UNIVERSITE PARIS VI – FACULTE PITIE-SALPETRIERE ______________________________________________________

Année Universitaire 2002-2003

DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE MESOTHERAPIE Directeur d’enseignement : Pr Michel PERRIGOT

LA CAPSULITE RETRACTILE

A propos de deux observations personnelles Dr Catherine BLAISE 1 B rue du Général Leclerc 02570 CHEZY SUR MARNE

LA CAPSULITE RETRACTILE A propos de deux observations personnelles

PLAN I. INTRODUCTION page 2 II. HISTORIQUE page 3 III. LESIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES page 4 IV. PHYSIOPATHOLOGIE page 5 V. CLINIQUE page 7 VI. OBSERVATION N°1 page 9 VII. OBSERVATION N°2 page 15 VIII. TRAITEMENT ET DISCUSSION page 19 IX. CONCLUSION page 23 • ANNEXE : Protocole utilisé dans le traitement page 24 • BIBLIOGRAPHIE page 25

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De toutes les illusions, la plus périlleuse consiste à penser qu’il n’existe qu’une seule réalité. Paul WATZLAWICK.

I - INTRODUCTION :

La capsulite rétractile, dont la pathogénie est mal connue, semble être la

conséquence d’une algodystrophie réflexe sympathique qui peut atteindre l’ensemble du membre supérieur ( syndrome épaule-main ) mais reste souvent limitée à l’épaule.

Un bref rappel historique et anatomopathologique précédera un chapitre

consacré aux hypothèses physiopathologiques et leurs conséquences. Après une description clinique de la maladie, je rapporterai deux observations

personnelles et leur traitement où la mésothérapie a pris la plus grande place. Suivra une discussion, à partir de ces deux observations, concernant le

traitement de la capsulite rétractile, en particulier en mésothérapie : Pourquoi la mésothérapie, quels produits, quels protocoles, quels résultats ? L’association kinésithérapie-mésothérapie L’influence du psychisme et sa prise en charge. Je conclurai par une réflexion plus générale concernant cette maladie de

pathogénie mal connue, la validation des protocoles thérapeutiques en mésothérapie et en médecine en général, avec l’intérêt d’une étude globale et pluridisciplinaire de l’individu.

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II – HISTORIQUE :

Cette affection, connue depuis 1900, a été décrite sous plusieurs noms : ostéoporose post traumatique, atrophie osseuse aiguë réflexe post traumatique ( Sudeck).

Le rhumatisme gardenalique est décrit depuis 1915. C’est en 1923 que Leriche évoque le rôle du système sympathique ; 70 ans plus

tard, ses théories restent encore valables. En 1934 Coldman décrit un état clinique présentant des spasmes musculaires et

une restriction de l’amplitude glénoidienne qu’il nomme “ frozen shoulder ” . En 1945, Neviaser propose le nom de capsulite rétractile qui définit un processus

inflammatoire chronique de la capsule articulaire de l’épaule entraînant un épaississement et une contracture de cette capsule.

De nombreuses pathologies et médications favorisantes ont été décrites. La notion de terrain neuro-psychologique a toujours été plus ou moins liée à cette

affection : dans la première moitie du 20 iéme sciecle, maladie d’hystérique, de névropathe ; plus récemment on cite le terrain anxio-dépressif, neurodystonique, hyperémotif.

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III – LESIONS ANATOMO PATHOLOGIQUES

Le tableau de l’épaule gelée correspond à une rétraction de la capsule articulaire gléno-humérale. Macroscopiquement, l’épaisseur de la capsule est augmentée, pouvant atteindre à certains endroits 2 mm. Microscopiquement, il existe un épaississement fibreux de la capsule avec parfois présence d’éléments inflammatoires. Si certains auteurs n’ont retrouvé aucune autre lésion que la rétraction capsulaire dans leurs études, d’autres ont constaté des lésions surajoutées qui sont : Une rétraction du muscle sous scapulaire Une bursite sous acromio deltoïdienne Des adhérences de la bourse sous scapulaire Une tendinite du long biceps Une hypertrophie du ligament acromio coracoidien Des adhérences intra articulaires Les deux épaules peuvent être atteintes simultanément ou successivement chez certains patients.

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ANNEXE :

Protocole utilisé dans le traitement de la capsulite rétractile

• 3 séances à une semaine d’intervalle

puis bilan des progrès avec le patient. Poursuite des séances selon le résultat sur la douleur, tous les 7 ou 14 jours, en espaçant en fonction de l’amélioration. TTT d’entretien 1 fois par mois jusqu’à guérison totale qui peut mettre + de six mois.

• Les produits :

A la phase aiguë pseudo inflammatoire : - points douloureux exquis en IDP 4 mm Tilcotil 1 cc Mésocaïne 0.5% : 1 cc Dicynone 1 cc - Toute la coiffe en IED Torental : 2 cc Mésocaine 1% : 1 cc Cadens 80 : 1 cc A la phase froide scléro atrophique : - points douloureux exquis en IDP 4 mm Dicynone 1 cc Cadens 80 : 1/2 cc Mésocaïne1% : 1 cc

- toute la coiffe en IED Torental 2 cc Cadens 80 : ½ cc HPV : 1 cc

- Si diminution de l’inflammation et contractures ++ : Thiocolchicoside à la place de Tilcotil.. - Reprendre les AINS si réapparition de points douloureux nocturnes en cours de rééducation. - Le choix et les qttés de chaque produit sont réévalués à chaque séance en fonction de la clinique et des résultats de la séance précédente. • Kinésithérapie dès le début :

Physiothérapie antalgique au début puis rééducation active en restant à la limite du seuil de la douleur.

Poursuite de la rééducation tant que le résultat fonctionnel n’est pas satisfaisant. • Accompagnement psychologique du patient. • Traitement des pathologies favorisantes.

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IV – PHYSIOPATHOLOGIE

L’activation locorégionale du système sympathique constitue une réaction physiologique normale après une agression tissulaire. En modifiant les conditions circulatoires, elle contribue à favoriser le mécanisme de cicatrisation.

Dans certaines circonstances liées à l’environnement extérieur, à l’équilibre

interne physiologique ou à l’état émotionnel, cette réaction dépasse son but en intensité et/ou en durée, contribuant à entretenir un dysfonctionnement périphérique et central du système neurovégétatif qui entraîne une perturbation de la microcirculation.

En fonction du stimulus et de l’équilibre neurotonique, plusieurs étages de la

corne latérale de la moelle épinière peuvent être recrutés, ce qui peut expliquer l’étendue du territoire de réponse.

L’hyperexcitation sympathique entraîne une vasoconstriction de l’artériole

distale et de la méta artériole ainsi que des sphincters précapillaires avec, à l’opposé une ouverture des anastomoses artérioveineuses ( canaux de Suquet).

Ainsi il existe une vasodilatation importante par remplissage à contre courant

des capillaires, avec stase vasculaire, exhémie et œdème, souffrance cellulaire. L’unité microcirculatoire est mise en déséquilibre métabolique : la stase entraîne

localement, une hypercapnie, uns hypoxie et une acidose. Cette souffrance entraîne, par un cercle vicieux, la libération de substances

locotoxiques augmentant encore la dilatation capillaire et l’encombrement veinulaire. Les troubles vasomoteurs locaux contribuent à entretenir le dérèglement

sympathique. L’incapacité à évacuer cet œdème entraîne des modifications physiques de la

substance fondamentale qui se polymérise et une activité importante des fibroblastes qui élaborent les mucopolysacharides et l’acide hyaluronique, précurseurs de la fibre collagène.

Peu à peu, la phase œdémateuse et inflammatoire laisse place à un

épaississement des parois artérielles, une fibrose tissulaire de voisinage parfois cicatricielle et rétractile, constituant le stade dystrophique.

La fibrose entraîne un serrage tissulaire propre à pérenniser l’effet de micro perfusion tissulaire.

On discute le rôle d’anomalies du métabolisme de certains médiateurs du système

nerveux sympathique, en particulier de la sérotonine.

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Voie centripète

Corne Postérieure

Corne latérale Voie centrifuge

V – CLINIQUE Apparentée à l’algodystrophie, la capsulite rétractile est rare avant 40 ans. Elle touche plutôt la femme de 50 à 70 ans. Parfois bilatérale, sa principale caractéristique est la limitation des mouvements de l’épaule, actifs et passifs ; elle est plus importante pour l’élévation antérieure et la rotation externe. 1- Circonstances d’apparition :

Dans un tiers des cas, aucun facteur étiologique n’est retrouvé. Dans deux tiers des cas, la capsulite rétractile survient dans un contexte évocateur : - Causes locales :

Chirurgie, arthrite, thrombose veineuse, traumatismes quelle qu’en soit l’importance et quel que soit le traitement appliqué.

- Causes neurologiques : Hémiplégies, zona, tumeurs cérébrales, névralgies cervico brachiales, maladie de parkinson, comitialité.

- Causes viscérales : Infarctus du myocarde, chirurgie thoracique, néoplasie pulmonaire, pleurésie.

- Causes métaboliques : Diabète avec hypertriglycéridémie, hyperthyroïdie. - Causes médicamenteuses : Barbituriques, isoniazide, anti thyroïdiens de synthèse. - Terrain, psychologique : Il semble en cause dans le déclenchement du processus ; sujets anxio dépressifs, émotifs avec dystonie neuro végétative. 2 - Diagnostic : Il est avant tout clinique. - Trois stades sont décrits : • Le premier, caractérisé par la douleur intense, souvent plus marquée la nuit, qui

s’installe en quelques jours, à type de brûlures, de broiement, d’engourdissement du membre. L’épaule peut exceptionnellement être le siège de manifestations vasomotrices. ( appelé également phase aiguë ou phase chaude)

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• Le deuxième stade est caractérisé par l’apparition d’une raideur majeure, portant à la fois sur les mouvements actifs et passifs, qui réalise une « épaule gelée ».

La douleur est classiquement moins importante mais toute tentative de mobilisation la réveille. La douleur nocturne persiste plus longtemps. ( appelé également phase froide)

• Le troisième est la phase de récupération, lente et souvent incomplète.

Des durées très variables pour ces trois stades ont été décrites dans la littérature ; l’évolution totale se fait sur une durée allant de 6 à 24 mois.

3 – Examens paracliniques :

• La biologie montre l’absence de syndrome inflammatoire et permet la recherche de troubles métaboliques ( Diabète. Hypertriglycéridémie. Dysthyroidie.)

• La radiographie standard est normale au début. Une déminéralisation mouchetée hétérogène n’apparaît qu’après un à deux mois d’évolution.

• Scintigraphie et IRM n’ont en général pas d’intérêt diagnostique.

• L’arthrographie montre une capsule rétractée, avec disparition des récessus axillaires et sous scapulaires. Le volume articulaire est réduit de 60 à 90 %. Cet examen est inutile au diagnostic.

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VI – OBSERVATION N°1 :

Traitement par mésothérapie d’une épaule gelée hyperalgique après échec des autres thérapeutiques. Décembre 2001 :

Madame Annie P., 50 ans, droitière, sans profession, anxio dépressive de longue date, présente une douleur de l’épaule gauche, d’apparition spontanée évoquant une épaule douloureuse simple. La mobilité de l’épaule est normale bien que douloureuse dans plusieurs directions.

La radiographie standard de l’épaule et le bilan biologique sont normaux. Malgré un traitement AINS par voie orale, la douleur va croissante et devient

insomniante. Elle souhaite prendre un avis spécialisé et je l’adresse à un confrère rhumatologue

qui parle de périarthrite scapulo humérale. Elle reçoit les 24.01 et 05.02.2002 deux infiltrations de Diprostène : l’amélioration

ne dure que quelques jours. 20.02.2002 :

L’épaule est gelée. Il existe un enraidissement considérable avec une mobilisation passive à 70° en élévation antérieure, 40° en adduction, 25° en retro pulsion et 15° en rotation interne et externe.

La capsulite rétractile ne fait aucun doute. Il n’est pas pratiqué d’arthrographie. Madame P. n’a pas de diabète, pas de traitement favorisant, pas d’affection cardiologique, neurologique ou pulmonaire. Le terrain dysneurotonique est net. Le rhumatologue lui a prescrit : Grisefuline 500 mg matin et soir Cadens 80 : 1 injection par jour pendant 10 jours Puis 3 par semaine pendant 2 mois. Lamaline : 6 gélules par jour. La kinésithérapie est entreprise : massages doux et mobilisation du complexe scapulo huméral dans les amplitudes infra douloureuses ( c’est à dire très peu) puis électrothérapie antalgique ( basse fréquence).

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31.05.2002 : Je revois Madame P. ; L’Épaule est toujours bloquée et très douloureuse malgré un traitement qui comporte :

Lamaline : 6 gelules par jour Antarène 200 ( ibuprofène) : 3 cp par jour Rivotril : 6 gttes le soir Laroxyl : 6 gttes le soir Sa demande de soins ne porte pas sur l’épaule. Elle est sous le choc de l’accident de son fils de 20 ans, hospitalisé en réa avec fracture vertébrale, bassin, hémothorax … et pronostic réservé. Je lui prescris un anxiolytique ( Nordaz 15) et un antidépresseur ( Séropram 20) Et la revois plusieurs fois pour l’accompagner psychologiquement. 02.07.2002 : Madame P. est très dépressive. Elle est passée de 60 kg à 45 kg. Elle est épuisée par les aller-retour pour aller voir son fils. Celui ci vient de passer en rééducation ; ses deux amis sont décédés des suites de l’accident. Le rhumatologue a renouvelé le traitement à visée antalgique qu’elle prend régulièrement mais la douleur de l’épaule la réveille toutes les nuits. Elle a arrêté la kinésithérapie faute de temps. Elle a mis son problème d’épaule au second plan et ne souhaite rien faire de plus. Je la revois plusieurs fois pour son syndrome dépressif. 02.11.2002 : Elle va un peu mieux moralement. Sa demande de soins a changé. Le rhumatologue lui avait bien expliqué que ce serait long mais elle n’en peut plus. Elle est réveillée la nuit par son épaule douloureuse. La gène fonctionnelle est majeure. Son traitement ne la soulage pas. Elle a repris la kinésithérapie depuis un mois mais la mobilisation est très vite douloureuse et il n’y a aucune progression depuis le début. Elle cote la douleur à 10 /10 la nuit ;8/10 le jour au repos et 10/10 à l’effort. Devant l’échec des thérapeutiques précédentes et sa demande expresse de soins, je lui propose un traitement par mésothérapie. Je lui explique la technique, les produits utilisés, la fréquence des séances : d’abord 3 séances à une semaine d’intervalle au terme desquelles nous ferons le point ensemble. Nous déciderons de la suite du traitement en fonction des résultats.

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Le but du traitement est de diminuer la douleur pour la soulager et pouvoir continuer la rééducation. J’insiste, dans cette observation, sur les explications données à la patiente sur la nécessité de son engagement à poursuivre le traitement entrepris.

Sa persévérance est indispensable pour aboutir à un résultat satisfaisant. Ceci ne correspond pas à sa façon habituelle de fonctionner. Jusqu’à présent, pour les petites pathologies pour lesquelles je l’ai soignée depuis quelques années, elle attendait un résultat immédiat et préférait « butiner » d’un ttt à l’autre sans assiduité.

Sur ce terrain anxio dépressif et pour une pathologie aussi longue, la prise en charge globale de l’individu dans son contexte et son mode de fonctionnement me paraissent essentiels.

1 ère séance de mésothérapie précédée d’un examen clinique : J 0.

• mobilité de l’épaule : Rotations interne et externe 15°.

Abduction avec bascule de l’omoplate 40°. Élévation antérieure 70° Retro Pulsion 25°.

• Repérage à la palpation des points douloureux à piquer :

Espace sous acromial, coulisse bicipitale, ligament acromio coracoidien. Méso en IDP à 4 mm

0.1 ml par point 1ère seringue : - Tilcotil ( ténoxicam) 1 cc - Mésocaïne 0.5% ( xylocaine) 1 cc

-Dicynone ( etamsylate) 1 cc

• Zone douloureuse diffuse sur toute l’épaule s’étendant en avant en regard du sous scapulaire, en arrière jusqu’à l’omoplate et en bas jusqu’à l’insertion basse du deltoïde.

Méso en IED 2 ème seringue :- cadens 80 ( calcitonine saumon) 1 cc - torental ( pentoxifylline ) 2 cc - Hydrosol Poly Vitaminé Bon 1 cc.

• Je demande à la patiente d’arrêter le grisefuline, de poursuivre le reste inchangé ( Lamaline :6, Antarène 200 :4, Rivotril et Laroxyl : IV gttes de chaque, Déroxat : 1.5 cp. Nordaz15 : 1 cp.) • De poursuivre la kinésithérapie dans un but antalgique avec mobilisations dans les amplitudes infra douloureuses.

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• Prescription d’une nouvelle Radio à la recherche de signes d’algodystrophie.

15.11.2003 : Deuxième séance de mésothérapie à J 13. ( prévue initialement à J 7 . patiente difficilement assidue) Amélioration très nette ( plus que je ne l’espérais !) : elle cote la douleur à 2/10 la nuit 5/10 le jour au repos. Mésothérapie selon le même protocole que séance 1. La radiographie standard est normale. 22.11.2003 : Troisième séance de méso à J 20. Poursuite de l’amélioration : elle n’a plus mal la nuit ( sauf mouvement intempestif) Elle cote la douleur à 3/10 le jour au repos 6/10 à l’effort. Elévation antérieure : 100°, abduction ( avec participation de l’omoplate) : 75°. Le kiné signale un changement radical. La physiothérapie antalgique a été arrêtée ; la rééducation active est enfin possible et on peut gagner des degrés dans des amplitudes infra douloureuses. Diminution de la lamaline à 4 gel/j Arrêt laroxyl Quatrième séance de meso le 05.12.02 soit 15 jours plus tard Douleur nocturne 0/10 Jour repos 3/10 Jour effort 6/10. Donc cotation idem mais elle reconduit beaucoup et a augmenté son activité physique. La patiente est très satisfaite du résultat et cela l’encourage à poursuivre. Le moral est meilleur. A l’examen, la mobilité de l’épaule « à froid » me paraît identique. Les zones douloureuses sont le même. De plus, il existe un enraidissement du cou avec des points douloureux inter épineux et articulaires post G de C5 à C7. Je traite ces pts en IDP par Coltramyl ( thicolchicoside) Mésocaine 1% Dicynone. Deuxième seringue en IED idem ( cadens 80, torental, HPV ). Traitements associés : Lamaline 4 gel/j, Déroxat : 30 mg, Nordaz 15 mg.

Arrêt Ibuprofène et rivotril.

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Cinquième séance de méso le 19.12.02 soit 15 J après

Elle n’est pas allée chez le kiné depuis deux semaines.

La douleur n’est pas réapparue mais elle n ‘a pas gagné de degrés. N’a plus de douleurs cervicales.

La diminution des médicaments a été bien supportée. Seringue 1 : cadens 80, dicynone, mésocaine 1% en IDP Seringue 2 : HPV, torental, cadens. en IED. Sixième séance de méso le 02.01.03 soit15 J après : Elle a repris la kinésithérapie active avec de bons résultats.

Douleur : 0/10 la nuit, 2/10 au repos, 6/10 à l’effort mais sur une zone plus petite de la coiffe, douleur thoracique ant, rien en arrière. Méso idem séance 5. Elle prend 3 à 4 Lamaline /jour selon les efforts qu’elle limite difficilement. Septième séance de méso le 16.01.03 soit 15 J après : Va mieux. Cote la douleur idem en intensité mais moindre en fréquence et sur une zone plus réduite. Elle signale pouvoir dormir de nouveau sur l’épaule. Méso idem séance 5. Mobilité en fin de séance de rééducation : Elévation ant : 110°, abduction : 85, rotation externe : 30°. Amélioration ++ Diminution de la lamaline, uniquement à la demande. Déroxat : 20 mg. Nordaz : 15 mg. Au vu des résultats, j’aurais pu espacer la séance suivante. Mais la récupération a beaucoup diminué la gène dans les actes de la vie quotidienne et je dois à chaque fois la remotiver pour qu’elle poursuive la rééducation. Huitième séance le 30.01.03 soit après 15 J

Peu de gène dans la vie courante.

La douleur la plus tenace est en regard du bourrelet glénoidien antérieur et du muscle thoracobrachial. Méso idem séance 5. Elle prend environ 2 Lamaline /j. On diminue le Nordaz à 7.5 mg/j. Neuvième séance le 28.02.02 soit un mois après Idem séance précédente. Méso idem. Poids 50 kg. Moral ok Elévation antérieure : 120°, abduction : 90°, rotation externe : 30°. On convient de se revoir dans un mois, plus tôt si la douleur revient. Méso ou non selon la clinique. Poursuite de la rééducation.

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Dixième séance le 28.03.2003 soit après un mois Elle me dit avoir gagné des degrés et garder dans la vie quotidienne les amplitudes obtenues chez le kiné.

Persiste une douleur en regard du bourrelet glénoïdien antérieur, du ligament acromio claviculaire et en regard du thoracobrachial. La douleur n’est pas très vive ( 2/10 ) mais gène les rotations. Méso : point par point IDP : Dicynone, Cadens 80, Mésocaïne 1% Sur la coiffe IED : HPV, Torental, Mésocaine. Poursuite de la rééducation. Je lui rappelle que l’évolution de la maladie est longue et qu’elle va encore récupérer au fil des mois. Nouvelle séance de Méso ssi douleurs.

AU TOTAL : La mésothérapie a été utilisée au stade de capsulite rétractile installée depuis 9 mois. Les traitements classiques n’avaient pas réussi à la soulager et l’épaule était bloquée.

Le kiné ne pouvait utiliser que l’électrothérapie antalgique. La méso a apporté un changement radical. Dès la première séance, amélioration

majeure sur la douleur, permettant petit à petit d’arrêter les thérapeutiques orales et d’entreprendre une rééducation active.

La complémentarité mésothérapie – rééducation a été très performante dans cette

observation ; l’antalgie obtenue en méso a permis des progrès en rééducation, aboutissant à une récupération très importante six mois après le début du traitement par méso.

L’action défibrosante de la méso sur la capsule elle-même est très probable mais ce

critère est plus difficile à évaluer que la douleur. L’accompagnement psychologique a été un élément important chez cette patiente

dépressive, découragée par les échecs des traitements précédents.

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VII - OBSERVATION N°2 : Traitement par mésothérapie d’une épaule gelée au début.

18.10.2002 :

Monsieur Guy M., 66 ans, cultivateur retraité souffre d’une douleur de l’épaule droite qui a débuté deux mois avant, brutalement lors d’un effort physique. Il a attribué sa douleur à une déchirure musculaire, n’a pris aucun traitement et les symptômes diminuaient progressivement.

Mais depuis une semaine, il y a une recrudescence de la douleur qui devient insomniante ; c’est ce qui l’a amené à consulter.

A l’examen, l’épaule n’est pas limitée passivement mais la gène fonctionnelle est

importante. Tous les mouvements contrariés de l’épaule sont douloureux mais possibles. L’examen clinique est par ailleurs normal en dehors d’un surpoids ( 90 kg pour 1.70 m). Je lui prescris une radio standard de l’épaule et du piroxicam 20 mg par jour. + un bilan biologique de dépistage vu que M. M. n’a pas consulté depuis plusieurs années. 07.11.02 :

M. M. a été peu amélioré par le piroxicam sur le plan douleur qui est maximale la nuit.

A l’examen, l’épaule est limitée dans tous les sens en particulier l’abduction ( 45° avec participation de l’omoplate), la rotation externe ( 20°) et l’élévation antérieure ( 70°).

Il existe une capsulite rétractile très importante. La radio est normale Le bilan biologique révèle une dyslipémie : Triglycérides à 5.69 g/l Glycémie à 2.55 g/l

Je propose au patient un traitement par mésothérapie. Je lui en explique les

principes et nous convenons de faire 3 séances à une semaine d’intervalle au terme desquelles nous ferons le point ensemble. 1 ère séance de méso : * Recherche des points douloureux aigus à piquer

Zone sous acromiale, coulisse bicipitale, ligament acromio coracoïde. Méso en IDP à 4 mm 0.1 ml par point 1ére seringue : - Tilcotil 1 cc

- Mésocaïne 0.5% : 1 cc - Dicynone : 1 cc.

* Toute la coiffe de l’épaule est traitée

Méso en IED 2 ème seringue : - Torental : 2 cc

- Mésocaine 1° : 1 cc - Cadens 80 : 1 cc.

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Traitement associé : Topalgic 100 : 2 cp/j Artotec 50 : 2 cp/j + mesures hygiénodiététiques pour le diabète et l’hyperTG.

J’explique à M. M. la possibilité d’un lien entre diabète et capsulite rétractile, lui présentant son corps comme un système global que le traitement cherche à rééquilibrer et non comme un agglomérat d’organes séparés. ( Sa logique étant plutôt : une pièce déchirée dans l’épaule, on répare comme en mécanique) 15.11.2002 : deuxième séance de mésothérapie L’amélioration est très nette. Il n’a mal la nuit que s’il change de position brutalement. Il est moins douloureux le jour. Par contre la limitation de l’épaule est inchangée. Il a perdu 3 kg, soit 87 kg. Il a bien compris l’intérêt des mesures diététiques et réussit à corriger en partie ses erreurs alimentaires. Mésothérapie : Même points, même protocole. Arrêt artotec. Poursuite Topalgic 100 : 2 cp. Poursuite diététique. Débuter kiné 2 à 3 fois par semaine dans les amplitudes infra douloureuses. 23.11.2002 : Troisième séance de méso :

Il n’a plus mal la nuit, encore un peu le jour au repos, surtout à l’effort et après les séances de kiné.

En fait M. M. attend que la douleur soit insupportable pour dire au kiné de cesser

la mobilisation, dans l’espoir de récupérer plus vite. Je lui ré explique que les amplitudes travaillées doivent être limite du seuil de la

douleur pour ne pas aggraver la capsulite et que la douleur doit disparaître dès l’arrêt de la mobilisation.

1ère seringue en IDP 4 mm : Dicynone. Mesocaine. Tilcotil 2ème seringue en IED : Torental, HPV, Cadens 80

Par ailleurs il va bien ; bien que les amplitudes aient peu progressé, la diminution

de la douleur lui a permis de reprendre ses activités. Il pèse 85 kg et se sent moins essoufflé. On reparle de l’équilibre alimentaire et des erreurs diététiques dont il faut se

débarrasser progressivement mais définitivement pour ne pas reprendre poids et diabète.

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Sa glycémie est à 1.57 G/L, les TG à 2.03g/l. La radiographie standard montre « une discrète déminéralisation sous chondrale

de la tête humérale compatible avec une algodystrophie débutante ». Ce retard de la radio sur la clinique est habituel dans cette pathologie. Je prescris Médiator : 2 cp /j et Topalgic 100 ;2cp/j En raison du bon résultat, on décide d’espacer les séances de 15 jours. 6.12 et 19.12.2002 : Quatrième et cinquième séance de méso. Protocole idem séance 3. L’évolution progressivement favorable se poursuit ; il bricole de plus en plus sans avoir mal. La diminution de la douleur permet un travail chez le kiné qui avance avec une mobilité à 90° d’abduction ( avec participation de l’omoplate), 100° d’élévation antérieure, 35° de rotation externe. Il a mal après la séance de kiné ½ heure maximum. Il s’est adapté à sa raideur d’épaule et arrive à doser l’effort et à connaître la limite douloureuse. Cliniquement, l’algodystrophie n’a pas continué à se développer et je ne prescris aucun autre examen complémentaire. Tt associé : Zamudol 50 : 2 cp/j, Médiator : 2 cp/j 08.01.2003 : Sixième séance de méso 15 jours +tard : Les zones douloureuses sont beaucoup limitées : Le tendon du long biceps reste le plus douloureux à la palpation. Meso IDP à 4mm coulisse bicipitale : Mesocaine, tilcotil, dicynone. Coiffe : Meso IED : HPV,Cadens, Torental. La gène fonctionnelle est moins importante mais la mobilité ne s’est pas améliorée ; Il est resté sans kiné 12 j pendant les fêtes de fin d’année. Je prescris Topalgic 50 à la demande. On décide de se revoir 3 semaines plus tard. 28.01.2003 : Septième séance de méso : Il n’a mal que pour les mouvements forcés. Il est, à froid, à 90° en abduction, 110° en élévation antérieure, 35° en rotation externe. Il reste douloureux à la palpation du long biceps et à la partie sup. de deltoïde.

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Méso :- 3 pts EDP sur la coulisse bicipitale : Torental Dicynone Mésocaine - IED sur la zone douloureuse : HPV Cadens 80 Torental. Il n’a pris que 2 à 3 gel par semaine de topalgic 50. Nous convenons de la poursuite des séances de rééducation 2 fois/ semaine. Pas d’autre séance de méso sauf si recrudescence de la douleur. Poursuite de l’alimentation équilibrée. 18.03.2003 : Le motif de consultation n’est pas à l’épaule. Il évalue comme normale la mobilité de son épaule mais à l’examen, il compense encore un petit déficit de l’abduction par une bascule de l’omoplate. Je lui demande de faire une RX pour vérifier la normalisation que laisse pressentir la clinique. Il pèse 84 kg, HBA1C 5.7%, TG 1.82. Il parle spontanément de quelques écarts alimentaires, mais ça fait partie de sa culture … Il dit encore qu’il a « bien mangé, bien bu » quand il a trop mangé, trop bu.

AU TOTAL : On est passé en 15 jours d’un tableau d’épaule douloureuse simple ( sans troubles vasomoteurs visibles) à un enraidissement total de l’épaule. La plainte du patient a porté plus sur la douleur que sur l’enraidissement. J’ai traité cette capsulite précocement par mésothérapie. La méso a abouti à une sédation très rapide des douleurs permettant une rééducation active. L’action de la méso sur la fibrose de la capsule est probable mais difficile à évaluer.

L’évolution s’est faite sur trois mois ce qui est très court pour cette pathologie. Mésothérapie + kinésithérapie me paraissent les deux éléments essentiels et

complémentaires de cette évolution favorable rapide. Le traitement du terrain ; surpoids, diabète, hyperTG sont peut être des éléments

de la guérison, et de façon certaine des facteurs de prévention des récidives.

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VIII- TRAITEMENT ET DISCUSSION : A – Les Traitements classiques : De nombreux médicaments ont été proposés dans le traitement de l’algodystrophie et de la capsulite rétractile; aucun n’a réellement fait preuve de sa supériorité ;

1- Traitements antalgiques symptomatiques

Antalgiques de niveau 1 et 2. AINS généraux. Corticothérapie intra articulaire Parfois antidépresseurs pour leur effet antalgique. 2 - Calcitonine : Pour son action vasomotrice en plus de son action antiostéoclastique, pour son effet sur la douleur : injections journalières de 100 U de calcitonine pendant 10 à 20 jours puis trois fois par semaine pendant 4 à 6 semaines.

D’après la littérature, l’efficacité doit être nette, sinon, il est inutile de poursuivre le traitement. 3 – TTT vasomoteurs à visée pathogénique : Les vasodilatateurs per os sont généralement insuffisants. La griséofulvine à 1.5 à 3 g aurait une certaine efficacité. Les bêta bloquants non cardiosélectifs ( avlocardyl ) pour leurs effets vasculaires périphériques. Je citerai, dans les algodystrophies ( syndromes épaule main), les blocs sympathiques post ganglionnaires à la guanéthidine ou au buflomedil, les infiltrations procainiques de la chaîne sympathique, les ganglioplégiques, la sympathectomie. 4 – Les TTT Physiques : Ils sont essentiels mais doivent être prudents et conduits selon la règle de la non douleur sous peine d’aggraver la maladie surtout à la phase initiale. A ce stade, une kiné douce, progressive, indolore, au mieux sous forme de balnéothérapie et physiothérapie peut être entreprise. A la phase froide, la kiné est indispensable pour lutter contre les rétractions capsulo ligamentaires. Elle doit être active mais ne pas réveiller la douleur. Elle doit être poursuivie jusqu’à récupération de l’état fonctionnel, ce qui peut prendre de longs mois. 5 – La Chirurgie : N’a pas grande place en raison de ses résultats médiocres ( capsulotomie par voie arthroscopique) , réservée à des cas réfractaires aux autres thérapeutiques.

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B – Traitement par mesotherapie : 1 – Les produits : Ce sont les même que ceux utilisés dans les traitements classiques. *les AINS *Les calcitonines *Les vasoactifs : Torental ( antioxydant, action++ sur l’artériole) Mésocaine Fonzylane ( action ++ sur les veinules post capillaires) + des produits utilisés plus spécifiquement en méso Hydrosol Poly Vitaminé ( pttés trophiques et défibrosantes) Dicynone ( anti oedémateux) 2 – La voie d’injection Méso : Le principe de la méso est de mettre peu de produit mais au bon endroit sans inonder l’organisme entier. Elle évite les effets secondaires généraux des ttt. Cette voie est d’autant plus justifiée dans la capsulite rétractile par la physiopathologie de la maladie : la vasoconstriction artériolaire et les perturbations de la microcirculation, puis la fibrose tissulaire laissent peu de chance aux médicaments par voie générale d’atteindre leur but. En mésothérapie, les produits sont introduits au niveau de l’épiderme et du derme, au voisinage des zones de stase vasculaire, d’œdème et d’augmentation de la perméabilité capillaire ; au stade dystrophique, la fibrose tissulaire et l’épaississement des parois artériolaires font de la voie méso qui s’adresse aux espaces interstitiels une voie de choix. 3 – la profondeur des injections : IED : De 0.5 à 1 mm de profondeur. Aiguille 0.3/13 IDS : De 0.5/1 mm à 2 mm. Aiguille 0.3/4 IDP : De 2 à 4 mm Aiguille 0.3/4 4 – Les points d’injection et le choix des produits : Leur choix est guidé par l’examen clinique. Les points exquis sont piqués en IDP ; il s’agit surtout dans mes deux observations :

• du long biceps, coincé dans la gouttière inter tubérositaire de l’humérus en haut, puis plus bas serré dans la gaine synoviale.

• Du ligament acromio coracoidien • De l’espace sous acromial

Phase aiguë ; seringue 1 : Tilcotil 1 cc, Mésocaine 0.5% : 1 cc, Dicynone : 1 cc Phase froide ; seringue1 : Cadens 80 : 0.5 cc Mésocaine 1% : 1 cc, Dicynone : 1 cc Zone douloureuse diffuse sur toute la coiffe en IED : Phase aiguë ; seringue2 : Mésocaine1% :1 cc , Torental : 2 cc, Cadens : 1 cc. Phase froide ;seringue2 : H.P.V. : 1 cc, Torental : 2 cc, Cadens : 0.5 cc

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Une fois l’épaule moins douloureuse, j’ai introduit dans la seringue 2 de l’HPV pour participer à la réparation et à l’assouplissement de la capsule.

• Ce que j’aurais pu faire : - Utiliser le nappage IDS, le derme superficiel papillaire ayant une très haute

compétence vasculaire et neurologique. Dans ma pratique, l’efficacité IDS et IED me semble identique. Dans la capsulite rétractile qui est hyperalgique, l’avantage de l’IED est d’être encore moins douloureuse que l’IDS.

- Utiliser la procaïne à la phase froide pour son effet vasoactif et défibrosant dans la pathologie chronique. Je n’ai pas voulu « changer une équipe qui gagne » mais je l’aurais utilisée en deuxième intention en cas de résultats non satisfaisants. 5- Nombre de séances : Dans cette indication, la nature même de la maladie impose un traitement prolongé et donc un nombre de séances tout à fait inhabituel en méso : 10 séances pour Me P.en six mois et 7 séances pour M. M.en trois mois. La comparaison de ces deux cas m’incite à penser qu’un traitement précoce accélère beaucoup la guérison. Le traitement tardif a néanmoins été radical sur les phénomènes douloureux. 6- Tolérance : Les réactions de mes deux patients ont été favorables à un traitement par injections locales ; Chez tous les deux, la représentation de la piqûre était associée à l’efficacité. Ce n’est pas toujours le cas ; la piqûre est parfois refusée, vécue comme une effraction avec mise en avant d’une peur des piqûres depuis l’enfance. C’est le terrain privilégié de l’IED. La voie IDP avec des aiguilles méso très fines est très peu douloureuse. La voie IED est totalement indolore et permet de traiter une grande surface par quadrillage (grande interface méso ). Pas d ‘effets indésirables locaux si ce n’est quelques petits hématomes au niveau des points piqués en IDP. 7- Accompagnement psychologique : Les explications au patient sur sa maladie, sur la mésothérapie et les résultats attendus sont importantes pour rassurer le patient et l’amener à adhérer à un traitement long. Le fait de proposer au patient un protocole de trois séances à une semaine d’intervalle et de faire ensuite le bilan ensemble, répond à la demande du patient douloureux d’une prise en charge personnalisée, d’une prise en compte de sa douleur.

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L’accompagnement psychologique du patient anxio-dépressif doit tenir compte de la représentation qu’a le patient de sa maladie et de sa demande. 8 – Observance : C’est un autre avantage de la mésothérapie puisque les injections sont faites par le médecin à un rythme défini avec le patient. 9 - Résultats : La méso a été très efficace et très rapide dans mes deux observations surtout sur la douleur. J’ai moi même été étonnée des résultats spectaculaires chez Me P, chez qui tous les autres traitements avaient échoué.

IX – CONCLUSION :

La capsulite rétractile, apparentée à l’algodystrophie, reste d’étiologie inconnue.

Divers facteurs favorisants ont été identifiés, extrêmement divers ; le lien entre eux n’est pas établi formellement.

Cette maladie, classée habituellement dans « rhumatologie », devrait être plutôt considérée comme une maladie générale plurifactorielle.

Aucun des divers traitements classiques proposés n’a fait ses preuves et n’est

validé de façon formelle. L’utilisation de la mésothérapie répond à une réflexion physiopathologique.

Quel que soit le facteur déclenchant, mon impression est qu’une fois le processus de la capsulite déclenché, le traitement loco régional par méso parvient à couper la boucle de dérèglement sympathique.

Les deux observations que je rapporte montrent une très bonne efficacité dans

cette indication. Le couple kiné- méso est complémentaire. Le recueil d’autres observations pourra permettre de valider un protocole de

traitement optimal. La stratégie n’est pas de déterminer « le vrai » modèle mais d’utiliser à chaque fois le plus efficace.

Le but du traitement est de soulager la douleur et de rendre la fonction à un

organe. Mais cet organe fait partie d’un corps habité et il n’y a pas de relation de cause à effet identique dans tous les cas et les résultats ne sont pas linéaires et prédéterminés.

Considérant le corps humain comme un système ouvert, l’approche

cybernétique, qui consiste en une analyse globale des éléments en présence et de leurs interactions réciproques et en particulier de la rétroaction, permettra certainement à l’avenir, de comprendre comment survient l’algodystrophie.

L’abord scientifique de la mésothérapie et de ses constatations empiriques « au

lit du malade » pose un problème difficile de modélisation, du fait de notions éparpillées dans de nombreuses spécialités.

« Depuis 1980, les principes de la cybernétique sont utilisés, à travers le concept des quatre unités, par la nouvelle génération de mésothérapeutes qui essaie de comprendre et de définir en terme de sciences fondamentales, le pourquoi et le comment de l’action de la mésothérapie. ( Y. Huteau ) ».

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BIBLIOGRAPHIE

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* *

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LA CAPSULITE RETRACTILE.

A propos de deux observations personnelles traitées par mésothérapie.

Résumé La capsulite rétractile, décrite depuis 1900 sous différents noms, reste de pathogénie mal connue. Elle semble être la conséquence d’une algodystrophie réflexe sympathique qui peut atteindre l’ensemble du membre supérieur mais reste souvent limitée à l’épaule. Le tableau de l’épaule gelée correspond à une rétraction de la capsule gléno humérale. Les lésions anatomo pathologiques sont un épaississement fibreux de la capsule articulaire. L’hypothèse physiopathologique retenue actuellement est celle d’une activation loco régionale du système sympathique qui dépasse son but.

L’hyper excitation sympathique entraîne des troubles vasomoteurs avec stase vasculaire, entraînant la libération de substances locotoxiques. Lesquelles augmentent, en un cercle vicieux, les troubles vasculaires. Puis, apparaît une fibrose vasculaire et tissulaire de voisinage. Apparentée à l’algodystrophie, la capsulite rétractile se caractérise cliniquement par la limitation douloureuse des mouvements de l’épaule actifs et passifs. L’étiologie est inconnue mais des circonstances particulières d’apparition ont été décrites : locales, neurologiques, viscérales, métaboliques, médicamenteuses et psychologiques. Après uns phase aiguë hyperalgique inflammatoire ( phase chaude) apparaît une raideur majeure ( phase froide ou de rétraction ), puis la phase de récupération. L’évolution totale dure de 6 à 24 mois. L’observation n°1 rapporte le traitement par mésothérapie d’une épaule gelée hyperalgique après 9 mois d’échec des ttt classiques, tant sur la raideur que sur la douleur. La méso a apporté un changement radical : Dès la première séance, amélioration majeure des douleurs, permettant petit à petit d’arrêter les tt oraux et d’entreprendre une rééducation active. La complémentarité mésothérapie-réeducation a abouti à une récupération fonctionnelle presque totale en six mois.

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L’observation n° 2 concerne le traitement par mésothérapie d’une épaule gelée au début. Passé en quinze jours, d’une épaule douloureuse simple à une épaule totalement bloquée, le patient s’est plaint plus de la douleur que de l’enraidissement. La méso a abouti à une sédation rapide des douleurs permettant une rééducation active. L’évolution s’est faite sur trois mois vers une récupération fonctionnelle quasi totale. J’ai commencé par un rappel des traitements classiques.

Puis j’ai développé le chapitre traitement par mésothérapie en passant en revue : les produits, la voie d’injection méso, les points d’injection et leur profondeur, le nombre de séances, la tolérance, l’accompagnement psychologique du patient.

Les résultats ont été très satisfaisants dans ces deux observations, d’abord sur la douleur, facilement quantifiable, mais aussi très certainement sur la fibrose tissulaire qui est plus difficile à évaluer. Le couple kiné-méso est complémentaire pour aboutir au soulagement de la douleur et rendre la fonction à l’épaule malade. Il est essentiel de prendre en compte que cette épaule malade fait partie d’un corps habité, système ouvert aux interactions multiples et non ensemble d’organes séparés. L’abord scientifique de la mésothérapie et de ses constatations empiriques « au lit du malade » pose un problème difficile de modélisation. Le concept des quatre unités essaie de comprendre et de définir en terme de sciences fondamentales, le pourquoi et le comment de l’action de la mésothérapie. J’ai joint en annexe de cet exposé, le protocole que j’ai utilisé dans le traitement de la capsulite rétractile, destiné à évoluer en fonction du partage des pratiques de chacun.