire pourrait dès lors être envisagé – peut-être autour de la « santé universelle » – comme dans la Déclaration d’Alma-Ata « Santé pour tous » – ou de la promotion d'une « vie saine », domaine dans le cadre duquel des objectifs spécifiques pourraient être fixés afin, par exemple, de progresser vers une couver-ture sanitaire universelle et de s'attaquer aux responsables de la mauvaise santé. Un tel but pourrait favoriser une action multisectorielle au niveau des déterminants sociaux de la santé, inclure l'objectif convenu de l'OMS de réduire de 25 % la mortalité prématurée due aux MNT à l’horizon 2025, et fixer des objectifs destinés à lutter contre les principaux responsables des MNT tel que convenu par le Conseil exécutif de l'OMS le mois dernier. La nécessité de se concentrer sur un ensemble limité d'objectifs clairement définis est une leçon essentielle tirée de l'expérience de travail avec les OMD.


Rapport villes- santéDans notre premier rapport villes-santé, Diabetes Voice met l'accent sur les politiques directrices muni-cipales et nationales qui proposent des axes innovants dans le domaine de la santé humaine.

Le maire michael Bloomberg a exercé ses mandats par le biais d'une administration municipale solide à la source d'initiatives originales pour lutter contre les problèmes de santé publique qui se posaient dans la ville de New york. Ses politiques controversées ont été reconnues et acceptées dans le monde entier et

ont obtenu le soutien d'une liste prestigieuse de diri-geants internationaux et d’éminents spécialistes. Nous passerons brièvement en revue son dernier mandat extraordinaire et ferons part des propos d'une autre new-yorkaise qui le soutient : marion Nestle, professeur de nutrition, d'études alimentaires et de santé publique à l'université de New york. Un vent de changement souffle également sur d'autres régions d'Amérique du Nord. Dans une interview réalisée avec les membres du Secrétariat de la Santé du mexique, nous en appre-nons davantage sur la politique anti-tabac de la ville de

OMS, Glossaire de la promotion de la santé (1998)Le programme Villes-santé de l'OMS est un programme international de développement à long terme qui vise à mettre la santé publique « en bonne place parmi les préoccupations des décideurs politiques en vue d’encourager l’éla-boration de stratégies locales globales en faveur de la protection de la santé et du développe-ment durable». En nous concentrant, dans notre premier fascicule « Villes-santé », sur des villes qui se distinguent par leur participation et leur responsabilisation communautaires


La nouvelle révolution sanitaire de la ville de New york Elizabeth Snouffer

Une ville saine est une ville qui crée et améliore en permanence

ses environnements physiques et sociaux et développe les

ressources communautaires qui permettent aux individus de se soutenir mutuellement

pour accomplir toutes les tâches courantes de la vie et réaliser

pleinement leur potentiel.

ainsi que sur des partenariats intersectoriels qui créent un environnement favorable à la santé, nous saluons les efforts du maire de la ville de New York, Michael Bloomberg, qui a imposé un changement sur des questions liées à la santé publique, y compris l'interdiction de fumer, et mené une campagne en faveur d'une alimentation saine. Le monde entier suit la nouvelle révolution sanitaire du maire Bloomberg. Ses initiatives permettront-elles d’endiguer l'épidémie d'obésité et de diabète qui frappe la ville de New York ? Seul le temps nous le dira.

DiabetesVoice 23Juin 2013 • Volume 58 • numéro 2

Rapport villes- santéla camPagne mondiale

Michael Bloomberg, le maire de la ville de New York depuis 2002, s'est mesuré aux forces des grandes sociétés du tabac et de l'industrie alimentaire et des boissons, et est parvenu à mettre en œuvre des changements et réformes que personne n'aurait jamais imaginés. Dans sa quête visant à refaire de New York une ville vivante et à éliminer la pauvreté, la non-pro-ductivité et la maladie, les éléments les plus évidents de sa campagne incessante en faveur d'une réforme publique sont les restrictions applicables au sucre, aux graisses saturées et au tabagisme, le tout au nom de la santé.

Aux États-Unis, l'obésité et le diabète repré-sentent deux des menaces les plus graves qui pèse sur l'ensemble de la population et le système de soins de santé privatisé. L'état de New York possède le plus grand nombre de personnes atteintes de diabète après la Californie, la Floride et le Texas, et dans une ville où l'on parle 800 langues différentes, plus

de 22 % de la population new-yorkaise adulte est obèse. Les disparités en matière de santé sont entre autres dues à des problèmes sociaux et environnementaux fondamentaux. Selon Scott Stringer, Président de l’arrondissement de Manhattan, « la pénurie d'aliments et de produits frais courante dans les quartiers à faible revenus et communautés de couleur contribue au taux de morbidité dispropor-tionné que l’on enregistre parmi les popula-tions minoritaires de la ville. » Dans une étude réalisée entre 2002 et 2004, les taux d'obésité et de diabètes diagnostiqués à New York ont affiché une hausse de 17 %. Les chercheurs en ont conclu qu'au cours de cette période, le poids de la population adulte avait augmenté d’environ cinq millions de kilos1,2 et que la surconsommation de boissons sucrées en était le responsable. Malheureusement, 45 % de l'ensemble des cas de diabète de type 2 récem-ment diagnostiqués dans l'état de New York concernent des enfants.3 Âge, couleur de peau

noire, origine hispanique, indice de masse corporelle élevé et faible niveau d'éducation : tels sont les principaux facteurs de risque du diabète à New York.4 Difficile en outre d’igno-rer les conséquences économiques. D'après le département de la santé de la ville de New York, les problèmes de santé liés à l'obésité, y compris le diabète, coûtent à la municipalité 4 milliards de dollars par an. Le coût sup-porté par la New York Health and Hospitals Corporation s'élève, pour chaque personne atteinte de diabète de type 2, à 400 000 dollars.

Nouvelle révolution sanitaireDans un effort visant à améliorer la santé des citoyens de sa ville, le maire Bloomberg a

mexico, ainsi que sur les nouvelles campagnes d'infor-mation pour la prévention de l'obésité et du diabète. La ville de mexico, qui était autrefois le centre urbain le plus pollué de la planète, semble aujourd'hui s'être résolue à transformer son environnement sanitaire public afin d'atteindre la norme la plus élevée pos-sible. Dans notre dernière partie, Pilar garcia Crespo explique pourquoi l'espagne a pu être intégrée dans le classement des pays les plus sains au monde. Que vous le croyiez ou non, des interventions gouverne-mentales axées sur la nutrition, l'activité physique et

l'obésité sont aussi nécessaires auprès des personnes qui vivent en méditerranée, région réputée pour son régime alimentaire bon pour la santé cardiaque.

Ces leaders d'opinion, ministres de la santé et gouver-nements ont tous donné priorité à l'alourdissement du fardeau de la santé publique lié aux maladies non transmissibles (mNT). Bien qu'uniques, toutes ces voix individuelles ou régionales croient en la force de la politique qui vise à favoriser les opportunités et à en offrir davantage pour l'avenir de la santé humaine.

Dans une ville où l'on parle 800 langues différentes, plus de 22 % de la population new-yorkaise adulte est obèse.


décidé de prendre les choses en main en affir-mant que les citoyens new-yorkais moyens ne savaient pas ce qui était le mieux pour eux. Il a comparé ses restrictions municipales à l'interdiction de conduite en état d'ivresse ou à la protection des citoyens contre d'éventuels terroristes. Les initiatives les plus controver-sées du maire incluent l'interdiction d'utiliser des huiles de cuisson contenant des acides gras trans dans les 24 000 établissements de restauration de la ville ; une ordonnance exi-geant que les chaînes de restaurants affichent des informations relatives aux calories sur les menus et les tableaux de menu ; ainsi que l'interdiction de fumer dans les parcs muni-cipaux, sur les plages, dans les ports, sur les promenades et les places piétonnes. D'après le Dr Susan Kansagra, une commissaire adjointe au département de santé et d'hygiène mentale de New York, le taux de tabagisme à New York est passé de 22 % à à peine plus de 14 % depuis l'arrivée de Bloomberg.

À ce jour, l'initiative la plus audacieuse reste l'interdiction des sodas de Bloomberg, qui devait être appliquée le 12 mars 2013. La plupart des parties prenantes qui tentent de résoudre le problème de l'obésité à New York, y compris des responsables de la

santé publique, des scientifiques, des nutri-tionnistes et des professionnels du secteur médical, estiment qu'une diminution de la consommation de boissons sucrées constitue une avancée significative dans l'effort visant à réduire le taux d’obésité et à promouvoir la santé et le bien-être généraux des citoyens (voir l'article de Marion Nestle, Liberty from Soda). Le troisième et dernier mandat du maire se terminera cette année, et tandis que son interdiction des sodas a été annu-lée le jour même où elle devait entrer en vigueur, une chose est sûre : dans le cadre de ses efforts en vue de réduire au minimum les risques liés à la santé exposée et instable de la po-pulation de New York, le maire a suscité une prise de conscience sans pré-cédent à l'égard d'une épidémie sanitaire de maladies non trans-missibles propre au 21e siècle, et principalement d'obésité et de diabète.

Le maire Bloomberg souhaitait interdire la vente de sodas de plus de 47 cl. Si cette interdiction était entrée en vigueur le 12 mars 2013, les restaurants, cinémas, centres sportifs et vendeurs ambulants de produits alimentaires n'auraient plus été autorisés à vendre d’énormes sodas remplis de sucre. Pas de panique. Cela ne sonne pas le glas de la démocratie en Amérique. Si nous voulons que les Américains soient en bonne santé, nous allons de-voir entreprendre des actions comme celle-là – et bien d'autres encore – et le

faire rapidement. Il est plus que temps de taxer les sodas sucrés, de contrôler plus sévèrement ce qui est vendu dans nos écoles,

de lutter contre des pratiques abusives, d'exiger de nouvelles éti-quettes – et de limiter la taille des

sodas, quelle que soit la controverse que ces mesures pourraient susciter.

Ce doit être là le début et non la fin des efforts déployés en vue d'une Amérique plus saine.

Libérons-nous de « Big Soda »

Marion Nestle

Alors que certains estiment que le maire michael Bloomberg est allé trop loin avec ses réglementations sur le soda, marion Nestle, profes-seur de nutrition à l'université de New york, pense que celles-ci sont insuffisantes.



Bref, une série de changements s'impose pour encourager les gens à opter pour le choix le plus sain. La limitation de la taille des sodas donne un petit coup de pouce dans cette direction. Vous pourrez toujours boire la quantité de soda que vous souhaitez et tout le sucre qu'il contient. Cette limitation de taille vous rendra juste la tâche un tout petit peu plus difficile.

Et l'objectif est justement cette « petite diffi-culté ». Si vous devez commander deux sodas au lieu d'un, peut-être y renoncerez-vous. Si vous devez ajouter vous-même du sucre dans votre café, peut-être en prendrez-vous une ou deux cuillères au lieu des dix ou plus qu'une autre personne aura ajoutées pour vous. Pour une nutritionniste en santé publique comme moi, la limitation de la taille des sodas est une idée géniale. Contrairement aux autres produits alimentaires, les sodas constituent une cible d'intervention unique. Ils contiennent des sucres – et des calories provenant du sucre – mais n'ont aucune va-leur nutritionnelle. Ils ne sont que du sucre sous forme liquide. Les bonbons ont leur place dans les régimes sains, mais cette place est toute petite. Il devrait en être de même pour les sodas.

Il n'est guère étonnant de voir que les per-sonnes qui consomment d'importantes quantités de sucre liquide ont de moins bons régimes alimentaires, sont plus corpulentes et ont plus de problèmes de santé que celles qui évitent les sodas. Il semble par ailleurs que le corps ne calcule pas les calories pro-venant des sucres liquides de manière aussi précise que pour les sucres présents dans les aliments. En outre, les grandes portions empirent le problème puisque, on s’en doute, elles contiennent davantage de calories.

Les grandes portions ont également d'autres effets. Elles incitent les gens à manger et à boire plus que si on leur présentait des rations plus petites. Les grandes portions amènent les

consommateurs à sous-estimer le nombre de calories consommées.

La plupart des gens mangent la quantité qu'ils ont devant eux, quelle qu'elle soit – la quantité « par défaut » comme on dit dans le jargon de la santé publique – et en sont satisfaits. Ainsi, un objectif raisonnable de l'intervention de la santé publique consiste à remplacer la taille par défaut par une taille plus petite. D'où la proposition de Bloomberg d’interdire les sodas de plus de 47 cl.

En tant que nutritionniste, j'estime que 47 cl reste une quantité généreuse. Un soda contient l'équivalent de 12 sachets de sucre. Un soda fournit 10 % de l'apport quotidien en calories pour une personne qui consomme généralement 2000 calories par jour. Un soda contient l'apport quotidien maximal de sucre recommandé par les responsables de la santé. Une fois que vous avez terminé votre soda de 47 cl, mieux vaut vous arrêter là.

Les responsables municipaux soucieux de la santé de leurs concitoyens, comme le sont assurément ceux de New York, veulent faire tout ce qui est en leur pouvoir pour prévenir l'obésité et les maladies qui y sont liées. Leurs motivations sont humanitaires, mais égale-ment fiscales. Une mauvaise santé coûte cher tant pour les individus que pour la société.

Nous pouvons remercier « Big Soda » – Coca-Cola, Pepsi et leur association commerciale, l'American Beverage Association – qui, grâce à ses énormes sodas, fait prendre du poids aux gens. Si l'industrie des sodas prétend aujourd'hui se préoccuper davantage de votre bien-être, au final, elle évitera de promouvoir la santé si cela nuit à ses ventes.

Voici plusieurs actions que la ville de New York devrait entreprendre si seulement elle y était autorisée.■ Taxer les sodas. Augmenter le prix des

sodas découragerait les ventes, surtout chez les jeunes qui sont les plus réceptifs

aux opérations de marketing et les plus vulnérables face à la prise de poids.

■ Supprimer les distributeurs dans les écoles. Certes, la Beverage Association propose uniquement des boissons « meilleures pour vous » dans les distributeurs des écoles, mais les boissons pour sportifs riches en sucre restent du bonbon liquide. L'eau devrait par ailleurs être gratuite pour les enfants à l'école.

■ Limiter la commercialisation des sodas chez les enfants. Les sociétés de sodas visent lar-gement les enfants et les adolescents, en particulier ceux des quartiers à faibles reve-nus. Des restrictions ont déjà été imposées sur le marketing des cigarettes et de l'alcool auprès des enfants. Il n'y a rien d'innovant à ajouter les sodas à cette liste.

■ Indiquer les calories sur le devant du conte-nant. La manière dont les calories sont ac-tuellement indiquées, sous la forme d'une mesure appelée « calories par portion », n'est pas claire car la taille réduite de ces portions est irréaliste et personne ne fait le calcul.

Des actions de ce type susciteront une vive opposition de la part de l'industrie des sodas qui fera son maximum pour que de telles mesures ne soient jamais adoptées. Des son-dages révèlent que de nombreux New-Yorkais refusent la limitation à 47 cl et qu'ils s'oppose-raient également à des actions comme celles-ci.

Il m'est toutefois impossible de dire si cette opposition est liée à une réelle crainte de ne plus pouvoir effectuer de choix personnel ou au fait que les sociétés de sodas ont consacré des millions de dollars pour protéger leurs intérêts et générer une opposition mal infor-mée et spectaculaire.

Le soda de 47 cl est la nouvelle taille par défaut à New York. En attendant la décision de jus-tice et la fin de l'intervention de la politique, pourquoi ne pas lui donner une chance ? Peut-être serions-nous en meilleure santé et vivrions-nous plus longtemps. Extrait de NEW YORK DAILY NEWS, 8 mars 2013

DiabetesVoice 25Juin 2013 • Volume 58 • numéro 2



Pensez-vous que les initiatives mises en place par le maire Bloomberg pourraient donner des résultats à Mexico ? Le District fédéral de Mexico a adopté en 2004 une politique de protection de la santé des non-fumeurs qui interdit de fumer dans les espaces publics intérieurs. Des politiques obligeant les producteurs à fournir des infor-mations sur le contenu des produits alimen-taires ont également été mises en place. Nous devons toutefois apprendre aux gens à lire les étiquettes et à utiliser ces informations. Le Secrétariat à la santé s'efforce d'informer la population au travers de formations et de conférences destinées à offrir des outils permettant aux gens de poser des choix plus sains. Les efforts du Secrétariat à la santé ont été salués par le prix Bloomberg.

Quelles politiques de santé publique la ville de Mexico a-t-elle adoptées ? Depuis 2009, Mexico a ouvert des centres pour la gestion de l'obésité. Nous avons par ailleurs ouvert récemment un Centre spécia-lisé pour la gestion du diabète, qui propose une éducation au diabète et un traitement des complications, notamment au travers de sections axées sur la nutrition et le sport. Avec la création du Conseil pour la préven-tion et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires, nous entendons améliorer les relations entre les secteurs pu-blic et privé. Cette action se traduira par

un renforcement de la collaboration avec le Secrétariat à la santé au sein de l'Assemblée législative responsable de la formulation des politiques et des réformes.

Pouvez-vous citer quelques activités de pro-motion de styles de vie plus sains ?En 2008, le Secrétariat à la santé de Mexico a mis sur pied la campagne Muévete y Métete en Cintura (Bougez et changez vos habitu-des), qui est toujours en cours et soutient le concept selon lequel une alimentation saine combinée à l'activité physique et à des choix sains contribue à une société en meilleure santé. Nous encourageons également une culture de la gestion autonome, qui consiste à apprendre aux gens à poser des choix sains.

Combien y a-t-il de cas de diabète diag-nostiqués ?En 2012, 582 nouveaux cas de diabète de type 1 ont été diagnostiqués et le nombre de cas de diabète de type 2 s'élevait à 28.297. 290.754 personnes ont été testées dans le cadre d'un programme de dépistage et un peu moins de 20 % se sont révélées positives et ont dû subir des examens complémentaires.

Le point sur la santé : mexico espagne : des mesures pour une ville en bonne santé

Interview avec Armando Ahued Ortega, Rafael Alvarez Cordero et Mónica Hurtado Gonzalez

Pilar García Crespo

* En 2009, le bureau mexicain de l’Union a développé la première étude de cas d’environnements exempts de tabac, à l’échelle de la ville de Mexico. La mise en pratique fructueuse d’une loi 100% anti-tabac a incité Michael Bloomberg à décerner le prix Bloomberg 2009 pour un contrôle mondial du tabac au Ministère de la Santé de la ville de Mexico.

D'après l'Institut national de statistiques, l'espérance de vie à la naissance des espagnols était de 82,1 ans tous sexes confon-dus (84,9 ans pour les femmes et 79,1 pour les hommes) en 2011. À madrid, cette espérance est de 83,6 ans (86,1 pour les femmes et 80,7 pour les hommes).


elizabeth snouffer, marion nestle, armando ahued ortega, rafael alvarez cordero, mónica Hurtado Gonzalez et pilar García crespoElizabeth Snouffer est la rédactrice en chef de Diabetes Voice.Marion Nestle est Professeur Paulette Goddard au Département nutrition, études alimentaires et santé publique de l'université de New York. Elle est l'auteur de trois ouvrages récompensés parmi lesquels le récent : Why Calories Count: From Science to Politics (2012). (www.foodpolitics.com, twitter @marionnestle.)Armando Ahued Ortega est Secrétaire à la santé et Vice-président du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires du District fédéral de Mexico, au sein du Secrétariat à la santé du District fédéral de Mexico.Rafael Alvarez Cordero est responsable du programme dédié à l'obésité du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires du District fédéral de Mexico, au sein du Secrétariat à la santé du District fédéral de Mexico.Mónica Hurtado Gonzalez est Secrétaire technique du Conseil pour la prévention et la prise en charge complète de l'obésité et des troubles alimentaires du District fédéral de Mexico, au sein du Secrétariat à la santé du District fédéral de Mexico.Pilar García Crespo est responsable du programme ALAS à Madrid, en Espagne.

références1. Obesity and Diabetes in New York City, 2002

and 2004: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2008/apr/07_0053.htm?s_cid=pcd52a48_e

2. Rehm CD, Matte TD, Van Wye G, et al. Demographic and behavioral factors associated with daily sugar-sweetened soda consumption in New York City adults. Journal of Urban Health 2008; 85(3): 375-85.

3. New York Diabetes Coalition. New York Focus on Diabetes: New York State Facts and Figures. www.nydc.or/ny_focus.php

4. Tabaei BP, Chamany S, Driver et al. Incidence of self-reported diabetes in new york city, 2002, 2004, and 2008. Prev Chronic Dis 2012: 110320.

espagne : des mesures pour une ville en bonne santé


L'évolution significative du statut socioé-conomique général au cours des dernières décennies, le développement des systèmes de santé et d'éducation – à la fois libres et universels – et la mise en place de pro-grammes de pensions ont contribué à faire de l'Espagne un pays en meilleure santé. Les principaux facteurs de succès du système es-pagnol de soins de santé peuvent être attri-bués au développement de la loi de 1986 en matière de santé et à ses diverses mesures : soins universels, nouveau modèle de soins primaires, développement de politiques de santé publique, mise en place d'un système unique avec un test au niveau national pour l'accès des internes à la formation, mise sur pied de systèmes administratifs pour la fourniture de technologies aux centres de santé et application d'un système salarial pas trop élevé à l'ensemble des professionnels de la santé du secteur public.

En 2005, le ministère de la santé, au travers de l'Agence espagnole pour la sécurité ali-mentaire et la nutrition, a mis sur pied la stratégie NAOS (Stratégie pour l'alimenta-tion, l'activité physique et la prévention de

l'obésité) dans le but de sensibiliser la popu-lation au problème que représente l'obésité pour la santé. Ce programme a notamment encouragé des initiatives qui ont permis à la population, et plus particulièrement aux enfants et aux adolescents, d'adopter des styles de vie sains grâce à une alimentation saine et à une activité physique régulière. La stratégie NAOS veut continuer à offrir une plate-forme pour toute action tendant vers cet objectif. À cette fin, elle catalyse les efforts de toutes les parties prenantes : secteur public, gouvernement, experts et secteur privé. Cette approche permet à la stratégie NAOS de peser sur différents domaines d'action : famille, environnement scolaire, entreprises et systèmes de santé. La stratégie s'est vu remettre un prix par le Bureau régional européen de l'Organi-sation Mondiale da la Santé (OMS) lors de la conférence ministérielle organisée à Istanbul en novembre 2006.

Madrid a adapté la stratégie NAOS dans le cadre de son programme ALAS (alimen-tation, activité physique et santé) "Gente Saludable" (Des gens en bonne santé).


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les bonnes chos es n'arrivent jamais seules : pr ojet de jumelage entre le cambod ge et la coréeBong Yun Cha et Touch Khun

le professeur Bong Yun cha, pré-sident de l'association coréenne du diabète, et le Dr. touch Khun,

chef de l'unité de diabétologie de l'hôpital preah Kossamak

de phnom penh, au cambodge, nous présentent le formidable

partenariat mis en place dans le cadre de l'initiative de jumelage d'associations de la Fédération internationale du diabète (FID).

Découvrez de quelle manière les cambodgiens atteints de

diabète peuvent désormais bénéficier d'une aide supplé-mentaire et de soins de meil-

leure qualité grâce au premier et, surtout, au deuxième projet de jumelage cambodge-corée.

L'un des principaux objectifs de l'Association coréenne du diabète (KDA) est d'accroître l'accessibilité à des fournitures du diabète dans nombre de pays à travers le monde manquant de ressources et d'offrir une formation de meil-leure qualité aux médecins généralistes qui connaissent mal le diabète. En vue de contri-buer à la réalisation de ces objectifs, un groupe d'étude de la FID a développé « l'Initiative de jumelage d'associations » (IJA), à laquelle la KDA a été invitée à participer. L'initiative de jumelage vise à encourager les associations membres de la FID des pays développés à mettre sur pied des projets à même d'améliorer l'accès à l'insuline et aux fournitures du diabète au travers d'un « jumelage » ou d'un partenariat avec un nombre déterminé d'associations de pays en développement.

Le premier projet de jumelage Cambodge-Corée a vu le jour en mars 2011 avec le soutien de la KDA et de Jeremiah's Hope Korea au profit de l'hôpital Preah Kossamak de Phnom Penh, au Cambodge. Au total, 1.901 patients ont participé au projet avec l'aide d'étudiants en médecine et de médecins bénévoles.

Le deuxième projet de jumelage Cambodge-Corée incluait, entre autres aspects, des soins bénévoles par des professionnels, la forma-tion de professionnels et la distribution de fournitures essentielles du diabète. Pour com-mencer, la KDA et la Fondation coréenne de recherche sur le diabète ont mis en place un service de bénévolat médical et un pro-gramme éducatif médical à la mi-décembre 2012 pour l'hôpital Preah Kossamack. Un groupe composé de 60 membres du person-nel médical, dont des médecins, des infir-miers et des experts pharmaceutiques, a ainsi pris en charge 1.300 patients et fait des dons d'équipements médicaux et de médicaments pour un montant de 200 millions de wons coréens (environ 200.000 USD) au profit de l'hôpital et du voisinage très pauvre. Le programme de cette année incluait également 12 sessions éducatives ciblées sur le personnel médical local et les étudiants en médecine chargés de superviser le traitement du diabète au Cambodge.

Le second projet de jumelage Cambodge-Corée a débouché sur divers résultats :


amélioration de l'accès au traitement et aux soins du diabète ; amélioration de la sensibi-lisation des patients atteints de la condition ; meilleur contrôle glycémique ; renforce-ment de la collaboration avec les nouveaux patients atteints de diabète ; et améliora-tion des soins aux personnes atteintes de la condition vivant sous le seuil de pauvreté. En outre, un travail d'équipe efficace a été observé entre les équipes cambodgiennes et coréennes et le programme éducatif a permis au personnel hospitalier de mieux comprendre le diabète. Nous estimons que ce projet constitue un excellent modèle pour de futurs « projets de jumelage ».

Une grande cérémonie a par ailleurs été organisée dans le cadre du projet de ju-melage en vue de la création du premier centre national cambodgien du diabète, sponsorisé par LG Life Sciences (Séoul, Corée). Ce centre, qui devrait ouvrir ses portes d'ici décembre 2013, deviendra la pierre angulaire des soins prodigués aux Cambodgiens atteints de diabète. Outre le soutien offert au travers d'un traitement

Bong Yun cha et touch KhunBong Yun Cha est président du conseil d'administration de l'Association coréenne du diabète.Touch Khun est chef de l'unité de diabétologie de l'hôpital Preah Kossamak de Phnom Penh, au Cambodge.

les bonnes chos es n'arrivent jamais seules : pr ojet de jumelage entre le cambod ge et la corée

SoinS de Santé

médical, d'équipements tels que des disposi-tifs et de fournitures essentielles du diabète, le centre devrait également mettre sur pied un programme éducatif et de développe-ment Corée-Cambodge à l'intention des professionnels de la santé et des étudiants en médecine.



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Diabète gestationnel – le point sur la

situation en IndeArivudainambi Kayal, Ranjit Mohan Anjana et Viswanathan Mohan

Ces dernières décennies, de plus en plus de femmes en âge de reproduction

souffrent de diabète et davantage de grossesses sont compliquées par un

diabète préexistant, en particulier dans les pays à faible et moyen revenu (PfmR).

Le diabète gestationnel (Dg) – un type de diabète qui se manifeste pour la

première fois durant la grossesse et qui affecte jusqu'à 15 % des femmes dans

le monde – préoccupe également.


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On entend par diabète gestationnel (DG) tout degré d'intolérance au glucose qui apparaît ou est décelé pour la première fois pendant la grossesse. Un DG non contrôlé accroît le risque de complications pour la mère et le bébé. En outre, les femmes atteintes de DG ont sept fois plus de risque que les autres de développer le diabète de type 2 par la suite.

En raison de la tendance mondiale à l'augmentation de l'obésité maternelle, on estime qu'environ 15 % des femmes enceintes dans le monde développent un DG.1 S'il n'est pas dépisté ou contrôlé, le DG, qui représente environ 90 % des cas de diabète pendant la grossesse, peut gravement menacer la santé de la mère et du fœtus.

Dans les pays à faible et moyen revenu (PFMR), qui enregistrent les taux de mortalité maternelle et infantile les plus élevés, le DG a de fortes chances de ne pas être dépisté ou diagnostiqué faute de normes de dépistage de qualité et de moyens. Les enfants nés de mères atteintes de DG sont souvent gros pour leur âge gestation-nel (GAG), une situation qui augmente le risque de problèmes à l'accouchement, ainsi que d'obésité future et de diabète de type 2 pour l'enfant, ce qui a pour effet de perpétuer le cycle du diabète pour une génération supplémentaire. Plus tragique encore, les complica-tions du DG multiplient par quatre le taux de mortalité périnatale.

Il s'est avéré difficile de dégager un consensus international sur les critères cliniques et la méthode de détection du DG. En 2009, les résultats de l'étude HAPO (Hyperglycaemia and Adverse Outcomes in Pregnancy), une étude multinationale visant à clarifier les risques de conséquences négatives associés à une intolérance au glucose moins grave pendant la grossesse, ont clairement montré qu'un changement de politique était nécessaire pour sauver des vies.2 Aujourd'hui, certaines directives pour le diagnostic du DG recom-mandent d'effectuer un dépistage du diabète de type 2 – en l'absence de diagnostic antérieur – lors de la première visite prénatale chez les femmes présentant des facteurs de risque observables et d'utiliser un TOTG de 75 g à 24-28 semaines de la grossesse chez toutes les femmes ne présentant pas de diabète connu.3

Il est possible de gérer le DG à l'aide de médicaments oraux et d'insuline, le cas échéant, mais un traitement nutritionnel médical constitue une composante essentielle du plan de traitement du DG. Idéalement prescrits par un nutritionniste ou un diététicien qualifié, les plans alimentaires doivent être adaptés au contexte culturel et proposer des interventions sur le style de vie adaptées aux besoins

du patient de façon à assurer le contrôle de la glycémie.4 Les femmes enceintes qui développent un DG doivent impérativement poursuivre une normoglycémie pour réduire les complications. Quel que soit le traitement, la glycémie revient généralement à la normale après l'accouchement, mais le risque de développer le diabète par la suite devrait inciter à une surveillance continue.

Le DG en Inde – un pays face à un lourd fardeau en termes de diabèteL'Inde occupe la deuxième place mondiale en termes de population atteinte de diabète – actuellement estimée à 63 millions. Ce n'est donc pas une surprise si la prévalence du DG en Inde atteint également des niveaux alarmants. Les Indiennes ont plus de risque de développer un DG que les Caucasiennes.5 Les estimations de la prévalence du DG en Inde varient considérablement, avec des chiffres bas dans la région de Jammu au nord6 et des chiffres plus élevés signalés dans l'État du sud de Tamil Nadu.7 Ces statistiques très divergentes pourraient refléter une réelle variation de la prévalence du DG à l'échelle du sous-continent, mais pourraient également s'expliquer en partie par des différences dans les protocoles de dépistage et de diagnostic et dans l'accès aux soins ou par des modifications des facteurs de risque dans les différentes régions géographiques.

Bien que l'Inde offre de nombreux programmes de santé nationaux verticaux sponsorisés par les pouvoirs publics et mis en œuvre par le gouvernement au travers du système de soins primaires, le gouvernement ne consacre qu'1,2 % du PIB aux soins de santé. De ce fait, les dépenses de santé payées par les patients en Inde sont près de quatre fois supérieures à la contribution du gouvernement.8

Les services de santé au sein du secteur public sont proposés au travers d'une structure à trois niveaux. Les centres de soins de santé primaire (CSP) et les centres de soins de santé communautaires (CSC) constituent les principaux points d'accès aux soins. Les hôpitaux de district constituent le niveau suivant, et les hôpitaux universitaires le troisième niveau. Dans la plupart des cas, les hôpi-taux de district prennent en charge l'ensemble des problèmes de santé. Cependant, une grande majorité de la population recourt à des services du secteur privé, au sein duquel les modalités de diagnostic et de traitement varient considérablement.

Tamil Nadu – un État doté d'un plan pour le DGSitué dans le sud de l'Inde, le Tamil Nadu est un des États les plus performants en termes d'indicateurs de santé. Il dispose d'un système de soins de santé public bien structuré et d'un cadre professionnel dédié pour la fourniture des services avec des partenariats public-privé de qualité. Le diabète est l'un des fardeaux de santé qui a bénéficié d'une reconnaissance croissante ces dernières années. Le

environ 15 % des femmes enceintes dans le monde développent un DG.


travail considérable du Dr. V. Seshiah et de ses collègues a révélé que la prévalence du DG était de 16,2 % dans les zones urbaines et de 9,9 % dans les zones rurales.9

Face à ces résultats, le Tamil Nadu a instauré le dépistage universel du diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes depuis 2008.10 Bien que cette politique constitue une avancée majeure pour la prévention des complications liées au DG, des problèmes subsistent au niveau de sa mise en œuvre par les centres de soins. Une étape importante a été franchie en 2011 lorsque le ministère indien de la santé a introduit le dépistage gratuit du DG au nombre des cinq services proposés aux femmes enceintes vivant sous le seuil de pauvreté dans le cadre du programme National Rural Health Mission (NRHM).

De nombreux défis subsistent toutefoisMalheureusement, des problèmes de santé se posent dès le début pour la santé maternelle. L'accent n'est pas assez mis sur la pré-vention et il n'y a pas de planification avant la naissance pour les mères à risque de DG. Malgré l'adoption de la politique de dépistage du gouvernement par les centres de santé publique, les critères de dépistage, le diagnostic et la prise en charge du DG dans les hôpi-taux et cliniques privés souffrent d'un manque d'uniformité, ce qui conduit à des différences dans les soins prodigués par les différents prestataires. En outre, le système de soins de santé se caractérise

la sensibilisation et la connaissance du diabète sont très limitées, y compris au niveau des professionnels de la santé.

SoinS de Santé

par un manque de coordination interdisciplinaire. De manière plus générale, la sensibilisation et la connaissance du diabète sont très limitées, y compris au niveau des professionnels de la santé. Bien que formés à l'alimentation pendant la grossesse, ils ne possèdent aucune formation à la prise en charge du DG sur le plan nutritionnel.

Les obstacles aux soins pour les femmes elles-mêmes sont prin-cipalement liés au coût et au style de vie. Le coût du traitement, en particulier de l'insuline, et des soins généraux est élevé et inabordable pour la majorité des personnes qui en ont besoin, ce qui limite l'accès des mères atteintes de DG à ces soins. En outre, les changements alimentaires recommandés pour les femmes enceintes ne sont pas toujours acceptés sur le plan culturel. Le plus souvent, la femme cuisine pour l'ensemble de la famille et il lui est souvent impossible de suivre les conseils alimentaires spécialement adaptés à ses besoins.

Concernant les soins postnataux, le fait que les femmes accouchent souvent dans des centres proches de leur domicile avant de retourner dans leur famille après l'accouchement rend tout contact continu après la naissance difficile, voire impossible. Les soins sont en outre compliqués par le nombre très limité de centres de soins primaires à même d'offrir une insulinothérapie. Par conséquent, nombre de ces cas sont renvoyés vers des centres plus importants. La femme poursuit sa grossesse dans ces centres plus importants et n'est pas suivie après l'accouchement. Dans les villes, le soutien offert aux femmes enceintes par leur famille est souvent limité. Ces facteurs se traduisent souvent par une absence de suivi à long terme de la mère et de l'enfant.

Photo prise dans un des centres de santé primaire de Tamil Nadu.


arivudainambi Kayal, ranjit mohan anjana et viswanathan mohanArivudai Nambi Kayal est coordinateur de projet au sein de la Madras Diabetes Research Foundation, à Chennai, en Inde. Ranjit Mohan Anjana est co-directeur général et diabétologue consultant du Dr. Mohan's Diabetes Specialities Centre, et vice-président de la Madras Diabetes Research Foundation, à Chennai, en Inde. Viswanathan Mohan est président et diabétologue en chef du Dr.Mohan's Diabetes Specialities Centre et président et directeur de la Chief of Diabetes Research of Madras Diabetes Research Foundation, à Chennai, en Inde.

références1. International Diabetes Federation. Policy Briefing. Diabetes in Pregnancy:

Protecting Maternal Health. IDF. Brussels, 2011. http://www.idf.org/diabetes-pregnancy-protecting-maternal-health

2. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002.

3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups consensus panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82.

4. Reader DM. Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care 2007; 30: S188-93.

5. Dornhost A, Paterson CM, Nicholls, JS, et al. High prevalence of GDM in women from ethnic minority groups. Diabetic Med 1992; 9:820-2.

6. Wahi P, Dogra V, Jandial K, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) and its outcomes in Jammu Region. J Assoc Physicians India 2011; 59: 227-30.

7. Seshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Pregnancy and diabetes scenario around the world: India. Int J Gynaecol Obste 2009; 104: S35-8.

8. Mohanty SK, Srivastava A. Out-of-pocket expenditure on institutional delivery in India. Health Policy Plan. 2012. doi: 10.1093/heapol/czs057

9. Seshiah V, Balaji V, Balaji MS, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus in South India (Tamil Nadu) - a community based study. J Assoc Physicians India 2008; 56: 329-33.

10. Madhab A, Prasad VM, Kapur A. Gestational diabetes mellitus: advocating for policy change in India. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115: S41-4.

11. Nallaperumal S, Bhavadharini B, Mahalakshmi MM, et al. Comparison of the WHO and the IADPSG criteria in diagnosing gestational diabetes mellitus in South Indians. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2013; (In press).

SoinS de Santé

Des solutions pour améliorer les soins du DG en IndeUne approche à plusieurs facettes est nécessaire pour améliorer les soins du DG en Inde. Le DG étant une condition « silencieuse », il conviendrait de procéder à un dépistage universel des femmes enceintes. Bien que les critères du groupe IADPSG (International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group) pour le diagnos-tic du DG aient été validés au sein de nombreuses populations, le prélèvement de trois échantillons de sang, ainsi que requis par ces critères, pourrait constituer un problème majeur dans les zones rurales d'Inde. Dès lors, même si les critères IADPSG peuvent être utiles dans les zones urbaines et dans les hôpitaux plus importants, dans les zones rurales et dans les CSP ou les CSC, les anciens critères de l'OMS (qui ne requièrent qu'une seule valeur 2 heures après la charge en glucose de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) ou plus pour le dia-gnostic du DG) pourraient s'avérer plus appropriés. L'utilisation de ceux-ci plutôt que des critères IADPSG a en outre été récemment validée11. L'amélioration des soins du DG exigera une formation à grande échelle des prestataires de soins, des médecins, des infirmiers et des travailleurs sociaux basés dans les villages. En outre, chaque fois qu'indiqué, l'insuline doit être fournie gratuitement ou à des taux subventionnés de façon à garantir un contrôle adéquat du DG.

Quelles sont les stratégies les plus opportunes pour l'avenir ?Bien que le DG constitue une grave menace tant pour la santé de la mère que de l'enfant et, partant, un obstacle à la réalisation des objec-tifs du Millénaire pour le développement 3 et 4, il peut être évité. La liste suivante reprend quelques objectifs clés de la lutte contre le DG :■ le développement de modèles de soins accessibles, économiques,

simples et fondés sur des données probantes pour les femmes atteintes de DG afin de prévenir les complications à court et long terme tant pour la mère que pour le nouveau-né ;

■ l'intégration de ces modèles de soins dans les services de santé maternelle et infantile existants, que ce soit dans les centres de soins publics ou privés ;

■ le renforcement des capacités des professionnels de la santé en termes de dépistage, de diagnostic et de prise en charge du DG et de ses complications ;

■ l'amélioration de la sensibilisation et des connaissances des pro-fessionnels des soins de santé et des femmes enceintes par rapport à la prévention et à l'identification du DG et de ses complications.

Pour atteindre ces objectifs, l'identification d'un point d'entrée dans le système est cruciale pour intégrer un modèle de soins du DG harmo-nisé, réalisable et efficace dans les services existants. Logiquement, ce point d'entrée devrait être le centre de santé primaire. Par ailleurs, les infirmiers de santé locaux, les travailleurs sociaux accrédités et d'autres groupes de bénévoles en zone rurale doivent recevoir une formation à des activités d'éducation nutritionnelle et de sensibilisation. Dans

l'État de Tamil Nadu, des événements tels que les pique-niques pour femmes enceintes et les cérémonies du bracelet organisés au sein de centres de santé primaire pourraient servir pour dispenser des conseils de groupe et proposer d'autres activités éducatives en matière de DG aux futures mères.


Pratique clinique

Des directives pour le diabète de type 2 – pour

aider les enfants et les adolescents récemment

diagnostiquésWarren Lee et Stuart Brink

D'après l'étude TODAY,1 le diabète de type 2, qui n'apparaissait généralement que beaucoup plus tard dans la vie par le passé, représente aujourd'hui entre 8 et 45 % des nouveaux cas de diabète chez les enfants aux États-Unis, touche de manière dispropor-tionnée les minorités ethniques et se déve-loppe le plus souvent entre l'âge de 10 et 19

le traitement du diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents (28 janvier 2013) en collaboration avec la Pediatric Endocrine Society et l'Association américaine du dia-bète.2 Les directives de l'AAP reconnaissent que le diabète de type 2 diagnostiqué chez les enfants et les adolescents est devenu une menace au sein de nombreuses communau-tés et réclament un traitement et des soins pédiatriques généraux, dans la mesure où le problème est trop vaste pour pouvoir être pris en charge par les seuls pédiatres-endo-crinologues. Ces directives, qui ont un poids considérable, préconisent ce qui suit :

« Chaque fois qu'un médecin estime ne pas pos-séder les compétences nécessaires ou a des doutes quant au traitement à donner, il doit faire appel à un sous-spécialiste pédiatrique. Lorsqu'un sous-spécialiste pédiatrique pose un diagnostic

ans. Cette tendance est également observée ailleurs dans le monde.

L'American Academy of Pediatrics (AAP), une organisation représentant les intérêts des pédiatres généralistes et des sous-spécialistes en pédiatrie des États-Unis, a récemment publié un ensemble de directives concernant

La prévalence de l'obésité chez les enfants a considérablement augmenté dans le monde et pourrait avoir des conséquences désas-treuses sur la santé des enfants et leur avenir. Les Dr Warren Lee de Singapour et Stuart Brink des États-Unis présentent les nouvelles directives de l'American Academy of Pediatrics pour les nouveaux cas de diabète de type 2 diagnostiqués chez les enfants et les adoles-cents, et expliquent en quoi des recommandations fondées sur des données probantes sont essentielles pour l'ensemble des médecins impliqués dans la prise en charge de ces enfants.


Pratique clinique

de diabète de type 2, le médecin en charge des soins primaires doit développer une stratégie de prise en charge conjointe avec le sous-spé-cialiste afin de s'assurer que l'enfant continue à recevoir des soins appropriés conformes à un modèle médical à domicile, dans le cadre duquel le pédiatre travaillera en partenariat avec les parents de façon à apporter une réponse à tous les besoins en matière de santé. »

Les directives de l'AAP ont fait l'objet d'un examen approfondi de la part de l'Associa-tion américaine du diabète (ADA), de la Pediatric Endocrine Society (PES), de l'Ame-rican Academy of Family Physicians (AAFP) et de l'Academy of Nutrition and Dietetics.

L'approche fondée sur des données pro-bantes utilisée pour développer des directives exige que les données probantes utilisées pour soutenir chaque déclaration d'action clé soient identifiées, évaluées et résumées et qu'un lien explicite soit établi entre ces données et les recommandations. Les nou-velles directives insistent sur le fait qu'un traitement à l'insuline doit être initié lorsque la distinction entre le diabète de type 1 et de type 2 n'est pas claire et que la glycémie initiale est >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) ou que l'HbA1c au moment du diagnostic est >9 %. Cela permet de restaurer plus rapi-dement le contrôle glycémique. En théorie, cela devrait en outre permettre aux cellules β des îlots de Langerhans de « se reposer et de récupérer ». L'utilisation d'un HbA1c >6,5 %, ainsi que de critères de glycémie classiques (glycémie à jeun >7,0 mmol/l (>126 mg/dl), postprandiale >11,0 mmol/l (>198 mg/dl) ou

les directives de l'aap reconnaissent que le diabète de type 2 diagnostiqué chez les enfants et les adolescents est devenu une menace au sein de nombreuses communautés.

CARACTÉRISTIQUeS DU DIABèTe De TyPe 2 CHeZ LeS eNfANTS

Il convient d'envisager un diagnostic de diabète de type 2 chez un enfant présentant les caractéristiques suivantes :

■ surpoids ou obésité (IMC ≥ 85e-94e et > 95e percentile pour l'âge et le sexe) ;

■ lourds antécédents familiaux de diabète de type 2 (par exemple, parent ou grand-parent atteint de diabète de type 2 ou cas de diabète gestationnel (DG)) ;

■ capacité résiduelle substantielle de sécrétion d'insuline au moment du diagnostic de l'hyperglycémie (concentrations d'insuline et de peptides C normales ou élevées, par exemple), également accompagnée d'une acidocétose au moment de la détection ;

■ apparition insidieuse de la condition ;

■ signes d'insulinorésistance (y compris signes cliniques d'un syndrome des ovaires polykystiques ou d'un acanthosis nigricans) ;

■ absence de signes d'une auto-immunité diabétique (négatif pour les auto-anticorps généralement associés au diabète de type 1) ;

■ risque accru d'hypertension et de dyslipidémie par rapport aux enfants atteints de diabète de type 1

Les nouvelles directives incluent une série de 6 déclarations d'action et une note décrivant les critères et le processus décisionnels, à la fois utiles et opportuns.

L'intégralité des directives et la note technique associée sont disponibles pour téléchargement à l'adresse http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3494

Les directives de l'ISPAD sur le diabète à l'enfance, qui couvrent également le diabète de type 2 à l'enfance et à l'adolescence, et les directives mondiales de l'ISPAD et de la FID sont disponibles sur le site www.ispad.org


Pratique clinique

glycémie à 2 h >11 mmol/l (>198 mg/dl)), est utile dans certains cas lorsque l'HbA1c est plus pratique et/ou revient moins cher qu'un TOTG à 2 h complet.

L'utilisation de médicaments (metformine et/ou insuline) est recommandée comme traite-ment de départ et concurrent, parallèlement à des changements de style de vie, à savoir un régime et des exercices physiques. Le régime et l'exercice physique seuls n'offrent toutefois un contrôle métabolique efficace que chez moins de 10 % des jeunes atteints de diabète de type 2, soit beaucoup moins qu'au sein d'une cohorte comparable d'adultes atteints de la condition, d'où le besoin de médicaments oraux ou d'insuline. La metformine est un mé-dicament oral dont l'utilisation chez certains enfants est approuvée dans de nombreuses régions du monde et qui présente un profil d'innocuité étendu par rapport à de nombreux médicaments oraux pour le diabète de type 2 plus récents, mais aussi plus onéreux. Les directives recommandent de commencer par une dose initiale de metformine peu élevée de 500 mg par jour, et de l'augmenter de 500 mg toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à atteindre la dose idéale et maximale de 2 000 mg par jour en plusieurs prises. Un faible dosage initial contribue à réduire les effets secondaires fré-quents (nausées) de la metformine. Le passage à une metformine à action longue permet également de prévenir les nausées. Dans ce cas, une augmentation progressive des doses de metformine à action longue de 500 mg une fois par jour à 500 mg deux fois par jour, puis à 750 mg + 500 mg par jour, 750 mg deux fois par jour, et enfin 1 000 mg deux fois par jour sur plusieurs semaines permet à la plupart des patients de mieux tolérer la metformine. La metformine est également disponible sous forme liquide pour ceux qui ne peuvent pas avaler de comprimés.

Parce que l'effet maximal de la metformine peut être retardé de jusqu'à quatre semaines, les patients présentant une cétose importante, une acidocétose ou des taux de glycémie

sensiblement élevés au départ doivent se voir prescrire de l'insuline. Entre 5 et 25 % des adolescents chez qui le diabète de type 2 est diagnostiqué par la suite présentent une acidocétose. Beaucoup ont en outre des taux de peptides C et d'insuline sérique très faibles au moment de la détection. On notera avec intérêt que ces directives proposent des exemples concrets d'initiation du traite-ment et de titrage des doses d'insuline chez les jeunes atteints de diabète de type 2, un domaine que les médecins généralistes et les pédiatres ne connaissent pas toujours.

Bien que l'insuline soit recommandée, les directives ne précisent pas de plage de dosage. Les besoins moyens en insuline des jeunes atteints de diabète de type 2 peuvent être supérieurs à ceux des patients atteints de diabète de type 1 du même âge et au stade de la puberté. Des besoins en insuline de 1-2,5 u/kg/jour sont en effet fréquents, alors qu'ils ne sont que de 0,5-1,0 u/kg/jour pour le diabète de type 1.

Pour les pédiatres opérant dans des environ-nements plus pauvres, il aurait été utile que les directives de l'AAP fournissent des ins-tructions sur l'importance de la surveillance de la glycémie à domicile et des résultats de l'HbA1c, même si ces outils doivent être adap-tés en fonction des besoins locaux, notamment des problèmes de disponibilité ou de coût, et sur la fréquence à laquelle cette surveillance doit intervenir. Par exemple, une surveillance plus rapprochée est requise au moment du diagnostic et dans les semaines qui suivent, lorsque les doses sont décidées, et pourra être plus espacée lors du suivi à long terme.

Si les directives de l'AAP abordent les besoins des jeunes atteints de diabète de type 2 en matière de traitement, elles ne fournissent par contre aucun conseil pour identifier les états qui caractérisent le pré-diabète, tels que l'intolérance au glucose ou l'anomalie de la glycémie à jeun. Il est important que les experts et les organisations professionnelles

s'attaquent également à des problèmes tels que l'amélioration du dépistage, de l'efficacité des interventions et du traitement afin de peut-être retarder ou prévenir le diabète de type 2 à l'enfance et à l'adolescence. Quoi qu'il en soit, les liens vers plusieurs articles en ligne traitant de problèmes concrets tels que la gestion de l'hyperlipidémie sont très utiles.

Dans un commentaire sur les nouvelles di-rectives, le Dr Francine Kaufman, ancienne présidente de l'ADA, a noté que « un nombre croissant de pédiatres et de prestataires de soins primaires font davantage d'efforts pour identifier l'obésité chez les enfants et com-prendre le risque de diabète de type 2. Les nou-velles directives sur le traitement du diabète de type 2 préconisent essentiellement l'utilisation de metformine et d'insuline et un changement de style de vie. Il n'y a toujours pas grand chose sur les autres médicaments utilisés pour le diabète de type 2 chez les adultes. D'autres études en monde réel doivent être réalisées. »

Warren lee et stuart BrinkWarren Lee est médecin consultant en chef au sein du service d'endocrinologie du département de médecine pédiatrique du KKH de Singapour et ancien vice-président de la FID.Stuart Brink, MD, est endocrinologue en chef au sein du New England Diabetes & Endocrinology Center (NEDEC) et professeur clinique honoraire de la faculté de médecine de l'université Tufts, aux États-Unis..

références1. Peterson K, Silverstein J, Kaufman F, et al.

Management of type 2 diabetes in youth: an update; Am Fam Physician 2007; 76: 658-64.

2. Copeland K, Silverstein J, Moore K, et al. Clinical practice guideline: management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics peds; published ahead of print January 28, 2013, 2012-3494.

http://bit.ly/114QJtS


W.a.s.H., une action pour éliminer le sel alimentaire dans le mondeElizabeth Snouffer

Pratique clinique

La consommation actuelle de sel alimen-taire dans le monde, deux fois supérieure à la quantité journalière recommandée, ne contribue pas à améliorer la détério-ration de la santé publique. Il apparaît de plus en plus évident qu'une consom-mation élevée de sel peut directement augmenter le risque de maladie car-diaque, d'accident vasculaire cérébral, d'obésité liée à la consommation de sodas, ainsi que de nombreuses autres maladies qui pourraient être évitées telles que le cancer. La restriction du sel alimentaire concerne encore plus les populations à haut risque comme les personnes atteintes de diabète. Dans ce rapport, nous examinerons les consé-quences graves pour la santé que peut entraîner une consommation importante de sel alimentaire et nous entretiendrons avec le Professeur graham macgregor, président de l'action mondiale sur le sel et la santé, qui a poursuivi avec succès l'industrie alimentaire et fait campagne en faveur d'une meilleure sensibilisation des consommateurs. Le temps est venu d'exposer les faits et de refuser cette pincée de sel.

De nos jours, le lien entre le sucre, l'obésité et la maladie est largement reconnu, mais un autre additif alimentaire courant agit en toute impunité. Présent en quantité dans le popcorn et les pizzas, il est utilisé dans sa version culinaire partout dans le monde pour assaisonner des jus de viande ou des sauces, sans que les consommateurs aient conscience des conséquences potentielles. Or la surcon-sommation de l'agent incriminé, à savoir le sel, ou chlorure de sodium ou sel de table, serait à l'origine de près de 2,3 millions de décès liés à des problèmes cardiaques par an dans le monde.1

Une forte consommation de sel est associée à une pression artérielle élevée (hypertension), ce qui augmente considérablement le risque de maladies cardiovasculaires, principale cause des décès prématurés dans le monde. L'hypertension est également associée à des

maladies rénales. Un lien a été établi entre un apport élevé en sel et l'ostéoporose et le cancer de l'estomac chez des adultes. Un tel apport pourrait également être une cause indirecte d'obésité, en particulier chez les enfants, dans la mesure où les aliments salés créent un sentiment de soif souvent étanché au moyen de sodas riches en calories. Aux États-Unis, où la consommation de sel est élevée, 97 % des enfants et des adolescents mangent trop de sel, augmentant ainsi le risque de développer des maladies cardio-vasculaires plus tard dans la vie.2 Fin mars de cette année, l'American Heart Association (AHA) a indiqué que, en 2010, 75 % de la population mondiale avaient consommé près de deux fois (4 000 mg par jour) la quantité recommandée de sel et que 2,3 mil-lions de personnes avaient perdu la vie pour cette raison cette année-là. Sans surprise, la plupart de ces décès sont survenus dans des pays à faible et moyen revenu (PFMR). L'AHA a également indiqué que 99 % de la population mondiale dépassaient la limite recommandée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2 000 mg par jour pour des adultes en bonne santé.3

en 2010, 75 % de la population mondiale ont consommé près de deux fois la dose journalière recommandée de sel.


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World SaltAwareness Week

26th March - 1st April 2012To learn more visit

www.worldactiononsalt.com

= LESSRISK OFSTROKE

LOWERBLOODPRESSURE=

Salt raises blood pressure, increasing the risk of stroke,

one of the biggest causes of death and disability.

LESSSALT

W A S HWorld Action on Salt & Health

WASH Stroke poster final AW_Layout 1 22/12/2011 15:04 Page 1

Pratique clinique

Le danger du selD'un point de vue génétique, les êtres hu-mains sont conçus pour consommer moins de 250 mg de sel par jour.4 Pourtant, l'apport en sel alimentaire journalier moyen au niveau mondial est de 16 fois cette quantité, et sou-vent plus. Les consommateurs du monde entier sont devenus accros au goût des plats préparés et des snacks salés, des sodas et du pain, qu'ils tolèrent sans problème – ce qui n'est pas bon pour nous.

D'après la World Heart Federation, au moins 970 millions de personnes à travers le monde présentent une tension artérielle élevée, et 640 millions d'entre elles vivent dans des pays en développement. L'envie de sel du monde a aujourd'hui de lourdes répercussions sur la santé publique de tous les pays et des preuves irréfutables pointent du doigt la consom-mation élevée de sel en tant que l'une des causes de l'hypertension. L'hypertension est responsable de millions de décès prématu-rés à travers le monde et le problème ne fait que s'aggraver. D'ici 2025, on estime qu'1,56 milliard d'adultes présenteront une tension artérielle élevée. Ainsi que mentionné pré-cédemment, une alimentation riche en sel fait peser un risque de problèmes de santé graves à long terme sur les enfants, y compris un risque d'hypertension plus tard dans la vie. La consommation élevée de sel pourrait également être à l'origine de l'augmentation du taux d'obésité chez les enfants et du déve-loppement du diabète de type 2 chez des individus toujours plus jeunes.

En 2005, un groupe d'experts mondiaux en hypertension, de nutritionnistes et de défen-seurs de la santé cardiovasculaire a formé une alliance en vue de s'attaquer au problème du sel alimentaire au niveau mondial. L'action World Action on Salt and Health (WASH)

a été créée pour encou-rager les populations de la planète à réduire leur consommation de sel. L'objectif premier de WASH à ce jour a été de faire pression sur les mul-tinationales agroalimentaires pour une réduction du sel dans les produits alimentaires, en particulier au Royaume-Uni. Le Professeur Graham MacGregor, président de WASH et professeur de médecine cardio-vasculaire à l'institut Wolfson de Londres, au Royaume-Uni, explique : "Il est beaucoup plus facile de presser l'industrie alimentaire que de s'appuyer sur des campagnes de santé publique ciblées sur des individus pour ame-ner un changement dans la consommation individuelle de sel." WASH compte 85 pays membres et de récentes initiatives de santé publique axées sur des stratégies de réduction du sel voient le jour en Australie, en Brésil et en Afrique du Sud.

Les personnes atteintes de diabète : une population à haut risqueÀ l'heure actuelle, l'OMS recommande aux adultes en bonne santé de limiter leur consommation de sel à 2 000 mg/jour. Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis recommandent

quant à eux aux populations à haut risque de limiter leur consommation quotidienne à 1 500 mg.5 La population à haut risque inclut notamment les personnes de plus de 40 ans, les personnes chez qui une pression artérielle élevée a récemment été diagnos-tiquée, les descendants de noirs africains et les personnes atteintes de diabète.

Un contrôle strict de la pression artérielle chez les patients atteints de diabète réduit le risque déjà élevé d'accident cérébrovas-culaire et de crise cardiaque et ralentit la progression des maladies rénales liées au diabète. Malgré l'absence de consensus concernant la limitation de l'apport de sel chez les patients diabétiques, le Professeur MacGregor est convaincu (comme beau-coup) que les médecins doivent faire tout au-tant attention à l'hypertension qu'au contrôle de la glycémie et, à cet égard, la réduction du sel dans l'alimentation constitue une straté-gie essentielle en vue de réduire la pression

D'ici 2025, on estime qu'1,56 milliard d'adultes présenteront une tension artérielle élevée.

World SaltAwareness Week

11th - 17th March 2013To learn more visit


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W A S HWorld Action on Salt & Health

“Waiter !- there’s soupin my salt!”

Eating too much salt damages our health. Salt is also called sodium chloride; it is the sodium in salt that can be bad for our health. Ask for less salt please!

WASH 2013 poster FINAL_Layout 1 04/02/2013 12:53 Page 2

Pratique clinique

Six aliments salés pouvant rapidement contribuer à une surcharge en sel :

Pains et petits pains :

Même si nombre d'entre eux ne goûtent

pas le sel, un pain peut contenir pas moins

de 230 milligrammes de sodium.

volaille :

Les niveaux de sodium dans le poulet

varient en fonction de son mode de

préparation. 90 grammes de nuggets de

poulet panés congelés peuvent contenir

600 milligrammes de sel, tandis que les

préparations grillées et sans peau en ren-

ferment beaucoup moins.

Soupe :

Un bol de soupe de poulet aux vermi-

celles en boîte peut contenir jusqu'à 940

milligrammes de sel.

Sandwichs :

Cet aliment combine deux des six ingré-

dients salés, de la viande froide et du pain,

ainsi que des condiments riches en sel, tels

que du ketchup et de la moutarde. Au total,

un seul sandwich peut facilement dépasser

la limite journalière recommandée en sel.

viandes froides et charcuterie :

Les produits d'épicerie fine et les viandes

préemballées peuvent contenir jusqu'à 1

050 milligrammes de sodium. Du sel est

en outre ajouté à la plupart des viandes

cuisinées pour éviter qu'elles ne gâtent.

Pizza:

Une part de pizza peut contenir jusqu'à

760 milligrammes de sel ; deux parts

suffisent à atteindre la limite journalière

recommandée en sel.

Crédit pour Salty Six: Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly

Report (MMWR), Vital Signs: Food Categories Contributing the Most to Sodium

Consumption—United States, 2007–2008, February 10, 2012 / 61(05);92-98.


Pratique clinique

artérielle : « Dans la mesure où les maladies cardiovasculaires constituent la principale cause de décès des personnes atteintes de diabète, l'approche la plus responsable pour les médecins qui soignent ces personnes est de faire comme si elles avaient déjà eu une crise cardiaque et de partir de là. »

Parce que le diabète et l'hypertension augmen-tent le risque de crise cardiaque, d'accident cérébrovasculaire et de maladies rénales, il est important pour les personnes atteintes de diabète de maintenir un style de vie sain, notamment en optant pour une alimenta-tion riche en légumes et en grains entiers, en limitant les aliments transformés et en réduisant le sel.

Modifier l'assaisonnementEnviron 80 % de tout le sel consommé sont ajoutés au stade de la fabrication, ce qui rend tout contrôle par les consommateurs très difficile.4 Si l'on veut parvenir à une réduc-tion de la consommation dans le monde, l'industrie alimentaire doit diminuer la quantité de sel ajoutée aux aliments. Mais il y a un problème de taille : l'opposition du secteur, qui voit dans le sel un élément essentiel de son succès commercial. Le sel permet en effet de vendre des aliments bon marché qui n'ont pas bon goût. Il augmente en outre la teneur en eau dans des aliments tels que la viande transformée, avec, à la clé, une augmentation du poids de ces produits pouvant aller jusqu'à 20 %. Certaines des multinationales agroalimentaires parmi les plus importantes au monde commercialisent des en-cas et des sodas – deux des princi-paux pourvoyeurs de sel à l'heure actuelle. L'accoutumance aux aliments salés ou le penchant pour ceux-ci accroît la tolérance et le désir d'en consommer plus. Ce scénario transparaît plus particulièrement dans le succès rencontré par l'industrie des sodas, où le sel joue un rôle important dans la soif. Une boisson sucrée ou salée conduit l'enfant à en boire une de plus. Les stratégies utilisées par l'industrie alimentaire ont été comparées

aux techniques employées par l'industrie du tabac, et le problème ne disparaîtra pas de lui-même.

Le Royaume-Uni a réussi à faire pression sur les producteurs alimentaires pour qu'ils ré-duisent le sel, et sert de modèle pour le reste du monde. En 2004, le groupe Consensus Action on Salt and Health (CASH) a lancé une campagne de santé publique visant à en-courager l'industrie alimentaire britannique à réduire le sel ajouté aux aliments. Cet effort s'est traduit par une initiative d'étiquetage de la teneur en sel de tous les aliments emballés au moyen d'un système de codes couleur simple permettant aux consommateurs de comprendre facilement la quantité de sel d'un produit en magasin. Pour le Professeur MacGregor, ces stratégies de réduction de sel économiques ont été très utiles : « Une réduction de 15 % de la consommation de sel de la population britannique a permis d'éviter au moins 9 000 accidents cardio-vasculaires et crises cardiaques par an, ce qui représente des économies annuelles de 2 milliards de dollars. »

Malheureusement, ce sont les PFMR qui sup-portent l'essentiel du fardeau des maladies liées à l'hypertension. Or les gouvernements de ces pays ne sont pas vraiment encouragés à développer des directives alimentaires ou à éduquer la population au risque d'une consommation élevée de sel. La respon-sabilité de cette consommation excessive de sel a traditionnellement été rejetée sur l'utilisation de sel de table pour la cuisine et la préservation des aliments, mais cette situation évolue aujourd'hui avec la vente

elizabeth snoufferElizabeth Snouffer est rédactrice de Diabetes Voice.

références1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative

risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 380: 2224-60.

2. Mendis S, Puska P, Norrving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease and Prevention and Control. World Health Organisation, Geneva 2011.

3. American Heart Association Meeting Report, March 21, 2013. http://newsroom.heart.org/news/adults-worldwide-eat-almost-double-daily-aha-recommended-amount-of-sodium

4. He FJ, MacGregor GA. Reducing population salt intake worldwide: from evidence to implementation. Progress in Cardiovascular Diseases 2010; 52: 263-383.

5. WHO issues new guidance on dietary salt and potassium. Geneva. http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2013/salt_potassium_20130131/en/

par l'industrie alimentaire d'aliments peu coûteux riches en lipides, en sel et en glucides aux PFMR.

La réduction du sel alimentaire se doit d'être prise au sérieux pour la santé future de la pla-nète, parallèlement à d'autres changements de style de vie, tels qu'une augmentation de l'activité physique, une alimentation riche en grains entiers et en légumes, la réduction de la consommation de lipides et de glucides et l'arrêt de la cigarette. Les mesures sanitaires nationales et les campagnes publiques mon-diales permettront de sauver des millions de vie.

une réduction de 15 % de la consommation de sel de la population britannique a permis d'éviter au moins 9 000 accidents cardiovasculaires et crises cardiaques par an. »



Pratique clinique

Débat : Jusqu'où peut-on aller ?Les dessous du débat sur une alimentation pauvre en glucides dans le cadre de la gestion du diabète de type 1

Soucieux d'aborder des problèmes pertinents pour la communauté du diabète, Diabetes Voice proposera désormais un forum dans le cadre duquel des experts pourront se pencher sur des problèmes controversés et fournir des arguments pour étayer leur point de vue. Le débat sur les régimes pauvres en glucides marque le début d'une longue série de dis-cussions.

Depuis le plaidoyer en faveur d'une insuli-nothérapie intensive né de l'étude Diabetes Control and Complications Trial, les personnes atteintes de diabète de type 1 ont reçu des conseils généraux en matière de nutrition et d'alimentation, avec des avis divers quant à l'apport journalier total recommandé en glucides. Les directives actuelles de l'Associa-tion américaine du diabète (ADA) proposent une fourchette flexible pour les glucides, les protéines et les lipides afin de répondre aux préférences de chacun, et mettent l'accent sur

la nécessité de surveiller la consommation de glucides et d'adapter la dose d'insuline en fonction de celle-ci pour parvenir à un contrôle glycémique inférieur ou plus ou moins égal à un HbA1c de 7 %. Des objectifs plus stricts (<6,5 %) sont recommandés pour les jeunes en bonne santé chez qui le diabète a récemment été diagnostiqué.

Bien qu'une alimentation pauvre en glucides soit recommandée en tant que mesure à court terme (jusqu'à deux ans) efficace pour perdre du poids, la mise en place d'une alimenta-tion permanente très pauvre (>30 g/jour) ou pauvre (30-105 g/jour) en glucides est moins claire. D'après les directives de l'ADA, l'apport journalier recommandé (AJD) rela-tivement bas en glucides (130 g/jour) consti-tue "une exigence minimale moyenne". De nombreuses personnes se plaignent que le maintien d'une alimentation relativement pauvre en glucides est contre-productive, et

complique le contrôle glycémique, en parti-culier au vu des valeurs cibles des excursions postprandiales (1 h après le repas : ≤140 mg/dl (7,8 mmol/l) ou 2 h après le repas : ≤120 mg/dl (6,7 mmol/l)). Bon nombre des personnes atteintes de diabète de type 1, en particulier celles qui utilisent une pompe à insuline, ont opté pour une alimentation basée sur un apport en glucides de 50-60 %, et un "mou-vement clandestin" a conduit certains endo-crinologues soignant de nombreux patients atteints de diabète de type 1 à les soutenir dans leurs efforts.

Nous avons demandé à deux experts ayant des avis divergents de répondre à la question suivante :Une alimentation basée sur un faible apport en glucides peut-elle déboucher sur un contrôle gly-cémique sûr et plus efficace dans le cadre d'une gestion saine de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ?


Pratique clinique

L'apport optimal en glucides pour la gestion du diabète sur le plan nutritionnel est un sujet très débattu parmi les professionnels de la santé et les personnes atteintes de dia-bète, y compris de type 1. Cette population s'est vu imposer des restrictions strictes en matière de glucides jusqu'en 1922, date de la découverte de l'insuline exogène, qui a rendu possible la consommation d'aliments conte-nant des glucides, quoique souvent avec un contrôle glycémique loin d'être idéal.

Bien que les glucides soient le seul macro-nutriment ayant un impact perceptible sur le taux de glycémie, la plupart des médecins estiment actuellement que la limitation des glucides n'est pas une option à long terme pour la gestion du diabète. D'après l'Asso-ciation américaine du diabète, il n'existe pas de régime adapté à tous. La majorité des diététiciens et des autres professionnels de la santé continuent toutefois à recom-mander aux personnes atteintes de diabète une alimentation pauvre en lipides et à teneur modérée à élevée en glucides. Divers arguments sont avancés pour s'opposer à la limitation des glucides : les régimes pauvres en glucides présentent des carences en fibres et en certains oligo-éléments ; les régimes riches en lipides, en particulier en graisses saturées, augmentent le risque de maladies cardiaques ; et la consommation de moins de 130 g de glucides par jour n'est pas saine car elle ne répond pas aux besoins

en glucose du système nerveux central (SNC). Ces assertions méritent toutefois d'être examinées plus avant.

Un régime pauvre en glucides correcte-ment formulé est parfaitement à même de répondre aux besoins en fibres et en oligo-éléments sans aucun complément. Bien que l'on nous répète sans cesse que les graisses saturées augmentent le risque de crise cardiaque, cela n'a jamais été prouvé. Lors d'une récente méta-analyse de 21 études sur les graisses saturées et les maladies cardiaques, les chercheurs ont au contraire conclu qu'il n'existe pas assez de données prouvant l'existence d'un lien entre les deux.1 La consommation de moins de 130 g de glucides par jour ne présente aucun risque pour la santé dans la mesure où une grande partie du SNC et les autres organes du corps peuvent utiliser en toute sécurité les corps cétoniques en

OUIFranziska Spritzler


Pratique clinique

NONCarolyn Robertson

guise de carburant.2 Les quelques struc-tures nécessitant du glucose peuvent par-faitement satisfaire leurs besoins via la gluconéogenèse, même en cas d'apport limité en glucides.

Compte tenu de l'impossibilité d'évaluer avec précision la quantité de glucides consommée et des degrés variables d'ab-sorption de l'insuline, il est difficile de faire correspondre consommation de glucides et dosage de l'insuline. Une réduction notable de la teneur en glucides des repas limite le risque d'imprécision et permet de mieux prédire la réponse glycémique. Ainsi, l'injection d'une dose d'insuline prandiale pour une omelette végétale dont la teneur en glucides a été évaluée à 10 g au lieu des 13 g qu'elle contient réellement aura beau-coup moins de chance de provoquer une excursion glycémique postprandiale qu'une dose administrée pour un repas composé de pâtes complètes, de poulet et de légumes évalué à 45 g, alors qu'il en contient 70 g. La surestimation de la teneur en glucides du repas à base de pâtes et l'administration d'une dose trop élevée d'insuline fait courir à la personne un risque élevé d'hypoglycé-mie – un problème bien plus grave.

Les recherches sur les régimes pauvres en glucides chez les patients atteints de diabète de type 1 sont limitées, mais néanmoins encourageantes. Dans le cadre d'études récentes menées en Suède, les participants ont été invités à consommer 70-90 g de glucides par jour, et ce sur une période maximale de quatre ans. Une diminution considérable de l'HbA1c, une réduction spectaculaire des épisodes d'hypoglycémie et une amélioration des profils lipidiques ont été observées chez les personnes ayant suivi ce régime à la lettre.3,4 Chez les pa-tients motivés, l'adoption d'un programme d'alimentation similaire ou contenant en-core moins de glucides peut se traduire au final par des taux de glycémie adéquats et,

partant, réduire le risque de lésions micro et macrovasculaires.

L'une des critiques fréquentes à l'égard de la limitation des glucides est qu'un tel régime n'est pas tenable à long terme. Le nombre de personnes atteintes de dia-bète de type 1 qui suivent actuellement un régime pauvre en glucides n'est pas connu, mais des données en provenance de communautés du diabète en ligne et de rapports isolés laissent entendre que ce nombre est relativement important et que la majorité de ses adeptes le trouve agréable, facile à suivre et pratique. Un partisan bien connu de cette limitation, le Dr. Richard K. Bernstein, suit un régime très pauvre en glucides (30 g) depuis plus de 40 ans. Toujours en activité à l'âge de 78 ans, il affiche une glycémie, un taux d'HbA1c et des valeurs lipidiques normaux et n'a développé quasiment aucune com-plication liée au diabète.

Une alimentation pauvre en glucides bien équilibrée – contenant 30-100 g de glucides et des protéines, des graisses et des légumes en proportions équilibrées – peut être un moyen sûr et efficace de parvenir au contrôle glycémique souhaité et devrait être proposée en tant qu'option aux personnes atteintes de diabète de type 1. Bien que tout le monde ne soit pas prêt à limiter ses glucides de la sorte, les diététiciens et autres professionnels de la santé se doivent de soutenir les efforts de ceux qui ont opté pour une telle alimen-tation, au lieu d'essayer de les décourager. Il va de soi que le suivi et la surveillance par un médecin, un éducateur agréé en diabète ou un autre prestataire de soins maîtrisant parfaitement la limitation des glucides constituent une composante es-sentielle de la gestion du diabète. J'espère que, dans un avenir proche, cette possi-bilité sera offerte à toutes les personnes atteintes de diabète.

Si l'on fait fi de la possible menace que re-présentent le gain de poids ou les facteurs de risque cardiovasculaire pour le patient atteint de diabète de type 1, les conséquences négatives du maintien d'une alimentation pauvre en glucides sont évidentes au vu de la physiologie normale d'un individu. Le glu-cose constitue l'unique source d'énergie d'un certain nombre de tissus — principalement le cerveau, les globules rouges et les nerfs. Ces tissus sont incapables de synthétiser le glu-cose, d'emmagasiner des réserves pour plus de quelques minutes ou de puiser du glucose dans la circulation. Lorsqu'il a besoin d'une dose de glucose supplémentaire, l'organisme utilise les réserves de glycogène. Cette réserve est toutefois limitée par l'apport journalier en glucides et par sa capacité limitée à stocker le glycogène. Le cerveau a besoin d'environ 100 g de glucose par jour et un jeûne d'une nuit suffit généralement à épuiser les réserves de glycogène du foie.5 La gluconéogenèse sert de système secondaire pour assurer un apport continu en glucose. La contribution du foie à la fourniture de glucose permet au cerveau de fonctionner quelles que soient les actions alimentaires de l'individu. Un régime faible en glucides (moins de 100 g/jour) oblige l'organisme à utiliser des protéines et des graisses pour créer des sources d'énergie al-ternatives moins efficaces et des sous-produits potentiellement toxiques connus sous le nom d'acides cétones. On aboutit ainsi à une situa-tion où l'organisme libère du glucose dans la circulation sanguine de manière totalement imprévisible. Or sans cette prévisibilité, le


contrôle glycémique d'une personne insuli-nodépendante devient instable.

Les personnes atteintes de diabète de type 1 qui ne produisent pas d'insuline endogène doivent calculer la quantité d'insuline requi-se et les heures d'injection en fonction des différentes sources de glucose. L'utilisation de certaines informations spécifiques – quantité, type et qualité des glucides ; glycémie actuelle ; niveau d'activité et présence de certaines va-riables (heures de sommeil, stress, infection, hormones, etc.) – permet de déterminer la quantité d'insuline exogène requise.6,7,8 Même si c'est difficile, il est possible d'estimer la dose d'insuline requise pour parvenir à un taux de glycémie proche de la normale après un repas. Les sources de glucose non alimentaires (c.-à-d. endogènes) engendrent un problème de dosage de l'insuline dans la mesure où il est quasiment impossible de prédire la quantité de glucose libérée par le foie et le moment où cette libération surviendra. La personne sous insulinothérapie est donc contrainte de prendre de l'insuline de manière proactive, au risque de voir son taux de glycémie chuter si le foie n'apporte pas sa contribution, ou d'attendre que sa glycémie augmente pour prendre une dose d'insuline supplémentaire. Dans les deux cas, le contrôle glycémique risque fort d'être irrégulier.

Prenons l'exemple de trois apports journaliers en glucides différents pour une personne in-sulinodépendante : plus de 100 g/jour ; moins de 30 g/jour ; et entre 30 et 99 g/jour. Dans le cas d'un apport supérieur à 130 g/jour, le glycogène stocké par le foie suffit à répondre aux besoins énergétiques du cerveau. Une gluconéogenèse, c'est-à-dire la production de glucose par le foie dans la circulation systé-mique, a lieu, mais principalement la nuit ou en cas de besoin imprévu de glucose (activité ou stress, par exemple).

Dans le cas d'un faible apport en glucides, la gluconéogenèse doit combler le manque. Si l'apport journalier réel en glucides est inférieur

à 20-30 g/jour, la gluconéogenèse se déroule en continu et le foie libère une quantité constante de glucose. La dose d'insuline requise pour gérer ce glucose est essentiellement basale et seules de faibles quantités sont nécessaires au moment des repas. Il est cependant difficile de respecter en permanence un tel niveau de restriction des glucides. La plupart des per-sonnes atteintes de diabète ne parviennent pas à s'en tenir à ce régime strict et leur contrôle glycémique s'en ressent.

Un plan de repas prévoyant un apport en glucides alimentaires compris entre 30 et 100 g/jour est encore plus difficile à gérer pour une personne insulinodépendante. La contribution du foie à la glycémie est mixte et découle à la fois de la glycogénolyse, de la libération de glycogène par le foie et de la gluconéogenèse. La contribution du foie ne pouvant être prédite, il est impossible d'anticiper la dose d'insuline requise pour empêcher une hausse ou une chute excessive du glucose. La personne atteinte de diabète de type 1 ne peut donc réagir qu'a posteriori, une fois que son taux de glycémie change. Des hypoglycémies et des hyperglycémies se produisent indépendamment de la nourriture ingérée ou du fait que le patient soit à jeun.

En résumé, un plan alimentaire composé de moins de 100 g de glucides par jour se traduit par un contrôle glycémique irrégu-lier. Il est quasiment impossible de mettre au point un régime insulinique efficace à même d'identifier les pics et les chutes du taux de glycémie. Un régime pauvre en glucides ne constitue pas une stratégie appropriée pour les personnes atteintes de diabète de type 1 principalement à cause de leur absence de réactions biologiques efficaces ou de leur incapacité à identifier une modification du taux de glucose secrété par le foie. Ce type de régime pour la gestion du diabète de type 1 d'un point de vue alimentaire se traduit par un contrôle glycémique irrégulier frustrant tant pour la personne atteinte de la condition que pour l'équipe soignante.

Franziska spritzler et carolyn robertsonFranziska Spritzler est diététicienne clinique au sein du Département des anciens combattants et éducatrice certifiée en diabète à Los Angeles (États-Unis). Carolyn Robertson est infirmière clinicienne spécialisée, certifiée en tant qu'éducatrice en diabète et en gestion avancée du diabète.

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4. Nielson JV, Gando C, Joensson EA, Paulsson C et al. Low carbohydrate diet in type 1 diabetes, long-term improvement and adherence: a clinical audit. Diabetol Metab Syndr 2012; 4: 23.

5. Chiasson JL, Atkinson RL, Cherrington AD, et al. Effects of fasting on gluconeogenesis from alanine in nondiabetic man. Diabetes 1979; 28: 56-60.

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Pratique clinique


Des indicateurs anthropométriques de l'obésité pour identifier les risques cardiométaboliques au sein d'une population rurale du Bangladesh – étude du diabète à ChandraAkhtar Hussain, A K Azad Khan et Bishwajit Bhowmik

Autrefois considérée comme un problème touchant exclusivement les pays riches, l'obé-sité constitue aujourd'hui un problème sani-taire et clinique majeur à travers le monde, y compris dans les pays à faible et moyen revenu. D'après les chiffres de l'Organisa-tion mondiale de la santé (OMS) pour 2008, 1,5 milliard d'adultes âgés de 20 ans ou plus étaient en surpoids et, parmi ceux-ci, plus de 200 millions d'hommes et près de 300 millions de femmes étaient obèses.1 Des études épidémiologiques ont montré que le surpoids et l'obésité sont des facteurs de risque indépendants de diabète de type 2,

Le but du Professeur Akhtar Hussain en étudiant des indicateurs anthropomé-triques de l'obésité était d'évaluer la capacité de l'indice de masse corporelle, du tour de taille, du rapport taille-hanches, du rapport tour de taille-taille et du pourcentage de graisse corporelle à prédire l'existence de risques cardiométa-boliques — à savoir, le diabète de type 2, l'hypertension, la dyslipidémie et le syndrome métabolique. Les recherches du Professeur Hussain confirment que les indices d'obésité centrale permettent de prédire de manière plus efficace les facteurs de risque métabolique que l'obésité générale définie par l'ImC, et ce tant pour les hommes que pour les femmes. elles soulignent en outre la nécessité de définir des valeurs limites inférieures pour les Sud-Asiatiques. Si ces conclusions sont validées, le changement positif engendré par le dépistage plus précoce des maladies cardiovasculaires et métaboliques pourrait augmenter les chances d'obtenir de meilleurs résultats au sein des populations sud-asiatiques.

Pratique clinique

d'hypertension (HTN), de dyslipidémie et de maladies cardiovasculaires (MCV). L'obésité centrale, qui indique un dépôt excessif de graisse intra-abdominale, constitue par ail-leurs un indicateur important du risque car-diométabolique. Elle jouerait en outre un rôle central dans le développement du « syndrome métabolique » (SM), un terme qui désigne l'ensemble des facteurs de risque de MCV. Bien que plusieurs instruments permettent de mesurer la graisse corporelle totale et sa dis-tribution, il n'existe toujours pas de méthode idéale pour la mesure de l'adiposité (défini-tions diagnostiques) ni de valeurs limites qui


Pratique clinique

soient à la fois fiables, précises, accessibles et acceptables partout dans le monde.

L'OMS a proposé d'utiliser des valeurs limites différentes pour les différents groupes eth-niques dans la mesure où il est aujourd'hui reconnu que l'ethnicité joue un rôle dans le risque de MCV et de maladies métaboliques à un indice de masse corporelle (IMC) infé-rieur. Cette situation pourrait être due à des différences de forme du corps et de distribu-tion de la graisse. Des études ont montré que, à âge, sexe et IMC égaux, les Sud-Asiatiques présentent un pourcentage de graisse corpo-relle (% GC) supérieur aux Caucasiens. Chez les hommes caucasiens, un IMC de 30 kg/m2 correspond à 25 % de graisse corporelle, tandis que chez les hommes sud-asiatiques, un IMC inférieur à 25 kg/m2 correspond à 33 % de graisse corporelle.2

Les mesures anthropométriques continuent de jouer un rôle important dans la pratique clinique et les études épidémiologiques. L'IMC est souvent utilisé pour refléter la graisse cor-porelle totale, tandis que le tour de taille (TT), le rapport tour de taille-hanches (RTH) et le rapport tour de taille-taille (RTT) sont utilisés en tant que substituts de l'adiposité intra-ab-dominale. L'Association internationale pour l'étude de l'obésité et le Groupe de travail inter-national sur l'obésité ont proposé des valeurs limites d'IMC inférieures pour les définitions de surpoids (23,0–24,9 kg/m2) et d'obésité (≥25,0 kg/m2) au sein des populations sud-asiatiques en raison des différences observées entre les populations3. Il n'existe toutefois que très peu de rapports et seulement quelques études de petite envergure basés sur ces valeurs limites dans la région sud-asiatique. Une étude transversale a été réalisée de mars à décembre

2009 à Chandra, une communauté rurale située à 40 km au nord de Dhaka, la capitale du Bangladesh, afin de définir et de comparer les valeurs limites d'IMC, de TT, de RTH, de RTT et de % GC pour plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques, dont le diabète de type 2, l'HTN, la dyslipidémie et le SM, au sein d'une population bangladaise rurale. Il convient de noter que la grande majorité (72 %) de la population bangladaise vit dans des zones rurales. Au total, 2 293 sujets âgés de 20 ans ou plus du Bangladesh rural ont été sélectionnés aléatoirement dans le cadre d'une étude transversale basée sur la population. Le lien entre les indicateurs anthropométriques et les facteurs de risque cardiométaboliques a été évalué au moyen d'une analyse de la courbe caractéristique de la performance d'un test et de rapports de cote (RC) ajustés pour le diabète de type 2, l'HTN, la dyslipidémie et le SM.


Pratique clinique

akhtar Hussain, a K azad Khan et Bishwajit BhowmikAkhtar Hussain est professeur de maladies chroniques – diabète au sein de la faculté de médecine de l'Institute of Health and Society de l'Université d'Oslo, et vice-président de la Fédération internationale du diabète.A K Azad Khan est président de l'Association bangladaise du diabète et professeur au sein du département de santé publique de l'Université des sciences de la santé du Bangladesh, à Dhaka, au Bangladesh.Bishwajit Bhowmik est doctorant au sein de la faculté de médecine de l'Institute of Health and Society de l'Université d'Oslo.

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3. World Health Organization Western Pacific Region, The International Association for the Study of Obesity and the International Obesity Task Force. The Asia–Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment. Health Communications Australia Pty Limited, Sydney, Australia, 2000.

4. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The Metabolic Syndrome: a New Worldwide Definition. The Lancet 2005; 366: 1059-62.

5. Hortobagyi T, Israel RG, O’Brien KF. Sensitivity and specificity of the Quetelet index to assess obesity in men and women. Eur J Clin Nutr 1994; 48: 769-75.

Les valeurs limites optimales pour l'IMC indiquant un risque de diabète de type 2 se situaient entre 21,2 et 23,6 kg/m2 pour les hommes et entre 21,8 et 22,8 kg/m2 pour les femmes. Ces valeurs étaient apparemment inférieures à celles fixées pour la population occidentale (IMC ≥25 kg/m2 pour le surpoids et IMC ≥30 kg/m2 pour l'obésité) et à celles recommandées précédemment pour la popu-lation d'Asie-Pacifique (IMC ≥23 kg/m2 pour le surpoids et IMC ≥25 kg/m2 pour l'obésité).3

Les valeurs optimales de TT étaient comprises dans une plage très large de 79-90 cm pour les hommes et de 80-82 cm pour les femmes. Les valeurs limites optimales de TT, à savoir 90 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes, pour le SM étaient similaires à celles recom-mandées par la Fédération internationale du diabète (FID) pour la population asiatique.4 Les valeurs de la FID sont toutefois restées inférieures aux valeurs optimales pour le RTH de 0,93 pour les hommes et de 0,87-0,89 pour les femmes dans la présente étude. Les valeurs optimales pour le RTT de 0,51-0,53 pour les hommes et de 0,53-0,54 pour les femmes étaient supérieures à la norme actuelle en la matière, qui est de ≥0,50 pour les deux sexes. Le % GC optimal de 21,1-21,4 % pour les hommes était inférieur au niveau standard de ≥25 %, tandis que les valeurs limites optimales de 32,1-34,9 pour les femmes étaient supé-rieures au pourcentage standard de ≥30 % pour les femmes.5 Dans la présente analyse, l'obésité centrale, telle que définie par l'OMS pour la population asiatique, touchait davantage les femmes que les hommes. Cela pourrait être une conséquence de la répartition du travail selon le genre au sein de cette culture.

Les conclusions de l'étude soutiennent l'assertion selon laquelle l'obésité centrale constitue un indicateur fondamental du risque cardiométabolique par rapport à l'obésité générale mesurée par l'IMC au sein de la population sud-asiatique. En outre, les indices présentent des sensibilités différentes pour la prédiction de différentes mesures du risque cardiométabolique.

Dans la présente étude, les indices les plus sen-sibles ont été le RTH pour le diabète de type 2, le % GC pour l'HTN et le TT pour le SM, et ce pour les deux sexes, tandis que le RTT pour les hommes et le TT pour les femmes ont affiché une plus grande sensibilité dans le cas de la dyslipidémie. Les conclusions de l'étude soutiennent l'assertion selon laquelle l'obésité centrale constitue un indicateur fondamental du risque cardiométabolique par rapport à l'obésité générale mesurée par l'IMC au sein de la population sud-asiatique, une conclusion confirmée par plusieurs autres études ainsi que par des mécanismes pathophysiologiques.

En conclusion, nous avons projeté divers in-dices anthropométriques d'obésité associés au risque de maladies cardiométaboliques. Il convient de noter que les facteurs de risque eux-mêmes reposent sur des valeurs limites arbitraires, et n'indiquent pas nécessairement une condition clinique, telle qu'un diabète de type 2, une hypertension, une dyslipidémie ou un SM, en particulier. Les valeurs limites recommandées correspondent à des indices anthropométriques supérieurs au seuil de dépistage du risque cardiométabolique au sein de la population. Les données actuelles ont laissé entendre qu'un IMC de 22 kg/m² pour les hommes et de 22,8 kg/m² pour les femmes ; un TT de 82 cm pour les hommes et de 81 cm pour les femmes, à l'exception du SM qui était de 90 cm pour les hommes et de 80 cm pour les femmes ; un RTH de 0,93 pour les hommes et de 0,87 pour les femmes ; un RTT de 0,52 pour les hommes et de 0,54 pour les femmes ; et un % GC de

les indices d'obésité centrale ont permis de prédire les facteurs de risque cardiométaboliques de manière plus précise que l'obésité générale définie par l'Imc, tant chez les hommes que chez les femmes.

21,4 % pour les hommes et de 32,4 % pour les femmes constituaient des valeurs limites optimales pour la définition de l'adiposité générale et centrale au sein de la population adulte du Bangladesh. Les conclusions de la présente étude indiquent que les indices d'obésité centrale ont permis de prédire les fac-teurs de risque cardiométaboliques de manière plus précise que l'obésité générale définie par l'IMC, tant chez les hommes que chez les femmes. Nous recommandons dès lors un réajustement des valeurs limites utilisées pour définir l'obésité en tant qu'indicateur de risque en fonction de la population concernée.

Why measure HbA1c?

HbA1c measurements represent the degree of glucose exposure over a three-month period and are more useful than relying upon a single or episodic measurement of glucose levels to guide patient management and therapy adjustment.2 Unlike the traditional protocols, HbA1c testing does not require a patient to fast, drink glucose beverages, or be subjected to serial venous blood draws over a three-hour period. It is standardized and aligned to the Diabetes Control and Complications trial and UK Prospective Diabetes study, exhibits less biologic variability and preanalytic instabilty, and is relatively unaffected by acute (e.g., stress or illness related) fluctuations in glucose levels.3

What are the accepted clinical guidelines?3

• An HbA1c level above 6.5% (48 mmol/mol) is an indicator of diabetes.

• Diabetic patients should keep HbA1c levels below 7% to minimize the risk of diabetes complications.

• Levels between 5.7% and 6.4% (39 mmol/mol to 46 mmol/mol) may indicate pre-diabetes.

• Pre-diabetic or at-risk patients should make lifestyle changes or explore pharmacologic treatment.

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References1. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.2. Standards of Medical Care in Diabetes - Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.3. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care

2012;35(Suppl 1):S64–S71.4. Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical

Performance Criteria, Erna Lenters-Westral, et al., Clinical Chemistry January 2010 vol. 56 no. 1 44-52. 5. GHX Market Intelligence, market data report. Q4 2012 Report.6. DCA Systems Hemoglobin A1c Addendum to Instructions for Use. 10698776 Rev A, 2012-08. 7. Not all product offerings are available in all countries. Not available for sale in the U.S. Kit#10698915.

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diabète et société

Des voix pour le diabète de type 1 est une nouvelle section de Diabetes

Voice. elle couvrira les problèmes et challenges rencontrés par les personnes qui vivent avec le dia-

bète. Cette section vous présentera régulièrement un éventail d’histoires personnelles venant des quatre coins

du globe qui couvriront différents aspects de la vie avec le diabète. Pour

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partagent leurs impressions de la vie avec le diabète après le diagnostic.

DeS vOIx POUR Le DIABèTe De TyPe 1 : faire de mon mieux jour après jour

Le diabète de type 1 est une forme incurable et auto-immune de la condition. Sa gestion requiert une surveillance de la glycémie et de la discipline en matière de régime ali-mentaire, d’exercice physique et d’hygiène de vie, et cela 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Pour les enfants et adultes atteints de dia-bète de type 1, le plus dur à supporter est le caractère perpétuel de la condition ; il n’y a pas de répit, la gestion doit être constante. Le diabète de type 1 requiert une bonne connaissance des principes de nutrition et des quantités de glucides pour se préserver des complications.

Le diabète est souvent méconnu, voire invi-sible aux yeux de certains. Cette méconnais-sance peut engendrer de la discrimination. Les personne atteintes de diabète de type 1 doivent souvent faire face à ces préjudices et apprendre à vivre en dépit des difficultés. C’est un travail à plein temps. Nous avons interrogé quatre personnes atteintes de dia-bète de type 1 à différents stades de la vie et vivant dans différentes parties du monde – Autriche, Tanzanie, Émirats arabes unis et Inde – sur ce que signifie pour elles la vie au quotidien avec le diabète de type 1. Voici ce qu'elles avaient à dire :


diabète et Société

« J'ai 19 ans et je vis en Tanzanie. Mon diabète a été diagnostiqué alors que je n'avais que deux ans. J'étais le premier enfant du Zanzibar chez qui le diabète de type 1 était diagnostiqué.

L'histoire autour de mon diagnostic est impor-tante pour moi et j'y pense encore aujourd'hui. À l'âge de deux ans, je pleurais trop et j'urinais beaucoup. Mon père me donnait du soda pour que j'arrête de pleurer, car il ne savait pas quoi

mohammed Hamoud, bénéficiaire du programme Life for a Child

faire et ce qui n'allait pas chez moi. Il m'a finalement emmené à l'hôpital Mnazi Mmoja et a expliqué au docteur que j'avais besoin d'aide. Le personnel médical s'est aperçu que ma glycémie était élevée et a annoncé à mon père que j'avais le diabète. Mon père a remercié Dieu, car des gens lui avaient conseillé d'aller trouver un sorcier car j'étais peut-être possédé.

Mon père m'a ensuite emmené à Dar es Salaam où nous avons rencontré mon médecin. Nous avons eu beaucoup de chance de tomber sur lui car il m'a donné de l'insuline et m'a sauvé la vie. Ayant été diagnostiqué à un très jeune âge, j'ai grandi avec le diabète et cela ne me pose pas de problème.

Aujourd'hui, je fais des études supérieures et je me sens comme une personne normale. Personne ne se comporte mal à mon égard et mes amis m'aident quand j'en ai besoin. J'adore le sport ; je joue au football, je nage et j'essaie de faire 100-150 pompes par jour car l'exercice m'aide à mieux contrôler mon diabète. J'emporte des fruits à l'école au cas où ma glycémie chuterait et je prends tous les jours des repas sains. Généralement, je vérifie ma glycémie deux fois par jour, mais pour le moment, les stocks de l’hôpital sont assez bas et je ne peux le faire que trois fois par semaine. La plupart du temps, celle-ci est comprise entre 5 et 8 mmol/l (90-144 mg/dl). C'est ainsi que je gère mon diabète. »

maria Hillinger, 25 ans, souffre d'un diabète de type 1 diagnostiqué en 2004. elle vit en Autriche, où elle fait une licence en économie sociale à Linz. maria fait partie du programme des Young Leaders in Diabetes (yLD) de la fID depuis 2011.

« J'ouvre les yeux et je regarde le réveil. 5 heures. Ce n'est pas mon heure de réveil habituelle. Mais je me réveille générale-ment lorsque je ne me sens pas bien. Je teste donc ma glycémie car elle est peut-être trop élevée ou trop basse. Je regarde le glucomètre, qui indique 180 mg/dl. Comme rien ne justifie ce chiffre de 180, j'essaie de deviner la cause de cette gly-cémie élevée. Ai-je commis une erreur en calculant mes glucides ? Ai-je oublié de tester ma glycémie avant de m'endormir ?

Ma vie ressemble souvent à cela. Lorsque mon glucomètre affiche un taux de glycé-mie élevé ou faible, je m'interroge sur ce que j'ai pu mal faire. Peut-être n'est-ce pas la meilleure façon de gérer mon diabète, mais je pense que beaucoup de personnes font comme moi.

J'utilise une pompe à insuline dans le cadre de mon insulinothérapie et un «taux élevé » modéré tel que 180 mg/dl est facile à corriger. Je m'administre un bolus de correction d'une simple pression sur un bouton. Je suis toujours au lit et je me rendors très rapidement. Les taux de glycémie élevés ont l'art de m'épuiser.

http://www.idf.org/lifeforachild

Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 252 DiabetesVoice


À 9 heures, le réveil sonne et je me réveille à nouveau, mais cette fois ma glycémie est de 95 mg/dl, ce qui est très bien. Malheureusement, je n'ai pas faim car, lorsque ma glycémie reste élevée la nuit durant, cela peut me couper l'appé-tit. Je dois pourtant manger quelque chose avant d'aller au centre de fitness. Je mange donc une banane ou une barre de céréales et réduis le taux basal de ma pompe à insuline à 80 % de façon à ne pas présenter d'hypoglycémie ou de faible taux de glycémie pendant ma séance de sport. À titre de précaution, j'emporte des comprimés de glucose et mon glucomètre à la salle de sport. Après la séance, je vérifie ma glycémie et je m'injecte un nouveau bolus à l'aide de la pompe à insuline afin d'éviter une hausse de ma glycémie plus tard dans la journée.

Pour déjeuner, je décide de manger des nouilles en sauce – le repas type d'un étudiant – mais je dois d'abord les peser, car il est impossible d'esti-mer à vue d'œil le nombre de glucides dans une poignée. Au terme de mes calculs, je parviens à la conclusion que j'ai besoin d'une unité d'insuline pour 12 grammes de glucide. Après le déjeu-ner, je travaille sur ma thèse, qui traite d'un sujet en rapport avec le diabète. Deux heures après le repas, je vérifie à nouveau ma glycémie. J'ai un peu mal à la tête et je me sens à nouveau fatiguée. Mon test de glycémie indique 220 mg/dl. Que puis-je ajouter ?

Les hausses et les baisses font partie de ma vie. Je reste positive et j'essaie de stabiliser ma glycémie pour le reste de la journée. »

« les hausses et les baisses

font partie de

ma vie. Je reste

positive. »

Ahmed Hussein et Rasha Noureldin sont un couple

marié des Émirats arabes unis. Ahmed a 34 ans et vit

avec le diabète de type 1 depuis plus de 16 ans.

Égyptien d'origine, il est ingénieur en construc-

tion civile, tandis que son épouse est pharmacienne.

Ahmed se repose sur Rasha pour ses soins du diabète et l'appelle « maestro ». Ahmed nous explique ci-

dessous l'importance de sa rencontre avec quelqu'un qui a accepté son diabète,

tandis que Rasha nous explique de quelle manière

elle aide Ahmed à gérer son diabète de type 1.


diabète et Société

Ahmed : « Avant de rencontrer Rasha, je me suis partagé pendant plusieurs années entre l'Égypte et les Emirats arabes unies (EAU) à la recherche de l'âme sœur. Je suis souvent tombé sur des femmes que l'idée de partager ma vie rebutait à cause de mon diabète. L'année dernière, je suis tombé amoureux de Rasha, qui a accepté mon diabète et considère que les personnes atteintes de cette condition ont tout autant le droit que celles en bonne santé de vivre, d'aimer et de fonder une famille. Depuis que nous sommes mariés, ma vie est devenue plus chaleureuse et plus rose et, aujourd'hui, nous profitons de chaque instant dans l'anticipation de la naissance de notre premier enfant dans quatre mois ! »

Rasha : « Malgré mon diplôme de pharma-cienne, je ne possédais pas les connaissances requises pour une bonne gestion du diabète de type 1. Lorsque j'ai rencontré Ahmed, j'ai pris conscience de mes lacunes en matière de diabète, et j'ai lu tout ce que je pouvais pour en savoir plus sur les besoins alimentaires d'Ahmed, notamment sur la préparation de repas pauvres en lipides et en glucides, tout en veillant à inclure des protéines et des grains entiers. J'ai également commencé à accepter

l'idée que manger les glucides contenus dans des grains entiers améliorerait aussi ma santé et mon style de vie. Chaque jour, je m'assure qu'Ahmed prend ses repas à l'heure et de façon organisée. Tous les matins au réveil, je prépare ses repas de manière à éviter qu'il ne mange des aliments malsains, qui nuisent à sa santé à long terme.

La technologie de test de la glycémie s'est considérablement améliorée au fil des ans, et les nouveaux glucomètres plus compact permettent à Ahmed de vérifier très facilement et régulièrement sa glycémie. Je veille à ce qu'Ahmed emporte son glucomètre partout avec lui et je trouve cet outil très pratique pour

mesurer sa glycémie, en particulier comme j'insiste pour qu'il le fasse souvent !

Pour parer aux problèmes, je glisse toujours des bonbons dans la poche d'Ahmed, de sorte que s'il ressent brusquement les symptômes d'une hypoglycémie ou d'une faible glycémie, il peut immédiatement prendre du sucre ou du glucose. Il conserve des bonbons sur son bureau, dans la voiture, à la maison et dans sa poche.

Lorsque le diabète s'inscrit dans le cadre d'une vie de famille, il est essentiel que chacun des membres comprenne bien toutes les exigences liées à la condition et aide la personne aimée à mener une vie stable. L'une des raisons pour lesquelles Ahmed et moi réussissons aussi bien est que nous sommes très solidaires l'un envers l'autre. Nous faisons de notre mieux pour comprendre toutes les exigences. Les études d'ingénierie d'Ahmed ont fait de lui un excellent planificateur et organisateur. Nous sommes par ailleurs épaulés par une équipe de médecins qui nous soutient et nous aide avec beaucoup de gentillesse chaque fois que le besoin s'en fait ressentir. »

« lorsque le diabète s'inscrit dans le cadre d'une vie de famille, il est

essentiel que chacun des membres comprenne bien toutes les exigences

liées à la condition et aide la personne aimée à mener une vie stable. »

Post-scriptum : Après avoir surmonté le choc du diagnostic de son diabète de type 1, Ahmed a fondé la Diabetic Youth Care Association (DYCA) (voir le site www.diabetes-egypt.com), une organisa-tion sans but lucratif qui a pour vocation d'aider les gens à mener une vie plus saine et à éviter les complications du diabète.



« Mon diabète de type 1 a été diagnostiqué alors que j'avais 12 ans. J'étais en 7e année et, jusque là, j'avais mené une vie insouciante. J'étais active et réussissais bien à l'école et en sport. Une fois le diagnostic tombé, j'ai pris mon régime très au sérieux mais, en vérité, je détestais les injections douloureuses que je devais me faire chaque jour. J'ai fait beaucoup d'efforts pour surmonter les craintes sociales, me présenter aux consultations, vérifier régu-lièrement ma glycémie et manger correctement.

Heureusement, une fois que j'ai décroché mon diplôme universitaire et que j'ai commencé à travailler, j'ai compris l'importance d'informer mes amis et mes collègues de bureau de ma condition, en particulier du risque d'hypo-glycémie, et de ce qu'il m'arrive durant ces épisodes. Je déteste être prise en pitié, mes collègues l'ont compris et m'ont soutenue. Peut-être est-ce pour cela que j'ai rencontré mon futur mari au travail. Nous avons discuté

Saranya est une jeune femme de 24 ans atteinte de diabète de type 1 qui vit à Chennai, en Inde. Dans moins d'un mois, elle don-nera naissance à son premier enfant. elle attend avec impatience cette maternité et a gentiment accepté de parler de sa vie avec le diabète de type 1 et de sa grossesse.

des risques associés aux complications du diabète et de notre vie future, notamment de l'éventualité d'avoir un enfant et des difficultés liées à la grossesse en cas de diabète. Dans un premier temps, nos familles se sont inquiétées de notre décision d'avoir un enfant, mais ont fini par nous soutenir.

Lorsque je suis tombée enceinte, j'ai arrêté de travailler afin de pouvoir mieux prendre soin de moi. L'une des principales difficultés de ma grossesse a été mon changement d'appétit et l'apparition d'envies alimentaires. S'il existe des guides de planification des repas pour le diabète en Inde, je n'ai par contre pas réussi à mettre la main sur un guide traitant du diabète et de la grossesse, et ni le médecin, ni

le diététicien ne m'ont été d'un grand secours. À cause de ce manque d'informations, j'ai pré-senté quelques hypoglycémies graves en début de grossesse car mes doses d'insuline étaient trop élevées et mon alimentation inadaptée. J'en suis maintenant à mon 9e mois et les choses se sont améliorées.

Un autre problème était mon manque de connaissances concernant le gain de poids sain pendant la grossesse. Aucun des professionnels de la santé qui s'occupaient de moi n'a pu apporter de réponse à mes préoccupations en matière de gestion de mon poids. Je me suis donc tournée vers Internet et cette source d'informations m'a été très utile. Mon médecin m'a également exhorté à faire appel à mon propre jugement pour modifier mon alimenta-tion en fonction de mes doses d'insuline, mais j'ai éprouvé de grandes difficultés à le faire.

Cette grossesse a été un énorme défi pour moi, mais je suis excitée à l'idée d'être mère. Mon mari et notre famille toute entière attendent avec impatience l'arrivée du bébé. Je m'in-quiète parce que je veux agir au mieux pour mon bébé. Je ne voudrais pas que notre enfant souffre du diabète comme moi. »

« cette grossesse a été un énorme défi pour moi, mais je suis excitée à l'idée d'être mère. »

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