Diagnostic biologique de

la syphilis Congénitale

SYPHILIS ET GROSSESSE Transmission

Elle est soit directe => par contact cutané ou muqueux avec des sécrétions infectées soit verticale => d’une mère infectée à son enfant.

La transmission mère/enfant survient soit : => En anténatal => Pendant l’accouchement au contact de sécrétions maternelles infectées.

La contamination fœtale est possible pendant 8 voire 10 ans après contamination de la mère en l’absence de traitement.

La transmission post natale est exceptionnelle.

Aucun cas de transmission par le lait n’a été rapporté.

Contact sexuel avec personne infectée => risque de transmission de 30% L’infection n’est pas immunisante => recontamination après un traitement complet

Les paramètres associés à une transmission verticale : le terme de la grossesse plus le terme est avancé plus la transmission

est élevée le stade de l’infection la syphilis primaire est associée à une

transmission beaucoup plus élevée que les autres stades (lien avec une spirochétémie ?)

Table 1. transmission mère /enfant en fonction du stade

Stade TME Syphilis primaire ou secondaire précoce Syphilis latente précoce < 1 (2 ans)

60-100%

40%

En moyenne 70% de TME si syphilis dans les 4 dernières années à 40% perte fœtale à35% infection congénitale

Syphilis latente tardive > 1 (2 ans 8%

SYPHILIS ET GROSSESSE

Syphilis Maternelle

Exposition

Incubation (10-90 j)

Syphilis primaire Chancre indolore, induré + passe souvent inaperçu

adénopathie satellite Régression spontanée (3-6 semaines)

Examen direct ++ PCR ++

FTA + ( j5) ELISA Ig totaux + ELISA IgM + (j5)

VDRL -

Phase contagieuse +++

Invasion du SNC 25-60%

Neurosyphilis précoce

Asymptomatique 95%

Symptomatique 5%

Méningite++ Atteinte nerfs crâniens

Atteinte oculaire++ meningovascularite

Syphilis primaire

Syphilis secondaire

Dissémination septicémique Éruption cutanée polymorphe sur le tronc,

membres (roséole, syphilide…). Atteinte muqueuse

Régression spontanée (3-6 semaines)

1- 3 mois après le chancre

20% des cas

Invasion du SNC 25-60%

Neurosyphilis précoce Phase contagieuse

+++

Syphilis Maternelle

Asymptomatique 95%

Symptomatique 5%

Méningite++ Atteinte nerfs crâniens

Atteinte oculaire++ meningovascularite

PCR ++ VDRL ++

Elisa (Igtotaux et IgM)++ TPHA ++ FTA ++

LCR PCR +/- VDRL +/- TPHA + FTA ++

Elisa IgM ??

Syphilis Maternelle

Syphilis latente précoce < 1an

Phase contagieuse +++

Syphilis latente tardive > 1 an (jusqu’à 30 ans)

VDRL + TPHA + FTA + Elisa +

VDRL +/- TPHA +/- FTA +/- Elisa +

Récurrence 24%

Syphilis secondaire

Syphilis Maternelle

Syphilis Cardiovasculaire 10%

(aortite, anévrisme)

Atteintes cutanées 15%

Gommes, tubercule ulcération chronique

Syphilis tertiaire Neurosyphilis tardive

Paralysie générale 2-5%

(2-3 ans)

Tabes 2-9%

(3-50 ans)

VDRL +/- TPHA +/- FTA +/- Elisa +

LCR PCR +

VDRL +/- TPHA + FTA +

Elisa IgM ??

Syphilis chez le foetus 40% mortalité in utero, 20% mortalité périnatale 20% séquelles graves

• Fausse couche, mort fœtale in utero : 30-40%.

• Anomalies échographiques évocatrices de syphilis congénitale

MFIU, RCIU Stries osseuses Anasarque foetoplacentaire

signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale

• Prématurité

• Infection patente d’emblée (1/3)

•  ou retardée (2/3)

Syphilis chez l’enfant

Infection congénitale précoce (< 2 ans) ⇒ 20% de mortalité périnatale :

->RCIU, Rhinorrhée++ ->lésions cutanées contagieuses (70%), planes ou nodulaires du tronc parfois ->bulles palmoplantaires ->ostéochondrites, arthrites ->méningite ou atteinte neurologique centrale

dont pseudoparalysie d’un membre (15%) diffusion septicémiques : hépatomégalie (100%) splénomégalie, adénopathies, ictère, cytopénies apparaissant souvent entre 2 et 8 semaines de vie.

La rhinorrhée a une valeur forte +++ riche en tréponèmes survient 1-2 semaines avant l’éruption

Syphilis chez l’enfant

Infection congénitale tardive (> 2 ans) lésions « cicatricielles » conséquences des lésions précoces

Atteintes osseuses dents SNC cutanées triade de Hutchinson : dents kératite interstitielle + surdité par atteinte du VIII défaut du palais osseux et rhagades

SYPHILIS ET GROSSESSE PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION MATERNELLE

Le traitement au premier trimestre réduit de plus de 90% le risque de mortalité périnatale. L’enjeu est donc de dépister et de traiter avant 16SA.

Sérologie de dépistage : -Dépistage réglementaire à l’examen prénatal, premier trimestre de la grossesse -Dépistage à refaire à 28SA si patiente à risque (partenaires multiples, IST récente ou actuelle) -Dépistage à faire avant la sortie de la maternité pour toute grossesse non suivie. Quels marqueurs ? TPHA / Elisa + VDRL sur tube sec (bouchon rouge).

Marqueurs sérologiques de syphilis Marqueur Cinétique Fausses positivités

TPHA

+ J7-J10 chancre reste + toute la vie

Faux positifs rares et transitoires Autres spirochètes (Lyme, tréponématose non vénérienne) Très rarement grossesse

VDRL=RPR + J10-J15 chancre ++ phase secondaire + faible ou - latence/ tertiaire – en 1ou 2 ans sous tt

Faux positifs fréquents Autres spirochètes : Leptospires, Borrelia mais pas le Lyme Nicolas Favre Herpesviridae, rougeole, oreillons, infections HBV et HCV chroniques, tuberculose, lèpre, brucellose paludisme, Lupus, Periartérite noueuse, Polyarthrite rhumatoïde, Infarctus du myocarde récent, myélome waldenstrom et anti DNA grossesse ++

ELISA (Ig totales)

+ J5 chancre décroissance lente + faible phase tertiaire

Faux positifs rares et transitoires Dans ce cas le ratio est + au seuil Infections bactériennes, virales, parasitaires

grossesse ??

IgM (ELISA) + J5-J7 chancre se - en 2 à 3 semaines se re+ si recontamination. ??

Faux positifs ? Infection bactérienne, virale, parasitaire

FTA abs + J5-J7 chancre se – en 1 an sous tt

Faux positifs rares et transitoires Autres spirochètes : Leptospires, Borrelia

Sérologie en fonction du stade clinique de syphilis

VDRL ELISA Clinique Interprétation Examens complémentaires traitement

- - - Sérologie négative Aucun non

- - + Primo infection avant séroconversion

IgM à + FTA à + oui Répéter TPHA VDRL à S3 à + oui

- + +/- Syphilis très récente IgM à + FTA à + oui Répéter TPHA VDRL à S3 à +

- + +/- Syphilis traitée IgM à - FTA à - non

- + +/- Syphilis ancienne non traitée

Syphilis latente tardive

IgMà - FTAà +/- oui

+ - - Faux positif probable IgM à - FTA à - non FTA à- (TCA pour recherche SAPL)

+ + + Syphilis probable Syphilis I, II

Syphilis latente précoce

IgM à + + FTA à ++ oui

+ + + Neurosyphilis précoce

Sérum : IgM à + + FTA à ++ oui LCR : VDRL à +/- FTA à ++

Diagnostic en fonction du stade clinique de syphilis Syphilis primaire <10j Le diagnostic est surtout clinique

TPHA -, VDRL -, IgM +, FTA + PCR ++

Syphilis précoce ou tardive

TPHA ++ (récent) à + (tardif), FTA ++ Elisa (Ig totales) ++ (récent) à + (tardif)

VDRL +++ (récent) à + (tardif) IgM ++ et se négative en 3 sem,

++

Syphilis guérie Syphilis tertiaire

Séquelle tréponématose non vénérienne

TPHA + Ou Elisa (Ig totales) + VDRL -, IgM -, FTA -/+

-

Faux positif TPHA - Ou Elisa (Ig totales G+M) – VDRL + à +++ IgM -, FTA -

Neurosyphilis 1- TPHA + et hypercellularité > 5 cell/mm3 2. VDRL + dans le LCR (négatif n’exclut pas le diagnostic)

3. FTA + LCR 4. PCR + LCR

+/-

syphilis congénitale de l’enfant Cas confirmé

Visualisation de tréponèmes au fond noir ou par amplification génique (PCR) sur prélèvements du Nouveau-né: 1. sang de cordon ombilical +++ 2. Placenta +++ 3. sécrétions nasales, buccales +++ 4. lésions de la peau +++ 5. LCR : PCR+++ Ascension du titre des anticorps sur 2 sérums successifs Neurosyphilis néonatale : LCR : VDRL + FTA+ Bilan complémentaire : NFS, Bilan hépatique, Radio des os longs, ophtalmologique, échographie transfrontanellaire LCR : formule/ biochimie et VDRL + FTA + PCR Traitement : Pénicilline G IV 150 000 U/Kg/J (25 000 U/Kg/J) pendant 10 à 14 jrs Surveillance sérologique 1, 3, 6, 12 mois jusqu’à négativité des tests

Les critères sérologiques seront toujours présents ++

syphilis congénitale de l’enfant

Critères cliniques: •  - Hépatosplénomégalie - Ictère •  - Lesions cutanéomuqueuses - Pseudoparalysie (due à une periostite et osteochondritite) •  - Condyloma lata - Atteinte du système nerveux central •  - Rhinite persistante - Anémie •  - Syndrome néphrotique - Malnutrition

Traitement: Pénicilline G IV 150 000 U/Kg/j (25 000 U/Kg/j) pendant 10 jours

Suivi de l’enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests se négatives Seule une diminution significative du VDRL permet de vérifier efficacité du traitement

Cas très probable

1.  Chez la mère diagnostic au moment de l’accouchement d’une syphilis sérologique non traitée ou mal traitée

2.  Chez l’enfant le TT (ELISA/TPHA) positif avec un titre VDRL + ≥ 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d’IgM spécifique positive

3.  VDRL positif sur le LCR de l’enfant

Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans avec au moins un critère clinique plus un critère biologique

syphilis congénitale de l’enfant Cas probable

1.  Chez la mère diagnostic au moment de l’accouchement d’une syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs) non traitée ou mal traitée, non documenté

2.  Chez l’enfant le TT (ELISA/TPHA) positif avec un titre du VDRL < 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d’IgM spécifique positive

3.  VDRL positif sur le LCR de l’enfant Traitement: Pénicilline G IV 150 000 U/Kg/j (25 000 U/Kg/j) pendant 10 jours

Suivi de l’enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests se négatives

Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans sans critères cliniques et avec au moins un critère suivant :

syphilis congénitale de l’enfant

1.  Chez la mère diagnostic au moment de l’accouchement d’une syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs) traitée correctement ou traitée + d’un mois avant l’accouchement avec une bonne décroissance sérologique ou persistance d’un titre bas et stable du VDRL

2.  Chez l’enfant TT positif et titre du VDRL + mais < 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d’IgM spécifique négative

Pas de bilan supplémentaire Traitement : Extencilline 50 000 U/Kg en IM en dose unique Surveillance : sérologique

Cas possible Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans sans critères cliniques et avec au moins un critère suivant :

TRAITEMENT : Benzathine pénicilline G Injection IM de 2,4 Millions d’unités

(+ prévention de la réaction d’herxheimer en cas de syphilis secondaire)

Traitement de la syphilis chez la femme enceinte

1 2 3 1 semaine 1 semaine

1 2 1 semaine

Latente précoce < 1 an d’évolution

Syphilis secondaire (Symptômes 20% des cas)

Syphilis primaire

(Chancre)

séroconversion

Latente tardive > 1 an d’évolution ou que l’on ne peut pas dater

Syphilis tertiaire

(Symptômes 10% des cas)

Incuba'on:  10-­‐90  jours  post  infec'on    (moyenne  21  jours)  

1 an : une injection > 1 an : 3 injections

SI ALLERGIE : INDUCTION DE TOLERANCE (voir protocole en annexe)

Sérologie tréponémique

Aucun test sérologique ou moléculaire ne permet de différencier une syphilis d’une tréponématose endémique :

Pian : Régions tropicales et subtropicales Afrique de l’ouest et centrale. Bejel : Régions désertiques d’Afrique et du Moyen Orient. Pinta : Régions d’Amérique centrale et du sud.

- Même si la notion de séjour en pays endémique écarte à priori une syphilis le traitement de la femme enceinte est fortement recommandé

- Délivrer un certificat de traitement pour ne pas répéter le problème à chaque grossesse - Contrôler et traiter si nécessaire le partenaire

Logigramme du diagnostic biologique d’une transmission mère-enfant de la SYPHILIS

SEROLOGIE TREPONEMIQUE Chez la mère : sérologie de dépistage Chez l’enfant : sérologie de dépistage plus recherche d�IgM spécifique (ELISA/EIA ou Western-Blot ou immunoline ou Immuno-Blot)

LÉSIONS (cutanéomuqueuse, osseuses…)

Recherche par TAAN*

LCR

Le fond noir ou la recherche d’acides nucléiques spécifiques est positive

Chez l’enfant : TNT, TT et IgM

SERUMS

Présence au moins d’un des trois critères biologiques suivants •  Chez la mère en l’absence

de traitement bien conduit :

TT positif confirmé par un autre TT positifs et TNT positif

•  Chez l’enfant : TNT du sérum de l’enfant ≥ à 4 x le titre du TNT de la mère ou recherche d’IgM spécifique positive

•  Chez l’enfant : TNT positif

dans le LCR

Suivi de l’enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests soient négatif

CAS CONFIRME DE SYPHILIS CONGENITALE

• Traitement des deux • Recherche d’autres IST (si non réalisé) •  Information précise à la patiente à qui on délivre un certificat daté mentionnant, la tréponématose évoquée, les résultats de la sérologie et le traitement. •  Partenaire(s) Contact < 6 semaines d’une syphilis primaire ou secondaire : traitement systématique et sérologie •  Syphilis latente, tertiaire ou neurologique : Contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif

Sang de cordon ombilical Placenta Sécrétions nasales ou buccales

*"TAAN":"Technique"d’Amplifica5on"des"Acides"Nucléiques"