DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE DES FRACTURES DU BASSIN : RECONNAÎTRE, CLASSER ET

RECONSTRUIRE

Miquel A, Lesavre A, Rocher L, Court C, Martin L, Menu YService de Radiologie CentraleLe Kremlin-Bicêtre - France

Les fractures du bassin peuvent atteindre les trois zones de faiblesse que sont : en arrière, le sacrum et les articulations sacro-iliaques ; latéralement, les cotyles ; en avant, les cadres obturateurs. Traditionnellement le diagnostic reposait sur les radiographies standard de face et de trois-quart. Aujourd'hui le scanner est indispensable pour le bilan des fractures sacrées, ainsi que des fractures comminutives et des lésions de l'arrière fond de l'acetabulum. Les reconstructions multiplanaires constituent une aide précieuse au diagnostic.

Cet enseignement propose une description des repères anatomiques permettant d'identifier chacun des composants de l'anneau pelvien, qui sont facilement retrouvés sur les clichés standard et le scanner. Grâce à eux on peut élaborer un schéma lésionnel précis.

FRACTURES ACETABULAIRES

La description des fractures acétabulaires utilise la classification de R. Judet et E.Letournel qui repose sur une conception anatomique de l'osiliaque distinguant deux colonnes antérieure et postérieure.

Ces deux colonnes sont organisées autour d'une zone anatomique centrale comprenant le toit et l'arrière-fond de l'acetabulum, et le cadre obturateur, que l'on désigne sous le terme de « no man's land », ou « terrain vague ».

L'ensemble est relié au sacrum par l'intermédiaire d'un segment de l'aile iliaque comprenant la berge iliaque de l'articulationsacro-iliaque.

Colonne antérieure

No man's land

Colonnepostérieure

Portion de l'aile iliaquereliée au sacrum

FRACTURES ACETABULAIRES : LES REPERES ANATOMIQUES

Repères radiologiques antérieurs :aile iliaquebord antérieur de l'acetabulumligne ilio-pectinée (détroit supérieur)

face ¾ obturateur¾ alaire

Repères TDM antérieurs :

L'aile iliaque

Le bord antérieur de l'acetabulum

Repères TDM antérieurs :

Le bord antérieur de l'os iliaque

En TDM la ligne iliopectinée, notion purement radiologique, n'est pas individualisable. Son équivalent est le bord antérieur de l'os iliaque, bien visible sur les coupes axiales et sagittales.

Repères radiologiques postérieurs :bord postérieur de l'acetabulumligne ilio-ischiatiquebord postérieur de l'os iliaque

¾ obturateurface ¾ alaire

Repères TDM postérieurs :

Le bord postérieur de l'acetabulum

Le bord postérieur de l'os iliaque

Repères TDM postérieurs :

La surface quadrilatère

Le scanner explore la totalité de la surface quadrilatère ; c'estl'équivalent TDM de la ligne ilio-ischiatique.

Repères radiologiques du no man's land :toit de l'acetabulumcadre obturateurU radiologique

face ¾ alaire ¾ obturateur

Repères TDM du no man's land :

Le toit de l'acetabulum

Le scanner explore la totalité de l'arrièrefond alors que son équivalent en radiographie standard, le U radiologique, représente seulement les lignes tangentes à la partie antérieure de la surface quadrilatère et à la corticale de l'arrière-fond.

L'arrière-fond de l'acetabulum

Repères TDM du no man's land :

Le cadre obturateur

Branche horizontale du pubis Corps du pubis

Branche ischio-pubienne

CLASSIFICATION DE

JUDET/LETOURNEL :

LES FRACTURES ELEMENTAIRES

Fracture de la paroi antérieure

- Elle détache la partie antérieure de la surface articulaire et un segment de colonne antérieure adjacent.

- Sur les coupes TDM axiales le trait sagittal ou oblique se termine dans la branche horizontale du pubis.

- Tous les repères postérieurs sont intacts.

Fracture de la paroi postérieure

- Sur les coupes axiales,le trait sagittal détache tout ou partie de la paroi postérieure.

- Les repères antérieurs, le bord postérieur de l'osiliaque, le cadre obturateur sont intacts.

- La tête fémorale peut se luxer en arrière ou encore venir s'impacter dans la surface articulaire postérieure : ces fractures par impaction, bien visualisées en TDM, sont importantes à signaler car elles sont à l'origine d'une incongruencearticulaire arthrogène.

Fragments intra-articulaires

Luxation postérieure de la tête

Fracture de la colonne antérieure

- Sur les coupes TDM axiales, le trait est frontal.

- Il part plus ou moins haut dans l'aile iliaque, coupe le toit et l'arrière-fond avant de se terminer dans la branche horizontale du pubis ou la branche ischio-pubienne.

-Les repères postérieurs sont intacts.

-Il peut exister un trait de refend dans la paroi antérieure ou dans l'arrière-fond. Dans ce dernier cas la tête peut se luxer en position trans-acétabulaire.

- Les fractures isolées de la colonne antérieure sont rares. Le plus souvent elles s'associent à une fracture de la colonne postérieure.

Patient exploré à 3 mois d'unefracture acétabulairetraitée par immobilisation simple ; bilan avant prothèse totale de hanche.

Trait frontal dans l'aile iliaque

Repères postérieurs intacts

Trait de refend dans l'arrière fond avec luxation trans-acétabulaire de la tête

Incongruence articulaire majeure

Fracture de la colonne antérieure

Fracture de la colonne postérieure

- Le trait est frontal. Sur les coupes axialesde haut en bas il se déplace de dehors en

dedans.

- Il part de la grande échancrure sciatique, traverse l'arrière-fond et se termine dans la branche ischio-pubienne.

- Dans les formes pures, tous les repères antérieurs sont respectés. Trait postérieur d 'une fracture

des deux colonnes

Fracture transversale pure

- Dans la forme pure il n'existe qu'un seul trait de fracture transversal qui divise l'ilion en deux moitiés supérieure (iliaque) et inférieure (ischio-pubienne). Selon sa situation par rapport au toit on distingue des fractures supra-, trans-, ou infra-tectales.

- Le trait interrompt d'avant en arrière le bord antérieur de l'os iliaque et la ligne ilio-pectinée, la surface acétabulaire, le bord postérieur de l'os iliaque. L'aileiliaque et le cadre obturateur sont intacts.

- Fait capital qui permet de distinguer les fractures transversales des fractures des deux colonnes : il existe toujours une partie de la surface acétabulaire solidaire du squelette axial par l'intermédiaire de l'aile iliaque et l'articulation sacro-iliaque.

- Sur les coupes axiales de scanner le trait est sagittal ou oblique et se déplace de dedans en dehors.

Fracture transversale pure Trait sagittal oblique croisant les deux colonnes

L'ilion est divisé en deux moitiés supérieure et inférieure

L'acetabulum est en continuité avec le squelette axial par l'intermédiaire de l'aile iliaque et la sacro-iliaque

Intégrité de l'aile iliaque et du cadre obturateur

CLASSIFICATION DE JUDET/LETOURNEL :

LES FRACTURES COMPLEXES

Les fractures complexes représentent l'association de deux au moins des traits élémentaires précédemment décrits :

- Fracture en T = transversale + trait de refend vertical dans l'arrière–fond et le cadre obturateur

- Transversale + paroi postérieure

- Colonne antérieure + hémi-transversale postérieure

- Colonne postérieure + paroi postérieure

- Fracture des deux colonnes

- Elle associe une fracture de la colonne postérieure et un trait de refend antérieur dans l'aile iliaque. L'ilion est divisé en deux moitiés antérieure et postérieure par un trait coronal.

- Sa particularité est que la surface acétabulaire est divisée en au moins 2 fragments solidaires des deux colonnes fracturées ; en conséquence, aucun segment de l'acetabulum ne reste en continuité avec le squelette axial. C'est ce qu'on appelle « l'acetabulum flottant ».

- Sur les coupes TDM axiales, le trait qui parcourt l'aile iliaque est frontal, séparant un fragment antérieur et un fragment postérieur relié au sacrum par l'articulation sacro-iliaque. Ce fragment postérieur se termine en pointe sans jamais rejoindre la surface articulaire : c'est la traduction TDM du signe de l'éperon décrit en radiographie standard sur le ¾ obturateur.

- Sur les coupes passant par la tête, l'acetabulum est divisé en 3 fragments ; le premier appartient à la colonne antérieure, le deuxième à la colonne postérieure, le troisième correspond au segment d'os iliaque resté en place.

- Le trait se termine dans la branche ischio-pubienne.

La fracture des deux colonnes mérite une description particulière car elle est parfois difficile à distinguer de la fracture transversale ou de la fracture en T. Elle doit être reconnue et signalée car son traitement chirurgical est particulièrement difficile.

Fracture des deux colonnes

Trait frontal séparant l'ilion en deux moitiés antérieure et postérieure

Le segment d'aile iliaque relié au sacrumse termine en pointe (signe de l'éperon)

La surface acétabulaire est séparée du squelette axial (acetabulum flottant)

Quelques règles simples aident à l'interprétation des coupes TDM

dans les fractures complexes

1° Les éléments intacts sont aussi importants à noter que les structures lésées.

2° La direction du trait : frontal dans les fractures des colonnes, sagittal dans les fractures transversales.

3° Fracture de l'aile iliaque = atteinte de la colonne antérieure. Celle-ci peut être isolée ou associée à une hémi-transversale postérieure ou à une fracture de la colonne postérieure.

4° Fracture du cadre obturateur = élimine une fracture tranversale et les fractures de paroi. Il peut s'agir soit d'une fracture en T, soit d'une fracture de colonne.

5° Devant une atteinte complexe associant des traits sur les deux colonnes, suivre le segment d'aile iliaque relié au sacrum par la sacro-iliaque ; s'il est en continuité avec l'acetabulum, c'est une transversale. Dans le cas contraire c'est une fracture des deux colonnes avec acetabulum flottant.

Fractures de l'anneaupelvien

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• La classification des fractures la plus utilisée est celle de Tile1.

• TYPE A : Continuité osseuse (2 os coxaux et sacrum) et ligamentaire (ligaments sacro iliaques) de l'arc postérieur respectée. Lésions stables.

Ligaments sacro-

iliaques

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE A : Continuité osseuse et ligamentaire de l'arc postérieur respectée. Lésion stable.

Fracture isolée de l 'aile iliaque droite

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE A : Continuité osseuse et ligamentaire de l'arc postérieur respectée. Lésion stable.

Fracture isolée de la branche ischiopubienne droite

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE B : Rupture incomplète de l'arcpostérieur : instabilité rotatoire.

• Lésion partiellement stable : maintien partiel de la continuité ostéo-ligamentaire postérieure.

• Mécanisme : choc latéral ou antéropostérieur.

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE B : partiellement stable (instabilité rotatoire autour d'un axe vertical).

Luxation incomplète da l'articulation sacroiliaque gauche avec fracture incomplète de l 'aileron sacré gauche:

maintien partiel de la continuité ostéoligamentaire postérieure

Fracture de la branche ischiopubienne homolarérale associée

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE B

Reconstruction MIP

Luxation incomplète da l'articulation sacroiliaque gauche avec fracture incomplète de l 'aileron sacré gauche

Fracture de la branche ischiopubienne homolarérale associée

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE C : Rupture complète de l'arc postérieur. Lésion instable.

• Mécanisme de cisaillement vertical.

Classification de Tile des fractures de l'anneau pelvien

• TYPE C : Rupture complète de l'arc postérieur. Lésion instable.

Rupture complète de l 'arc postérieur associée à une fracture du cadre obturateur

A VOUS DE JOUER …

Cas n° 1

FRACTURE DES DEUX COLONNES

• Fracture du cadre obturateur : c'est soit une fracture en T, soit une fracture de colonne.

• Trait frontal dans l'aile iliaque : il y a une atteinte de la colonne antérieure.

• Sur les coupes sagittales l'ilion est divisé en deux moitiés antérieure et postérieure.

• Signe de l'éperon sur les coupes axiales + acetabulum flottant.

(l'ostéosclérose focalisée de la tête fémorale

correspond à une ostéonécrose aseptique préexistante)

Cas n° 2

LESION DE TYPE C DE TILE

• Disjonction sacro-iliaque gauche + fracture de la berge iliaque de l'articulation.

• Fracture des deux branches ischio-pubiennes.

• Fracture de la branche horizontale du pubis gauche.

REFERENCES

1° Strauss C, Palau R. Fractures du bassin. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic

31-041-A-10, 1996, 19p.

2° Jouffroy P. Diagnostic lésionnel des fractures du cotyle. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 2001,

p.97-122.

3° Letournel E. Traitement chirurgical des fractures du cotyle. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales- Orthopédie-Traumatologie. 44250, 1991, 30 p.

4° Brandser E, Marsh JL. Acetabular fractures : easier classification with a systematic approach.

AJR 1998, 171 : 1217-1228.

5° Tile M (1995) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams and Wilkins, Baltimore.

6° Theumannn NH, Verdon JP, Moushine E, Denys A, Schnyder P, Portier F. Traumatic injuries : imaging of pelvic fractures . Eur Radiol (2002) 12 : 1312-1330.