Diagno-Photo (take 5 last p.) - stacommunications.com 2007/041... · dans les selles du chien ou du chat, sont ... Dr Alexander K.C. Leung, pédiatre Dr Alexander G. Leong, pédiatre

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•DIAGNO-PHOTO•

le clinicien mai 2007

Pour un autre cas, voir la page suivante

Une dame de 47 ans se présente à la clini-que externe d’infectiologie pour une lésionpruri-gineuse apparue il y a deux semainessur son pied. Depuis trois jours, la patientenote l’apparition d’une lésion serpigineuseprogressant rapidement et cela la rend trèsanxieuse.Elle n’a aucun autre problème de santé etrevient d’un voyage en Jamaïque il y a decela trois semaines.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une larva migrans cutanée (oudermite rampante vermineuse) qui estcausée par l’ankylostome du chien ou duchat. Les œufs de parasites, présentsdans les selles du chien ou du chat, sontdéposés sur le sol. Les larves surviventdans le sol chaud et humide ou dans lesable et traversent la peau lorsqu’encontact direct avec celle-ci (pieds, jambes,fesses ou dos). On note une progressionanarchique du parasite dans l’épidermeproduisant un traçé sinueux, filiformeet inflammatoire (serpigineux). Le pruritest intense, parfois compliqué par unedermite de grattage et une surinfectionbactérienne.

2. Quel est le traitement?L’albendazole 200 mg per os deux fois parjour pour trois à cinq jours.

Dr Jean-François RoussyRésident 1, médecine interne

Dr Alain MartelMicrobiologiste-infectiologue, interniste

Cas n° 1

Il s’agit d’une larvamigrans cutanée

(ou dermite rampantevermineuse) qui est causéepar l’ankylostome du chienou du chat.

Un homme de 29 ans, porteur du VIH depuis2001 et non traité depuis plus d’un an, seprésente à l’urgence pour une dyspnée quisévit depuis cinq jours. Celle-ci est apparuesoudainement pendant son sommeil. À cemoment, il relate également un épisodelipothymique et une douleur thoracique detype pleurétique à l’hémithorax antérieurdroit. Ce tableau symptomatique a persistéavec des épisodes de frissons et uneanorexie. Il dit également avoir eu undrainage d’abcès au poignet droit deuxsemaines auparavant.À son arrivée, sa température corporelle està 39º C, il est tachycarde à 110/min, sa TAest à 120/60 et sa saturation à 93 % AA. Lorsde l’examen physique, on ne note pasd’adénopathies, mais le patient a unecandidiase buccale. Il n’a pas de soufflecardiaque, mais il y a présence de crépitantsD > G à l’auscultation pulmonaire. Une zonecutanée croûtée avec du sang séché aupoignet D sans évidence de surinfection estaussi notée.À ce moment, les examens de laboratoiredémontrent une FSC : GB 6,6 Hb 140 lympho0,5 neutro N ALT-AST N LDH 1200 et desCD4 circulants à 25/mL.

1. Quel est le diagnostic?La radiographie montre des infiltratsinterstitiels bilatéraux plus importants auxapex compatibles avec une pneumonie àPneumocystis jiroveci. Cette infectionopportuniste se produit lorsque les tauxdes CD4 circulants sont inférieurs à200 mL. Par contre, la dyspnée est

habituellement beaucoup plus subaiguëavec un essoufflement à l’effort. Le diag-nostic est confirmé par la recherche duPneumocystis sp. dans le liquide de lavagebronchoalvéolaire.

2. Quel est le traitement?La combinaison de sulfaméthoxazole et detriméthoprime est l’agent de choix. La formeintraveineuse est préférée dans les casgraves (PO2 < 70). Dans ces cas précis, ilfaut ajouter de la prednisone. La posologiedoit être de 1 mg/kg pour cinq jours, puis40 mg pour cinq jours et ensuite 20 mg pour11 jours. La première dose de prednisonedoit être donnée avant le début dusulfaméthoxazole/triméthoprime pour éviterun possible syndrome de détresse respi-ratoire aiguë.



Cas n° 2

42 le clinicien mai 2007

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Un homme de 54 ans est hospitalisé pourune infection de la sonde auriculaire de sonstimulateur cardiaque. Il est traité avec de lapénicilline pour un Staphylococcus aureussensible. Au dixième jour du traitement, ildéveloppe une insuffisance rénale ainsiqu’une éruption érythémateuse aux membresinférieurs devenant rapidement pétéchiale.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une vascularite leucocyto-clastique. Ce diagnostic est confirmé parla biopsie cutanée d’une des lésions. Lescauses se divisent en trois groupes :• Post-infectieux : endocardite;• Auto-immune : collagénose;• Allergique : secondaire aux médicaments,

le plus souvent aux antibiotiques de typepénicilline.

Dans le cas présent, l’endocardite fûtéliminée par un taux de complément(C3-C4) et un ETO normaux. Le bilan decolla-génose était négatif. Ainsi, la causemédicamenteuse fût retenue.

2. Quel est le traitement?Dans les cas graves, le traitement se feraavec l’ajout de stéroïdes par voie systé-mique. Dans le cas présent, le rempla-cement de la pénicilline par la vanco-mycine et le retrait de la sonde infectée dustimulateur cardiaque furent suffisantspour corriger l’insuffisance rénale ainsi queles lésions cutanées.



Cas n° 3

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•DIAGNO-PHOTO•

Un patient de 51 ans, originaire d’Afgha-nistan, a immigré il y a quatre mois auCanada. Il se présente à l’hôpital pour deslombalgies importantes sévissant depuisplusieurs mois. Il relate également quelquesmalaises généraux et des frissons.À l’examen, il y a absence de fièvre, de signeset de symptômes neurologiques. Il n’a pas detrauma ou de séquelles de chirurgies. Uneradiographie simple de la colonne démontreplusieurs tassements vertébraux et fractures.Une tomodensitométrie fût demandée et amontré l’image ci-contre.

1. Quel est le diagnostic?La possibilité d’une tuberculose osseuse(maladie de Pott) doit être éliminée dans cecas-ci. Une imagerie par raisonancemagnétique permet de mieux définir leslésions et d’étayer le diagnostic différen-tiel. Une ponction des petites collectionsdes vertèbres avec une culture à larecherche de mycobactéries et d’unchampignon (le tout avec une colorationde Ziehl-Nielsen) permettra généralementde confirmer le diagnostic. Dans ce cas-ci,le Ziehl de même que les cultures du liqui-de de ponction furent négatifs. Ainsi, unebiopsie osseuse avec culture fût pratiquéeet a permis de consolider le diagnostic.

2. Quel est le traitement?Il s’agit du traitement habituel de la tuber-culose extra-pulmonaire active. Il consisteen l’utilisation du INH (traitement prophy-lactique à l’isoniazide), de la rifampine, dupyrazinamide et de l’éthambutol pour unedurée de 6 à 12 mois.



Cas n° 4

Pour un autre cas, voir la page 46

La possibilité d’unetuberculose osseuse

(maladie de Pott) doit êtreéliminée dans ce cas-ci.


•DIAGNO-PHOTO•

Une femme de 84 ans, sans aucun symp-tôme gastro-intestinal, présente une massehépatique découverte fortuitement lors d’uneéchographie. Cette masse est confirmée auscanner. La patiente a été opérée pourune tumeur rectale, précisément un schwan-nome, en 1988.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une métastase de tumeurstromale digestive.

2. Quelle en est la signification?Les GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor)sont des tumeurs mésenchymateusesrares (1 % des cancers du tube digestif).Le schwannome rectal opéré en 1988 étaitprobablement un GIST. L’apparition d’unemétastase tardive, 10 ans après la résec-tion de la tumeur primaire, n’est pasexceptionnelle. L’évolution des GIST esttrès lente, et le diagnostic est souventtardif.

3. Quel est le traitement?Le traitement est avant tout chirurgical. Sila tumeur est inextirpable ou métastatique,un traitement par le mésilate d’imatinib estpossible, avec une diminution ou unestabilisation de la tumeur dans 80 % descas.

Cas n° 5

Dr Mickael Bouin, gastro-entérologueDre Louise D’Aoust, gastro-entérologue

Les GIST (GastroIntestinal Stromal

Tumor) sont des tumeursmésenchymateuses rares(1 % des cancers du tubedigestif).

47le clinicien mai 2007


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Ce bébé en bonne santé présente, depuis lanaissance, cette plaque alopécique au cuirchevelu. La lésion est entourée de cheveuxplus foncés, plus longs et plus abondants.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une aplasia cutis congenita (ACCou aplasie cutanée congénitale) accom-pagnée du signe de la collerette decheveux. L’ACC est une anomalie dévelop-pementale caractérisée par une ouquelques érosions ou ulcérations qui sontremplacées par une cicatrice atrophiquedans les premières semaines de vie.L’ACC se situe, le plus souvent, au cuirchevelu. Elle est causée par une absencefocale d’épiderme, de derme et parfoisd’hypoderme.

2. Que faut-il rechercher chez un bébéavec une ACC?Lorsque l’ACC mesure plus de trois centi-mètres, se situe sur la ligne médiane oulorsqu’il y a présence du signe de lacollerette de cheveux (hair collar sign), unerésonance magnétique cérébrale estnécessaire afin d’éliminer des anomaliescérébrales sous-jacentes. Rarement l’ACCest associée à d’autres syndromes ouanomalies développementales.

Cas n° 6

Dre Caridad Vera, résidente en dermatologieDre Dominique Hanna, dermatologue

Il s’agit d’une aplasiacutis congenita (ACC ou

aplasie cutanée congénitale)accompagnée du signe de lacollerette de cheveux.


•DIAGNO-PHOTO•

Depuis plusieurs années, les plantes despieds et les paumes des mains d’une femmede 54 ans sont couvertes de squames et sontérythémateuses.

1. Quel est le diagnostic?Le psoriasis (palmo-plantaire)

2. Quel est le traitement?Il conviendrait peut être d’essayer untraitement aux stéroïdes topiques à dosesélevées, avec ou sans kératolitiques.L’application locale de psoralènes com-binée à l’exposition à des rayons ultra-violets A est un traitement qui fonctionnebien. Selon l’incapacité, un traitementgénéral, par exemple à base deméthotrexate, de cyclosporine ou d’acté-trine, peut être entrepris sous la super-vision d’un dermatologue.

Cas n° 7

Dr Benjamin Barankin, dermatologue

Depuis un mois, une femme de 41 ans seplaint de douleurs abdominales récurrenteset vagues. Cette Chinoise a récemmentimmigré au Canada. Vous demandez uneradiographie abdominale.

1. Que suggère la radiographie?La radiographie abdominale indique laprésence d’un dispositif intra-utérin annulaire.

Cas n° 8

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr Alexander G. Leong, pédiatre


Un homme de 79 ans présente une perte dupremier muscle dorsal interosseux de la maindroite.

1. Quelle est la cause d’une telle perte?Des dommages au nerf cubital entraînentune perte des muscles intrinsèques, dontle plus évident est le premier dorsalinterosseux.

2. Quel test pourrait soutenir votrediagnostic?Le signe de Froment. Lorsque le patienttente de prendre un objet plat entre le pouce

et la main, le muscle fléchisseur du pouceest paralysé. Donc, le pouce sur le côtéaffecté plie à l’articulation interphalangienne.

Dr Jerzy Pawlak, omnipraticien

Cas n° 10

Vous examinez une jeune fille de 15 ans quisouffre d’alopécie en plaque depuis plusieursmois.

1. Quel est le diagnostic?La trichotillomanie. Lors de l’apparitionbrutale de la perte de cheveux en plaqueunique, l’un des trois diagnostics suivantspeut être posé à titre de diagnostic diffé-rentiel : la teigne tondante microscopique,l’alopécie en aires et la trichotillomanie.L’absence d’inflammation et de desqua-mation contredit le diagnostic de teigne àchampignons. Quant à l’alopécie en aires,elle est généralement caractérisée par dessurfaces lisses d’alopécie et par l’aspectpeladique des cheveux, c’est-à-dire enforme de points d’exclamation. La tricho-tillomanie affecte souvent les personnespour qui jouer avec leurs cheveuxconstitue un tic.

Cas n° 9

Dr Rob Miller, dermatologue


•DIAGNO-PHOTO•

•DIAGNO-PHOTO•

Vous examinez un jeune homme de 16 ansdont le cou porte une lésion linéaire et verru-queuse de couleur marron, qui est apparue àla naissance. Il ne souffre d’aucune autreanomalie de croissance.

1. Quel est le diagnostic?Un nævus épidermique linéaire

2. Quelle est la signification?Un nævus épidermique linéaire est unhamartome de l’épiderme provenant d’unemultiplication de kératinocytes. La lésionest hyperpigmentée, linéaire et estcaractérisée par une surface veloutée ouverruqueuse. La lésion se retrouvefréquemment sur le cou et les extrémités,autant chez l’homme que chez la femme.La lésion apparaît généralement à lanaissance ou peu après. Elle progresserarement après l’adolescence.

3. Quel traitement recommandez-vous?Habituellement, aucun traitement n’estrequis. Il conviendrait d’envisager uneexcision de la peau d’épaisseur égale pourdes raisons esthétiques.

Cas n° 11

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr C. Pion Kao, pédiatre

Un nævus épidermiquelinéaire est un

hamartome de l’épidermeprovenant d’unemultiplication dekératinocytes.

DETROL LAMD, Pfizer EnterprisesSARL / Pfizer Canada Inc., licencié© Pfizer Canada Inc., 2007M.C. de Pfizer Inc, utilisée souslicence

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Depuis quatre mois, le haut des cuisses d’ungarçon âgé de 10 ans est couvert d’une érup-tion linéaire asymptomatique qui se répandvers le bas des jambes.

1. Quel est le diagnostic?Le lichen striatus

2. Quel est le diagnostic différentiel?Le diagnostic différentiel pourrait être unnævus épidermique linéaire ou le psoriasislinéaire.

3. Quel est le traitement?Aucun traitement n’est requis puisque lalésion est asymptomatique. En règlegénérale, la lésion disparaît spontanémentaprès quelques années.

Cas n° 12

Dr Rob Miller, dermatologue

L’affection présentée ci-contre est causéepar l’habitude qu’a le patient de se mordiller.

1. Quel est le diagnostic?Polype fibro-épithélial sur la muqueusebuccale

2. Quel est le traitement?L’excision simple

Cas n° 13

Dr Jerzy Pawlak, omnipraticien


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•DIAGNO-PHOTO•

le clinicien mai 2007

Une mère âgée de 24 ans (G2P1) donnenaissance à un nouveau-né par césarienneaprès une grossesse de 35 semaines. À lanaissance, l’examen révèle la présence decoudes de l’intestin grêle saillant de la cavitéabdominale.

1. Quel est le diagnostic?Le laparoschisis

2. Quelle en est la signification?Le laparoschisis est caractérisé par unemalformation complète de toutes lescouches de la paroi abdominale anté-rieure. Cliniquement, la lésion est carac-térisée par l’issue des viscères, presquetoujours du côté droit de l’abdomen. Unerotation anormale, la sténose ou l’atrésiede l’intestin sont courantes. Les anomaliesextra-abdominales surviennent rarement.

3. Quel est le traitement?La portion exposée de l’intestin doit êtrerecouverte d’une gaze hydrophile chaude,humide et saline, et le nouveau-né doitêtre placé sous une source de chauffagerayonnant. Il faut insérer une sondenasogastrique afin de permettre la décom-pression gastrique. Il convient d’hydraterpar voie intraveineuse. La prophylaxieantibiotique parentérale à large spectred’efficacité devrait être recommandée afinde prévenir la sepsis. Dans le cas d’unlaparoschisis, il convient d’effectuer rapi-dement une intervention chirurgicale.

Cas n° 14

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr Andrew L. Wong, chirurgien pédiatrique

Le laparoschisis estcaractérisé par une

malformation complète detoutes les couches dela paroi abdominaleantérieure.

•DIAGNO-PHOTO•

Des plaques blanches se sont développéesautour de la plupart des nævi qui couvrent letronc d’une jeune fille de 16 ans. Elle est enbonne santé, mais ses parents sont trèspréoccupés.

1. Quel est le diagnostic?Un nævus de Sutton

2. Que sont ces plaques blanches?Ces lésions cutanées, bénignes chez lesenfants, sont des nævi mélanocytiquesdans lesquels un infiltrat inflammatoire sedéveloppe, occasionnant une zone dedépigmentation qui entoure le nævus. Ellesn’ont qu’une répercussion esthétique.

3. En quoi cette lésion est-ellepréoccupante et de quoi est-ellecaractéristique?Un mélanome en régression pourrait êtreenvisagé. Toutefois, les mélanomes sontgénéralement isolés et se développentsurtout chez les adultes, alors que les nævide Sutton se retrouvent la plupart dutemps en grappes chez les enfants.

Cas n° 15

Dr Benjamin Barankin, dermatologue

Clin

Ces lésions cutanées,bénignes chez les

enfants, sont des nævimélanocytiques danslesquels un infiltratinflammatoire se développe.

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