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La grippe aviaire

Données actuelles et préparation

à une éventuelle pandémie

Direction Générale de la Santé

Version 1 - Etat des connaissances 20/12/05

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Sommaire

1 - Les virus grippaux

2 - Epidémiologie

3 - La grippe H5N1 : aspects cliniques

4 - Traitements et mesures de protection

5 - Préparation à la lutte contre une pandémie grippa le

6 - Plan national de lutte contre une pandémie gripp ale

7 - Conduite à tenir devant des « cas possibles » de gri ppe àvirus H5N1

8 - Sources d’informations

9 - Questions- réponses

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Ce diaporama coordonné par la

Direction générale de la santé est à la disposition

de tous les formateurs souhaitant organiser

des séances d’information aux professionnels.

Cette version 1 sera actualisée au premier trimestre 2 006.

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1 - Les virus grippaux

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Structure

• Orthomyxoviridae

• Particule souvent sphérique ; diamètre moyen : 0,1µm

• Matériel génétique constitué par 8 fragments d’ARN

• ARN associé à des protéines à l’intérieur de la couche protéique virale

VIRUS

GRIPPAUX

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Deux protéines essentielles

L'Hémagglutinine (HA) lui permet de se fixer sur ses cellules cibles en se liant àdes récepteurs spécifiques.

VIRUS

GRIPPAUX

La Neuraminidase(NA) (ou sialidase) est une enzyme qui coupe la liaison entre les acides sialiques récepteurs du virus portés par la cellule et la membrane cellulaire

Ces 2 protéines sont à la base du typage H et N

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3 types de virus Influenza

Type A– chez homme et autres espèces animales– les oiseaux sont le réservoir naturel du virus: on peut y

trouver tous les virus– nombreux sous-types : 16 HA et 9 NA– seuls 3 sous-types chez l’homme : H1N1, H2N2, H3N2– pouvant être responsable de grandes épidémies– atteint tous les groupes d’âges

Type B– faiblement épidémique– humains seulement– affecte essentiellement les enfants

Type C– rarement observé chez les humains et les porcs– non épidémique

VIRUS

GRIPPAUX

Potentiel de mutation élevé des virus grippaux.

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2 types de modifications antigéniques possibles

soit un « glissement antigénique » ou « drift »mutations ponctuelles du génome viral. Elles ne justifient

pas la dénomination d'un nouveau sous-type de HA ou NA, mais sont responsables des épidémies annuelles.

soit une « cassure » ou « shift » : échange de segments de

gènes entre sous-types de virus avec apparition de protéines HA et NA ayant des caractères antigéniques

spécifiques justifiant l'attribution d'un numéro différent,

responsable de pandémies. Ne concerne que le type A.

VIRUS

GRIPPAUX

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Recombinaison entre sous-types humains et animaux

• Survient lorsque deux virus grippaux infectent simultanément

le même hôte : ils peuvent échanger une partie de leur

patrimoine génétique (cassure puis recombinaison entre gènes H et/ou N de virus humain et virus animaux).

• Favorisée par promiscuité humains-animaux.

• Facilitée par un hôte intermédiaire (porc) sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine.

• Peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de

co-infection.

VIRUS

GRIPPAUX

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VIRUS

GRIPPAUX

Homme contaminépar un autre homme

Oiseauxsauvages, porteurs du virus, non malades

Oiseaux domestiquescontaminés,malades

Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine

Virus de la grippe animale

Virus de la grippe humaine

Recombinaison hypothétique

Homme contaminépar le virus recombiné

Homme contaminédirectement par la grippe du poulet

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• Provoquée par des virus grippaux de type A , en particulier les sous-types H5, H7 et H9.

• Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques.

La grippe aviaire

VIRUS

GRIPPAUX

• Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages , mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industrielsde poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire.

• Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme.

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2 - Epidémiologie

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Quelques définitions

EpizootieEpidémie atteignant les espèces animales.

ZoonoseMaladie animale affectant l’homme.

Epidémie Maladie infectieuse atteignant en même temps et dans un

même endroit un grand nombre d’individus.Pandémie

Epidémie affectant toute l’espèce humaine sans limite de lieu

Taux d’incidencePourcentage de la population atteinte dans une période de temps donnée (en général une année).

Taux d'attaque nombre de nouvelles infections survenues chez les patients exposés au cours du mois, par rapport au nombre de ces patients exposés.

ÉPIDÉMIOLOGIE

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Pandémies et épidémies de grippe dans le temps

• Epidémies décrites depuis 1510 (+/-1100).

• Au moins 4 pandémies au XIXème siècle et 3 au XXème.

• Environ 40 millions de décès causés par la "grippe espagnole" entre 1918 et 1919, de par le monde.

• En moyenne > 35 000 décès associés à la grippe aux USA chaque année (hors épidémie importante).

• Coût économique très élevé :

– absentéisme, morbidité, hospitalisations, soins, ...

ÉPIDÉMIOLOGIE

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Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. 2000 : 1829. Modified from Kilbourne ED. Influenza. 1987 : 274, avec autorisation F. Bricaire.

Incidence de la grippe (cliniquement patente)Taux moyen d’anticorps dans la population anti-A HxNxTaux moyen d’anticorps dans la population anti-A HyNy

Introduction d’un virus hypothétique A HxNx

Inci

denc

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la m

alad

ie

Niv

eau

moy

en

d’an

ticor

ps

dans

la p

opul

atio

nPandémie

EpidémieEpidémie

PandémiePériode interpandémique

Epidémie

Temps en années11 10 10 àà 30 ans 30 ans

Variation mineure : Glissement

Introduction du virus hypothétique A HyNy (nouveau sous-type). Le sous-type A HxNx disparaît.

Variation majeure : Cassure

Pandémies et épidémies de grippe dans le temps

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Quelques dates marquantes au XXème siècle

1918-19 : H1N1 « espagnole »

1957-58 : H2N2 « asiatique »

1968-69 : H3N2 « Hong Kong »

1977 : H1N1 « russe »

1997 : H5N1 « aviaire » : 18 cas humains, Hong Kong

1999 : H9N2 « aviaire » : 2 cas humains, Hong Kong

2003 : H7N7 « aviaire » : 85 cas humains, Pays-Bas

2004-2005 : H5N1 « aviaire » : 114 cas humains, 59 décès, Thaïlande, Vietnam, Indonésie…

Temps

ÉPIDÉMIOLOGIE

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La grippe espagnole« L’épidémie la plus considérable et la plus rapide de l’histoire de l’humanité. » C. Hannoun

En France : 120 000 mortsAux Etats Unis : 400 000 morts Age moyen 33 ansFréquence des formes fulminantes : jeunes adultes, mortalité x 20Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo

• Epidémie d’extension universelle (pandémie) • Evolution sur 2 ans

• Trois phases :– Phase 1 : mars- juin 1918– Phase 2 : fin août 1918- mars 1919

– Phase 3 : mars 1919- juin 1920

• Recombinaison d’un segment de gène HA entre un gène aviaire

et un gène porcin

• Environ 40 millions de morts

ÉPIDÉMIOLOGIE

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Grippe aviaire : historique des cas humains

* Dont 77 conjonctivites isolées

ÉPIDÉMIOLOGIE

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La grippe aviaire H5N1

6 Déc 2005 : aucun cas avéré de transmission entre humains du virus H5N1 n’a encore étémis en évidence.

Cependant… la propagation de l’infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l’apparition d’un nouveau virus grippal dans la population humaine. Comme tous les virus grippaux de type A, le sous-type H5N1 a une grande capacité à muter au cours du temps.

ÉPIDÉMIOLOGIE

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La grippe aviaire H5N1

Toutefois, le virus pandémique n’existe pas encore puisqu’il résulterait de la combinaison entre le H5N1 et une souche infectant l’homme ou d’une mutation importante du virus. Personne ne peut donc en prédire sa virulence chez l’homme. Il sera différent des virus humains actuellement connus et du virus aviaire H5N1 actuel.

De plus, pour la première fois au monde, on dispose de moyens de lutte contre une pandémie . Ces dernières sont d’une ampleur variable, non prévisible mais pas systématiquement catastrophique

ÉPIDÉMIOLOGIE

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3 - La grippe H5N1Aspects cliniques

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Modes de contagion

• Grippe aviaire sans contagion interhumaine : déjections, plumes, viande crue, eau souillée... La température de cuisson détruisant le virus, aucune contamination humaine avec des aliments cuits provenant d'animaux infectés n'a été décrite àce jour.

• Le contact avec les animaux infectés (en particulier dans les élevages d'oiseaux et de porcs) est une source majeure de transmission.

ASPECTS

CLINIQUES

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Dans la majorité des cas :

Fièvre élevée

Signes respiratoires (toux)

----

Signes inconstants :

Manifestations ORL ou digestives

(diarrhées, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs

pleurales, épistaxis

---

Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie et

une diarrhée

sans symptômes respiratoires

Premiers symptômes

ASPECTS

CLINIQUES

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Evolution clinique

ASPECTS

CLINIQUES

Tableau de pneumonieassociant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants,

expectoration variable parfois hémoptoïque

Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS):

en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)

Tableau de défaillance multiviscéraleAssez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte

cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmiessupra-ventriculaires

Autres complicationsPneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax,

pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Signes radiologiques

• Apparition d’opacités observée dans un délai médian

de 7 jours (3-17jours)

• Opacité(s) alvéolaire(s) et/ou interstitielle(s)

• Opacité(s) localisée(s) ou diffuse(s)

• Opacité(s) unique ou multiples

• Absence habituelle d’atteinte pleurale

• Condensation avec bronchogramme aérien possible +++

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Aspects radiologiques

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Examens de laboratoire

• Leucopénie, avec lymphopénie.

• Thrombocytopénie légère à modérée

• Elévation légère à modérée des transaminases

• Dans certains cas, élévation de la glycémie pouvant être

liée à l’utilisation de corticoïdes et une élévation de la

créatinine

• Parfois leucopénie (notamment lymphocytes) et des

plaquettes à l’admission était corrélé avec un risque de

mortalité accru.

ASPECTS

CLINIQUES

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Prélèvements virologiques

• Les prélèvements de gorge semblent préférables aux

prélèvements de nez habituellement pratiqués dans la

Grippe saisonnière

ASPECTS

CLINIQUES

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Mortalité

Mortalité forte avec H5N1 parmi les nourrissons et l es jeunes enfants : 89% en Thaïlande chez les moins de 15 ans.

Survenue du décès en moyenne 9 à 10 jours après le début des symptômes, par insuffisance respiratoire aiguë.

ASPECTS

CLINIQUES

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Grippe aviaire à nouveau virus pandémique

La symptomatologie n’en est pas connue.

Les premiers symptômes du nouveau virus

ressembleront probablement à ceux de la grippe

saisonnière, s’aggravant ensuite rapidement du fait de

troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse

Respiratoire Aiguë).

ASPECTS

CLINIQUES

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4 - Traitements

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2 familles d’antiviraux

• Inhibiteurs de la protéine M2 (amantadine, rimantad ine): ilsempêchent le virus de se multiplier dans la cellule infectée. Ils ne sont actifs que contre le virus A. La majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en Asie sont naturellement résistants à ces antiviraux.

• Inhibiteurs de la neuraminidase : ils empêchent les virus de se libérer àpartir de la cellule infectée : oseltamivir (Tamiflu®), zanamivir (Relenza®).

Des phénomènes de résistance à ces 2 antiviraux semblent inéluctables. Leur délai d’apparition serait probablement plus rapide en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage).

NB : Des souches virales, portant des mutations spécifiques sur le gène de la neuraminidase sont connues et présentent des résistances plus ou moins élevées aux antiviraux, notamment la mutation H274Y qui rend résistant, in vitro, à l’oseltamivir (Nature, oct. 2005).

TRAITEMENTS

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Traitement par oseltamivir (Tamiflu®)

Dispositions prévues par l’AMM

Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase

Site d’action : systémique

Indications et posologie :

• traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de 1 an et plus) : pendant 5 jours, pour les adultes 75 mg deux fois par jour et pour les enfants, 30 mg jusqu'à 15 kg, 45 mg de 15 à 23 kg, 60 mg de 23 à 40 kg et 75 mg pour plus de 40 kg

• prophylaxie de la grippe A et B (adulte et enfant âgé de 13 ans et plus) :

- prophylaxie post exposition : 75 mg par jour pendant au moins 7 jours, le traitement devant être pris dans les 2 jours suivants le contact avec la personne infectée

- prophylaxie en période épidémique : 75 mg par jour pour une durée allant jusqu’à 6 semaines

Voie d’administration : orale (gélule, suspension buvable)

Contre indications : hypersensibilité à l’un des composants

Précautions : posologie à adapter en cas d’insuffisance rénale

TRAITEMENTS

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Traitement par zanamivir (Relenza®)

Dispositions prévues par l’AMM

Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase

Site d’action : action locale (tractus respiratoire)

Indications et posologie :

Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours

Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système

Diskhaler

Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants

Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des

fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves

TRAITEMENTS

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Mode d’action des antiviraux

Host AgsHost AgsTRAITEMENTS

From P. Palese Nature Medicine 10 : 2004

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Moscona, A. N Engl J Med 2005; 353 : 1363-1373

Mechanism of Action of Neuraminidase Inhibitors

TRAITEMENTS

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Principaux effets indésirables des antivirauxrapportés après commercialisation

• Oseltamivir : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, troubles gastro-intestinaux, perturbation de la fonction hépatique

• Zanamivir : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, bronchospasmes, dyspnée, sensation d’oppression ou de constriction au niveau de le gorge.

TRAITEMENTS

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Vaccin trivalent humain

Le vaccin « grippe saisonnière » est composé de 3 souchesLe choix des souches est reconsidéré chaque année, et fait l’objet de recommandations de l’OMS. Ainsi :

Le vaccin 2005-2006 pour l’hémisphère nordcontient les souches suivantes ou leurs équivalents A/New Caledonia/20/99/ (H1N1)A/California/7/2004 (H3N2)B/Shangai/361/2002

Le vaccin 2006 pour l'hémisphère sud , contient les souches suivantes ou leurs équivalents A/New Caledonia/20/99/ (H1N1)A/California/7/2004 (H3N2)B/Malaysia/2506/2004

Le vaccin contient 15µg de HA pour chaque souche considérée

TRAITEMENTS

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Vaccin H5N1

Un vaccin contre la souche aviaire H5N1 devrait être disponibles pour le début 2006.

TRAITEMENTS

Mais, on ne connaît pas le nouveau virus qui serait àl’origine d’une pandémie. En raison des mutations de ce virus, en particulier celles qui lui permettraient d'acquérir la possibilité d'être transmissible entre humains, le vaccin H5N1 mentionné ci-dessus peut ne pas conférer une protection adaptée contre le virus qui provoquerait une pandémie.

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5 -Estimation de l’impact d’une pandémie grippale et analyse de stratégies

Document intégral :http://www.invs.sante.fr/surveillance/index.htm

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Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France

L’Institut de veille sanitaire (InVS) , établissement public de l’Etat, placé sous la tutelle du ministère de la Santé et des Solidarités , a pour mission de surveiller l’état de santé de l’ensemble de la population, et d’alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique.

Dans le cadre du plan de lutte contre une pandémie grippale, la Direction générale de la santé a demandé à l’InVS d’estimer l’ampleur qu’aurait un tel événement en France et d’estimer l’impact épidémiologique de différentes stratégies de lutte.

IMPACT

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Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France

Sans intervention : hypothèses de taux d’attaques entre 15 et 35%

• 9 à 20 millions de cas,

• 91 000 à 212 000 décès,

• 455 000 à 1,1 million d’hospitalisations (au pic pandémique de + 10 à + 132 % du nombre de journées d’hospitalisation).

Stratégies testées : vaccination, antiviraux (en curatif ou en prophylaxie continue ou post-exposition).

Un vaccin disponible pour la population entière

et efficace éviterait 57% des cas, 62% des

hospitalisations et 73% des décès.

IMPACT

DGS -Version 1- 20/12/05 44

Impact des stratégies de lutte

Utilisation des anti-viraux pour différentes popul ations-cible :

• Population générale: Traitement de tous les cas

• Professionnels de santé ( et services de secours, sécurité…) :une prophylaxie en continu éviterait 70% des cas, 76% des hospitalisations et 83% des décès.

• Population à risques : personnes âgées, enfants de moins de 2 ans*, femmes enceintes, patients atteints de maladies chroniques. Le traitement curatif parait le plus faisable : 29% de décès évités. (disponibilités, rapport coût/efficacité)

* Tamiflu pas d’AMM chez les enfants de moins de 1 an

Relenza: pas d’AMM chez les enfants de moins de 12 ans

IMPACT

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6 - Plan national de lutte contre une pandémie grippale

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe/pandemiegrippale_plan.pdfhttp://www.grippeaviaire.gouv.fr/

DGS -Version 1- 20/12/05 46

Objectifs du plan

.• Assurer la mise en place d’un dispositif visant à prévenir

l’apparition et contenir la diffusion d’un nouveau virus grippal

en phase pré-pandémique.

• Organiser une réponse adaptée du système de santé à

l’augmentation massive et rapide des besoins de prise en

charge.

• En limiter l’impact global sur la société.

PLAN

NATIONAL

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Que prévoit le plan pandémie grippale ?

.

• Les mesures de surveillance à mettre en place en période

inter pandémique ou pandémique,

• les modalités de déclenchement de l’alerte,

• le cadre de prise en charge des personnes atteintes,

• les mesures destinées à contenir la dissémination du virus

ou à protéger de ses effets,

• les outils d’information et de communication nécessaires.

PLAN

NATIONAL

DGS -Version 1- 20/12/05 48

Le plan distingue plusieurs phases

.

Phase pré-pandémique SANS transmission interhumaine(phase d’alerte OMS)Existence de nombreux foyers d’épizootie aviaire et de cas d’infection humaine à virus aviaire H5N1 sans transmission interhumaine efficace (situation observée depuis décembre 2003).

Phase pré-pandémique AVEC transmission interhumaine limitée(phase d’alerte OMS)Phase intermédiaire, avec transmission interhumaine d’un nouveau virus grippal H5N1 et nombre limité de foyers de cas humains.

Phase pandémique(Extension de l’épidémie liée au nouveau virus)

PLAN

NATIONAL

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7 - Conduite à tenir devant des « cas possibles »de grippe à virus H5N1

DGS -Version 1- 20/12/05 50

« Cas possible »=

symptômes +

contexte d’exposition

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PHASE PRE – PANDEMIQUESANS

TRANSMISSION INTERHUMAINE

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• Patient qui présente un syndrome respiratoire aigu : fièvre élevée et toux

et/ou dyspnée ;

• ET qui revient d’un pays où sévit l’épizootie avec cas humains notifiés : cf. liste des pays sur le site Internet de l’InVS ou du ministère de la Santé ;

• ET qui a eu dans les 7 jours précédents le début des signes,• un contact prolongé, ou répété, ou rapproché à moins d’un mètre

avec des volatiles (vivants ou morts, ou leurs fientes) ;

• ou un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?

Cas humains notifiésSANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

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Pas de cas humains notifiés

• Patient qui présente une détresse respiratoire aiguë au décours d’un

syndrome grippal,

• ET qui revient depuis moins de 7 jours d’un pays où sévit l’épizootie liée au virus H5N1 sans cas humain notifié : cf. liste des pays sur le

site Internet de l’InVS ou du ministère de la Santé ;

La définition des cas, avec les spécifications des zones d’épizootie, et laconduite à tenir sont disponibles sur le site Internet de l’Institut de veille sanitaire

(www.invs.sante.fr) ainsi que le site du ministère de la Santé(www.sante.gouv.fr) Elles sont régulièrement actualisées.

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?

DGS -Version 1- 20/12/05 54

• Appeler le Centre 15. Tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisés par le centre 15, qui en fonction des signes cliniques et de l’exposition du patient, examine si ce dernier répond à la définition de cas possibles. L’Institut de veille sanitaire (InVS) initie l’investigation si nécessaire.

• Si le Centre 15 retient le diagnostic de cas possible, la validation par l’Institut de veille sanitaire, s’il n’a pas été déjà contacté, est systématique, en vue de confirmer le classement.

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

15

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• Si on a affaire à un cas possible :- utiliser le matériel de protection requis si prélèvement et

examen clinique ;

- organiser le prélèvement naso-pharyngé à visée diagnostique et discuter de l’hospitalisation du cas en lien avec le centre 15 ;

- prescrire le plus tôt possible le traitement curatif précoce à la

personne, dans les 48 premières heures après le début des symptômes : oseltamivir (Tamiflu®), après le prélèvement et

sans attendre la confirmation du diagnostic ;

- en cas de maintien à domicile, expliquer les précautions

particulières d’hygiène à adopter;

- suivre le patient jusqu’à sa guérison, en lui demandant d’appeler si son état s’aggrave.

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

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En pratique, signalement, investigation et suivi

- le centre 15 signale les cas à la Direction départementale des

affaires sanitaires et sociales (Ddass) ;

- la Ddass, en liaison avec la cellule interrégionale

d’épidémiologie (Cire) et l’InVS, initie l’investigation autour du

cas qui vise à fournir une description clinique et

épidémiologique détaillée du cas possible, à assurer le suivi

du patient et à rechercher d’éventuels sujets ayant partagé la

même exposition (sujets co-exposés).

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

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Précautions pour le médecin

1. Afin d’assurer votre propre protection, se munir de l’ensemble des

éléments suivants, tant pour examiner le patient que pour effectuer

un prélèvement naso-pharyngé :

- masque type FFP2 (à défaut FFP1) et lunettes de

protection : IMPERATIFS, en cas de prélèvement naso-pharyngé ;

- gants plastiques jetables ;

- sac poubelle en plastique se fermant hermétiquement ;

- solution hydroalcoolique pour désinfection des mains, lingettes

désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel.

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 58

Précautions pour le médecin

2. Se désinfecter les mains avec une solution

hydroalcoolique dès la fin de l’examen clinique et à

la sortie de la chambre, désinfecter le matériel

médical utilisé (stéthoscope…) lors de l’examen

avec une lingette alcoolisée.

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 59

2. Rappeler les conseils d’hygiène essentiels :- se couvrir la bouche lors d’une toux,

puis se laver les mains,

- se couvrir le nez lors des éternuements,

puis se laver les mains,

- se moucher avec des mouchoirs en

papier à usage unique jetés dans une

poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés,

- cracher systématiquement dans un

mouchoir en papier à usage unique jetédans une poubelle recouverte d’un

couvercle, puis se laver les mains.

Conseils pour le patient suivi à domicile

1. Dès le début des symptômes , placer le malade dans une

pièce en limitant les contacts avec son entourage.SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 60

Mesures de prévention dans l’entourage

1. Aérer régulièrement la pièce.

2. Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque

contact avec le malade

(solution hydroalcoolique ou savon).

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 61

Critères d’hospitalisation à signaler au centre 15(liste non exhaustive)

1. Critères médicaux :

Chez l’enfant - difficultés alimentaires,- tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures

adaptées,- signes de déshydratation aiguë associée,- existence de troubles de la vigilance,- signes de détresse respiratoire, apnées,- contexte particulier : très jeune âge (<3 mois),

antécédents de prématurité et/ou situations à risque connues.

Chez l’adulte- troubles de la vigilance, désorientation, confusion,- pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg,- température inférieure à 35°C ou supérieure ou égal e à 40°- fréquence respiratoire supérieure à 30/min,- fréquence cardiaque supérieure à 120/min.

2. Critères psychologiques et sociaux (isolement impossible, panique, souhait de la personne et/ou la famille du fait de difficultés, précarité familiale, …), évaluer par le médecin.

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 62

PHASE PRE – PANDEMIQUEAVEC

TRANSMISSION INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 63

Que faire ?

- Adopter la même stratégie que pour la phase pré-pandémique

sans transmission interhumaine,

- les dispositions concernant les sujets

contacts (prescription d’oseltamivir en

prophylaxie pour l’entourage, quarantaine…)

sont actuellement évaluées par les autorités

sanitaires et seront communiquées

ultérieurement aux professionnels de santé,

- en cas de maintien à domicile, suivre le patient jusqu’à sa

guérison, en lui demandant d’appeler si son état s’aggrave.

AVEC

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 64

Précautions pour le médecin

Pour limiter la transmission à cette phase, si un « cas possible »

s’est présenté au cabinet, il faut en plus des précautions décrites précédemment :

- aérer la salle d’attente et la salle d’examen,

- nettoyer avec une lingette le matériel (stéthoscope…) et les objets touchés par le malade (poignées de porte, accoudoirs

du fauteuil, …),

- jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé, mouchoirs

en papier utilisés par le malade, gants, masque, lingettes…

- éliminer le sac plastique avec les déchets d’activité de soins à

risques (DASRI).

AVEC

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 65

Conseils pour le patient suivi à domicile

A cette phase, il faut, en plus des conseils décrits précédemment :

- renforcer les mesures d’isolement ; le médecin vérifiera que

ces mesures peuvent réellement être mise en œuvre au

domicile,

- prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le

malade lors de la présence d’un tiers dans sa chambre, ou s’il sort de sa chambre.

AVEC

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 66

A cette phase, il faut, en plus des mesures préconisées :

- porter un masque pour entrer dans la chambre du malade

et limiter les contacts,

- nettoyer les objets courants du sujet (serviettes, couverts,

linge, etc.) au savon et à l’eau chaude,

- jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier,

masques chirurgicaux) dans un sac en plastique,

hermétiquement fermé.

Mesures de prévention dans l’entourage

AVEC

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

DGS -Version 1- 20/12/05 67

PHASE PANDEMIQUE

DGS -Version 1- 20/12/05 68

PHASE

PANDEMIQUE

Tout dépend du nouveau virus

Les signes cliniques de la grippe pandémique dépendront du

nouveau virus. Ils seront analysés au tout début de la pandémie

et seront alors largement communiqués à l’ensemble des

professionnels de santé.

A ce stade, il n’y aura plus lieu de pratiquer un prélèvement naso-

pharyngé à visée diagnostique.

La décision d’hospitaliser le patient se fera selon des critères de

gravité qui seront précisés au moment de cette phase. Les

mesures de protection seront renforcées, pour le professionnel de

santé, pour le patient et son entourage.

DGS -Version 1- 20/12/05 69

8 - Sources d’informations

DGS -Version 1- 20/12/05 70

• DGS www.sante.gouv.fr

• InVS www.invs.sante.fr

• AFSSA www.afssa.fr

• AFSSAPS www.afssaps.sante.fr

• GROG www.grog.org

• ECDC www.eurosurveillance.org

• EISS www.eiss.org

• Eurogrog www.eurogrog.org

• OMS www.who.int/en

• OIE www.oie.int

• Centers for Disease Control and prevention (USA) www.cdc.gov

• Institut Pasteur www.pasteur.fr

SOURCES

Sites Internet

DGS -Version 1- 20/12/05 71

SOURCES

Un site réservé aux professionnels : http://dgs-urgent.sante.gouv.fr

La liste de diffusion "DGS-urgent" permet aux professionnels de santé de recevoir automatiquement des messages les avertissant de problèmes sanitaires urgents par exemple des épidémies de méningite ou le signalement de produits dangereux. Pour bénéficier de ce service, il suffit de s’inscrire

DGS -Version 1- 20/12/05 72

9 - Questions - réponses

DGS -Version 1- 20/12/05 73

Nous sommes en phase pré-pandémique depuis 2004,

cela signifie qu’il y a des cas humains d’infection à virus

aviaire en Asie. À ce jour, la transmission virale demeure

de l’oiseau à l’homme lors de contacts étroits et il n’y a

pas de transmission inter humaine.

Le nombre de cas humains est répertorié sur les sites

• de l’InVS www.invs.sante.fr

• ou de l’OMS www.who.int/en

Sommes-nous déjà au stade de pandémie grippale ?

QUESTIONS-REPONSES

DGS -Version 1- 20/12/05 74

L’OMS enregistre l’ensemble de l’activité grippale dans le monde

et se chargera d’annoncer le début d’une pandémie.

Comment saurons-nous qu’une pandémie de grippe a comm encé ?

QUESTIONS-REPONSES

DGS -Version 1- 20/12/05 75

Le risque d'introduction du virus IAHP* via les oiseaux migrateurs est réel mais a été estimé* :

- nul à négligeable pour le risque d'introduction directe,

- modéré pour le risque d'introduction indirecte, tant qu'il n'est pas décrit d'oiseaux sauvages porteurs sains de virus IAHP ; il est par ailleurs différé au plus tôt au printemps 2006 lors du retour des oiseaux migrateurs.

* IAHP: Influenza A hautement pathogène

**avis du 25 août 2005 de l’AFSSA

QUESTIONS-REPONSES

Le virus pourrait-il arriver en Europe avec les oiseaux m igrateurs ?

DGS -Version 1- 20/12/05 76

La pandémie pourrait atteindre nos régions dans un laps de

temps de 10 semaines. Ce genre d’épidémie dure en général 2 à3 mois. Il nous faut tenir compte de l’éventualité d’une seconde

vague de pandémie quelques semaines ou quelques mois plus

tard.

Ces estimations se basent sur les expériences tirées d’anciennes

pandémies. Au moment où la pandémie se manifestera, une information plus fiable sera communiquée.

QUESTIONS-REPONSES

Combien de temps durera la pandémie en France ?

DGS -Version 1- 20/12/05 77

La pandémie pourrait apparaître en France de deux façons :

- à partir de pays étrangers déjà atteints, par des personnes malades ou en incubation,

- à partir d’un nouveau virus pandémique apparaissant sur le territoire national. Eventualité beaucoup moins probable car la France ne se trouve pas dans la situation de l’Asie qui présente de nombreux foyers animaux non maîtrisés et une forte promiscuité entre humains et volailles. Il est cependant indispensable d’empêcher une épizootie parmi les volailles françaises.

Quelles sont les mesures prises par la France pour évite r que cette maladie aviaire s’installe sur le territoire ?

QUESTIONS-REPONSES

DGS -Version 1- 20/12/05 78

Quels seraient les symptômes de la grippe pandémique ?

QUESTIONS-REPONSES

Les premiers symptômes du nouveau virus de la grippe ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière : fièvre élevée (> à 39°C), maux de tête, courbatures, fatigu e, toux et gêne respiratoire. Toutefois, l’intensité des symptômes de ce nouveau virus pourra varier, et d’autres signes pourraient apparaître.

Par ailleurs, lors de la grippe, des complications peuvent apparaître. Elles peuvent être liées au virus lui-même (par exemple otite, pneumopathies, …). Elles peuvent également être dues à une surinfection par des bactéries touchant les voies respiratoires (pneumonies), mais aussi généralisées comme des septicémies.

DGS -Version 1- 20/12/05 79

Via les médias (télévision, radio, sites Internet des Ministères),

vous serez régulièrement informés de la situation ainsi que des mesures à prendre. Il sera recommandé aux personnes qui ne

doivent pas être hospitalisées d’urgence, de rester chez elles. Un

service d’informations et d’appel téléphonique sera mis àdisposition de quiconque souhaite être informé.

Comment saura-t-on ce qu’il faut faire ?

QUESTIONS-REPONSES

Pour les professionnels : http://dgs-urgent.sante.gouv.fr

Pour le public : http://www.grippeaviaire.gouv.frDes dispositifs variés seront mis en place (téléphone, affiches,

messages radiophoniques…)

DGS -Version 1- 20/12/05 80

L'usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une épidémie.

Toutefois, dans l'optique de freiner la progression des nouveaux cas, la communauté internationale, notamment l'OMS, pourrait envisager d'envoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant un début d'épidémie.

Les antiviraux pourront-ils contenir une épidémie ?

QUESTIONS-REPONSES

DGS -Version 1- 20/12/05 81

Les pandémies précédentes nous renseignent qu’environ

un quart (25%) de la population sera atteint de la grippe.

Ce pourcentage pourra toutefois être différent.

Combien de personnes en France souffriront probablement de la grippe lors d’une pandémie?

QUESTIONS-REPONSES

DGS -Version 1- 20/12/05 82

Rappelons tout d’abord l’interdiction, au sein de l’union européenne, d’importer des volailles vivantes, des viandes de volaille et des œufs en provenance des zones infectées.

La transmission du virus Influenza aviaire s’effectue par voie aérienne. Selon l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA), le risque de contamination de l’homme par ingestion de viandes infectées est considéré comme faible voire négligeable : d’une part, le virus influenza est détruit très rapidement à des températures supérieures à 60°C (pen dant 5 minutes à 60°C, 1 minute à 100°C). D’autre part, dans l’hypothèse d’une ingestion de viande de volaille ou d’œufs contaminés et crus, le virus serait détruit par l’acidité du liquide gastrique (voir le site http://www.grippeaviaire.gouv.fr : fiche d'évaluation du risque encouru par l'homme lié à la consommation de viande de volaille infectée par un virus de l'influenza aviaire).

Y a-t-il un risque de contamination lié à la consommat ion de volailles ou d’œufs ?

QUESTIONS-REPONSES

DGS -Version 1- 20/12/05 83

Faudra-t-il maintenir les malades à domicile ou créerdes structures spéciales ?

QUESTIONS-REPONSES

Les patients ne nécessitant pas de soins particuliers seront

préférentiellement maintenus à leur domicile afin d’éviter la

saturation des structures sanitaires.

DGS -Version 1- 20/12/05 84

Qui distribuerait les masques (1) ?

QUESTIONS-REPONSES

Un stock de plusieurs centaines de millions de masques de protection, de type FFP2, est en cours de constitution. Ces

masques sont destinés en priorité aux personnes qui, dans leur

travail, peuvent être exposées de façon rapprochée et prolongée avec des malades : professionnels de santé, sapeurs-pompiers,

policiers, gardiens de prison...

Ils seront distribués sous la responsabilité de l’administration

Il est recommandé aux entreprises privées dont certains agents

peuvent se trouver dans des situations analogues (ex: caissière

de supermarché) de se constituer des stocks.

DGS -Version 1- 20/12/05 85

Qui distribuerait les masques (2) ?

QUESTIONS-REPONSES

Les professionnels de santé sont invités dès à présent àacquérir quelques dizaines de masques à utiliser en fonction de leur activité clinique.

Le port du masque est d’ores et déjà recommandé en cas de contact étroit avec des malades contagieux : grippe, tuberculose, bronchiolite…

DGS -Version 1- 20/12/05 86

Ont participé à la rédaction de ce diaporama

• Direction générale de la santé (DGS)• Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins

(DHOS)

• Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé(AFSSAPS)

• Institut de veille sanitaire (InVS)

• Groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG)• Institut Pasteur

• Hôpital Bichat (Service M. Infectieuses)

• Service référent risques épidémiologiques et biologiques, hôpital de la Pitié (Paris)

• Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)

• Société de pneumologie de langue française (SPLF)

CoordinationDirection de la CommunicationDirection Générale de la Santé

nicolas.postel-vinay@sante.gouv.fr