Dr Geoffroy ROBIN

Service de Médecine de la Reproduction (Pr DEWAILLY)Service d’Andrologie (Dr RIGOT)

� Problème majeur de santé publique

� Près d’1/8 couple en France va consulter pour « infertilité »

� Augmentation de l’incidence de l’infertilité du couple multifactorielle :� Les tabous sont tombés ! On en parle…� Âge de désir d’enfant plus tardif� Facteurs environnementaux� Evolution de l’espèce humaine ?

�� StStéérilitrilitéé : impossibilité totale de concevoir

�� HypofertilitHypofertilitéé : difficulté de concevoir se traduisant cliniquement par un allongement du délai de conception

�� FFééconditconditéé : le fait d’avoir conçu

�� FertilitFertilitéé : aptitude à concevoir

� Probabilité d’obtenir une conception au cours d’un cycle menstruel

� 25%/cycle menstruel

� 80% à un an

� 90% à deux ans

LEROY-BILLIARD M. Gynécologie Obstétrique Pratique. 2004

� Causes sécrétoires : � Centrales (hypothalamo-hypophysaires)� Périphériques (testiculaires)

� Causes obstructives

� Causes vasculaires = varicocèle

� Causes infectieuses

� Causes immunologiques

� Causes sexologiques

� Quelques chiffres de physiologie féminine:� 7 000 000 de follicules in utero� 400 000 follicules à la naissance � 40 000 follicules à la puberté� 400 ovulations seulement� Pic de fertilité : 25% de grossesse/cycle fécondant

� Quelques données « spermiologiques »:� Diminution inexorable de la qualité du sperme observée

depuis les années 40� Facteurs environnementaux +++

De La Rochebrochard E. Populations et sociétés, 2001.

� Accomplissement socio-professionnel +++� Pressions sociales ++� Problématiques:

� ↓ de la fécondité naturelle du couple avec l’âge� Les femmes sont les plus sensibles à cet effet-âge� ↓ inéluctable du stock folliculaire ET de la qualité ovocytaire

� Alors :� « Âge avancé » devient un facteur d’infertilité…� mais n’est pas une pathologie de la reproduction!!� Risque de mauvais résultats en AMP (si âge ♀ > 37 ans)

� Et le risque obstétrical des grossesses tardives?

� Paramètres de la fertilité masculine :� Maximum vers 30 ans� Diminution très progressive jusqu’à 42 ans� Puis déclin progressif mais linéaire à partir de 42 ans� Accélération du déclin après 50 ans.

� Après 42 ans, plus l’âge paternel augmente :� Plus le risque de FCS augmente� Plus le risque de pathologies autosomiques

dominantes (achonfroplasie, Marfan…) augmente� Plus le risque de T21 augmente

D’après INED

D’après INED Leridon H. Human Reprod, 2004.

D’après INSEE46% de la population active est féminine en France

� Si absence de grossesse clinique évolutive après une année de rapports sexuels réguliers, sans contraception.

� Avant un an si et seulement si si et seulement si :� Femme de plus de 35 ans� Notion de troubles du cycle� Antécédents de pathologie génitale ♀ ou ♂

RMO Aout 1998

� Age ++++

� ATCD familiaux et perso :� Infertilité� Thrombo-emboliques� Carcinologiques

� ATCD perso médico-chirurgicaux, gynéco et obstétricaux

� Toxiques et traitements médicamenteux

� Calcul de l’IMC � statut métabolique

� Recherche SF gynécologiques� Régularité des cycles?

� Cycles normaux ≈ 28 jours (26-34 jours)� Cycles longs, spanioménorrhée ou aménorrhée

�������� anovulation / dysovulationanovulation / dysovulation� Cycles courts �������� dysovulationdysovulation

� Dysménorrhées?� Dyspareunies?� Hyperandrogénie clinique?� Signes d’hypo-oestrogénie?� Signes d’hyper-oetrogénie?

� Examen gynécologique complet ++� Pelvien (FCU, endométriose…)� Sénologique (galactorrhée?...)

� But : attester d’une ovulation� Seulement si cycles « normaux » +++++++++� Le matin avant le lever, à la même heure avec le même thermomètre.

Schema mt

Noter les événements intercurrents (fièvre, médicaments…)

� Apparemment simple mais: � Contraignante � obsession � nombreux faux positifs (10%)� Ne permet pas d’évaluer la « qualité » du corps jaune� Courbes fréquemment « anarchiques » donc ininterprétables ( 10%)

� Avantageusement remplacée par progestéronémie (P4) environ 8 jours avant la date présumée des règles� Si P4 > 2-3 ng/mL � ovulation� Si P4 > 10 ng/mL � corps jaune de « qualité »� Si P4 < 3 ng/mL � à contrôler en raison du caractère pulsatile de sa

sécrétion (pulsatilité de la LH)

� Voie sus-pubienne ET endovaginale� En début de cycle (J2-J5)� Parfois aussi :

� en période péri-ovulatoire � en phase lutéale

� Recherche� Pathologies utérines� Anomalies tubaires � Pathologies ovariennes

� Comptage folliculaire (J2-J5) ++

Monitorage de cycle spontanMonitorage de cycle spontanéé

utérosacré

Fibrome sous-séreux pédiculé Doppler: visualisation du pédicule vasculaire = ∆∆ de masse annexielle

Distance entre les cornes inférieure à 4 cm

Utérus cloisonné

polype

Lésion hyperéchogène située dans la cavité utérine, bien visible au sein d’un endomètre hypoéchogène

(1° partie de cycle)

Surface supérieure à 5.5 cm²

Plus de 12 follicules de 2-9 mm

SOPKSOPK

Répartition périphérique des follicules

Ovaires sphériques

SOPKSOPK

OVAIRE PAUCIOVAIRE PAUCI--FOLLICULAIREFOLLICULAIRE

� Injection de produit de contraste hydrosoluble dans la cavité utérine peu après les règles

� 2 contre-indications absolues:� Infection génitale aiguë évolutive� Grossesse intra-utérine débutante

� Si intolérance à l’iode � prémédication� Si ATCD salpingite : antibiothérapie de couverture� Recherche :

� Pathologies utérine endocavitaires� Adénomyose� Anomalies de perméabilité tubaire� Pathologie tubaire

� Rôle thérapeutique? (« sludge »)

Synéchie en hystérosalpingographie

Lacune aux contours irréguliers persistante pendant tout l’examen

••salpingite isthmique noueuse (images dsalpingite isthmique noueuse (images d’’addition en boule de gui)addition en boule de gui)••tuba erecta (aspect rigide des trompes)tuba erecta (aspect rigide des trompes)

••ststéénose distalenose distale

� Entre le 2ème et le 5ème jour des règles :� œstradiol� FSH, LH� TSHus ?� Prolactine si anovulation/dysovulation� Androgènes si anovulation/dysovulation et/ou si

hyperandrogènie :� Testostérone totale� ∆4 androstène-dione� 17 hydroxyprogestérone

� Idéalement couplé à l’échographie pelvienne � But :

� Identifier un trouble de l’ovulation� Évaluation de la réserve ovarienne

� ATCD familiaux : � Infertilité ♂� Pathologies pubertaires� Cancers uro-génitaux� mucoviscidose

� ATCD personnels médico-chirurgicaux ++� Cure chirurgicale de hernie� Cancers et modalités de traitements � orchite ourlienne� Malformation de l’appareil uro-génital

� Prise de traitements médicamenteux� Neuro-psychotropes, anti-émétiques, antiandrogènes

« cachés »…� Androgènes (dopage) � freination de l’axe

gonadotrope

� Toxiques : � tabac, alcool, cannabis, professionnels…

� Exposition à la chaleur

� ATCD andrologiques +++ :� Âge et déroulement de la puberté?� Notion de cryptorchidie:

� Si oui préciser âge et modalités d’abaissement � Chirurgie testiculaire?� Episodes de torsion ou sub-torsion des testicules?� Traumatismes testiculaires?� Infections uro-génitales?

� Orchi-épididymites� orchite ourlienne

� Retard pubertaire ou puberté précoce?� Régression ou absence de caractères sexuels

secondaires = hypoandrisme/hypogonadisme

� Troubles de la fonction sexuelle:� Baisse de la libido?� Dysfonction érectile?� Dysfonctions éjaculatoires?

� Anéjaculation, éjaculation antéportas, hypospermie…

� Hémospermie� Dyspareunies masculines?

� Apprécier le développement pubertaire � Stades de Tanner

� Analyse des caractères sexuels secondaires� Répartition des graisses, développement musculaire,

pilosité…

� Recherche d’une gynécomastie� développement excessif des glandes mammaires ♂

� Palpation testiculaire:� Présence ou absence ?� Apprécier

� volume (orchidomètre) � N = 15 – 25 mL� consistance (ferme++), mobilité, sensibilité

� Nodules? � Épididymes : présents? dilatés?� Déférents : présents ou absents

� signe de la « corde de violon » ou « nerf de fouet »� Recherche d’une varicocèle (Gauche >> droite)

� Examen de la verge:� Développement?� Anomalie d’abouchement du méat urétral?� Phimosis?

� Examen de la prostate par le toucher rectal:� Pas systématique� Orientation étiologique dans certaines conditions

(causes obstructives d’azoospermies…)

Veine rénale gauche

Veine testiculairegauche

Valvules

Veine rénaledroite

Veine testiculairedroite

Scrotum

Système hémodynamique veineux spermatique

Anomalie hémodynamique : incontinence valvulaire dans la veine spermatique gauche qui se jette dans la veine rénale gauche

� Recueil après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.

� Reflet spermatogenèse débutée il y a 3 mois :� Importance de noter tous les évènements intercurrents dans

cette période

� Grande variabilité inter- et intra-individuelle.

� On ne peut pas raisonner sur un seul spermogramme!!

A corrA corrééler au pH : 7,2 ler au pH : 7,2 -- 88

AprAprèès centrifugations centrifugation

Spermatozoïdes anormaux

� Recontrôler au moins 3 mois après !!

� Demander avec un TMS :� Entente préalable� Examen déterminant dans le choix des techniques

d’AMP

� Interprétation délicate ++ � Leucospermies?� Flagelles enroulés?

� Différencier : germes saprophytes ≠ contamination ≠ infection

� Demande spécifique pour :� Clamydia trachomatis� Mycoplasmes et uréaplasma uréalyticum

� Recontrôler ++

� Associée à échographie du haut appareil urinaire.� Volume testiculaire et évaluation parenchyme.� Recherche varicocèle…mais…� Doit être systématique selon nous car :

� Complément utile de l’examen clinique� ♂ « infertiles » = groupe « à risque » de cancer testicule� Lien entre anomalies parenchymateuses et infertilité� +++ si ATCD cryptorchidie� Surveillance ultérieure +++

«« DysgDysgéénnéésie testiculairesie testiculaire »»

Altérations des fonctions sertoliennes

Altérations des fonctions leydigiennes

Diminution de la qualitédu sperme

Cancers testiculaires Hypospadias Cryptorchidie

Altérations de la différenciation des cellules germinales

Insuffisance en androgènes

Insuffisance en Insl-3

Facteurs environnementaux

(perturbateurs endocriniens)

Facteurs génétiques(polymorphismes et

mutations)

Manœuvre de Valsalva

� Exploration de la fonction Sertolienne :� La FSH � L’inhibine B

� Exploration de la fonction Leydigienne:� Testostérone totale

� TSHus ??

Bremner, J Clin Endocrinol Metab 1983; 56: 1278Bremner, J Clin Endocrinol Metab 1983; 56: 1278

� Analyse glaire cervicale en période péri-ovulatoire 8-12 heures après RS.

� But:� vérifier caractère complet du RS, � évaluer la qualité de la glaire (Insler) � quantifier le nombre de spz présents� évaluer leur comportement.

� Il fait l’objet de controverses, car :� N’évalue pas les chances de grossesse� modifie peu la stratégie AMP.

Zorn JR. GOF. 2006Zorn JR. GOF. 2006

� Pour les deux membres du couple :� HIV 1 et 2� TPHA/VDRL� Hépatite B (AgHBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc)� Hépatite C� Chlamydia trachomatis?

� Pour la femme seulement :� Rubéole � toxoplasmose

� Orienter d’emblée si nécessaire vers centres AMP spécialisés dans le risque viral

� Clinique ♂ et ♀ +++� Bilan minimal :

� ♀ :

� Ovulation? (clinique, ménotherme ou progestéronémie)

� échographie pelvienne, HSG, bilan hormonal

� sérologies

� ♂ :

� Le spermogramme – spermocytogramme de base

� Sérologies

� TPC de Hühner?

� AMP � pas de sur-risque démontré de développer un cancer du sein

� Mais, cancers du sein souvent hormono-dépendants

� Eviter hyper-oestrogénie en cas de cancer prééxistant � effet promoteur

� Mammographie de dépistage +/- écho à partir de 35-37 ans avant de commencer les traitements inducteurs