Neuropathies diabétiques

M. Gobert

Service des Neurosciences cliniques

GHDC, clinique Notre Dame

Neuropathies diabétiques

450 000 diabétiques en Belgique (80-90% type 2)

Epidémie mondiale annoncée: 246 millions

Neuropathie diabétique peu connue car son diagnostic prend du temps

Pas de traitement curatif

Pourquoi s’y intéresser ?

épidémiologie

Complication la plus fréquente du diabète si on la recherche ! Fréquence variable: 5 à 60 % (30-40 % DID ou DNID) Précoce: 7 % diabète de novo Mauvais contrôle du diabète: risque doublé Durée du diabète: risque doublé après 20 ans

Quelques chiffres

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Système nerveux périphérique Racines - Plexus - tronc nerveux - nerf périphérique (mixte) Fibres motrices: motoneurone - muscle Fibres sensitives: peau / muqueuse – ganglion rachidien sensibilité lemniscale (grosses fibres) sensibilité spino-thalamique ou thermo- algique (petites fibres) Fibres végétatives: ganglion moteur - viscère (muscles lisses) système ortho- ou parasympathique petites fibres

Rappel

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Rappel

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Polymorphisme clinique: Polyneuropathies sensitivomotrices symétriques, longueur-dépendante Neuropathies végétatives Neuropathies focales (monneuropathie) et multifocales (multineuropathie) Formes infracliniques ou asymptomatiques Sévérité et évolutivité variable

Clinique

Neuropathie diabétique

Aspects cliniques Neuropathie diabétique

Clinique

épidémiologie

Physiopathologie

Neuropathie diabétique

Intolérance glucidique

épidémiologie

Physiopathologie

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Physiopathologie

Neuropathie diabétique

Deux mécanismes: Ischémie du nerf: neuropathie focale, multifocale foyers de démyélinisation sans lésion axonale, hyalinose vaisseaux endoneuraux

Anomalies métaboliques: neuropathie symétrique distale précoces (intolérance glucidique) accumulation de sorbitol endoneural, accumulation des produits de la glycosylation ralentissement du transport axoplasmique (distalité) Production de cytokines anomalies de l’angiogenèse

épidémiologie

Physiopathologie

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Physiopathologie

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Physiopathologie

Neuropathie diabétique

Rôle adjuvant potentiel: Alcool Insuffisance rénale Tabac Metformine et carence en B12 Grande taille (fibres longues plus fragiles)

épidémiologie

Polyneuropathies sensitivomotrices longueur-dépendantes: La plus fréquente (80% des neuropathies symptomatiques) Symétrique Parfois asymptomatique Prédominance sensitive avec atteinte préférentielle des petites fibres (peu ou non myélinisées) et des fibres les plus longues: en chaussettes puis éventuellement en gants Evolution subaiguë Syndrome des petites fibres

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Syndrome des petites fibres: Perte de la sensibilité thermique et douloureuse (blessures) Symptômes très variables et très riches (pieds ou mollets): Absents dans de nombreux cas (examen clinique !) Paresthésies (engourdissements, fourmillements), Dysesthésies (frôlement draps, vêtements) Douleurs (brûlure, froid, chaud, serrement, écrasement, coup de poignard, broiement

Résurgence nocturne, parfois insomniante Evolution capricieuse (jours, semaines, disparition parfois)

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Douleur neuropathique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Douleur neuropathique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Outils diagnostics

Neuropathie diabétique

Test au monofilament de 10 g

épidémiologie

Outils diagnostics

Neuropathie diabétique

Test au monofilament de 10 g

Yeux fermés Plante des pieds Filament courbé 3 sites par pieds Eviter callosités 3 questions par site avec une factice Positif si deux fausses réponses sur 3 à un même site Sensibilité protopathique (petites fibres) Prédictif ulcération plantaire (25 % cas)

épidémiologie

Syndrome des petites fibres: Neuropathie autonome: symptômes polymorphes cardiovasculaires: hypotension orthostatique (postprandiale), infarctus du myocarde silencieux (ECG) Perte de la sudation, peau sèche Accidents hypoglycémiques sans signe annonciateur Troubles mictionnels, impuissance Troubles digestifs (gastroparésie avec plénitude gastrique) Motilité pupillaire (asymptomatique)

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Pour les polyneuropathies plus évoluées: Atteinte des fibres de plus gros diamètre (myélinisées) Abolition des ROT (d’abord les achilléens) Apallesthésie (diapason) Sens de position du gros orteil Parésie distale (extension gros orteil) Atrophie muscle pédieux

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Intérêt clinique de l’ENMG ou électroneuromyographie Diagnostic de polyneuropathie et de son caractère axonal: réduction des amplitudes distales motrices et sensitives aux m.inf > m. sup. vitesses de conduction et latences distales normales Signes de dénervation aiguë: fibrillations Exclure polyneuropathie démyélinisante (CIDP, neuropathie héréditaire) Quantification des déficits: intérêt comparatif ENMG peut être normale: atteinte exclusive des petites fibres

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Pied neuropathique: neuropathie végétative: dyshydrose, trouble de la vasomotricité capillaire SECHERESSE, FISSURES, OEDEME neuropathie sensitive: perte sensitive avec anesthésie, plaie indolore, perte de la proprioception avec défaut d’adaptation posturale MAL PERFORANT neuropathie motrice: fonte musculature intrinsèque, rétractions

tendineuses, déformations PIED DE CHARCOT

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Clinique

Neuropathie diabétique

Pied ischémique: froid, pâle ou violacé

Aspects cliniques Neuropathie diabétique

Clinique

épidémiologie

Atteinte focale ou multifocale: mononévrite ou multinévrite: Beaucoup plus rare: diabète = diagnostic d’exclusion Usage éventuel de la biopsie neuromusculaire A ne pas confondre avec une fragilité accrue des nerfs à la pression dans un défilé anatomique: Médian, Cubital, SPE, Radial = neuropathie mécanique Souvent associée à une polyneuropathie symétrique latente Age > 50 ans Deux régions plus caractéristiques

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Cruralgie diabétique: Neuropathie proximale des membres inférieurs (Garland) Brûlures face antérieure cuisse et parfois face antéro-interne de la jambe Résurgence nocturne Hypoesthésie antérieure de la cuisse, parésie et amyotrophie précoce du quadriceps, abolition du réflexe rotulien Perte de poids RMN dorso-lombaire indiquée pour exclure une cause tumorale ou mécanique Amélioration progressive sur quelques mois Mécanisme ischémique (vasculite), intérêt éventuel d’une corticothérapie

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Nerfs crâniens: Nerfs oculomoteurs 2 à 4% des DNID > 50 ans nerf III (oculomoteur commun): pas toujours avec respect de la motilité intrinsèque (diamètre pupillaire élargi, attention anévrisme !) nerf VI (oculomoteur externe) > IV (pathétique) Douleur rétro-orbitaire initiale Régression en moins de 3 mois IRM cérébrale par sécurité (petit AVC du tronc, lésion compressive)

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Clinique

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Traitement

Neuropathie diabétique

Traitements symptomatiques: Douleur: peuvent disparaître spontanément (cruralgies) neuropathies focales ou multifocales hyperalgiques: corticoïdes polyneuropathies distales symétriques: Antidépresseurs tricycliques (troubles cardiovasculaires, hypotension orthostatique), duloxétine Anti-épileptiques: prégabaline, gabapentine Antalgiques de niveau 2 ou 3

épidémiologie

Traitement

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Traitement

Neuropathie diabétique

épidémiologie

Traitement

Neuropathie diabétique

Traitements symptomatiques: Hypotension orthostatique: Mesures non médicamenteuses (lit, bas, hydratation,…) Dihydroergotamine Midodrine (Gutron): alphasympathicomimétique 9-alpha-fluoro-hydrocortisone (risque d’HTA de décubitus, OAP) associations

Effortil: pas logique (pas d’affinité réc. alpha1-adrénergiques)

épidémiologie Neuropathie diabétique

Abstract OBJECTIVE—To evaluate the impact of prior intensive diabetes therapy on neuropathy among former Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) participants. RESEARCH DESIGN AND METHODS—At the conclusion of the DCCT, subjects in the intensive group were encouraged to maintain intensive therapy, and subjects in the conventional group were encouraged to begin intensive therapy. Thereafter, we annually assessed neuropathy as part of the Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications (EDIC) study. Neuropathy was defined using the Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). We recorded potential adverse consequences of neuropathy. RESULTS—At the first EDIC examination, 1,257 subjects participated in the neuropathy assessment. Consistent with DCCT results, the former intensive group showed a lower prevalence of neuropathy than the conventional group based on positive questionnaire (1.8 vs. 4.7%; P = 0.003) or examination (17.8 vs. 28.0%; P < 0.0001) results. Despite similar levels of glycemic control, symptoms and signs of neuropathy remained less prevalent among the former intensive group compared with the conventional group. At the beginning of the EDIC study, prior intensive therapy reduced the odds of having symptoms and signs of neuropathy using MNSI criteria by 64% (P = 0.0044) and 45% (P < 0.0001), respectively, with similar odds reductions observed for both neuropathic symptoms (51%, P < 0.0001) and neuropathic signs (43%, P < 0.0001) across 8 years of EDIC follow-up. CONCLUSIONS—The benefits of 6.5 years of intensive therapy on neuropathy status extended for at least 8 years beyond the end of the DCCT, similar to the findings described for diabetic retinopathy and nephropathy.

Neuropathy Among the Diabetes Control and Complications Trial Cohort 8 Years After Trial Completion Catherine L. Martin, MS, James Albers, MD, PHD, William H. Herman, MD, MPH, Patricia Cleary, MS, Barbara Waberski, MS,Douglas A. Greene, MD, Martin J. Stevens, MD and Eva L. Feldman, MD, PHD

Diabetes Care 29:340 –344, 2006

Traitement

épidémiologie

Traitement

Neuropathie diabétique

Traitement étiologique: Essais thérapeutiques spécifiques : décevants (> 30 ans) difficultés de faire la preuve de leur efficacité: (outils d’évaluations différents Transplantations pancréatiques et rénales: résultats difficiles d’interprétation sur la fonction nerveuse intrication neuropathie diabétique et urémique Equilibre glycémique: insulinothérapie intensifiée = 3 injections ou plus mais traitement strict parfois difficilement toléré

épidémiologie Neuropathie diabétique

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