Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011

Dominique Guerrot - 22 décembre 2011

Dilution - Concentration des Urines&

Dysnatrémies

P OsmP Osm

UrinesDiluées

UrinesConcentrées

U Osm 100050

Limites de Fonctionnement du Rein

D P Osm

Rein Normal 100050

Limites de Fonctionnement du Rein

900150

1000400

20050

IRC - Sujet Agé

↑ ADH

↓ ADH

[Na+]p 140 U Osm 1000U Osm 50

Raisonnement Physiopathologique

Hyponatrémie

Hypernatrémie

?

?

Raisonnement général devant une HypoNa

• Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines

• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U !)

– Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution

– Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution

• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique

? ↑ U Osm Min

Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie

• Comprendre les bases du mécanisme de concentration

• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U +++)

– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire

– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration

– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)


?↓ U Osm Max

Plan

1. La Natrémie : de quoi parle-t-on ?

2. Mécanismes de dilution et de concentration des urines

3. Le ionogramme urinaire

4. Hyponatrémie

5. Polyurie et hypernatrémie

1. La Natrémie- De quoi parle-t-on ? -

Natrémie : de quoi parle-t-on ?

• Kaliémie = potassium

• Calcémie = calcium

• Phosphorémie = phosphore

• Magnésémie = magnésium

• Séléniumémie = sélénium (ou pas)

…

La Natrémie c’est l’eau

Natrémie: indicateur de l’osmolarité

• La variable qui importe cliniquement est l’osmolarité • On s’intéresse à la natrémie car elle renseigne sur P Osm• P Osm = 2 (Na + K) + Urée + Glycémie ≈ 2 Na

• La natrémie est à l’osmolarité ce que la température est à l’infection : on a de meilleurs moyens de mesurer P Osm … Mais rien de plus pratique que la natrémie !

Mouvements d’eau

• Les flux d’eau entre milieux IC et EC sont fonction de la différence d’osmolarité

Milieu IC Milieu EC

Pourquoi l’osmolarité importe

• Altération de l’hydratation cellulaireAltération de la fonction !

Pourquoi l’osmolarité importe

PIC

2. Dilution et Concentration des Urines- Principes Physiologiques -

La variable régulée : l’osmolarité plasmatique

Un acteur central : l’ADH

Sinke AP, FASEB J. 2011

Sinke AP, FASEB J. 2011

Sécrétion de l’ADH

Stimuli de la sécrétion d’ADH

P Osm (mOsm/l) Diminution Volémie (%)

OSMORECEPTEURS VOLORECEPTEURS

Bichet DG

Action de l’ADH sur le collecteur

Bichet DG

Action de l’ADH sur le collecteur

H2O

Dilution des urines

Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple…

• Il faut :

– Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG)

– Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD)

– Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH

– Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire

(au mieux 50-60 mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)

1. Apport d’eau aux segments de dilution

2. Segments de dilution fonctionnels

3. Collecteur imperméable à l’eau1400

285

100 50

Dilution des urines

Topf JM, Pbfluids, 2011Halperin ML, Saunders Ed, 2011

Segments de dilution

Fenton RA, Physiol Rev 2009 Bankir L, 1991

Concentration des urines

Pour concentrer l’urine c’est simple…

• Il faut :

– Une sécrétion adaptée de l’ADH

– Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur

– Une osmolarité médullaire maximale

Sécrétion & action de l’ADH

Contre-courant multiplicateur : le concept

Pallone TL, AJP 2003

Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle

Sands JM, Semin Nephrol 2010

Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta

Fenton RA, Physiol Rev 2009

Concentration des urines

• Sécrétion d’ADH

• Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau

• Gradient corticomédullaire

– BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau

– Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles

3. Le Ionogramme Urinaire- Intérêt pratique -

Le Ionogramme Urinaire

• Echantillon : U Osm par litre = 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)

• Urines de 24h :– Après contrôle qualité : U Créat 150-200 µmol/kg/j ♂ (100-150 ♀)

– Volume

– Apports en osmoles par jour : 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)

– Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j

– Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j

4. Hyponatrémies- Approche Physiopathologique -

Prévalence de l’hyponatrémie

31%

Renneboog B, Am J Med 2006

Conséquences de l’hyponatrémie chronique

Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)

Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)

Trouvez le point commun…

Tea and Toast Syndrome

Régime normal : 900 mOsm/j900 / 60 mOsm/l = 15 l/j

Régime mamie : 300 mOsm/j300 / 150 mOsm/l = 2 l/jSi mamie aime le thé…

Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas)

Thaler SM, AJKD 1998

Hyponatrémie du marathonien

488 Runners :13% P Na < 1350.6% P Na < 120

Almond C, NEJM 2005

Hyponatrémie : le raisonnement

? ↑ U Osm Min

• Ecarter les fausses hyponatrémies

• Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le iono

urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vs osmoles)

– Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O)

– Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles)

• Ensuite chercher la cause du trouble de dilution

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique

HYPONATREMIE

TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑

U Osm adaptée

Fausse HypoNa

• Potomanie• Tea and toast Sd



3. Collecteur imperméable à l’eau1400

285

100 50

Dilution des urines


Trouble de dilution des urines

↓↓ DFG




↓↓ DFG

Tubulopathie aiguë / chroniqueFurosémide, HCTZ




↓↓ DFG

Tubulopathie aiguë / chroniqueFurosémide, HCTZ

3. Collecteur imperméable à l’eau…


HYPONATREMIE


U Osm adaptée

Fausse HypoNa



HYPONATREMIE


U Osm adaptée

↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs

Fausse HypoNa

Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques

3

1 2

12



HYPONATREMIE



CAUSE DE L’ELEVATION D’ADH ?3

Sécrétion « inadaptée » non-osmotique de l’ADH

Hoorn, Nephron Physiol 2008


HYPONATREMIE


U Osm adaptée


• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme

Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives

Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie

Fausse HypoNa




HYPONATREMIE


U Osm adaptée





Fausse HypoNa



CAUSES MULTIPLES ASSOCIEES ?


HYPONATREMIE


U Osm adaptée





Fausse HypoNa



Euvolémie = SIADH … ou pas !

Chung HM, Am J Med 1987

Stimulation Volodépendante ADH vs SIADH

Musch W, Nephron Physiol 2004

SIADH : Critères diagnostiques

Hoorn, NDT Plus 2010

ADH et SIADH : Pas toujours si simple

Robertson GL, Am J Med 2006

A. Sécrétion dérégulée

B. Sécrétion basale ↑

C. Reset osmostat

D. ADH indétectable

Renneboog B, Am J Med 2006

Hyponatrémie chronique : Pourquoi traiter ?

Hyponatrémie chronique : Comment traiter ?

HYPONATREMIE


U Osm adaptée






• Potomanie• Tea and toast SdApport OsmolesRHTtt étiologique

RH

NaCl 9‰

Ttt étio ?RH

STOP

Adrogué, NEJM 2000

Pas trop vite pour les osmolytes

Vaptans : on attend ?

Konstam, JAMA 2007

Hyponatrémie aiguë symptomatique : Ttt

• URGENCE : Etat de mal, OAP neurogénique, GCS<10– NaCl 3%: 100 ml / 10 min renouvelable x1

– Objectif Na +2 à +4 (puis cf infra)

• SIGNES D’ENCEPHALOPATHIE :

Céphalées, vomissements, confusion, comitialité– NaCl 3% 50 ml/h en USI

– BE / 2h, stop si asymptomatique et/ou Na +10Moritz ML, Nature Clin Pract Neph 2007Ayus JC, NEJM 2005

Hyponatrémie : points clés

• HypoNa aiguë symptomatique : le ttt avant le Dg

• HypoNa chronique : ne pas sous-estimer les csq

• Estimation clinique de la volémie → 50 % de faux Dg

• En général: HypoNa = trop d’ADH → pourquoi ?

• Penser à la thyroïde et à la surrénale avt le SIADH

• Causes multiples et facteurs aggravants …

5. Polyurie et Hypernatrémie

Raisonnement devant une Polyurie / HyperNa

• Comprendre les bases du mécanisme de concentration

• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U +++)

– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire

– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration

– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)


?↓ U Osm Max

Polyurie : démarche initiale

• Prescriptions 1re intention– Urines des 24h (si possible…) → Volume, Osmoles, Osm/l

– A jeun (ou restriction qq heures) :• Iono sang → HyperNa ?

• Iono U → Capacité de concentrer ?

– BU → Glycosurie ?

• Question centrale : polyurie osmotique ou hydrique ?– U Osm > P Osm, ou U Osm < P Osm ?

Polyurie : Arbre diagnostique (1)

GlucoseNaUréeMannitol

Trouble de Concentration

Polyurie : Arbre diagnostique (2)

GlucoseNaUréeMannitol

T. Petitclerc, EMC

→ Diaporama Anne-Laure

Documents

Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011