DOSSIER D’EVALUATION€¦ · Web viewEn région Hauts de France, les modalités de dépôt sont les suivantes : envoi d’une version papier en trois exemplaires par lettre recommandée

DOSSIER D’EVALUATION

RAPPEL DE LA PROCEDURE

Les dispositions de l’article L6122-10 du code de la santé publique (CSP) prévoient que le titulaire d’une autorisation d’exercer une activité de soins ou d’exploiter un équipement matériel lourd adresse les résultats de l’évaluation de son activité à l’agence régionale de santé (ARS) au plus tard quatorze mois avant l’échéance de l’autorisation.

Cette évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à 5 ans. Toutefois, lorsqu’il s’agit du premier renouvellement d’autorisation, l’évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à quarante mois. (Article R. 6122-23 du CSP)

En région Hauts de France, les modalités de dépôt sont les suivantes : envoi d’une version papier en trois exemplaires par lettre recommandée avec avis de réception à la Direction de l’Offre de Soins, Sous-Direction des établissements de santé et envoi d’une version électronique en format Word du dossier d’évaluation sur la BAL [email protected]

L’instruction de ce dossier doit permettre un renouvellement tacite de l’autorisation. Dans le cas contraire, le titulaire est enjoint de déposer, à l’occasion de la 1ère période de dépôt qui s’ouvre, une demande de renouvellement de l’autorisation accompagnée du dossier justificatif conformément à l’Article R. 6122-33 du CSP.

Afin de faciliter la transmission des évaluations relatives à l’activité de médecine et d’homogénéiser la nature des informations reçues par l’ARS, un dossier-type vous est proposé. Si vous ne souhaitez pas utiliser ce support, vous veillerez à adresser à l’ARS une évaluation répondant aux exigences imposées par l’art. R.6122-32-2 du CSP.

Cadre réglementaire

Article L.6122-1 et suivants du Code la santé publique

Article R.6122-23 et suivants du Code la santé publique

Article D6124-301 et suivants du Code de la santé publique

Contenu

4PARTIE GENERALE

4I)QUALIFICATION DE L’OFFRE

41.1.Présentation des autorisations de l’établissement

61.2.Modalités actuellement autorisées et visites de conformité

71.3.Présentation des spécialités de médecine

81.4.Activité réalisée

81.5.Conditions de mise en œuvre

8A.Locaux et environnement technique

8B.Personnels

10C.Coopérations et mutualisations

11II)INDICATEURS D’ACTIVITE

111.1. Indicateurs d’activité quantitatifs

131.2.Indicateurs d’activité qualitatifs

15III)EVOLUTION DE L’ACTIVITE ET RESPECT DES ENGAGEMENTS

151.1.Evaluation par rapport au renouvellement de l’autorisation

151.2.Evolution envisagées

16IV)ACTUALISATION DE LA PARTIE RELATIVE A L’EVALUATION ET RENOUVELLEMENT DES ENGAGEMENTS

161.1.Engagements relatifs à l’évaluation de l’activité dans la perspective de la période d’autorisation renouvelée à venir

161.2.Engagements du demandeur prévus à l’Article R.6122-32-1-e

17V)ANNEXES

DOSSIER ADMINISTRATIF

Titulaire de l’autorisation

Statut juridique

Nom et adresse du lieu d’implantation

Adresse mail du représentant légal de l’auteur de la demande

N° FINESS

· EJ

· ET

N° SIRET

Téléphone

Nom et coordonnées de la personne chargée du dossier

Numéro de décision de l’autorisation à renouveler

Date de l’autorisation à renouveler

PARTIE GENERALE

I) QUALIFICATION DE L’OFFRE

1.1. Présentation des autorisations de l’établissement

Autorisé

OUI/NON

Installé

OUI/NON

Capacité

Lits

Places

Médecine en hospitalisation complète

Médecine en hospitalisation à temps partiel

HAD

Chirurgie en hospitalisation complète

Chirurgie ambulatoire

Gynécologie-obstétrique

Néonatologie avec ou sans soins intensifs (préciser)

Réanimation néonatale

Psychiatrie générale – hospitalisation complète

Psychiatrie générale – hospitalisation de jour

Psychiatrie générale – hospitalisation de nuit

Psychiatrie générale – Placement familial thérapeutique

Psychiatrie générale – Appartements thérapeutiques

Psychiatrie infanto-juvénile – hospitalisation complète

Psychiatrie infanto-juvénile – hospitalisation de jour

Psychiatrie infanto-juvénile – hospitalisation de nuit

Psychiatrie infanto-juvénile – Placement familial thérapeutique

Psychiatrie infanto-juvénile – Appartements thérapeutiques

réanimation – adulte

réanimation – pédiatrique

médecine d’urgence

↘ Préciser les modalités

USLD

Cardiologie interventionnelle

Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale


AMP-DPN


Traitement du cancer – Radiothérapie

Traitement du cancer - Chimiothérapie

Traitement du cancer - Chirurgie


SSR ADULTES

SSR – Non spécialisés

SSR – Affections de l’appareil locomoteur

SSR – Affections du système nerveux

SSR – Affections cardio-vasculaires

SSR – Affections respiratoires

SSR – Affectons du système digestif, métabolique et endocrinien

SSR – Affections onco-hématologiques

SSR – Affections des grands brûlés

SSR – Affections des conduites addictives

SSR – Affections de la personne âgée, polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance

SSR ENFANTS / ADOLESCENTS (préciser quelle tranche d’âge)

SSR – Non spécialisés

SSR – Affections de l’appareil locomoteur

SSR – Affections du système nerveux

SSR – Affections cardio-vasculaires

SSR – Affections respiratoires

SSR – Affectons du système digestif, métabolique et endocrinien

SSR – Affections onco-hématologiques

SSR – Affections des grands brûlés

SSR – Affections des conduites addictives

Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales


EQUIPEMENT MATERIEL LOURD

Nombre

Sur site

Par convention

Caméra à scintillation sans détecteur d’émission de positons

Caméra à scintillation avec détecteur d’émission de positons

Tomographe à émissions

Caméra à positons

Appareil d’IRM à utilisation clinique

Scanographe à utilisation médicale

Caisson hyperbare

Cyclotron à utilisation médicale

Programme d’Education thérapeutique

Date d’autorisation

1.2. Modalités actuellement autorisées et visites de conformité

Médecine en hospitalisation complète

Date d’autorisation : __/__/____

Date de la visite de conformité : __/__/____

Conformité au jour du dépôt du dossier d’évaluation :

conforme ( non conforme ( non réalisée (

Remarques/Réserves de la visite de conformité :

Indiquer s’il y a lieu, tout changement intervenu depuis le dernier renouvellement ou la visite de conformité

Médecine en hospitalisation à temps partiel

Date d’autorisation : __/__/____

Date de la visite de conformité : __/__/____

Conformité au jour du dépôt du dossier d’évaluation :

conforme ( non conforme ( non réalisée (

Remarques/Réserves de la visite de conformité :

Indiquer s’il y a lieu, tout changement intervenu depuis le dernier renouvellement ou la visite de conformité

1.3. Présentation des spécialités de médecine

Orientation médicale

HC lits dédiés dans le service de médecine

(préciser les capacités)

HDJ dédié au service

(préciser les capacités)

HDJ partagé préciser le service /pôle avec lequel il est partagé (préciser les capacités)

Equipe mobile dédiée

Consultation

externe spécialisée

Cardio-vasculaire

Consultations mémoire

Dermatologie

Endocrinologie-nutrition et diabète

Gériatrie

Hémato-cancérologie

Hépato-gastro-entérologie

Infectieux et VIH

Médecine générale

Médecine interne

Néphrologie (hors dialyse)

Neurologie

Odontologie

Ophtalmologie

ORL

Pneumologie

Rhumatologie

Soins palliatifs

Stomatologie

Autre (préciser)

1.4. Activité réalisée

Nombre de séjours

N-5

N-4

N-3

N-2

N-1

Hospitalisation complète

Hospitalisation de jour

Nombre de journées

N-5

N-4

N-3

N-2

N-1


Hospitalisation de jour

Si l’autorisation n’est pas totalement mise en œuvre, préciser la raison :

1.5. Conditions de mise en œuvre

A. Locaux et environnement technique

· Des modifications sont-elles intervenues depuis le dernier renouvellement ?

Oui (

Non (

· Si oui, lesquelles (joindre les plans des locaux) :

B. Personnels

· Equipe médicale

ETP de praticiens (créer une ligne par spécialité médicale)

…

ETP total

ETP de postes vacants (à la date de renseignement du dossier)

Nb d’internes

Taux de recours à l’intérim (N-1)

· Fournir les tableaux de services de jour ainsi que des gardes et astreintes du mois précédent, et la liste nominative des praticiens avec leur qualification, statuts et numéros RPPS.

· Préciser l’organisation mise en place pour assurer la continuité des soins.

· Préciser les effectifs PH à temps partagé avec un autre établissement

· Equipe paramédicale

ETP Jour

ETP Nuit

IDE

AS

Recours à l’intérim (N-1)

· Préciser l’organisation mise en place pour assurer la continuité de la prise en charge des patients.

· Autres

Qualification

Equivalent ETP

Assistante sociale

Diététicien

Psychologue

Kinésithérapeute

Autres (préciser)

C. Coopérations et mutualisations

· Conventions inter établissements.

Liste et objet des conventions et dates de signature.

· Parcours du patient en aval des urgences et pour le suivi des maladies chroniques :

Préciser l’orientation médicale, rôle de recours ou proximité, appartenance à une filière spécifique (cancérologie, obésité, AVC, etc.) :

· Inscription dans un ou des réseau(x) et une ou des filière(s) spécifique(s) ?

Le ou lesquels ?

· Organisation de la sortie du patient vers le domicile : expliquer et /ou joindre la procédure mise en œuvre

PARTIE TECHNIQUE

II) INDICATEURS D’ACTIVITE

1.1. Indicateurs d’activité quantitatifs

Principe

La description des activités de médecine à travers les données issues du PMSI se fera à l’aide du regroupement par catégories d’activité de soins (CAS), basé sur le 3ème caractère du GHM.

Etapes méthodologiques

Les séjours classés dans les racines 12K06, 11K07, 05K14, 03K02, 09Z02, 23Z03 et 14Z08 sont comptés dans l’activité de chirurgie : ils doivent être préalablement retirés.

Les séjours classés dans les CMD 14 et 15 relatives à la grossesse, l’accouchement et la périnatalité doivent être retirés.

On distinguera :

· un groupe d’activité interventionnelle, correspondant aux racines en « K », et un groupe d’activité médicale correspondant aux racines en « M » ou en « Z »

· les séjours de 0 séjour et ceux dont la durée est de plus de 0 jours.

1) Tous séjours

· Répartir le nombre de séjours, hors séances (CMD 28), et l’âge moyen à l’admission selon les 10 CMD les plus fréquentes au cours de l’exercice N-1 :

Hors CMD 14, 15 et 28 et 7 racines classées en chirurgie

Ordre

CMD

Libellé

Nbre séjours

Age moyen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Total 10 CMD

Total

2) Séjours de plus d’une journée

· Répartir l’activité d’hospitalisation médicale, hors séances (CMD 28), selon les groupes d’activités médicale et interventionnelle, pour les séjours de plus d’un jour (durée ≥ 0 jours) :


Durée séjour ≥ 0 jour

GHM en K

GHM en M ou Z

Année

N-3

N-2

N-1

N-3

N-2

N-1

Nb séjours

Nb journées

Durée moyenne de séjour (j)

· Répartir le nombre de séjours de plus d’un jour (durée ≥ 0 jours) réalisés au cours de l’année N-1, hors séances (CMD 28), selon les 10 racines de GHM les plus fréquentes et selon le groupe (médical ou interventionnel) :


Racines GHM en K

Racines de GHM en M ou Z

Racine

Libellé

N séjours

Racine

Libellé

N séjours

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Total 10 Racines

Total N-1

3) Séjours d’une journée

· Répartir l’activité d’hospitalisation médicale, hors séances (CMD 28), selon les groupes médical et interventionnel, pour les séjours d’une journée (durée = 0 jours) :


Durée de séjour = 0 nuit

GHM en K

GHM en M ou Z

Année

N-3

N-2

N-1

N-3

N-2

N-1

Nb séjours

· Répartir le nombre de séjours d’une journée (durée = 0 jours) réalisés au cours de l’année N-1, hors séances (CMD 28), selon les 10 racines de GHM les plus fréquentes et selon le groupe (médical ou interventionnel) :


Racines GHM en K

Racines de GHM en M ou Z

Ordre

Racine

Libellé

N séjours

Racine

Libellé

N séjours

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Total 10 Racines

Total N-1

4) Séances

· Répartir l’activité d’hospitalisation médicale en séances (CMD 28) :

Durée de séjour = 0 nuit

Nombre de séjours

Nombre de séances

Année

N-3

N-2

N-1

N-3

N-2

N-1

Nb séjours

1.2. Indicateurs d’activité qualitatifs

Caractéristiques des patients accueillis :

· Age moyen, âge médian des patients :

· Pourcentage hommes/ femmes :

· Origine géographique des patients (nombre et pourcentage à joindre en annexe)

· Données nécessaires à la surveillance des risques iatrogènes et nosocomiaux

Certification HAS :

Date de la dernière visite : __/__/____ V2010 ou V2014

Décision :

Modalités de suivi de la décision par la HAS :

Si des recommandations ou des réserves pour la V2010 ou des recommandations d’amélioration, obligations d’amélioration et réserves pour la V2014 ont été formulées, démarches engagées pour y répondre :

Qualité et sécurité des soins :

Résultats de différents dispositifs ou procédures mis en place :

Résultats du dispositif de participation des personnels médicaux et non médicaux à la procédure d’évaluation :

Indicateurs mis en place et résultats permettant d’évaluer la satisfaction des patients :

· Indicateurs mis en place

· Résultats de la mise en œuvre des procédures ou méthodes d’évaluation de la satisfaction des patients : (le livret d’accueil, la prise en charge de la douleur, le questionnaire de sortie)

Décrire les modalités d’évaluation de la satisfaction des patients, les résultats de cette évaluation et les mesures correctrices éventuellement mises en œuvre.

· Indicateur national de mesure de la satisfaction du patient hospitalisé (e-Satis)

Indicateurs permettant d’évaluer la prise en charge des patients en médecine :

•Nombre de Fiches d’Evénements indésirables et actions correctives mises en place et évaluation

•Nombre de Revues de Morbi Mortalité et/ou Comités de retour d’expérience (CREX) mis en place et actions correctives mises en place et évaluation :

•Thématiques des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) des 5 dernières années :

•Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) :

Année N-1

Année N-2

Année N-3

Tenue du dossier patient

Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation

Document de sortie

Traçabilité de fin d’évaluation de la douleur

Dépistages des troubles nutritionnels

•Autres indicateurs :

Année N-1

Année N-2

Année N-3

ICALIN 2 (classe)

ICA-BMR (classe)

ICATB2 (classe)

ICSHA2 (classe)

Télémédecine :

L’ES participe-t-il à un dispositif de télémédecine (distinguer la médecine adulte et la pédiatrie) :

· Pour quelle prise en charge, pathologie ou population?

· Quels sont les services ou structures partenaires de recours ?

· Quels sont les services ou structures partenaires requérants ?

III) EVOLUTION DE L’ACTIVITE ET RESPECT DES ENGAGEMENTS

1.1. Evaluation par rapport au renouvellement de l’autorisation

Respect des conditions prévues par les articles L. 6122-2 et L. 6122-5 du Code de la santé publique :

1. Cohérence de l’opération avec le projet médical ou les objectifs médicaux adoptés par la CME dans le cadre du projet d’établissement :

2. Pertinence du renouvellement au regard de l’offre de soins et de la réponse aux besoins dans le cadre du territoire de santé :

3. Compatibilité avec les objectifs fixés par le SROS-PRS :

4. Etat de réalisation des objectifs du CPOM conclu entre l’établissement et l’ARS :

5. Mise en œuvre des éventuelles conditions particulières de l’autorisation :

1.2. Evolution envisagées

1. Projets d’évolution concernant les autorisations

2. Projets d’évolution concernant les locaux

3. Projets d’évolution concernant les personnels

4. Projets d’évolution concernant le fonctionnement

5. Projets d’évolution concernant les réseaux et autres coopérations

6. Autres projets d’évolution

IV) ACTUALISATION DE LA PARTIE RELATIVE A L’EVALUATION ET RENOUVELLEMENT DES ENGAGEMENTS

1.1. Engagements relatifs à l’évaluation de l’activité dans la perspective de la période d’autorisation renouvelée à venir

Mise à jour des critères d’évaluation de l‘autorisation (évaluation prévue au 4° de l’article R6122-32-1) :

· Objectifs fixés pour mettre en œuvre les objectifs du SROS-PRS et opérations auxquels le demandeur entend répondre

· Indicateurs supplémentaires envisagés en vertu du dernier alinéa de l’article R 6122-24 du Code de la Santé Publique.

· Modalités de recueil et de traitement des indicateurs prévus au même article.

· Modalités de participation des personnels médicaux et non médicaux intervenant dans la procédure d’évaluation.

· Procédures ou méthodes d’évaluation de la satisfaction des patients.

1.2. Engagements du demandeur prévus à l’Article R.6122-32-1-e

Je soussigné, M (me) …, (fonction) …., m’engage :

· respecter le montant des dépenses d’assurance maladie et le volume d’activité en application de l'article L. 6122-5 ;

· respecter les caractéristiques du projet initial ;

· respecter les dispositions réglementaires en vigueur et mettre en œuvre les évaluations prévues ;

Fait à ___________, le __/__/____

Signature.

V) ANNEXES

Le réglement de fonctionnemeNt

L’origine géographique des patients

Les plannings du personnel médical et paramédical du mois précédent le dépot du dossier

Les plannings des astreintes du mois précédent le dépot du dossier

Les plans des locaux en cas de changement depuis la mise en œuvre de l’autorisation

Conventions de partenariat (mentionnées dans le dossier)

DOSSIER D’EVALUATION

Activité de Médecine

Nom de l’établissement

Type :


Hospitalisation à temps partiel

Documents

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