Diagnostic et antibiothérapiedes infections urinaires bactériennes

communautaires de l’adulte

SPILF Recommandations publiées en Juin 2014

Recommandations 2008 Recommandations 2014

IU simple IU simple

IU compliquée IU à risque de complication

ou avec FDR de complication

Prostatite IU masculine

Modification de la terminologie

Prise en compte des éléments de gravité :

- sepsis grave*

- choc septique*

- indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies

urinaires (hors sondage vésical simple)

* Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21

Facteurs de risque de complications

� Homme

� Grossesse

� Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire

� Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)

� Immunodépression sévère� Immunodépression sévère

� sujets âgés � > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :

� perte de poids involontaire au cours de la dernière année

� vitesse de marche lente

� faible endurance

� faiblesse/fatigue

� activité physique réduite

� > 75 ans (sauf exception)

� Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque

Bandelettes urinaires� Chez la femme, bonne valeur prédictive négative

� Si BU négative (leucocytes � et nitrites �), rechercher en priorité un autre diagnostic

� Chez l’homme, bonne valeur prédictive positive� Si BU positive (leucocytes ⊕ et nitrites ⊕) IU à confirmer

par ECBU

� Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’IU masculine

ECBU� Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 104 UFC/ml,

les seuils de bactériurie sont :

Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml)

Homme Femme

� Il n’est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d’évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf exception : IU sur lithiase…)

� Seuil non opposable à tableau clinique

E. coli, S. saprophyticus ≥ 103 ≥ 103

Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus

≥ 103 ≥ 104

Rationnel du choix antibiotique

� Taux de résistance acceptable en probabiliste : � ≤ 20 % pour les cystites simples � ≤ 10 % pour les PNA et IU masculines

� Tolérance� Tolérance

� Impact écologique

Taux de résistance d’Escherichia colien France dans la communauté en 2014

� < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne

� ≈ 5 % pour C3G et aztréonam en ↑↑

� ≈ 10 % pour fluoroquinolones :

� ≈ 5 % des IU simples

� > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois

� < 15 % pour pivmécillinam

� > 20 % pour cotrimoxazole

Entérobactéries BLSEEntérobactéries BLSE

Entérobactéries BLSE� Entérobactéries

� BGN hôtes habituelles du TD� Enterobacter� Klebsielle� Proteus� Proteus� E Coli

� Résistances habituelles� Amoxicilline 30-50%� Amoxcicilline-ac clavulanique 15-30%� FQ 5-10% mais ATCD récent de traitement 25%� C3G (ceftriaxone = Rocéphine®, cefixime= Oroken®) classiquement < 5%

Résistances entérobactéries� BLSE hydrolyse nombreuses β-lactamines

� Pratiquement

� Résistance aux β-lactamines de ville dont C3G (ceftriaxone, Rocéphine®)(ceftriaxone, Rocéphine®)

� Résistances associées fréquentes

� Transmission ++++

� Circulation mondiale (Pourtour méditerranéen,…)

� Circulation hospitalière

� Circulation communautaire

Les Entérobactéries BLSE

Les Entérobactéries BLSE

EBLSE/1000 JH HCC DIAGNOSTIC

0,28

0,43

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

0,4 France

0,39 CCLIN PN0,25 CCLIN Est

0,052

0,28

0,18

0,13

0,081

0,095

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0,22 BMR RAISIN

0,4 France0,27 BMR RAISIN0,32 CCLIN PN0,2 CCLIN Est

E coli; 35

E aerogenes; 16M morganii; 10Citrobacter sp; 9Klebsiella sp; 1

Hafnia alvei; 1Proteus mirabilis; 1

E aerogenes; 3Citrobacter sp; 3

Klebsiella sp; 23120

140

160

PHENOTYPES DE RESISTANCE DES EBMR (n=281) HCC PRELEVEMENTS DIAGNOSTIQUES 2010

x2

x1,5

E cloacae; 87

E coli; 35

E cloacae; 5

E coli; 87

E aerogenes; 3

0

20

40

60

80

100

CEDE (n=160) BLSE (n=121)

x1,5

x1,5

Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014

FDR BLSE

Situations cliniques

IU sans signe de gravité

(simple ou à FDR

IU grave

Geste Sepsis Choc

Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d’infection à E. coli producteurs de BLSE

(simple ou à FDR de complication)

Geste urologique

Sepsis grave

Choc septique

- ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui

- Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d’endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour

nonnonnon non

nonnonnon non

nonnonnon non

oui oui oui oui

En ville sur ECBU

Conséquences

� EBLSE souvent impasse thérapeutique en ville

� Attente ECBU/Furanes si cystite à risque de complications

� Hospitalisation (isolement contact) pour pyélonéphrite et prostatite communautaire si entérobactéries BLSE

� Recommandation IU grave probabiliste � C3G + amikacine (ATCD colonisation par EBLSE < 6 mois) si

PNA grave

� Carbapenem + amikacine si choc septique (colonisation ou FDR EBLSE)

Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

FQ-S b FQFQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole

FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :

pipéra-tazobactam….

Selon S

Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro

PNA et IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE principaux traitements

a en cas d'évolution non favorable au moment de la do cumentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôleb usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger

2ème choix :

oucéfoxitineaminoside

si S et E. coli e

si S f

3ème choix : (en l’absence d’alternative)

ertapénème si S

active in vitro

AntibiothérapieLes principes générauxLes principes généraux

Principes généraux (1)

� On prescrit trop d’antibiotique en France

� Risque écologique majeur

Principes généraux (2)

� Indications ?�NON �Bactériurie asymptomatique � sauf femme enceinte ou geste urologique, � sauf femme enceinte ou geste urologique,

transplantés rénaux� Constante sur sonde urinaire > 21j

�Bronchite aigue� Infections virales (angine virale TDR),

rhinite

Principes généraux (3)

�Monothérapie la règle (sauf gravité)� FQ + CIIIG !!! Peu d’indications en communautaire

� Risque écologique+++� ↗effets II : allergie, colite C difficile

� Spectre Etroit (IU)

↗

� Spectre Etroit (IU)Impact sur le microbiote

Fosfocycine Faible

Nitrofurantoine Faible

Pivmecillinam Faible

Amoxicilline-Ac Clavulanique ++

Cotrimoxazole ++

FQ +++

C3G +++

Les recommandationsIU

Cystite simple� Mlle X 20 ans sans ATCD non enceinte BM depuis 3 j

� BU + leucocytes

� CAT� ECBU � ECBU

� Amoxicilline 3gr 5j

� (Cefixime) Oroken 400 mg 5j

� Ofloxacine Oflocet 400 mg dose unique

� Fosfomycine trometamol Monuril 1 sachet

BU positive

Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Cystite simple

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)- nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cystite compliquée� Mme Y 75 ans DNID pneumonie traitée par

Levofloxacine Tavanic il y a 1 mois BM invalidantes depuis 3 j

� BU + leucocytes

� CAT� ECBU

� Amoxicilline 3gr 5j

� (Cefixime) Oroken 400 mg 5j

� Ofloxacine Oflocet 400 mg 5j

� Fosfomycine trometamol Monuril 1 sachet

� Nitrofurantoine Furadantine 100mg X 3 7j

BU positive � ECBU*

Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé

Antibiotique** selon l’antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) • 1er amoxicilline• 2ème pivmécillinam

Traitement de 1ère intention -nitrofurantoïne

Traitement de 2ème intention si contre-indication à

Cystite à risque de complication

• 2 pivmécillinam• 3ème nitrofurantoïne • 4ème cotrimoxazole

ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)ou céfixime

• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)

Traitement de 2 intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime- ou fluoroquinolone

Adaptation à l’antibiogramme systématique

Durée totale : 5 à 7 jours

* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme** Par ordre de préférence

Cystites récidivantes

Traitement au cas par cas Idem cystites simples

Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie

Cystite post-coïtale Autres situations

Cystites récidivantes

Cystite post-coïtale

Une prise antibiotique 2 heures avant à 2heures après les rapports sexuels, sansdépasser le rythme d’administration de laprophylaxie continue, soit :cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jourou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10jours

Autres situations

cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir aucoucherou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours

Patiente informée des effets indésirables

Pyélonéphrite aiguë (PNA)

homme ?

non

grossesse ?

cf IU masculine

cf PNA gravidique

oui

oui

Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale

signe de gravité ?sepsis grave

choc septique, indication à un drainage

cf PNA sans signe de gravité

non

non

cf PNA grave oui

Pyélonéphrite aigue� Mme Y 45 ans ménopausée DNID fièvre à 39 frissons TA

14/8 pouls 100

� BU +

� CAT� CAT� ECBU

� Hémoculture

� Échographie dans les 24 heures

� Ofloxacine 400 mg 7j

� Ofloxacine 400mg 10j

� Cefixime (oroken) 400 mg 10j

� Ceftriaxone 1gr IM/IV/SC puis relais selon Antibiogramme

Facteur de risque de complication ?• toute uropathie• immunodépression sévère • insuffisance rénale sévère • sujet âgé « fragile » (cf définitions)

non oui

Antibiothérapie probabiliste

FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois C3G parentérale

(céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation

PNA sans signe de gravité

(céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation

et/ou FDR de complications

si contre-indication : aminoside (amikacine, gentam icine ou tobramycine)

ou aztréonam (hospitalisation)

PNA sans signe de gravité Relai par voie orale adapté aux résultats de

l’antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :

Amoxicilline, amoxicilline – acide clavulanique, fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine), céfixime, cotrimoxazole

Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale ou 10 à 14 jours le plus souvent cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant t out le traitementImagerie Hyperalgie, IU à Risque complication évolution défavorable (uroTDM /scannner)

Traitement probabiliste• C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine• si allergie : aztréonam + amikacine

•carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine siFDR/colonization EBLSE

• en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine

PNA grave

Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme

• Arrêt carbapénème dès que possible • Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant • Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité

Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

IU masculine� Mr X 56 ans diabétique, adénome de prostate,

tabagique BPCO avec exacerbation traitée par levofloxacine début octobre consulte pour fièvre 38,5 pollakiurie

� BU +� BU +

� CAT� ECBU

� Hémoculture

� Echographie

� Bactrim forte 2/j 21j

� Oflocet 2/j 14j

� Ceftriaxone Rocephine 1G puis selon données ECBU

IU masculine

sepsis grave / choc septique

hospitalisation

antibiothérapie

rétention d’urine ou immunodépression

grave

hospitalisation

antibiothérapie

fièvre ou mauvaise tolérance des SFU

ambulatoire

antibiothérapie

autres cas

ambulatoire

différer le

IU masculine

antibiothérapie probabiliste : idem

PNA grave

antibiothérapie probabiliste : idem

PNA à FDR de complication mais sans

signe de gravité C3G/FQ

antibiothérapie probabiliste : idem PNA

simple sans gravitéC3G/FQ

différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme

En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier

14 jours

≥21 jours à discuter si :-uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique

-lithiase urinaire, immunodépression-molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

Eviter cefexime, amox acide clavulanique, fosfomycne trometamol furdantineImagerie si douleurs lombaires, doute sur RAU, formes graves, FDR complication, lithiase

Infection urinaire liées aux Infection urinaire liées aux soins (sonde urinaire)

Révision conférence de consensus en cours

Infections sur sonde� Mr X 86 ans sonde à demeure sur K prostate

� Urines troubles

� BU + ECBU + E Coli ampi S

� CAT� Changement de sonde

� Amoxicilline 7j

� Amoxicilline 3 j puis changement sonde

� Rien

Infections sur sonde

Prévention � Eviter sondage si possible

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