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Données épidémiologique et virologiques (Sylvie) Données de la grippe commune Epizootie de grippe aviaire dans le monde, propagation Différence entre grippe aviaire / pandémie grippale (nouveau virus recombinant) Epidémie de grippe dans le temps: épidémies = période interpandémique (durée?)

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Données épidémiologique et virologiques (Sylvie)

Données de la grippe commune

Epizootie de grippe aviaire dans le monde, propagation

Différence entre grippe aviaire / pandémie grippale (nouveau virus recombinant)

Epidémie de grippe dans le temps: épidémies = période interpandémique (durée?)

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Phase 1 OMS - Absence de circulation de nouveau virus aviaire hautement pathogène chez l’animal et chez l’homme

Phase 2 OMS - Epizootie provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain (étranger 2A, France 2B)

Phase 3 OMS - Cas humains isolés sans transmission interhumaine (étranger 3A France 3B)

Phase 4 OMS - Cas humains groupés, limités et localisés (étranger 4A France 4B)

Phase 5 OMS - Larges foyers de cas groupés non maîtrisés (étranger 5A France 5B)

Phase 6 OMS - Pandémie grippale

Phase 7 OMS - Fin de vague pandémique

Attitudes préventives et thérapeutiques selon les phases

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Prévention phase 2

• épizootie en France, oiseaux migrateurs

• Conseils aux voyageurs

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La grippe des poulets après une période d’incubation de 3 à 5 jours

- Diminution de la ponte++- Signes respiratoires- Lacrymation excessive - Cyanose des zones sans plumes- Oedème de la face- Aspect ébouriffé- Diarrhée- Signes neurologiques-évolution vers une mort subite des volailles (90 à 100 %).

-www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire--> transmission et symptômes

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Prévention de la transmission (epizootie et /ou risque d’épizootie)

élever les différentes espèces animales séparément, en évitant notamment tout contact entre les volailles et les porcs  mener de larges campagnes de vaccination sur ces animaux dans les zones à haut risque de transmission 

encourager les éleveurs à signaler les cas suspects de grippe aux autorités en prévoyant un dédommagement adéquat pour le préjudice financier subi en cas d’abattage.

www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> prévention et traitement

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Les mesures recommandées en cas de foyer d’épizootie

mise en quarantaine des foyers animaux touchés par le virus aviaire.

abattage, ainsi que celui des animaux potentiellement exposés au virus.

Afin d’éviter une contamination de ferme à ferme, il est nécessaire d’appliquer rigoureusement des procédures de décontamination du matériel utilisé dans ces fermes (vêtements, voitures...).

-www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> prévention et traitement

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Comment éviter les contacts avec les oiseaux sauvages migrateurs ?

- confinement des volailles ou la mise en oeuvre de mesures à effet équivalent 

- Ne pas nourrir ni abreuver les animaux à l’extérieur car la distribution d’aliments peut attirer des oiseaux sauvages.

-Éviter d’utiliser de l’eau en provenance de points d’eau à l’air libre et servant au nettoyage et à l’abreuvage des volailles car la survie du virus dans les eaux douces de surface peut être de plusieurs semaines.

-www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> prévention et traitement

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Conduite à tenir face aux oiseaux morts

• Ne pas y toucher

• Prévenir (mairie, services vétérinaires…)

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Conseils aux voyageurs

• Pas manipulation d’animaux suspects, contact souillures

• Lavage des mains savon ou solution hydroalcoolique• Consommation animaux bien cuits• boissons encapsulées• Au retour, consulter si symptômes grippaux dans les

10 jrs après contact potentiel

• www.grippeaviaire.gouv.fr -> contexte -> recommandations pour les voyageurs

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Phase 3Les mesures générales de prévention et d’éducation

devant une infection virale

• Principales mesures pr patient

- se couvrir la bouche (éternuement, toux)

- lavage mains

- mouchoirs usage unique, aération)

- masques chirurgicaux (efficacité ++)Liens vers http://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=30000/actus2006/025.htm

• Pour l’entourage

- Lavage des mains

- aération de la pièce• Vaccination contre la grippe saisonnière

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En phase 3

Conduite à tenir devant cas suspect:

- Définition du cas possible- Mesures de barrage- Attitude thérapeutique

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Définition du cas humain possible de grippe aviaire H5N1

Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu bénin ou modéré(fièvre>38° et toux et/ou dyspnée), devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ses signes,

1. elle a eu des contacts prolongés, répétés et à moins d’un mètre avec des oiseauxvivants ou morts ou leurs fientes, dans un pays ou une zone où le virus H5N1 a étéidentifié (voir tableaux A, B et C) et/ou des décès massifs d’oiseaux ont été signalés.

2. elle a eu des contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippeH5N1 ou fortement suspecté (détresse respiratoire aigue sévère ou décès inexpliqués)dans les pays avec cas humains (voir tableau A).

3. elle a eu une exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1

Lien actualisé (19/1/09) vers http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_ dossier/default.htm -> grippe aviaire -> surveillance -> pendant la période d’alerte (diapo suivante)

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Premiers symptômes

Dans la majorité des cas:

Fièvre élevéeSignes respiratoires (toux)

Signes inconstants:

Manifestations ORL ou digestives(diarrhées, vomissements, douleurs abdominales)Douleurs pleurales, épistaxis, conjonctivite

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Evolution clinique

Tableau de pneumonieassociant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants,expectoration variable parfois hémoptoïqueEvolution possible vers l’insuffisance respiratoire parSyndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS):en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)Tableau de défaillance multiviscéraleAssez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteintecardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies.Autres complicationsPneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax,pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée

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Mesures barrières

Modes de contamination du virus de la pandémie grippale

•directement par la salive, les postillons, les écoulements du nez, lors de la parole, l’éternuement, la toux,

•indirectement, par les mains, et parfois les objets.⇒, des mesures d’hygiène simples, "de base", peuvent être appliquées au quotidien.

•Une transmission par aérosol de particules infectantes de moins de 5 microns est possible,

– ⇒ équipement de protection respiratoire FFP2 (et des lunettes de protection lors des soins rapprochés).

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Mesures barrières

• Lavage des mains diapo suivante en lien ou pas

• Masques• Désinfection surfaces et matériel• Élimination des déchets filière DASRI

• Rappel : toutes les mesures générales lors d’infection virale restent valables

www.grippeaviaire.gouv.fr -> l’action de l’état -> fiches techniques C4, G8

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Précautions standard et contactPrécautions standards :Précautions standards :

• Désinfection par friction avec solution hydro-alcoolique, à défaut lavage des mains avec savon antiseptique

• Entre deux soins et entre deux patients • Pour tout contact avec le patient et son

environnement immédiat• Port de lunettes + casaques de protection lors

d‘actes exposant aux sécrétions respiratoires (prélèvement naso-pharyngé, intubation, aspirations trachéales, …)

Précautions-contactPrécautions-contact :• Port de gants non stériles à UU lors des soins• Port de surblouses lors des soins rapproché

• Lavage des mains par le patient

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Rappel sur les différents types de masques :

masque « chirurgical » Barrière Piège les gouttelettes émises lors

de l’expiration par la personne qui le porte Porté par le patient Protège le personnel et les autres patients

Porté par le personnel Protège le patient,(le champs opératoire)

• Par ailleurs, il protége en général celui qui le porte d’une infection transmissible par voie  gouttelettes», mais pas par voie « aérienne » (fuites au visage)

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Rappel sur les différents types de masques : masques de protection respiratoire

• Limitent l’inhalation d’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air

Protège le soignant ou le

visiteur d’une infection

transmissible par voie

« aérienne » et à fortiori par voie

« gouttelettes».

• Leur efficacité est testée

– prend en compte l’efficacité du filtre

et la fuite au visage

– 3 classes : FFP1, FFP2, FFP3

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(norme EN 149 + avis du JO du 28/09/05)

Classes Pénétration filtre maximale (%)

Fuite totale maximale (%)

FFP1 20 22

FFP2 6 8

FFP3 1 2

Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron dediamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron)

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Mesures barrières : Nettoyage

Le matériel médical doit être désinfecté avecdes produits ou lingettes alcoolisés.

Il est par ailleurs nécessaire d’entretenir les surfaces:

• de les nettoyer au moins deux fois par jour ;• de désinfecter les surfaces en contact direct avec

le malade ou dans son environnement immédiatavec les produits détergents désinfectants habituels

selon les indications du fabricant;• de porter une attention particulière aux surfaces

en contact direct avec le malade (poignéesde porte, meubles, chasse d’eau, etc.) ;

• d’aérer largement et régulièrement les locaux

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Mesures barrières: élimination des déchets

Filière DASRIdouble emballage plastique -> poubelle www.grippeaviaire.gouv.fr -> l’action de l’état -> fiche technique G8

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Transfert du patient dans un hôpital référent (SAMU/centre 15/Urgences)

Traitement des cas suspects en phase 3B

Prélèvement : adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe

Résultats 24 à 48 h après le prélèvement

Traitement curatif : durée ?

Prescrit le plus tôt possible, sans attendre les résultats (< 48 h)

Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)

Osetalmivir (TAMIFLU®)

Zanamivir (RELENZA®), par inhalation

Traitement antibiotique si surinfection

Traitement préventif : ni pour l’entourage (sauf en cas de contacts identiques à ceux du patient) ni pour le personnel (tant qu’il n’y a pas de transmission inter humaine)

Phase 3 OMSPrise en charge médicamenteux d’un cas

suspect

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Phase 4 :pré-pandémie possibilité de transmission interhumaine

prise en charge d’un cas suspect

les sujets contact peuvent contracter la maladie

mêmes mesures que précédemment, (barrière, adressage patient hôpital référent pour prélevement et mise en route précoce du traitement, modalités traitement prophylactique à definir)

avec- discussion sur maintien à domicile des patients sans signe de gravité ?? (pas dans le plan…)- prophylaxie - isolement sujets contacts- renforcement des mesures d’isolement du patient, de désinfection (serviettes, linge, couverts)- élimination des déchets dans double sac poubelle

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Phase 4 Modalités d’approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux

Kit de protection envoyé par le ministère aux professionnels de santé

Masques FFP2 en cas de foyer de transmission humaine limité en France (4B)

le préfet de la zone concernée : des points de distribution locaux seront approvisionnés à partir des stocks départementaux.

Les professionnels de santé pourront venir y retirer des masques gratuitement.

Masques chirurgicaux /antiviraux (phase 4A et 4B)

Approvisionnement (par instruction ministérielle) des pharmacies d’officine/PUI par le biais des grossistes répartiteurs

commande à la demande du pharmacien-quantités transmises à DRASS pour suivre l’état du stock

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Traitement médicamenteux

• Inhibiteurs de la protéine M2 (amantadine, rimantadine)

Majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en Asie sont

naturellement résistants à ces antiviraux.

• Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir (Tamiflu®),zanamivir

(Relenza®)

Analogues de l’acide sialique. Action sur la neuraminidase des virus

grippaux, une des enzymes de surface, et inhibent la réplication des virus

grippaux et leur diffusion au sein de l’organisme.

Des phénomènes de résistance à ces 2 antiviraux sont possibles, surtout

en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée,

mauvaise observance, mésusage)

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Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité

0 1 2 3 4 5

0 h

12 h

24 h

36 h

48 h

- 1.1 j

- 2.2 j

- 3.1 j

- 3.8 j

Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse

Durée de la maladie (jours)Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001

Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

Lien : Intérêt du traitement précoce par des antiviraux

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Curatif de la grippe A et B : pendant 5 jours :

– A partir de 13 ans : 75mg, 2 fois par jour.

– De 1 à 12 ans, en fonction du poids corporel :

2 fois/J 30 mg jusqu’à 15 Kg, 45 mg – 23 Kg, 60 mg – 40 Kg

Prophylaxie :

– Post-exposition : dans les 24h, 75mg/j pendant au moins 7j (durée recommandée 10 jours)

– En période épidémique : 75mg/j pour une durée allant jusqu’à 6 semaines.

• Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale

• Pédiatrie : à partir de 1 an - cf tableaux récapitulatif

Lien TAMIFLU® (oseltamivir)

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oTamiflu® :

gél à 75 mg chez les adultes et les enfants de plus de 40 kg ;

gél 30 et 45 mg , poudre susp buvable à usage pédiatrique pour les enfants de plus de 1 an.

o Relenza® : poudre (5 mg/dose) pour inhalation orale à l’aide d’un système d’inhalation (Diskhaler) pour un usage exclusif en période de pandémie grippale

o Oseltamivir PG 30 mg comprimés sécables réservé prioritairement à un usage pédiatrique permettant d'adapter la posologie au poids de l'enfant de plus de 1 an (soit 30mg ; 45mg et 60mg)

disponible en période de pandémie grippale

o Oseltamivir PG 75 mg comprimés réservé à l'adulte disponible en période de pandémie grippale (Pharmacie centrale des armées).

Lien présentations TAMIFLU® (oseltamivir)

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• Réactions d’hypersensibilité aux composants

• Troubles digestifs : nausées, vomissements.

• Réactions cutanées : des effets graves ont été

rapportés chez des enfants dont des syndromes

de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell

• Perturbation des fonctions hépatiques

• Pharmacovigilance

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) effets indésirables

- Au Japon : cas d’hallucinations et de comportements anormaux ont été signalé chez des sujets traités par Tamiflu®, notamment des enfants et des adolescents. Le lien de cause à effet n’a pas été établi.

-Au Canada : 84 cas d’effets indésirables déclarés (dont 10 décès), 7 cas d’effets psychiatriques ont été signalés chez des personnes âgées, sans lien de cause à effet.

-Pas de cas déclarés d’effets neurologiques en France.

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Lien TAMIFLU® (oseltamivir) Données traitement curatives

Les experts ont choisi l’oseltamivir en première intention75 mgx 2/j, 5j - Diminution durée infection, intensité symptômes,complications (otites, sinusites, bronchites, pneumonies) nécessitant AB, hospitalisations

efficacité 20-40 %

oseltamiviroseltamivir : études cliniques chez l’adulte sain: études cliniques chez l’adulte sainEfficacité sur la sévérité des symptômesEfficacité sur la sévérité des symptômes

Guérison rapide de symptômes tels que :– Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge

D’après Treanor J J , et al. J AMA.2000;283:1016.

Réduction significative de la sévérité des symptômes

Tamiflu® (n = 124)

Placebo (n = 129)

- 38 % (p < 0,001)

Score symptomatique médian(Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement)

0 200 400 600 800 1000

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Lien RELENZA® (zanamivir)

Dispositions prévues par l’AMM

Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase

Site d’action : action locale (tractus respiratoire)

Indications et posologie : A partir de 5 ans

Traitement curatif (dans les 36 premières heures) : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours

Prophylaxie post exposition: 2 inhalations (10 mg)X 1/j ; 10 jours

Prophylaxie saisonnière/anté exposition : exceptionnel

Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler

Education++

Contre-indications : hypersensibilité, brochospasme

Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des

fonctions respiratoires, décompensations parfois brutales et/ou graves

oseltamivir++

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Lien TAMIFLU® (oseltamivir)Données traitement

préventif

• Saisonnière,épidémie, 75 mg/j, 6 semaines : efficacité 75 -92% (Hayden, N Engl J Med 1999; Peters, J Am Geritar Soc 2001 )

2. Domestique (contact familial), 75 mg X 2/j, 10 j , 48h après 1ers signes cas index :

955 contacts de 377 cas index (Welliver, JAMA, 2001)

efficacité 90 %Prophylaxie++

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Stratégie de prise en charge en prophylaxie

Modulable suivant données épidémiologiques et disponibilités des médicaments

En coopération internationale

En prophylaxie post exposition des contacts étroits qui hébergent et soignent des malades infectés par la grippe

En situation 4B : au cas par cas

A partir de la situation 5B :

Un stock pertinent est réservé a priori à cet usage.

Lorsque les critères conduisant à cesser l’administration des antiviraux du stock national en prophylaxie post exposition seront réunis, l’arrêt décidé par le Ministère chargé de la santé.

Un des critères retenu sera l'atteinte d'un taux d’incidence significatif du virus grippal dans la communauté.

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Stratégie de prise en charge en prophylaxie

Prophylaxie ante exposition des professionnels de santé dès la situation 5B :

Mesures barrières (dont le port d’un masque FFP2),

Prophylaxie ante-exposition : décision du ministère en phase 5 B

zanamivir, Relenza®

o son maniement nécessite une bonne compréhension des modalités d’utilisation,

o il possède une activité essentiellement sur le tractus broncho pulmonaire et non systémique,

o son usage en prophylaxie (pendant 28 jours) ne compromet pas pour le bénéficiaire l’utilisation curative de l’Oseltamivir.

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TABLEAU RECAPITULATIF fiche C5

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Lien Vaccins

• Vaccin trivalent contre la grippe saisonnière :

Ne protège pas contre A(H5N1)

Diminue le risque de recombinaison grippe humaine /grippe aviaire

• Vaccin pré-pandémique (H5N1) : à partir des souches virales en circulation

Stratégie vaccinale ?

1/ En situation 4 ou 5 ou au début de la situation 6, avec un vaccin pré pandémique H5N1 : 2 doses puis un rappel ultérieur avec le vaccin pandémique dès disponibilité

2/ Vaccination au début de la phase pandémique (situation 6), avec une dose de vaccin pré pandémique H5N1 + seconde dose avec le vaccin pandémique (servant de rappel) dès que celui-ci sera disponible.

• Vaccin contre le virus pandémique

Ne sera disponible qu’une fois le nouveau virus identifié

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Phases 5 et 6 : pandémie

Epidemiologie: 2 vagues successives, pas de vaccin lors de la première vague

Modélisation avec 3 taux d’attaque

(ou bien déjà fait dans épidémio initiale)

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Pandémie : attitude thérapeutiques

Diagnostic sans prélèvement biologique

Hospitalisation aux seules formes graves (critères de gravité)

Prise en charge thérapeutique- Mesures barrières- Traitement médicamenteux

Indication tt curatif et tt prophylactique (prise de décision lors de la pandémie)

www.grippeaviaire.gouv.fr -> l’action de l’état -> fiches techniques D3

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Critères de gravité justifiant une hospitalisation en période pandémique

• (à reprendre de ficheD 3)

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Pandémie: organisation plan blanc élargi

(groupe organisation des soins)

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Pandémie: approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2/antivirauxLes médicaments antiviraux acquis au niveau national représentent l’équivalent de 33 millions de

traitements adultes, répartis comme suit :

• 7.2 millions de boîtes de 10 comprimés de Tamiflu® 75mg gélule (Oseltamivir) ;

• 5,2 millions de boîtes de 5 comprimés d'Oseltamivir PG 30mg sécables destinés en

priorité aux traitements pédiatriques ;

• 16 tonnes d’Oseltamivir en poudre équivalent à 16 millions de traitements pour adultes ;

• 9 millions de traitements de Relenza® poudre pour inhalation (Zanamivir).

2.2. Masques

Un stock d’un milliard de masques chirurgicaux (ou masques anti-projections) est constitué par l’État,

afin que chaque malade puisse en disposer gratuitement en même temps que son traitement antiviral

afin de protéger son entourage pendant la durée de sa maladie.

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En ambulatoire : Approvisionnement : idem phase 4

Dispensation par le pharmacien d’officine des masques chirurgicaux et antiviraux sur prescription médicale et de façon gratuite

Transmission habituelle aux caisses d’assurance maladie (carte vitale, dispositions spéciales pour patients sans système d’assurance maladie)

Protection du personnel des officines par masques chirurgicaux/FFP2

Fiche G4.

Approvisionnement des centres de consultations, structures intermédiaires en masques chirurgicaux/FFP2

Approvisionnement en SHA, gants, vêtements de protection, lunettes ?

Page 49: Données épidémiologique et virologiques (Sylvie) Données de la grippe commune Epizootie de grippe aviaire dans le monde, propagation Différence entre grippe

HôpitalApprovisionnement masques chirurgicaux/FFP2:

par grossistes répartiteur (idem qu’en ambulatoire)

masque FFP2 stock DGS (gère approvisionnement, péremption..)

Antiviraux

Approvisionnement par grossistes-répartiteurs/stc

Dispensation des sur ordonnance nominative

Traçabilité : Stockage-dispensation-administration

Pharmacovigilance