Hopipharm Marseille Pharmacie Hospitalière et Gériatrie · Tension artérielle : 110/80mmHg FC : 70 Test hypotension orthostatique non réalisé-Chutes à répétition suite à

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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019

Pharmacie Hospitalière et Gériatrie: Cas Cliniques

Anne Laure Bétegnie Dupré CH Annecy-GenevoisMariannick Le Bot CHU Brest

Odile Reynaud Lévy AP-HM

Programme DPC n° 3657 19 00001

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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019Cas cliniqueMauricette, 79 ans

• Hospitalisée actuellement en chir ortho :

• Patiente présentant des troubles à la marche avec chutes fréquentes, ayant chuté de nouveau le 30 Janvier alors qu'elle allait chercher un verre d' eau, sans prendre le déambulateur. Chute par torsion de la cheville droite (2 chevilles très instables).

• Aux urgences : diagnostic de fracture inter-trochantérienne et fracture extrémité inférieure du radius -> Bloc dans la foulée : clou gamma et plâtre

• Mode de vie : à domicile avec sa fille (appartement 9è étage avec ascenseur), autonome pour la toilette et la préparation des repas, pas d’aide à domicile en dehors de sa fille qui fait les courses, marche difficile avec déambulateur

- Chutes à répétition suite à un AVP il y a

30 ans, troubles de la marche

séquellaires, aggravés par syndrome

dépressif sévère

- Asthme

- Trouble dépressif avec IMV en 2012 et

2016.

- Insuffisance cardiaque

- Ostéoporose

- Tassements vertébraux

- PTH gauche 2000

- Fracture avant bras gauche 2012

- Fracture épaule droite en 2012

- Chute avec fissure de l' arrière fond du

cotyle gauche non déplacée (2017)

ATCD

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• J1 post op en chir ortho

Bilan bio du 31/01/19 :

� NFS : GR= 2,5G/l;

Hb=9,1g/dl

GB= 14,5G/l;

Plq=120.000

� Iono : Na=142mM;

K= 5,8mM

� Creat = 160µmol/l

� Cl -CKD EPI= 26

ml/min

� NT proBNP= 1200

Elle est remontée du bloc

avec:

PARACETAMOL 1g/6 h per os

TRAMADOL 50mg x3/j per os

PROFENID (ketoprofène)

100mg/J IV SB

ACUPAN (nefopam) : 1 amp

per os SB

OXYNORM (oxycodone)

5mg/6h max

ZOPHREN (ondansetron) :

8mg/12h SB

XANAX (alprazolam) 0,25mg

x2/j si agitation

TTT habituel non repris

Poids : 48kg

Taille 1,63m

Tension artérielle : 15/8

FC : 68/min

Hématome massif cuisse

droite

Abdomen ballonné

sensible

Agitation psychomotrice

Désorientation temporo-

spatiale

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Focus PEC post op du sujet âgé

• Syndrome confusionnel: Globe vésical? Fécalome? Iatrogène? Décompensation insuffisance cardiaque? Ischémie myocardique? Trouble ionique? Douleur? Décompensation cognitive? Infection? Autre?

• Douleur: devant tout symptôme , surtout si c’est « pas comme d’habitude »

• Reprise transit

• Reprise alimentation et hydratation

• Humeur: syndrome dépressif fréquent

• Lever précoce, marche, ré-autonomisation précoce: toilette, repas….

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Focus PEC post op du sujet âgé

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Retour au cas clinique

• AINS: DFG < 50ml/min

• Benzodiazépine: pas d’indication

• Tramadol: syndrome confusionnel, iatrogène

• Zophren : pas d’indication

• Oxynorm: pas d’indication

• Acupan: effets anticholinergiques, tachycardisant et insuffisance rénale

• PEC globe vésical sur fécalome

• Selon la clinique et la fonction rénale: diurétique car insuffisante cardiaque

• Hydratation IV

Stop Start

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• J7 en chir ortho


� NFS : GR= 4,1G/l;

Hb=10 g/dl

GB= 10,0G/l;

Plq=127.000

� Iono : Na=140mM;

K= 5,1mM

� Creat = 108µmol/l

� Cl -CKD EPI= 42

ml/min

� NT proBNP= 720

Antalgiques :

Paracétamol 1gx3/j SB

Reprise du TTT habituel

(voir plus loin)

Poids : 48kg

Taille 1,63m

Tension artérielle : 13/8

FC : 70/min

Plus de syndrome

confusionnel

Plus de globe vésical

Diminution hématome

Algoplus 0/4

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• J20 : mutation en SSR pour suite de prise en charge


� NFS : RAS

� Iono : Na = 132mM, K

= 3,9mM

� Creat = 41 -> Cl creat

CKD EPI = 95ml/min

� Vit D = 25,7 ng/ml

� Albuminémie : 32,4

g/L

FLUOXETINE 20mg : 2cp le matin

ALPRAZOLAM 0.25mg : 1 cp le

matin et le soir (+1 en cas d’anxiété)

TEMERITDUO 5/12,5mg

(nebivolol/hydrochlorothiazide):1cp le matin

RAMIPRIL 5mg : 1cp le matin

FUROSEMIDE 40mg : 1cp le matin

DIFFU K : 1 gélule matin et soir

SERETIDE 250ug/25ug/dose : 1

bouffée matin et soir

SALBUTAMOL 100ug : si besoin

LACTULOSE 10g : 1 sachet le matin

OMEPRAZOLE 20mg : 1 cp le soir

RALOXIFENE 60mg : 1/jour (depuis

l’age de 65ans)

CALCIT 1000mg : 1 cp le matin

UVEDOSE : 1ampoule /3 mois

PARACETAMOL 1g : 3/jour si besoin

Poids : 48kg

Taille 1,63m

Tension artérielle :

110/80mmHg

FC : 70

Test hypotension

orthostatique non réalisé

- Chutes à répétition suite à

un AVP il y a 30 ans, troubles

de la marche séquellaires,

aggravés par syndrome

dépressif sévère

- Asthme

- Trouble dépressif avec IMV

en 2012 et 2016.

- Insuffisance cardiaque

- Ostéoporose

- Tassements vertébraux

- PTH gauche 2000

- Fracture avant bras gauche

2012

- Fracture épaule droite en

2012

- Chute avec fissure de l'

arrière fond du cotyle gauche

non déplacée (2017)

Rappel des ATCD

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Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’OP post-ménopausique

Ref : K. Briot et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme

85 (2018) 428-440

• Définition et épidémiologie:

Ostéoporose : maladie diffuse du squelette

• Diminution résistance osseuse

• Augmentation risque de fracture

Fractures ostéoporotiques ou fracture de fragilité :

• suite à un trauma de faible énergie

• ex : chute de sa propre hauteur en marchant = 1ère cause de trauma conduisant à une fracture

Fractures sévères = associées à un excès de mortalité

• extrémités supérieure du fémur (ESF), extrémité supérieure de l’humérus, vertèbres, pelvis, bassin,

sacrum, diaphyse fémorale et femur distal, 3côtés simultanées, tibia proximal

Chaque année, l’OP est responsable de 70000 fractures vertébrales, 60000 fractures de l’ESF et 35000 fractures du poignet

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Proposition d’un ttt anti-ostéoporotique fonction des FR de fracture, et FR de chutes et de la DMO

Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’OP post-ménopausique (2)

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• Mesure de la Densité Minérale Osseuse (DMO) :

Technique de ref : ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotoniqueà rayon-X (DXA)

T-score : différence entre densité osseuse mesurée et densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux :

• Si T score > -1 : densité normale

• Si T score ≤ -1 et > -2.5 : ostéopénie

• Si T score ≤ - 2.5 : ostéoporose


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Ref : K. Briot et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme

85 (2018) 428-440

• Stratégies thérapeutiques

Raloxifène : à réserver aux patientes de moins de 70ans

avec un risque de fracture périphérique peu élevé

DMO de notre patiente : - 2,5


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Les bisphosphonates

Au préalable :

Bilan bucco dentaire : risque ostéonécrose mandibulaire

Bilan bio : cl creat > 35ml/min et absence de carence en vitamine D et d’hypocalcémie

Si prise orale : s’assurer que le patient (ou son entourage) a bien compris les modalités de prise pour réduire le risque de lésion œsophagienne : à jeun, au moins 30min avant le repas, debout ou assis (ne pas se recoucher après la prise), avec un grand verre d’eau peu minéralisée

DCI / Spécialité Voie posologies Durée

Acide alendronique - FOSAMAX®

avec Vit D : FOSAVANCE® / ADROVANCE®

VO 10mg : 1/jour

70mg : 1/semaine

5ans

(10ans max)

Acide risédronique - ACTONEL®

Avec Ca et Vit D : ACTONELCOMBI®

VO 5mg : 1/jour

35mg : 1/semaine

75mg : 1cp 2 jours consécutifs par mois

Acide zolédronique - ACLASTA® IV 5mg - 1 perf / an de 15min au moins

Hydratation +++ (per os +/- IV)

Ref : HAS – Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014

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Dénosumab – Prolia®

• Anticorps monoclonal inhibiteur des ostéoclastes

• Indication :

En cas de risque élevé de fracture

En 2è intention, en relais des bisphosphonates

En 1ère intention si Cl creat < 35ml/min

Après un ttt par bisphosho : permet d’obtenir un gain de DMO > à celui observé si poursuite des bisphosphonates

• Injection SC de 60mg/ 6mois

• Contre indication / PE / surveillance :

Même risque d’ostéonecrose de la mâchoire : bilan bucco dentaire préalable

CI en cas d’hypocalcémie (contrôle calcémie dans les 2 semaines suivant la 1ère

injection pour les sujets à risque, par ex si Cl creat < 30ml/min)

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Supplémentation vitamino calcique

• Vitamine D: Objectif : tx sérique >30ng/ml =75nmol/l

- Si tx sérique < 30: ttt attaque avec 80.000UI/15j

- En entretien: 800 à1200UI/j soit 50.000UI/mois OU 80.000 ou 100.000UI/2 mois

- A prendre PURE

• Calcium: 1g/j (PNNS)- faire auto-questionnaire et selon supplémenter

-> Disponible en ligne sur www.grio.org

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Supplémentation vitamino calcique

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Retour au cas clinique

• Arrêt du raloxifène (n’est plus indiqué : plus de 70ans, ATCD de fractures periphériques, FR de chute)

• Arrêt du Calcium (apport alimentaire suffisant)

• TA basses : réévaluer la quadrithérapie

Faire un test d’hypotension orthostatique++

Remplacer TEMERITDUO par TEMERIT seul

Diminution poso furosemide à la dose min efficace

• Psychotropes : favorise troubles de la vigilance

Avis psy : baisse progressive de la fluoxetine (1/2 vie plus longue) de 10mg/semaine et surveillance++ signes de sevrage

Relais citalopram ou escitalopram (action complémentaire sur les troubles anxieux)

Diminuer les benzo (alprazolam) en journée

• Omeprazole : pas d’indications (favorise hyponatrémie, comme les ISRS)

• TTT d’attaque vitamine D : 1ampoule

200000UI/14jours pdt 3 mois

• Puis ttt entretien : 1 ampoule de

50000UI/mois ou 80000 UI / 2mois ou 1

ampoule de 100000 UI / 3mois

• Aclasta® 5mg : 1ère perf en SSR, puis

lettre au médecin traitant pour perf

annuelle +++

Stop Start

• Vérifier observance aux

bronchodilatateurs

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Test hypotension orthostatique

Patient allongé depuis au

moins 5 min

Prendre la TA

Patient levé prendre la

TA 1 min puis 3 min

après

Hypotension si TAS

diminue de 2 pts ou TAD

diminue de 1 pt

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Prévention des chutes

• Activité physique

• Supplémentation vitamine D

• Eviction des médicaments favorisant : L’hypotension orthostatique

Les troubles de la vigilance

Les hypoglycémies

• Réduction des dangers environnementaux

• PEC adaptée des douleurs des membres inferieurs

• Améliorer la vision

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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019Livret OPECMSA

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Tableau à la fin de la lettre de liaison à destination du médecin généraliste

Traitement habituel Traitement de sortie Modifications

FLUOXETINE 20mg : 2.0.0 Fluoxetine en cours de décroissance puis

relais Citalopram 20mg/j le matin (cf ordo)

Relais en cours Fluoxétine - citalopram (action

complémentaire sur les troubles anxieux)

ALPRAZOLAM 0.25mg 1.0.1 + 1 SB ALPRAZOLAM 0.25mg 0.0.1 + 1 SB Eviter les prises de benzo en journée qui favorisent la

chute

RALOXIFENE 60mg : 1.0.0 Acide zolédronique 5mg : 1 perfusion

annuelle (1ère perf le 22/02/19)

Arrêt du raloxifène remplacé par acide zolédronique

(intérêt +++ suite fracture ESF)

CALCIT ®1000mg : 1.0.0

UVEDOSE® : 1ampoule /3 mois

Vitamine D : 200 000 UI / 14jours 3 mois,

puis 50 000 UI/mois à vie

Arrêt du Calcium (apport alimentaire suffisant) + TTT

carence vitamine D (dosage 25,7 ng/ml)

TEMERITDUO 5/12,5mg

(nebivolol/HCT) : 1.0.0

TEMERIT® 5mg : 1.0.0 TA basses

RAMIPRIL 5mg : 1.0.0 RAMIPRIL 5mg : 1.0.0 RAS

FUROSEMIDE 40mg : 1.0.0 FUROSEMIDE 20mg : 1.0.0 TA basses et absence d’OMI à 20mg/j

DIFFU K® : 1.0.1 DIFFU K® : 1.0.1 RAS

SERETIDE® 250ug : 1.0.1

SALBUTAMOL 100ug SB

SERETIDE® 250ug : 1.0.1

SALBUTAMOL 100ug SB

RAS

OMEPRAZOLE 20mg : 0.0.1 Arrêt IPP : pas d’indications (favorise hyponatrémie,

comme les ISRS)

PARACETAMOL 1g : 3/jour SB PARACETAMOL 1g : 3/jour SB RAS

Documents

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