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DOSSIER CLINIQUEEmpreinte optique, CFAO et profil d’émergence : à propos d’un cas cliniqueJ. Duroux, M. Collangettes, C. Travers, J.-L. Veyrune

VOLUME 23 - Septembre 2017 - 95e numéro

Ce tiré-à-part bénéficie du soutien institutionnel de

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DOSSIERCLINIQUE pratique

Empreinte optique, CFAOet profil d’émergence :à propos d’un cas cliniqueL’empreinte optique et la CFAO dentaire sont des techniques d’actualiteeprouvees pour leur precision. Cet article se propose, au travers d’un casclinique, d’en montrer l’apport afin d’obtenir un resultat esthetiquementsatisfaisant en prothese implantaire fixe. En effet, si les dispositifs pro-thetiques cosmetiques fabriques par CFAO ne permettent pas de rivaliseravec un tres bon ceramiste, elle constitue, associee ounon a une techniquede cut back, une aide precieuse pour l’atteinte du resultat escompte.

MOTS CLÉS : 1 empreinte optique 1 CFAO 1 profil d’émergence 1 esthétique

SUMMARY Intra oral scanner, CAD/CAM and emergence profile: a clinical case

Digital impression and CAD/CAM technology are up-to-date technologies which haveproven their precision. This article aims, through a clinical case, at showing the benefit ofthese technologies in obtaining a satisfying aesthetical result in implant-based prosthetictreatments. Indeed, if actual CAD/CAM technology cannot compete with the best ceramist,when associated (or not) with a cut-back technique, it is a precious help to reach the bestawaited result.

KEYWORDS: 1 Intra oral scanner 1 CAD/CAM 1 emergence profile 1 aesthetics

E nprothese implantaire, la reus-site esthetique d’une restaura-tion anterieure est sous ladependance de facteurs ana-

tomiques, chirurgicaux et prothetiquesqui doivent etre maıtrises afin d’obtenirun effet le plus naturel possible. Les condi-tions pour obtenir ce resultat optimal sontreunies quand la table alveolaire externepreservee est associee a un biotype gingivalepais. Dans ce contexte, le positionne-ment tridimensionnel correct de l’implantdevient possible et on peut ainsi guider lacicatrisation des tissusmous afin d’obtenirun profil gingival qui assure la sante des

tissus peri-implantaires et l’esthetique dupatient.Au-dela de l’esthetique, lamaıtrisede ces facteurs est donc une garantieconcernant la bonne sante des tissusperi-implantaires. On peut evoquer, encomplement des concepts de succesimplantaires et prothetiques, une notionplus complete de succes biologique.On constate alors que cette notion nes’adresse plus uniquement au secteur ante-rieurmais concerne toute l’arcadedentaire.Cependant, les conditions de reussiteesthetique decrites precedemment nesont pas toujours ou souvent reunies. Ilest des lors imperatif de proceder a une

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phase d’amenagement chirurgical pre-implantaireou per-implantaire de façon a retrouver des condi-tionsanatomiquesqui se rapprochentdesconditionsoptimales.Une fois les implants mis en place, en fonction dutype de prothese envisagee (vissee ou scellee), laformation du profil d’emergence peut debuter al’aide de la prothese provisoire dont la forme et levolume evolueront dans le temps jusqu’a l’obten-tion du resultat souhaite. Intervient alors une etapedelicate qui reside dans le transfert non seulementde la position de l’implant au laboratoire de pro-theses mais surtout de la forme et du volume duprofil d’emergence nouvellement cree. Ceux-cidevront etre imperativement respectes par le pro-thesiste. Les techniques pour reussir ce transfertsont bien codifiees [1], cependant les volumesdefinis ne sont pas toujours faciles a reproduirepar le ceramiste.Au travers d’un cas clinique, cet article se proposed’illustrer les differentes etapes d’un traitementimplanto-prothetique ayant pour but de remplacerles quatre incisives maxillaires. Au cours de celui-ci, tous les facteurs evoques precedemmentserontprisencomptedans lecadred’unerealisationprothetique faisant appel a l’empreinte optiqueet a la conception et fabrication assistees par ordi-nateur (CFAO). Ainsi, la quasi-integralite du trai-tement a ete realisee sans modeles physiques,excepte pour l’etude initiale du cas clinique etpour la stratification esthetique apres reductiondu volume prothetique (cut back) ou des modelesont ete necessaires.

PRÉSENTATION DU CASMadame D, agee de 42 ans, se presente a la consul-tation avec une demande esthetique et exprime sonanxiete au sujet de la perte de ses quatre incisivesmaxillaires.Lors de l’anamnese medicale, la patiente declare nepas fumer et ne suivre aucun traitement du fait del’absence de pathologie ou d’allergie connue.L’examen exobuccal revele que la proportion desetages de la face est respectee. Le profil est plat. Il estpossible de noter une contraction de la houppe du

menton,necessaire a la fermeture labiale.Lapatientepresente un sourire gingival avec exposition com-plete de la gencive attachee maxillaire (classe 1 deLiebart [2]). Un diasteme entre 11 et 21 et unevestibulo-version de 22 sont visibles lorsque lapatiente sourit.L’examen clinique endobuccal revele la presence derecessions generalisees sur l’ensemble des deuxarcades, lapresencede tartredans les regions incisivemandibulaire et molaire maxillaire. Les muqueusessont lisses, d’aspect vernisse, avec presence degencive attachee sur l’ensemble des dents. Auniveau occlusal, les rapports dento-dentaires auniveau canin et molaire correspondent a uneclasse I d’Angle, associee a une vestibulo-versiondes incisivesmaxillaires etmandibulaires entraınantune beance anterieure lors de l’occlusion d’intercus-pidation maximale.Apres realisation d’un bilan par sondage parodon-tal, les valeurs moyennes de la perte d’attachede la patiente sont comprises entre 3 et 4 mmavec des mobilites evaluees entre 2 et 3 au niveaudes incisives maxillaires (classification de Muhle-mann de 1975).Le bilan radiographique retroalveolaire confirme lesreleves du sondage et permet de poser le diagnosticde parodontite chronique generalisee de severitemoderee chez cette patiente. Les pertes d’attacheet les mobilites sont particulierement plus severesdans le secteur incisifmaxillairedu fait d’unepulsionlinguale ayant entraıne une vestibulo-version avecapparition de diasteme (FIG. 1) dans ce secteur.Les objectifs du traitement propose ont d’abord etede stabiliser la parodontite puis, dans un secondtemps, de restaurer les secteurs anterieurs enmalpo-sition afin de retrouver fonction et esthetique.Ainsi, dans une premiere etape, le traitement etiolo-gique s’est oriente vers un assainissement parodontalpar lithotritie. Au bout de 6 mois, une consultation aete effectuee dans le service hospitalo-universitaired’orthopedie dento-faciale (ODF) du CHU Estaingde Clermont-Ferrand afin d’evaluer la possibilite delingualer les secteurs incisifs maxillaire et mandi-bulaire. A l’issue de cette evaluation, une therapeu-tique initiale orthodontique par multi-attaches a etedecidee afin de pouvoir lingualer les incisives man-

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dibulaires.Une fois le secteur anterieurmandibulairerepositionne, les incisives maxillaires seront rempla-cees par quatre implants mis en place selon un pro-tocole d’avulsion, implantation etmise en esthetiqueimmediates. L’espace mesio-distal disponible entreles deux canines maxillaires permet le positionne-ment de quatre implants dans le respect des volumesosseuxperipheriques de chacund’entre eux.Dans cecontexte de pulsion linguale, le recours a quatreimplants solidarises par une prothese provisoireimmediate, associee a un ancrage osseux adequat,autorise une mise en fonction immediate.

PHASE CHIRURGICALEUne implantation de type I, selon la classification deBuser [3], associee a une regeneration osseuse guideeet completee par une apposition sous-periostee defibrine riche en plaquettes (platelet rich fibrin,PRF) [4] a ete planifiee pour la patiente.

INCISIONS ET LAMBEAU

Les avulsions atraumatiques de 12, 11, 21 et 22 sontrealisees dans un premier temps a l’aide d’un perio-tome et d’un davier. Une incision intrasulculairepuis crestale de pleine epaisseur est ensuite effectueede 13 a 23, suivie du decollement d’un lambeaumuco-perioste. Un curetage minutieux des alveolesdeshabiteesestensuite realise a l’aided’unecurette et

d’une pince gouge. Avant la pose des implants, uneincision periostee vestibulaire est faite afin depouvoir evaluer precisement le volume disponiblepour la regeneration osseuse guidee (ROG) et evitertoute pression sur lemateriau de greffe. Une incisionperiostee en fin d’intervention aurait induit un sai-gnement non maıtrise lors de la fermeture dulambeau entraınant une pression interne du caillotsur le materiau de greffe, ce qui aurait pu avoir pourconsequence une resorption plus importante de cedernier [5] (FIG. 2).

IMPLANTATION

Quatre implants Naturactis� (ETK), de 4 mm dediametre et 10 mm de longueur, ont ete choisispour cette intervention. Le corps cylindro-coniqueassocie a des spires autotaraudantes leur confere unegrande stabilite primaire. Leur connexion juxta-osseuse de type conique permet une gestion faciliteedu profil d’emergence en limitant les risques d’infil-tration grace a une meilleure etancheite implant-pilier par rapport a une connexion externe.Les implants en position 11 et 21, determinants pourl’esthetique, sont places en premier, en fonction duprojet prothetique. Ce dernier est materialise par larealisation d’un montage diagnostique par cireajoutee (ceroplastie) permettant la conceptiond’un modele de travail sur lequel sera secondaire-ment conçu un guide chirurgical estampe en resine.Puis les implants en situation de 12 et 22 sontmis enplace.

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FIG. 1 / Perte d’attache et malposition secondaire des incisivesavec création d’un diastème interincisif.

FIG. 2 / Extraction atraumatique des quatre incisives maxillairesavec lambeau de pleine épaisseur.

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Lesquatre implants ont ete inseres avecun torquede30 Ncm.Apres leur mise en place, les implants 11 et 21presententunespaceparrapportauxrempartsalveo-laires mesiaux, distaux et vestibulaires associe a unedehiscence vestibulaire. En revanche, les implantssur 12 et 22 ne presentent aucun defaut osseuxnotable.Quatre piliers Esthetibase conçus pour la CFAO(ETK) sont transvisses sur les implants avec uncouple de serrage de 25 Ncm avant de realiser lesprocedures d’amenagement tissulaire (FIG. 3).

RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE

Une regeneration osseuse guidee est mise en œuvreauniveaudesquatre implants.Desgranules cortico-spongieuses allogeniques (AllodynCS fine�, OST-

Developpement) d’un diametre compris entre 0,25et0,80mmsontutilisees.Lerecours a l’osallogeniquedoit permettre d’obtenir une plus grande quantited’os natif sur les surfaces implantaires exposees de11 et 21 du fait de la meilleure substitution desmateriaux allogeniques par rapport aux autresfamilles de substituts osseux disponibles sur lemarche [6]. L’integration plus rapide de ces mate-riaux, 4 mois en moyenne, a aussi ete un facteurdeterminant pour cette indication.Apres avoir comble les defauts alveolaires sur 11 et21, les corticales vestibulaires de l’ensemble desimplants ont egalement ete recouvertes de granulesallogeniques afin de compenser les phenomenes deresorption.Les granules cortico-spongieuses allogeniques sontensuite recouvertes par unemembrane de collagenebovin (Dynamatrix�, Keystone Dental SAS) quipresente un temps de resorption de 3 mois, compa-tible avec la cinetique cicatricielle du biomateriausous-jacent (FIG. 4 et 5).En debut d’intervention, 4 tubes de 9 cm3 desang du patient ont ete preleves et centrifuges a2 500 tr/min pendant 12 minutes afin d’obtenir4 membranes de PRF selon la technique decritepar Choukroun [4]. Avant la suture, elles sontdisposees sur la membrane de collagene dans lebut d’accelerer la fermeture muqueuse au coursde la premiere semaine de cicatrisation. Le siteest enfin suture, sans tension, par points simplesau niveau des papilles avec un fil Vicryl� 4.0 resor-bable (FIG. 6 à 8).FIG. 3 /Miseenplacedequatre implants.Noter lesdéhiscences en

vestibulaire de 11 et 21.

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FIG. 4 ET 5 /Régénérationosseuseguidéeavecgranules cortico-spongieuses allogéniques recouvertesparunemembranede collagènebovin.

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FIG. 6 À 8 /Mise enplace d’unemembrane de PRF afin de favoriserla cicatrisation muqueuse et sutures sans tension.

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PHASE PROTHÉTIQUE

TEMPORISATION ET EMPREINTEOPTIQUE

Des la fin de la phase chirurgicale, la cicatrisationgingivale commence. Cette phase dematuration destissus mous est particulierement importante pour lareussite esthetiquedu traitement. Elle doit permettrede façonner unprofil d’emergence enharmonie avecle restede l’arcade.Ence sens, une temporisationparprothese amovible ne repond pas aux objectifs fixes.Il a donc ete fait le choix d’une temporisation parmise en esthetique immediate d’uneprothese supra-implantaire fixee.Pour cela, les piliers du type Esthetibase associes auxcapuchonsdecicatrisationetde transfertoptique(oucorps de scannage) Iphysio� (Lyra) ont ete utilises.La plupart des fabricants d’implants proposent despiliers qui permettent le collage d’une piece prothe-tique. Ils sont constitues d’une partie cervicale assu-rant la connexion avec l’implant et d’une partie pluscoronaire sous la forme d’un tube qui permet lecollage de la piece prothetique tout en assurantl’acces a la vis de transfixation. Les piliers sont misen place en fin de chirurgie et equipes immediate-ment avec les capuchons enchasses en friction. Lorsde la mise en place des implants, il faut veiller apositionner ceux-ci de telle sorte qu’un des cotesde l’hexagone situe dans la connexion conique soit

positionne parallelement a la corticale vestibulaire.Eneffet, ilya,sur lepilierEsthetibase,unergotdont lerole est de s’opposer a la rotationde la suprastructureque l’on viendra coller dessus. Il permet egalementl’orientation du capuchon afin d’exploiter au mieuxl’anatomie de ce dernier (FIG. 9 à 12).Ces capuchons avaient initialement un double role :participer a la formation du profil d’emergence etservir de transfert d’implant lors d’une empreinteoptique. A ces deux principaux roles, il est possibled’en ajouter un troisieme, celui de support d’unecouronne provisoire conçue pour retablir l’esthe-tique et contribuer a l’elaboration du profil d’emer-gence.Eneffet, cescapuchonsviennent s’enclencheren friction sur les piliers, ce qui leur assure uneexcellente stabilite et une retention tout aussibonne permettant la mise en place d’une couronneprovisoire sans utilisation de ciment de scellement.Cette couronne provisoire est facilement demon-table sans qu’il soit necessaire de devisser le pilierpendant toute la phase de cicatrisation. En effet, il aete suggere que le fait de demonter les piliers lors dutraitement prothetique pouvait entraıner une pertede l’etancheite de l’attache epitheliale a l’origined’une inflammation et d’ulcerations de la gencivemarginale [7].Apres 2 mois de cicatrisation, des couronnes pro-visoires individuelles (Vita Enamic�, Vita) ont etefabriquees par CFAO apres realisation d’une

FIG. 9 / Quatre capuchons Iphysio� de taille A avec une hauteurtransgingivale de 1 mm sont positionnés sur les piliersEsthétibase.

FIG. 10 / Les capuchons Iphysio� ont un profil anatomiquepermettant de façonner le profil d’émergence.

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empreinte optique de situation (camera Trios 2�,3Shape) etmodelisation a partir du logiciel 3Shape�puis usinees sur une usineuse Lyra. Ces couronnesprovisoires ont ensuite ete assemblees sur les capu-chons de protection aumoyen d’une resine PMMA(polymethacrylate de methyle) (FIG. 13).L’utilisation d’une resine composite pour reali-ser les protheses provisoires de deuxieme generationfacilite les modifications de forme par adjonction demateriau composite qui adhere a ce support etpermet une excellente finition des ajouts. Au coursde cette phase de temporisation, les protheses

provisoires vont jouer leur role classique dansl’approche esthetique de la forme et de la taille desdents et aideront a l’integrationdes futures prothesesd’usage qui en seront la copie fidele. Apres 6mois detemporisation, la stabilisation complete du paro-donte est obtenue (FIG. 14). A ce stade, l’empreinteoptique finale peut etre realisee. Les couronnes pro-visoires sont deposees des piliers, quatre nouveauxcapuchons de protection sont mis en place etl’empreinte optique est realisee. Une empreinteoptique des protheses provisoires en place completeles enregistrements. Elle permettra de copier la

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FIG. 11 / Le pilier possède un ergot détrompeur qui doit êtrepositionné en vestibulaire.

FIG. 12 / Capuchon de protection et couronne provisoire. Noterl’encoche correspondant à l’ergot.

FIG. 13 / Après 2 mois de cicatrisation avec des couronnesprovisoires issues du montage directeur, des couronnesprovisoires individuelles sont usinées dans des blocs dematériau composite (Vita Enamic�).

FIG. 14 /Auboutde6mois,unparodonteépais stabiliséenvolumeautorise une restauration prothétique esthétique.

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morphologiedesrestaurations transitoiresquiont etevalidees aux niveaux esthetique et fonctionnel par lepraticien et le patient.Les fichiers enregistres sont adresses,via Internet, aulaboratoire de production (Lyra) avec les referencesdespiliers etdescapuchonsutilises.Dans la situationclinique decrite ici, ont ete utilises, pour les quatrepiliers, des capuchons de la plus petite taille (type Aparmi trois tailles possibles) avec une hauteur trans-gingivale de 1 mm.A l’aide de ces informations, le logiciel de modeli-sation peut positionner la replique de l’implant dansle modele virtuel.Des ledebutdu traitement, ladecisionde realiserdescouronnes scellees sur piliers personnalises a eteprise. Les piliers et les couronnes sont modelisesgraceau logiciel 3Shape�, a partird’unebibliothequemorphologique, puis adaptes a la situation clinique.Le contour des piliers personnalises est usine, dansun premier temps en zircone, et vient completer parcollage les piliers Esthetibase. Ensuite, les couronnessont usinees en ceramique renforcee au disilicate delithium et seront scelleesAu retour du laboratoire, les piliers et les couronnessont essayes. Desmodifications de forme, au niveaudes bombes vestibulaires et des lignes de transitions,sont detectees, necessitant les corrections necessai-res au laboratoire (FIG. 15).En remplacement d’un simple maquillage desurface des elements prothetiques et afin d’obtenirun resultat esthetique optimal, il a ete decide derealiser une reduction homothetique du volumecosmetique (ou cut back) des suprastructures

realisees. Pour cela, un modele de travail en resinea ete imprime grace au fichier.stl realise lors del’empreinte optique.

STRATIFICATION AU LABORATOIRE

Au laboratoire, la premiere etape a consiste a har-moniser les differents volumes par meulages selec-tifs puis un leger ajout de cire a ete effectue de façona corriger les bombes. Ensuite, des cles en siliconeont ete realisees afin de conserver les volumessouhaites qui seront reconstitues en ceramiqued’apport (FIG. 16 et 17).Apres lescuissonsdecristallisation,unestratificationsimple de trois poudres est mise en place.

FIG. 15 / Après réalisation au centre d’usinage, les couronnes sontessayées et des corrections sont apportées par meulage (lignede transition).

FIG. 16 ET 17 / Techniquede stratificationpartielle pour améliorer lerésultat esthétique.

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Lamodificationdesbombesvestibulairesest realiseea l’aide d’une masse dentinaire, puis deux massesincisales sont stratifiees pour la reconstitution d’unbord libre plus naturel (FIG. 18 et 19). Un glaçage terminele processus de stratification cosmetique (FIG. 20).

CONCLUSIONLes techniques actuelles de CFAO et d’usinage, enattendant l’impression3Ddepoudresdeceramique,ne sont pas encore duniveau cosmetique que pourraatteindre un bon ceramiste. Neanmoins, la CFAOpermet d’affranchir le prothesiste des contraintestechniques liees a l’ajustage cervical des elementsprothetiques sur leur infrastructure. Les couronnes

sont usinees dans des blocs de ceramique produiteindustriellement et renforcee audisilicatede lithium,beneficiant ainsi de qualitesmecaniques et optiquesnecessairespour approcher lesobjectifs fonctionnelset esthetiques definis lors du plan de traitementimplanto-prothetique. La CFAO permet egalementd’obtenir une morphologie standardisee des ele-ments prothetiques realises, ce qui se traduit parun resultat convenable sur le plan esthetique, quipeut cependant etre ameliore. Ainsi, il est aise depersonnaliser ces restaurations prothetiques par desretouches sur la forme, soit par meulage soit paradjonction de materiau cosmetique, garantissantl’obtentiond’un resultat compatible avec les attentesdu patient traite (FIG. 21).!

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FIG. 18 ET 19 / Amélioration des bombés vestibulaires par adjonction de céramique et modification des lignes de transition.

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FIG. 20 / Restauration terminée intégrée dans le cadre labial. FIG. 21 / Situation finale dans le cadre facial.

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Julien DurouxPraticien hospitalier8, rue Ernest-Renan63000 Clermont-Ferrand

Maxime CollangettePraticien hospitalier7, rue de l’Arsenal63400 Chamalières

Cyril TraversProthésiste2 rue de Braga63100 Clermont-Ferrand

Jean-Luc VeyruneProfesseur des Universités, praticien hospitalier2 rue de Braga63100 Clermont-Ferrand

Référencement bibliographiqueCet article pour être recherché ou cité sous la référence sui-vante :DurouxJ,CollangetteM,TraversC,VeyruneJL.Empreintoptique,CFAOetprofild’émergence :àproposd’uncasclinique.Implant 2017;23:235-240.

LIENSD’INTÉRÊTS : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts

concernant cet article.

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