Dossier Pédiatrie : l'hôpital autour de l'enfant · 2019. 3. 14. · Pédiatrie : l'hôpital autour de l'enfant 14 Les jeunes patients disposent quasiment de l'offre de soin d'un

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Dossier

Pédiatrie : l'hôpital autour de l'enfant> A la pointe du mammotome> Pourquoi nos artères sont-elles mieux soignées ?> A l'écoute des patients

3 CHU magazine - N° 50 - Juin 2005

CHU le magazine - n° 50Direction déléguée à la communication - Centre hospitalier universitaire de Poitiers - Jean Bernard

2 rue de la Milétrie - BP 577 - 86021 Poitiers Cedex - Tél. 05 49 44 47 47 - Fax 05 49 44 47 48 - Courriel : [email protected] de la publication Jean-Pierre Dewitte - Rédacteur en chef Stéphan Maret - Assistantes Ariane Becker, Chantal Vergès.

Ont collaboré à la rédactionAgence de presse AV Communication, Luc-Olivier Dufour, Philippe Quintard, Elsa Raibon, Anh-Gaëlle Truong

Photographies Thierry Aimé - Photogravure et impression Médiagraphie (Poitiers)Publicité ComWest2 - 13 rue de Plaisance - 86190 Vouillé - Tél. 05 49 36 02 81 - Fax 05 49 88 57 86 - Courriel : [email protected]

Dépôt légal 2e trimestre 2005 - ISSN 0994-9798 - Tirage de ce numéro : 12 000 ex.

sommaire

éditorialEn bref… 4

Recherche modification génétique activement ! 8Entretien avec le professeur Benoît Bataille,du service de neurochirurgie.

Maladies cardiaques et vasculaires :prévenir plutôt que guérir 10Le centre de prévention des maladies cardiaques etvasculaires optimise la prise en charge des patientsà haut risque.

Traiter la chute dans sa globalité 12Quatre services ont réuni leurs compétences pourapporter une solution globale à la chute.

Dossier

Pédiatrie : l'hôpital autour de l'enfant 14Les jeunes patients disposent quasiment de l'offre desoin d'un hôpital entier dans un environnement quileur est destiné.

A la pointe du mammotome 20Acquisition d'un mammotome et déménagement :l'unité de sénologie amorce un tournant.

Pourquoi nos artères sont-elles mieux soignées ? 22Des techniques chirurgicales innovantespour résoudre les problèmes artériels.

A l'écoute des patients 24Le CHU met en place un baromètre annuelde la satisfaction des patients.

(R)évolution dans la gestiondes examens biologiques 26Le CHU a mis en place un nouveau systèmede gestion des examens de laboratoire.

En bref… 28

Les enfants assistés des hospices au XIXe s. 30L'histoire de ces enfants trouvés, abandonnésou orphelins pauvres.

Les assises nationales hospitalo-universitaires qui sesont tenues en mars dernier et le livre blanc sur larecherche dans les centres hospitaliers universitairesnous rappellent toute l’importance que revêtl’activité de recherche dans les hôpitauxuniversitaires.Les enjeux sont multiples avec, au tout premierrang, bien évidemment, l’intérêt du patient et letraitement plus efficace de la maladie.La recherche permet aussi le développement denouveaux métiers, et donc de nouveaux emplois,d’enseignants-chercheurs, par exemple.Mais l’enjeu est aussi financier et il faut que letravail de nos équipes soit reconnu et valorisé, cequi devient la condition même de leurdéveloppement, de leur existence.La recherche clinique est donc bien un axe majeurde travail pour notre centre hospitalier universitairedont les équipes répondent fortement aux appelsd’offres des programmes hospitaliers de rechercheclinique, nationaux et régionaux, avec l’appui de ladélégation à la recherche clinique et du centre derecherche clinique.La recherche fondamentale constitue un enjeucapital, quelques équipes devant être prioriséespour leur permettre une labellisation nationale. Deschoix s'imposent. S'ils demeurent difficiles, ils sontfacilités par la coopération exemplaire aujourd'huientre l'université, sa composante UFR de médecineet de pharmacie, et le CHU. L'existence de quelqueséquipes regroupées dans leur thématique, dansl'espace et en nombre est la condition nécessairemais pas toujours suffisante pour participer à destravaux multicentriques et être en capacité derépondre aux appels d'offres qui sont désormaissouvent européens. La coopération entre lesdécideurs précités s'exprime au sein d'un comité dela recherche biomédicale et en santé récemmentcréé. Ce comité devient désormais le seulinterlocuteur des collectivités territoriales et desétablissements publics scientifiques et techniques.Seule cette «mobilisation générale» nous permettrade mieux promouvoir et défendre l’innovation et larecherche médicales en Poitou-Charentes.

Jean-PierreDewitte,directeurgénéral

4CHU magazine - N° 50 - Juin 2005

en bref…

Inauguration des blocs degynécologie-obstétriqueMardi 11 janvier a eu lieu l’inauguration officielle des blocsde gynécologie-obstétrique, en présence de Jacques Santrot,maire de la ville et président du conseil d’administrationdu CHU, de Michel Vergès, directeur général adjoint, duprofesseur Guillaume Magnin, chef du service, et de nom-breux invités, ainsi que du personnel.Après 14 mois de travaux, les nouveaux blocs avaient ouvertfin septembre 2004, sur le site de la Milétrie.Agrandis de 500 à 1 200 m2, les locaux sont plus lumineuxet accueillants. Ils comportent 3 salles d’opération, 5 sallesde naissance, 1 salle de césarienne et une salle de soins denéonatologie, dont le matériel a été totalement remplacé àhauteur de 900 000 €. Le coût des travaux s’est élevé à1 864 000 €.

Ghislaine Marcault, sage-femme cadre supérieur du pôle mère-enfant, Jacques Santrot, président du conseil d'administration,Guillaume Magnin, chef du service de gynécologie-obstétrique.

Signature d’une convention cadreentre l’université et le centrehospitalier universitaireLe caractère universitaire du CHU se traduit par une coo-pération importante avec l’unité de formation et de recher-che de médecine et de pharmacie.Avec l’université, la principale instance de concertation était,jusqu’à ce jour, le comité de coordination hospitalo-uni-versitaire. Avec la nouvelle gouvernance dans les CHU,un conseil de la recherche biomédicale est créé, aux fonc-tions plus étendues que le comité de coordination hospitalo-universitaire auquel il se substitue. Le 17 décembre der-nier, l’université et le centre hospitalier universitaire de Poi-tiers ont formalisé leur collaboration existante et à venir,par la signature d’une convention cadre. Cette convention aégalement vocation à compléter le contrat quadriennal con-clu entre l’université de Poitiers et l’établissement.Cette collaboration concerne la formation, la recherche etla coopération internationale.

■■■■■ Résultats du programme hospitalierde recherche clinique (PHRC) régional 2004

Au titre de cet appel à projets, sept projets derecherche ont obtenu le soutien des autorités detutelle :- «Etude pharmacocinétique prospective ouverte de ladiffusion de l’imipénème dans le muscle par microdialysechez des volontaires sains et des patients de réanimationsous ventilation mécanique recevant ou non desvasopresseurs» (Pr Bertrand Debaene) pour unmontant total de 60 000 € ;- «Polymorphisme génétique chez des sujets diabétiquesde type II et néphropathie diabétique» (Dr SamyHadjadj) pour un montant total de 73 907 € ;- «Relations désordres cognitifs/altérations du contrôletraductionnel au cours de la maladie d’Alzheimer» (DrMarc Paccalin) pour un montant total de 22 173 € ;- «Synthèse in vitro d’immunoglobuline au cours de lacirrhose : modulation par les TLR» (Pr Christine Silvain)pour un montant total de 52 000 € ;- «Essai prospectif randomisé évaluant l’intérêt d’unrepérage échographique lors de la pose de cathétercentral jugulaire ou sous-clavière pour diminuerl’incidence des thromboses» (Dr Jérôme Roumy) pour unmontant total de 20 000 € ;- «Evaluation du stade de fibrose hépatique par l’étude dela perfusion hépatique en échographie de contraste» (PrMichel Morichau-Beauchant) pour un montant total de60 000 € ;- «Comparaison des concentrations sanguines etcérébrales des cannabinoïdes chez l’homme. Etudeprospective multicentrique» (Dr Patrick Mura) pour unmontant total de 23 920 €.

■■■■■ Résultats de l’appel à projets 2004 relatif auxinnovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses

Le CHU de Poitiers participe à cinq protocolesnationaux, multicentriques en tant que centre associé :- «Technique de Brindley dans le traitement desneurovessies centrales du blessé médullaire», (Pr GillesKemoun) pour un montant total de 92 000 € ;- «Utilisation de la capsule endoscopique dans la prise encharge des saignements digestifs inexpliqués : protocoleEndocap» (Dr Thierry Barrioz) pour un montant totalde 48 000 € ;- «Radiothérapie fractionnée en condition stéréotaxiquedes métastases cérébrales» (Pr Alain Daban) pour unmontant total de 100 000 € sur deux ans ;- «Utilisation de la curiethérapie pulsée gynécologique(PDR) avec optimisation de la répartition de la dose etdosimétrique tridimensionnelle» (Dr Sophie Roche-Forestier) pour un montant total de 40 000 € sur 2ans ;- «Echographie de contraste en temps réel dans la prise encharge diagnostic des lésions nodulaires hépatiques» (PrJean-Pierre Tasu) pour un montant total de 20 000 €sur 2 ans.

■■■■■ Résultats du programme hospitalierde recherche clinique (PHRC) national 2004

Le projet de recherche du Pr René Robert a été retenuconcernant la délégation régionale à la rechercheclinique de la région Poitou-Charentes. Il traite des«Non-admissions en réanimation par manque deplace : épidémiologie et conséquences» pour unmontant total de 88 000 €.


en bref…

Plateaude radiologie :ouverturede troissecteursDans le cadre de la restructuration du plateau de radiolo-gie, entamée en mai 2004, deux nouveaux secteurs ont étélivrés le 2 février dernier, correspondant respectivement auxsecteurs «radiologie conventionnelle avec préparation» et«échographie-doppler».La zone dédiée à la radiologie conventionnelle avec prépa-ration est en service depuis le 21 février. Les activités deradiologie qui y sont dispensées font suite à l’injection deproduits de contraste. Il s’agit entre autres d’urographie in-traveineuse (UIV), de cystographie ou encore d’examensdigestifs.La deuxième zone correspond à la réunion des activitésd’échographie et de doppler, dans le cadre de la constitu-tion du pôle d’Imagerie. Le doppler se trouvait auparavanten médecine nucléaire et l’échographie au sein de la radio-logie. Cette unité de lieu, en fonction depuis le 24 février,facilitera le cheminement des patients dans l’établissement.Enfin, le troisième secteur, le secteur vasculaire, a été livréfin mars. Il est équipé en nouveaux matériels biomédicaux,dont le montant total d'acquisition est de l'ordre de 1,4 mil-lion d'euros. Le secteur vasculaire comprend une salle d'exa-men novatrice, appelée "salle bi-plan capteurs" qui permet-tra, dans le cadre des activités vasculaires et neurovascu-laires, d'obtenir des images 3D de qualité, pour une plusgrande précision diagnostique et interventionnelle.Les travaux de restructuration du plateau d'imagerie sepoursuivent. Leur livraison est prévue pour le premier se-mestre 2006.

■■■■■ Principe de réalisationd’une plate-formeprotéomique

Le conseild’administration aaccepté, le 28 janvierdernier, que soit menéeune réflexion sur lacréation d’une plate-forme protéomique sousréserve d’un financemententre l’Etat, l’université,la région et le centrehospitalier universitaire,compte tenu del’importance del’investissement(1 million d’euros) et ducoût de fonctionnement(environ 150 000 € paran).Cette plate-formeintéresse également denombreuses équipes derecherche.

■■■■■ Acquisition d’unappareil decoronarographie à viséediagnostique

Au regard del’épidémiologie despathologiescoronariennes et pourrépondre à l’ensembledes besoins constatésdans la région, le CHU dePoitiers va acquérir en2005 un scanner denouvelle générationpermettant le dépistageet le diagnostic de cesmaladies.Il s’agit d’un scanneradaptée à la cardiologiepermettant un diagnosticrapide et facile, ainsiqu’un contrôle des actesinterventionnels (pose destents) à partir d’unetechnique non invasive.Les images obtenues,rapidement transmises,seront en troisdimensions.Cet équipement viendracompléter le plateaud’imagerie de lacardiologie. Les coûtsd’acquisition etd’installation del’appareil sont évalués à1 000 000 €.

■■■■■ Salle de dosimétrie enservice

La deuxième salle dedosimétrie, aménagéedernièrement au sein duservice d’oncologieradiothérapique, est enservice depuis mi-décembre.

Cette année, les interventions de l’établissement enmatière de coopération internationale concernerontprincipalement les actions suivantes :- la poursuite du partenariat avec le Vietnam. Le CHUde Poitiers travaille à l’intégration de la coopérationexistante dans le cadre des partenariatsinterhospitaliers reconnus par le ministère des Af-faires étrangères. La coopération avec l’hôpital po-pulaire 115 d’Hô Chi Minh Ville sera également pour-suivie et développée ;- la poursuite du partenariat avec l’hôpital de Moun-dou, au Tchad. Dans le cadre de la convention con-clue avec l’établissement, les actions concernerontprincipalement l’envoi de matériel médical et para-médical ainsi que la formation et des échanges depersonnel ; un appui en kinésithérapie est par exem-ple organisé, l’aide à la maintenance et l’aide à l’équi-pement ;

La coopération internationale en 2005- le programme Ensemble pour une solidarité théra-peutique en réseau (Esther). L’année 2005 doit per-mettre la préparation et la mise en œuvre d’un ac-cord avec l’hôpital de Moundou ;- le développement du partenariat avec l’Amériquedu Sud, notamment dans le cadre du jumelage avecle centre hospitalier de Río Gallegos et, aussi, dansle cadre des partenariats en formation développésavec la Maison des Pays du Cône Sud ;- la poursuite du partenariat avec le Liban, notam-ment en matière de formation paramédicale et médi-cale, avec l’institut universitaire de la Sainte-Famillede Batroun et l’hôpital Getaoui, et avec l’hôpitalSaint-Georges de Beyrouth ;- la coopération avec l’Institut d’administration desentreprises de Poitiers et l’université de Nanchang(Chine) au titre du master en management sanitairehospitalier, notamment par l’accueil de stagiaires.


en bref…

Renouvellementdu lithotripteur mobileLa lithotritie extracorporelle est une méthode de traitementdes lithiases des voies urinaires par ondes de choc (frag-mentation progressive) en alternative à l’intervention chi-rurgicale pour les calculs de moins de 20 mm.Depuis 1998, le CHU de Poitiers a établi un double parte-nariat : avec le GIE Lithotritie-diffusion-France pour l’ac-quisition et l’exploitation d’un lithotripteur mobile ; avecd’autres établissements de santé (le CH d’Angoulême, leCH de Niort, le CH de Saintes, le CH Nord-Deux-Sèvres,le CH de Châtellerault, et le CHU de Saint-Etienne) quilouent l’équipement au CHU.Le lithotriteur acquis en 1998 (de type électro-hydraulique)a été renouvelé en janvier 2005 par une nouvelle technique,de type électromagnétique, permettant de traiter les patientssans anesthésie générale systématique. Le prix d’acquisi-tion de cet appareil s’est élevé pour le CHU (part à hauteurde 46%) à 134 860 €.

Projet de nouveau bâtimentpour la médecine physiqueet réadaptationLe conseil d’administration a approuvé, le 22 octobre 2004,le schéma d’organisation 2005-2012 de la filière gériatri-que et a décidé de consacrer la totalité du pavillon MauriceSalles à la prise en charge gériatrique à compter du 1er octo-bre 2007.En conséquence, les activités de rééducation devront êtreregroupées sur le site de la Milétrie. L’établissement pro-jette de réaliser un nouveau bâtiment destiné au service demédecine physique et de réadaptation dont les activités se-ront structurées en 3 unités, complétées par un plateau deconsultations externes, un plateau technique spécialisé in-tégrant une unité de balnéothérapie et un centre régional demédecine du sport.

■■■■■ Première journée sur le vieillissement cérébral

Le 15 avril dernier, s’est déroulée la première journéede recherche sur le vieillissement cérébral au pôlebiologie santé. Organisée par le groupe de recherchesur le vieillissement cérébral (Grevic) dirigé par lePr Jacques Hugon, cette journée était l’occasion deconcentrer les travaux sur le contrôle de la protéineresponsable de la maladie d’Alzheimer.

■■■■■ 12es Journéespoitevines d’actualitépédiatrique

270 personnes ontassisté, les 17 et 18 marsderniers, sur le site duFuturoscope, à cesjournéespluridisciplinairesorganisées par ledépartement médico-chirurgical de pédiatrie.Les thèmes abordésconcernaient notammentles questions d’obésité,d’endocrinologie etd’éducationthérapeutique enpédiatrie, ou encorel’handicap de l’enfant.

■■■■■ CancéropôleGrand-Ouest

Les cancéropôlesassocient des hôpitaux deréférence et des unités derecherche. Ils ont pourvocation de développerdes structures de transfertdepuis la recherchejusqu’à l’innovation. Septcancéropôles ont étécréés sur le territoirenational. Le CHU dePoitiers fait partie ducancéropôle Grand-Ouest.La politique scientifiquedu cancéropôle Grand-Ouest comprend quatreaxes fédérateurs : un axepharmacogénomique etphamacogénétique descancers dont l’objectif estd’identifier le profilbiologique des patients, unaxe concernant la thérapiecellulaire pourpromouvoirl’immunothérapie descancers, un axe sur lavectorisation tumoraled’agents diagnostiques etthérapeutiques dontl’objectif est d’améliorerle ciblage tumoral desagents anti-cancéreux, unaxe concerne lavalorisation des produitsde la mer en cancérologie.En complément de cesquatre axes, trois plates-formes technologiquesrenforcent le dispositif lecancéropôle Grand-Ouest : le réseau detumorothèques du Grand-Ouest, l’imageriefonctionnelle et la plate-forme de transfert vers laclinique.Les 24 et 25 mars derniersont eu lieu, au Mans, lespremières journées ducancéropôle Grand-Ouest.Celui-ci représente 8 % dupotentiel de recherchefrançais en cancérologie. Ilbénéficiera de la troisièmedotation nationale de lapart de l’institut nationaldu cancer.

■■■■■ Fermeture de Guillon :suite et fin

Depuis le vendredi 19novembre, le pavillonJoseph Guillon, sur le sitede l'hôpital gériatriqueLouis Pasteur, estdéfinitivement fermépour tout hébergement.La majorité des résidentssont désormais hébergésdans les autres unités desoins de longue durée.Certains ont trouvé uneplace dans des structuresextérieures proches deleur famille.Les médecins, les cadreset les équipes se sontmobilisés pour que cesmouvements sedéroulent dans lesmeilleures conditions. Lacommunauté gériatriqueespère que les résidentstransférés retrouverontvite des repères dans leurnouvelle résidence etque, de même, lessoignants mutés surd’autres postes aurontsatisfaction dans leurnouvelle affectation,parfois lointaine de lagériatrie.


Pôles expérimentaux :présentation des «trios de pôles»Six pôles d’activité se sont lancés dans l'expérimentationdepuis le 1er janvier 2005, dans le cadre de la mise en œuvrepar anticipation de la nouvelle gouvernance hospitalière(circulaire du 13 février 2004) et notamment la gestion dé-concentrée.Chaque pôled’activités com-porte un coor-donnateur médi-cal, un directeurréférent et un ca-dre supérieur desanté, appelés«trio de pôle».Alors que le directeur référent et le cadre supérieur de santésont tous deux nommés par le directeur général, une procé-dure d’appel à candidature de coordonnateur médical s’estdéroulée fin 2004. Chaque candidat à ces fonctions avaitétabli un avant-projet de pôle incluant un volet médical, unvolet soignant, un volet social et un volet qualité.L’analyse de ces projets a conduit le conseil exécutif à va-lider l’ensemble des candidatures et, le 2 décembre 2004,se sont tenues des élections à scrutin secret majoritaire uni-nominal à deux tours.Les résultats des élections à la coordination des pôles, vali-dés le 8 décembre 2004, et les décisions du directeur géné-ral permettent de nommer :Pôle biologie médicale : professeur Jean-Louis Fauchère,coordonnateur, Michel Sorel, directeur référent, Domini-que Farvault, cadre de santé supérieurPôle cœur-poumons : professeur Joseph Allal, coordonna-teur, Chantal Lovati, directeur référent, Christiane Troubat,cadre de santé supérieurPôle gériatrie : docteur Marie-Dominique Lussier, coor-donnateur, Renaud Bègue, directeur référent, Brigitte Sury,cadre de santé supérieurPôle imagerie : docteur Jacques Drouineau, coordonna-teur, Anne-Marie Horellou, directeur référent, Michel Daout,cadre de santé supérieurPôle médipool : professeur Jean-Michel Klossek, coordon-nateur, Eric Dupeyron, directeur référent, Corinne Milon,cadre de santé supérieurPôle mère-enfant : professeur Guillaume Levard, coordon-nateur, Claude Cotterlaz-Rennaz, directeur référent, Ma-rie-Paule Doucelin, cadre de santé supérieur, GhislaineMarcault, sage-femme cadre supérieur

en bref…les obligations qui en découlent pour chacun dessignataires.Ces contrats annuels sont la déclinaison des projets depôle élaborés en concertation avec l'ensemble deséquipes et en corrélation avec l'analyse des tableauxd'activités des services, dits "tableaux de bord". Ils visentà améliorer la qualité des prestations et la prise encharge des patients.Ainsi, le pôle de biologie médicale s'est engagé àréorganiser ses structures dans la perspective d'intégrerl'UBM (création d'un service d'immunologie,inflammation, allergie, oncologie biologique), àdévelopper une réception centralisée des prélèvements,et à mener le projet de plate-forme protéomique.Le pôle gériatrie s'est pour sa part investi dans ledéveloppement de la prise en charge de court séjourgériatrique par l'ouverture de 15 lits en septembre, etdans le développement d'une prise en charge spécialiséedes patients Alzheimer avec l'ouverture d'un accueil dejour thérapeutique de 12 places.Le pôle médipool a signé pour la création d'un plateautechnique ambulatoire et de consultations, pour devenircentre régional référent en allergologie et dans la priseen charge des plaies et cicatrisations.Le pôle mère-enfant a projeté l'ouverture de 4 lits deréanimation néonatale afin d'assurer la totalité desprises en charge des grands prématurés de la région etd'hospitaliser les enfants dans des structures adaptées àleur pathologie. Il est également prévu d'assurerl'ouverture des urgences pédiatriques au sein de l'UBM,d'améliorer la prise en charge des patientes auxurgences gynécologiques, de développer l'activitéd'échographie et de mettre en place une consultationsage-femme au 4e mois de grossesse.Le pôle imagerie s'est engagé à optimiser l'activitéd'échographie de l'établissement, à poursuivre ledéveloppement de l'activité du TEP et de la médecinenucléaire, à renforcer l'activité de sénologie enproposant notamment un agrément de la structurecomme centre de dépistage. Ce pôle prévoit égalementd'assurer, avec les cardiologues, la réalisationd'explorations cardiaques diagnostiques non invasives etla réalisation d'examens scanographiques noncardiaques grâce à l'acquisition d'un scanner 64barrettes, qui sera situé à René Beauchant.Enfin, le pôle cœur-poumons était, en mai, en passe definaliser les termes de son contrat annuel avant sasignature.

■■■■■ 19es Journées francophones AFPPE d’IRM

■■■■■ Pôles : signature des contrats annuels

Les 3 et 13 mai derniers, les pôles d'activité qui se sontportés candidats pour anticiper le plan "Hôpital 2007"et mener l'expérimentation de cette nouvelleorganisation ont signé leur contrat annuel de pôle.En présence du doyen de la faculté de médecine et depharmacie, les coordonnateurs médicaux et lesdirecteurs référents des pôles ont contractualisé avecJean-Pierre Dewitte, directeur général et le professeurMichel Carretier, président de la commission médicalede l'établissement, leurs objectifs, les moyens alloués et

Les 12 et 13 mars 2005,les manipulateurs enradiologie de l’unité IRMdu CHU organisaient les19es Journéesfrancophones d’IRM del’association française dupersonnel paramédicald’électroradiologie(AFPPE) au palais descongrès du Futuroscope.Les membres du bureaurégional AFPPE etl’IFMEM ont contribué àla réussite de cettemanifestation.689 participants, dont120 des pays frontaliers

francophones ont suiviavec intérêt ces deuxjournées de travail, ainsiqu’un manipulateurlibanais qui a pu profiterde son passage en Francepour séjourner trois joursdans l’unité d’IRM. Aprèsl’ouverture officielle, descommunicationsmédicales, paramédicaleset scientifiques de grandequalité furent présentéesà un public attentif. Auprintemps 2006, les 20es

journées IRM setiendront auLuxembourg.


recherche

Recherche modificationgénétique activement !Le professeur Benoît Bataille et le docteur MichelWager sont chirurgiens dans le service deneurochirurgie du CHU de Poitiers. Impliqués dans unprogramme de recherche débuté en 2001 et visant àaméliorer la classification des glioblastomes, ils veulentcomprendre l’évolution de ce type de cancer.Entretien avec le professeur Bataille, du service deneurochirurgie.

Le professeur Benoît Bataille

CHU Magazine – Qu’est ce qu’unglioblastome ?Pr Benoît Bataille – Les glioblastomessont des tumeurs cérébrales présentantune incidence faible (80 cas par an dansla région Poitou-Charentes). Certainestumeurs sont bénignes, d’évolution lente,et un certain nombre peuvent devenirmalignes, compromettant alors des fonc-tions cérébrales.Pour déterminer le stade d’évolution destumeurs gliales, les médecins se serventde la classification de l’Organisationmondial de la santé (OMS), qui déter-mine quatre grandes classes de tumeursen fonction de leur malignité et surtoutdu taux de survie. Cette classification sefonde sur des observations d’images etde mesures anatomopathologiques per-mettant de localiser la tumeur, d’en dé-terminer la taille ainsi que le niveau d’ex-pression de facteurs représentatifs dustade d’évolution de la tumeur.

Quels sont vos objectifs de recherche ?Le programme hospitalier de rechercheclinique (PHRC) national, initié en 2001,a pour principal objectif d’affiner la clas-sification de l’OMS afin de déterminerdes sous-groupes de tumeurs, ce qui per-mettrait de mieux cibler les variantestumorales auxquelles nous avons affaire.L’efficacité de la chimiothérapie, prin-cipal traitement auquel nous avons re-cours pour soigner les glioblastomes,n’est pas forcément optimale. A ce jour,il n’existe pas de facteurs de risque clai-

rement établis ni de moyen de prévoirl’évolution des tumeurs, il est donc im-pératif de mieux comprendre le dévelop-pement de ce type de tumeurs.

Comment procédez-vous ?Ce PHRC implique une réelle collabo-ration entre différentes équipes du CHUde Poitiers et des laboratoires extérieurs1.Nous avons entamé une étude portant sur300 patients. Nous recherchons de fa-çon systématique d’éventuelles modifi-cations dans l’expression des gènes liésà la prolifération, l’apoptose et à la mi-gration cellulaires, ces facteurs étantconnus pour être atteints dans latumorigénèse dans d’autres cancers. Lacaractérisation des glioblastomes sur leplan génétique nous permettrait d’envi-sager des traitements mieux adaptés.C’est aux médecins d’inciter le dévelop-pement de projets de recherche et ainside stimuler les avancées thérapeutiquesdans ce domaine. Ce PHRC est un bonexemple de collaboration entre médecinset biologistes. ■

1- Service de neurochirurgie,laboratoires d’anatomiepathologique, de génétiquemoléculaire du CHU dePoitiers et collaborateurs auCHU d’Angers.

«Mieux connaître la nature génétique desglioblastomes permettra à l’avenir de déve-lopper de nouveaux outils de diagnostics»,explique le docteur Michel Wager, chirur-gien au CHU de Poitiers, qui réalise enparallèle une thèse sur les facteurs géné-tiques liés au développement desglioblastomes. Ainsi le CHU de Poitiersva-t-il être un des premiers centres fran-çais à proposer prochainement un testgénétique pour détecter un gènesuppresseur de tumeur, dont la délétionest liée au développement de certainstypes de cancers. «Ceci est la meilleurepreuve que la recherche fondamentale pré-sente des retombées directes pour amélio-rer diagnostic et traitement des maladies.»

Test génétique pouraméliorer la détectionde certains cancers...


prévention

Avec plus de 180 000 décès par an, lesmaladies cardiovasculaires représentent,en France, la première cause de morta-lité avant le cancer et les accidents de laroute. La sédentarité, les excès dans l’ali-mentation, le tabagisme… sont autant demauvaises habitudes de vie qui nousexposent plus encore aux risques des ma-ladies cardiovasculaires.Afin de corriger ces pratiques et de li-miter les accidents cardiovasculaires etleurs incidences, le CHU de Poitiers aouvert en novembre 2002 un centre deprévention des maladies cardiaques etvasculaires. Créée à l’initiative du pro-fesseur Daniel Herpin, cette unité re-groupe plusieurs disciplines ayant unrapport direct avec ces maladies ou pou-vant être susceptibles de repérer des pa-tients à risque. Outre le départementmédicochirurgical de cardiologie lui-même, il s’agit des services de chirurgievasculaire, de diabétologie et d’endocri-nologie, de médecine interne, de néph-rologie, de neurologie, de pneumologieet de tabacologie, et des laboratoiresd’analyse biologique. «Ce caractèretransversal et multidisci-plinaire est unvéritable atout pour optimiser la priseen charge des patients à haut risque car-diaque, explique le docteur PhilippeSosner, cardiologue et responsable ducentre. En effet, quel que soit le problèmepour lequel un patient est amené à con-sulter un de ces services, si un risqueest avéré, systématiquement, par le biais

Prévenir plutôt que guérirAfin d’optimiser la prise en charge des patients à hautrisque cardiovasculaire, un centre de prévention desmaladies cardiaques et vasculaires a ouvert au CHU dePoitiers. Ce centre implique de nombreuses disciplinesde l’établissement. Il est également à la disposition desmédecins traitants.

Maladies cardiaques et vasculaires

du réseau, il est invité à une consulta-tion au centre de prévention. Si, pour laplupart des cas, ce sont des praticiensdu CHU qui ont sollicité des rendez-vous, le bouche-à-oreille aidant, noussommes de plus en plus contactés direc-tement par les généralistes. D’ailleurs,il est important de souligner que le cen-tre est à la disposition des médecins trai-tants. Qu’ils n’hésitent pas à nous en-voyer leurs patients s’ils ont un doutepour évaluer un risque ou pour définirles mesures à prendre afin d’éviter tousproblèmes cardiaques et vasculaires.»Les patients amenés à se rapprocher decette unité fonctionnelle peuvent êtreclassés dans deux catégories suivant leniveau et la gravité du risque de contrac-ter une maladie cardiovasculaire : «Il ya ceux que l’on classe au stade de pré-vention primaire. Ce sont tous les pa-tients n’ayant pas encore de maladieathéromateuse [dépôt de plaques richesen cholestérol sur les parois internes desartères] cliniquement décelable maiscumulant des facteurs de risque commele diabète, l’hypertension, l’hypercho-lestérolémie, l’insuffisance rénale, lesinfections VIH sous trithérapie… Puis,il y a les patients au stade de préventionsecondaire. C’est-à-dire tous ceux quiprésentent une ou plusieurs localisationsde la maladie athéromateuse et qui jus-tifient une prise en charge par plusieursunités de soins.»La consultation a donc pour but de fairele bilan de la maladie vasculaire et car-diaque, de réaliser une consultation desynthèse des risques et de mettre en évi-dence des solutions pour réduire ces ris-ques.

Etablir un profil de risque

Concrètement, les personnes bénéficientd'une consultation de 45 minutes. Dansle cas des patients en prévention pri-

Le périmètre abdominalest un indicateur du risquecardiovasculaire.


prévention

maire, l’équipe du docteur Sosner réa-lise une série d’examens : examens cli-niques, ECG, bilan biologique. En com-plément, elle soumet le patient à un ques-tionnaire sur ses antécédents familiauxet son mode de vie (habitudes alimen-taires, sportives, tabagisme…). S’ilss’avèrent nécessaires, des tests complé-mentaires peuvent être pratiqués : écho-dopplers, épreuves d’efforts, mesureambulatoire de pression artérielle sur 24heures… «L’ensemble de ces donnéesme permettent d’établir un profil de ris-que cardiovasculaire et de déterminerun ordre de priorité des facteurs à pren-dre en charge et à surveiller, souligne ledocteur Sosner. A partir de l’équationde Framingham (1), je calcule les risquesd’accident coronaire ou vasculaire cé-rébral sur 10 ans. Dès lors, un certainnombre de recommandations sont pres-crites comme effectuer un électrocardio-gramme tous les ans, un test d’effort tousles deux ans ou encore suivre un régimesi le patient est en hypercholestérolémie.Dans ce dernier cas, si les risques per-sistent, un traitement médicamenteuxpeut être mis en œuvre.» Une synthèseest systématiquement envoyée au méde-cin traitant qui est un partenaire à partentière dans le suivi des traitements etdes examens recommandés. «En dres-sant ces profils de risques, nous avonsprobablement évité un certain nombred’accidents cardiovas-culaires, et desséquelles éventuelles. Mais malheureu-sement, nous n’avons pas aujourd’huile recul nécessaire et une vision statisti-que assez précise pour évaluer la por-tée réelle de notre action.»En prévention secondaire, les examenspeuvent, suivant la pathologie déclaréedu patient, être beaucoup plus précis etconduire à une intervention chirurgicale.«Par exemple, si après un écho-doppler,un ECG et un test d’effort, je me rendscompte d’un signe de souffrance cardia-que, j’envoie le patient à la coronogra-phie. A ce stade, il n’est pas rare qu’ilsoit amené à subir une angioplastie co-ronaire avec stent ou qu’il soitrevascularisé par pontage aorto-coro-naire. Dans ces cas, le patient a été opérémais il n’a pas été jusqu’à l’infarctus.Conserver les fonctions cardiaques despatients reste la principale priorité du

centre de prévention, quels que soientles moyens utilisés.»

Une mission d’éducation

Pour anticiper et limiter la maladie car-diaque et vasculaire, l’unité assure éga-lement une mission d’éducation. Lespersonnes accueillies au centre de pré-vention reçoivent des informations surles pathologies et sur leurs facteurs derisques. «Par cette information, ils com-prennent la nécessité de changer leurshabitudes et leur hygiène de vie. Toute-fois, rééduquer aux bonnes pratiques estun travail à long terme. Cette prise deconscience est dans bien des cas decourte durée. Dans l’absolu, notre rôlede prévention aurait un réel impact sinous pouvions intervenir chez les jeu-nes dans les écoles, quand les mauvai-ses habitudes ne sont pas encore tropancrées et qu’elles n’ont pas marquél’organisme de leurs effets indésirables»,conclut le docteur Sosner. ■

(1) L’équation de Framinghamest tirée de l’étude de lapopulation d’une villeaméricaine, Framingham, quiest observée depuis plus de40 ans et dont l’ensembledes maladies survenues sontanalysées au fur et à mesure.Afin de l’adapter à lapopulation française, dont lesrisques cardiovasculairessont globalement inférieurs,des correctifs ont étéapportés.

Une activité physiqueminimum est nécessaire.Une bonne solution : garerson véhicule à 10 minutesà pied de son lieu de travail.


médecine

La chute de la personne âgée est un véri-table problème de santé publique par lagravité de ses conséquences sociales etpar le niveau de coûts directs et indirectsqu’elle engendre pour la société. La si-tuation est d’autant plus préoccupantequ’en 2010 la France comptera plus de10 millions de personnes âgées de plus65 ans. Aussi, depuis plus d’un an, deuxservices du CHU, le service de médecinephysique et de réadaptation et celui degériatrie, ont entamé une réflexion pouranticiper sur les conséquences liées à cetteexplosion démographique en apportantaux patients une solution globale et desmesures préventives aux problèmes de lachute. Aujourd’hui, cette réflexion aabouti à la mise en œuvre d’une consul-tation pluridisciplinaire organisée autourde la personne faisant intervenir quatreservices : la gériatrie, le service de méde-cine physique et de réadaptation, l’oph-talmologie et l’ORL.

12 000 décès chaque année

«Pour bien comprendre ce qui a motivénotre réflexion et la portée de cette orga-

Traiter la chutedans sa globalitéVéritable problème de santé publique, la chute est lapremière cause de décès accidentel chez les plus de 65ans. Quatre services du CHU ont réuni leurscompétences, dans le cadre d’une consultationpluridisciplinaire, pour apporter une solution globale etdes mesures préventives aux problèmes et auxconséquences de la chute.

nisation, il est nécessaire d’avoir une vi-sion statistique des conséquences liées àla chute, explique le professeur GillesKemoun, chef du service de médecinephysique et de réadaptation. Parmi lespersonnes de plus de 65 ans, 30 à 50 %font une chute dans l’année. Cette pro-portion atteint plus de 50 % après 85 ans.Une personne qui chute a 20 fois plus derisque de retomber après une premièrechute.» Les conséquences sociales sontdonc considérables. Dans 40 % des cas,une chute peut compromettre l’autono-mie future de la personne âgée. «Une per-sonne âgée qui tombe a sa vie qui changetotalement. Elle va avoir peur de se dé-placer, de sortir. Petit à petit son périmè-tre d’activité va se réduire. Sa vie socialeétant diminuée, cela va jouer sur son mo-ral et ses capacités cognitives qui vontau fur et à mesure entraîner une régres-sion psychomotrice.» D’un point de vueéconomique, le coût financier est énorme,estimé à 1% des dépenses de santé, soiten France pour l’année 2003 à 1,7 mil-liard d’euros. «Mais le plus grave, ce sontles chiffres en termes de mortalité. Cha-que année, ce sont plus de 12 000 per-sonnes qui décèdent suite à une chute.»Autre donnée sur laquelle les équipes sesont appuyées : l’évolution démographi-que en Poitou-Charentes : «Le Poitou-Charentes est une des régions de Franceavec l’espérance de vie la plus longue.Elle a connu entre 1960 et 1999 une aug-mentation de 66 % des personnes âgéesde 65 ans et plus. Elle est aussi la régionde France qui compte le plus de person-nes âgées de plus de 85 ans.»Partant de ces postulats, les équipes demédecine physique et de réadaptation etde gériatrie prennent en compte les fac-teurs en cause dans le mécanisme de lachute de façon à assurer une prise encharge adaptée. Deux types de facteursont été mis en évidence : les facteurs in-trinsèques – effets du vieillissement, pa-thologies aiguës ou chroniques, etc. – etles facteurs extrinsèques, liés à l’environ-nement, aux habitudes de vie (voir enca-dré). «Dans de nombreux cas de chutes,il n’y a pas un facteur déterminant con-cernant une spécialité médicale propre-ment dite mais une multitude de patholo-gies qui doivent être étudiées de façontransversale, poursuit le professeur

En parallèle à son action ausein du CHU, le professeurGilles Kemoun a développéavec Pierre Carette, parl’intermédiaire del’association ISIS, un projetintitulé Padchute (Préventionà domicile des chutes de lapersonne âgée) dont leconcept consiste à mettre enplace de façon pérenne uneéquipe mobile de préventionà domicile afin de réduiretoutes les conséquencesdirectes et indirectes liées àla chute chez la personneâgée. Son originalité résidedans le fait de déplacer chezle particulier unetechnologie, laposturographie, d’ordinaireutilisée en structurehospitalière. Aujourd’hui,l’association a récolté lesfonds nécessaires pourl’achat du matérield’investigation. En attendantde trouver des ressourcespérennes pour salarier dupersonnel qualifié,l’association fonctionnera surla base du volontariat.

Le professeur Gilles Kemoun,chef du service de médecine

physique et de réadaptation.


médecine

Kemoun. La consultation pluridis-ciplinaire aura donc pour objectifd’étudier l’état pathologique du pa-tient dans sa globalité afin d’appor-ter des réponses adaptées et de pro-poser des solutions préventives.Nous avons ainsi distingué quatrespécialités : la gériatrie, la méde-cine physique et de réadaptation,l’ophtalmologie et l’ORL. Chacuneaura un rôle bien défini. La géria-trie va apprécier de façon généralele contexte médical : l’état physique,s’il n’y a pas de maladies particu-lières, pas de malnutrition, si le trai-tement est adapté. Elle va égalementmesurer l’humeur du patient ainsique ses capacités cognitives. Ce ser-

vice va aussi évaluer l’environne-ment social, familial et les activitésdu patient de façon à dépister lessujets dits fragilisés.» L’objectif seraainsi de prendre en charge l’ensem-ble des effets du vieillissement et lesfacteurs extrinsèques ainsi que lesfacteurs surajoutés liés notammentà un traitement inadapté.«La médecine physique aura uneapproche plus fonctionnelle destroubles de la marche et de l’équili-bre. Nous ferons des examens clini-ques pour déterminer les anomaliestelles qu’une boiterie, les troublesde la sensibilité ou une déficiencemusculaire. Ces examens pourrontêtre complétés par un examenposturographique qui est réalisé surune plateforme de force et qui per-met de mesurer par informatique lescapacités d’équilibre et d’interpré-ter les anomalies de l’oreille interne,des pieds ou encore de la vue. D’oùl’intérêt de faire intervenir égale-ment l’ophtalmologie. Car, la visionest un des éléments fondamentauxsur lequel nous pouvons intervenirqui est malheureusement très sou-vent sous-estimé et mal traité.» Sys-tématiquement, l’ophtalmologie feraune évaluation des capacités visuel-les afin de repérer les maladies par-ticulières comme la cataracte, leglaucome, la dégénérescencemaculaire liée à l’âge. Et enfin, dans

une certaine mesure, l’ORL pourraêtre sollicité. Ce sera au cas par cassuivant l’examen de posturographie.

Une prise de rendez-voussimultanée

Concrètement, les personnes repé-rées, que ce soit par les urgencesparce qu’elles ont fait une chute oupar le service de gériatrie du fait desymptômes déterminants ou par lestrois autres services, subiront desexamens dans chaque spécialité. «Ily aura un correspondant par do-maine, aussi les rendez-vous se fe-ront de façon simultanée. A partirdu moment où une personne pren-dra un rendez-vous en gériatrie, leprocessus sera lancé pour les autresspécialités.» Tous les mois, une réu-nion pluridisciplinaire sera alors or-ganisée pour confronter les avis etdécider des propositions d’actionspour chaque patient. «Ce sont despropositions médicales exhaustivesqui peuvent porter aussi bien sur desmodifications de traitement que surla recommandation d’une interven-tion chirurgicale.» Le résultat decette réunion fera l’objet d’un rap-port qui sera envoyé au médecin trai-tant à qui il incombera de mettre enœuvre cette proposition d’actions.«La consultation pluridisciplinaireva fonctionner à moyen constant,explique le professeur Kemoun.Dans l’absolu, notre souhait seraitde mettre en place une équipe quien aurait la charge. Mais il faut pourcela que nous démontrions le bien-fondé de cette consultation du pointde vue médical mais aussi de la ren-tabilité. Une étude menée aux Etats-Unis à la demande des assurancesprivées a montré que le coût desanté, pour une personne ayant subiun programme de prévention, avaitdiminué de 2 000 dollars pour uncoût du programme de 950 dollars.La légitimité existe donc a priori, ànous de la confirmer.» ■

Les causes de la chutechez les personnes âgéesLa chute chez une personne âgée peut être la conséquence d’une multitudede facteurs liés tant à son état de santé qu’à son environnement et à seshabitudes de vie.Il y a tout d’abord les facteurs intrinsèques liés aux effets du vieillissementsur les articulations, la vision, l’audition, la sensibilité, l’équilibre ainsi que tou-tes les maladies qui peuvent être développées avec l’âge. Toujours dans lesfacteurs intrinsèques, il y a ceux dits précipitants. Ce sont tous les accidentsaigus : les problèmes cardiaques, les déséquilibres biologiques et les médica-ments. Ces derniers constituent d’ailleurs une part importante des risquesde chute de la personne âgée. Ce sont les somnifères, les tranquillisants ouencore les médicaments contre l’hypertension.Puis, il y a les facteurs extrinsèques qui ne sont pas du ressort de la médecinemais qui jouent un rôle prédominant dans le processus de la chute. Ce sontles chaussures non adaptées qui représentent près de 71,9 % des cas dechute, les efforts déséquilibrants (35,1 %), un mauvais éclairage (28,1 %), unsol instable (21,1 %), les obstacles imprévus comme l’animal de compagnie(10,5 %), la gêne sur la voie publique (5,3 %) ou encore les escaliers (5,3 %).

L'examen posturographique du patientinstallé sur une plateforme de force permetde mesurer ses capacités d'équilibre.


dossier

Géraldine a 10 ans. Elle vient d’être opé-rée de l’appendicite. Quasiment rétablie,elle va à la ludothèque choisir un jeu.Thomas, lui, est né cette nuit à Saintes.Prématuré, il a été transporté par héli-coptère vers les soins intensifs denéonatologie.Jeanne, 15 ans, est amenée aux urgen-

Pédiatrie :l’hôpital autour de l’enfant

ces pédiatriques par le Samu, pour unesuspicion de méningite. L’examen cli-nique est effectivement en faveur d’uneméningite bactérienne, mais en raison detroubles de conscience inquiétants, lapoursuite de la prise en charge va néces-siter son transfert dans l’unité de réani-mation pédiatrique.Alexis souffre de la mucoviscidose. Avecses parents, il vient, comme tous les troismois, voir le docteur Catherine Gambertpour faire le point sur la maladie.Près de 3 700 enfants ont été hospitali-sés en 2004 au département médico-chi-rurgical de pédiatrie du CHU de Poitiers.Deux cents soignants et 20 médecins etchirurgiens travaillent autour des 74 lits.Urgences, réanimation, néonatologie,chirurgie, médecine, consultations, hô-

En pédiatrie, tout est adapté à l’enfant : de la prise encharge (médicochirurgicale) à la formation dessoignants, de l’implication des parents à la présenced’institutrices.Le jeune patient dispose quasiment de l’offre de soind’un hôpital entier dans un environnement qui lui estdestiné.


dossier

pital de jour et unité mère-bébé compo-sent un hôpital dans l’hôpital, réparti surtrois niveaux, sur le site de l'hôpital dela Milétrie. Seule l’unité mère-bébé estau pavillon Pierre Janet du centre hospi-talier Henri Laborit. Aux espaces desoins s’ajoutent une ludothèque, un es-pace ados et une salle de classe dans JeanBernard, ainsi que le lactarium et labiberonnerie.

Autour de l’enfant

«Ici, explique le Pr Guillaume Levard,coordonnateur du pôle mère-enfant, l’en-fant est au centre du projet de soin.» Celase traduit dans l’organisation par uneprise en charge médicochirurgicale. Mé-decins et chirurgiens travaillent de con-cert tant lors de l’étude des dossiers quedans le suivi des patients. «Ainsi, l’en-fant ne subit pas de transport et disposed’une unité de lieu. C’est aussi plus fa-cile pour le personnel médical et celapermet la mise en commun des moyensmédicaux. D’ailleurs, d’autres CHUadoptent peu à peu cette organisation.»La possibilité, depuis maintenant 7 ans,

de rassembler toute une équipe pour opé-rer un bébé dans son incubateur fournitune parfaite illustration des avantages decette collaboration. «Quand l’enfant esttrop fragile pour être transféré au bloc,c’est le bloc qui se déplace», résume lePr Denis Oriot, responsable des unitésde réanimation et de néonatologie.Parce que les enfants ne sont pas despatients comme les autres, leurssoignants sont aussi spécifiques. Méde-cins et chirurgiens sont pédiatres avanttout. La moitié des infirmières ont suiviun an de formation complémentaire aucursus normal pour devenir puéricultri-ces et le service ne comprend pas d’aide-

Pôle mère-enfantPour la faire coller au plus près de la réalité, la gestion des budgets est déléguée auxpôles. «La déconcentration de gestion et la tarification à l’activité sont les deux réformes àl’origine de la création des pôles. Il s’agit en somme de regrouper des secteurs pour augmenterl’efficacité et la qualité des soins.» De fait, le département médicochirurgical de pédiatrieet le département de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction formentle pôle mère-enfant. Le Pr Guillaume Levard coordonne l’ensemble. Encore expérimen-tal, le pôle mère-enfant est l'un des premiers à se mettre en place au CHU. Les conseilsde pôles ont été élus début mars et la signature des contrats de pôle avec la directiongénérale s'est effectuée en mai. A ce jour, les équipes préparent le projet médical et desoins pour élaborer le budget. L’objectif est de «gagner en pertinence».

De gauche à droite : GhislaineMarcault, sage-femme cadresupérieur, le professeur FabricePierre, vice-coordonnateur,Marie-Paule Doucelin, cadresupérieur de santé, leprofesseur Guillaume Levard,chef du département depédiatrie, coordonnateur, etClaude Collerlaz-Rennaz,directeur référent.

Plus autonomes qu’on croit«On a longtemps pensé que les prématurés avaient un calendrier maturatiffixe. Par exemple, qu’ils ne pouvaient pas s’alimenter avant 33 semaines.Mais la recherche a montré que les capacités du nouveau-né sont supérieuresà ce qu’on pensait. Aujourd’hui, il s’alimente dès sa naissance ou le lendemain,sans assistance. Plus généralement, nous choisissons désormais la moindreinvasivité : moins d’examens radiologiques, de nutritions parentérales et miseen œuvre une démarche d’épargne transfusionnelle. En conséquence, les placesde réanimation sont libérées plus vite et nous refusons moins d’admissions.»Denis Oriot


dossier

soignant mais exclusivement des auxi-liaires de puériculture. Aussi intègrent-ils dans la prise en charge à la fois laspécificité médicale – l’enfant n’est pasun adulte en plus petit, son organismeen développement nécessite une appro-che particulière – et un savoir-être cru-cial. «Quand nous procédons au recru-tement, confie Marie-Paule Doucelin, ca-dre supérieure puéricultrice, nous privi-légions le savoir-être aux connaissan-ces techniques. En effet, les qualités hu-maines comme la chaleur, l’écoute, ladisponibilité ne s’apprennent que diffi-cilement.»Mais, tout cet entourage ne saurait rem-placer le support indispensable apportépar les parents. «Un enfant sans parentsn’est pas heureux. Et au CHU, ces der-niers ne sont pas seulement présents,ils font partie du traitement.» Tout estorganisé pour les accueillir. La majo-

L'enfant est au centre duprojet de soins dans une unitéde lieu.

Enfance maltraitéeLes pédiatres sont aussi confrontés à l’enfance maltraitée. C’est à euxque revient la tâche d’évaluer la situation et d’estimer de quelle ins-tance elle ressort : les instances départementales de protection de l’en-fance en cas de risque de maltraitance et le procureur quand lamaltraitance est avérée. «Nous rencontrons des cas toutes les semainesd’enfants négligés, secoués ou battus.»Le Dr Michel Berthier pointe également le problème des allégations d’abussexuels. D’une part, «sans sous-estimer les cas réels, nous devons gérer 95 %d’ allégations qui trouvent leurs racines dans des conflits de couple».D’autre part, quand une procédure judiciaire est initiée, Michel Berthiera le projet de créer une unité médicojudiciaire dans l’hôpital pour ré-pondre aux besoins de l’enquête tout en prenant en compte la souf-france de l’enfant. «Il s’agit notamment de travailler sur le recueil de laparole de l’enfant et son enregistrement qui exige un savoir-faire spécifique.»

L'attention à la douleur estune préoccupation constante.

rité des chambres disposent d’un ca-napé-lit et une salle est mise à leur dis-position pour qu’ils puissent faire la cui-sine, regarder la télévision ou discuteravec d’autres parents. Les unités de réa-nimation et de néonatologie leur sontouvertes 24 heures sur 24. En outre, ilssont invités le plus possible à partici-per aux soins. Denis Oriot appelle cedialogue constant entre l’enfant, sesparents et le médecin le «trianglepédiatrique».Outre cette priorité donnée au relation-nel, nombre d’aménagements témoi-gnent de la spécificité du patient. Celase traduit dans la prise en charge de la

Mort subite dunourrisson (MSN)Une étude synthétisant les 10 ans d’acti-vité du centre de référence régionalepour la recherche et la prévention de lamort subite du nourrisson vient d’êtrefinalisée. «Nous avons un message très fortà faire passer tant sur les diagnostics issusde 118 autopsies de nourrissons que sur laprévention.»Le Pr Denis Oriot attire l’attention surtrois faits cruciaux à retenir :- trois quarts des bébés ne dormaient passur le dos ;- le cosleeping est en grande augmenta-tion, il représente 15 % des MSN ;- enfin, une MSN sur sept est un infanti-cide.

Le CHU est le seul établissement de la régionPoitou-Charentes à être équipé de secteurs desoins intensifs et de réanimation.


dossier

douleur par exemple, cheval de bataillede Béatrice Geaugeais, infirmière pué-ricultrice et coprésidente du comité delutte contre la douleur (Clud). Plusieursprotocoles ont été mis en place dans lesunités comme l’utilisation du Meopa, dela crème Emla ou du saccharose. «Unprotocole d’évaluation de la douleurchez l’enfant est en projet.» En effet, lesenfants de moins de deux ans ne sontpas capables de dire où et dans quellemesure ils ont mal. De plus, quatre in-firmières du service sont titulaires du di-plôme universitaire de prise en chargede la douleur.Béatrice Geaugeais a également réaliséavec une collègue, Catherine Guillot, unCD-Rom, Taupinette, pour expliquerl’IRM aux enfants.

Un lieu de vie

«L’hôpital n’est pas seulement un lieude soin, c’est aussi un lieu de vie», pré-

cise Guillaume Levard. Et le docteurMichel Berthier d’ajouter que la diffé-rence entre les hôpitaux ne se fait passur la maîtrise technique – «tout lemonde sait faire de bons soins» – maisbien sur la qualité de l’accueil et de l’en-vironnement offerts aux jeunes patients.De ce côté, rien n’a été laissé au hasardpar les équipes soignantes qui ont entiè-rement conçu le mobilier, de la baignoireévolutive en passant par les lits, sansoublier les tableaux accrochés aux murs.«Nous avons pensé ces lieux en fonctionde notre philosophie de soin. Et nousnous sommes fait plaisir», se réjouissentles équipes.Enfin, le passage à l’hôpital ne doit pasêtre une parenthèse dans le parcours édu-catif et de socialisation des jeunes pa-tients. Ils disposent de fait d’une offrede jeux, d’animations, d’espaces qui leursont réservés grâce à l’association «Unhôpital pour les enfants» (voir encadré

Ecole de l’asthmeDepuis l'ouverture de l’école de l’asthmeen 2004, 110 enfants sont venus voirPatricia Braud, infirmière et titulaire d’undiplôme d’éducation thérapeutique, pourmieux connaître leur maladie et appren-dre à vivre avec. Trois consultations, avecou sans les parents en fonction de l’âge,permettent d’adapter le traitement à l’en-fant, à ses activités, à son environnementet de lui apprendre à gérer les crises.Patricia Braud informe ensuite le médecintraitant des points saillants à surveiller. Sixmois plus tard, l’enfant revient pour fairele bilan mais aussi pour échanger son ex-périence avec d’autres enfants sujets àl’asthme.

Patricia Braud, infirmière, anime l'école de l'asthme auprès des enfants, ouvertedepuis septembre 2004.

L’hôpital s’animeSpectacle de cirque, atelier préhistoire, ate-liers scientifiques et concert de musiqueirlandaise. L’agenda des festivités est fourni.«Les enfants à l’hôpital passent leur temps àattendre, l’association Un hôpital pour lesenfants a été créée il y a 10 ans pour lesdistraire», explique le président, Michel Ber-thier. De fait, l’association propose de nom-breuses occasions de se changer les idées.Elle invite des artistes et des animateurs àse produire jusqu’au chevet des enfants.«Nous espérons créer un centre sociocultureldans les murs de l’hôpital avec le support dela CAF.»


dossier

pédiatrique chère à Marie-PauleDoucelin.

Un référent au cœur des réseaux

La pertinence de la prise en charge desenfants se pense aussi à l’échelle régio-nale. Le CHU est le seul établissementde niveau III de la région Poitou-Charentes. C’est-à-dire qu’il est le seulà disposer d’unités de réanimationnéonatale et pédiatrique et est obligatoi-rement équipé d’un secteur de soins in-tensifs en néonatologie. Avant la créa-tion du réseau périnatal Poitou-Charentes en 2002, beaucoup de préma-turés ou bébés ayant besoin de réanima-tion ou de soins intensifs naissaient horsdu CHU. «Depuis la création du réseauen 2002, un palier considérable a étéfranchi. L’orientation des prématurés et

Recomposer le couplemère-enfantA la fois pédiatrique et psychiatrique, l’unité mère-bébé est au pavillonPierre Janet du centre hospitalier Henri Laborit. Elle prend en charge lesmères présentant des troubles psychologiques graves empêchant l’éta-blissement d’une relation avec leur nouveau-né. Or, «un enfant sans mèren’existe pas», précise le Dr Michel Berthier en citant D. Winnicott. «Lescouples mères-bébé qui séjournent ici auraient été séparés à la naissance oupeu après. Avec l’unité, deux tiers des mères ressortent avec leur enfant.» Lepédiatre Michel Berthier suit les enfants tandis que le psychiatre Jean-Jacques Chavagnat traite les mamans. Et toute l’équipe travaille à l’instau-ration d’une complicité. En plus de l’hôpital de jour, l’unité dispose dequatre lits enfants et de trois lits pour les mères. «Nous avons l’espoird’obtenir trois places de mères et trois places d’enfants supplémentaires pourpouvoir répondre à une demande qui est très largement supérieure à l’offre.»

Nouvel horizon pour les urgences pédiatriquesAujourd’hui, les urgences pédiatriques disposent de 140 m² au 9e étage de Jean Bernard,sur le site de l'hôpital de la Milétrie, avec deux boxes de consultation et quatre litsportes. Ayant accueilli 6 800 enfants en 2004 – les traumas et les plaies sont gérés parles urgences générales –, elles sont à l’étroit.En janvier 2006, elles bénéficieront de l’espace offert par le nouveau bâtiment d’urgen-ces-biologie médicale actuellement en construction près de la tour. La surface seramultipliée par cinq (700 m²) et l’unité disposera de 10 boxes de consultationtransformables en lits portes. En revanche, les 4 000 enfants qui présentaient des trau-mas relèveront désormais des urgences pédiatriques.Sur les 6 800 enfants arrivant aux urgences pédiatriques, 62% ne requièrent qu’uneconsultation, 18% restent moins de 24 heures en lits portes. De fait, seuls 20% sonthospitalisés. «Ce qui signifie que près de 80% des cas auraient pu être traités en ambulatoire.Mais les gens consultent de plus en plus à l’hôpital, par consumérisme d’une part, par diminu-tion des gardes en ambulatoire d’autre part», souligne le Dr Joël Cardona.

page 17). Ils peuvent aussi aller à l’écoleavec Chantal Le Masne ou FabienneSicard détachées de l’Education natio-nale. L’ensemble forme cette culture

Chantal Le Masne est, avecFabienne Sicard, institutrice

détachée de l'Educationnationale.


dossier

des grossesses à risque est quasi opti-male», souligne Denis Oriot. Les chif-fres d’activité parlent d’eux-mêmes : laréanimation néonatale a pris en charge33% en plus de prématurés inférieurs à33 semaines d’aménorrhée en 2004.Et puisque désormais les transferts versle CHU se font en majorité in utero, lessorties du SMUR néonatal ont chuté bru-talement. Il y a 5 ans, ils allaient cher-cher en moyenne 350 enfants. Depuisdeux ou trois ans, la moyenne des sor-ties s’est stabilisé à une centaine. «Nousavons atteint le palier incompressible.»«En pédiatrie multidisciplinaire aussinous devons agir sur l’organisation dessoins en créant des réseaux de prise encharge des pathologies chroniques [dia-bète, obésité, asthme, mucoviscidose]»,note le professeur Régis Hankard.Ces réseaux de soins centrés sur le pa-tient intègrent les médecins libérauxpour le suivi quotidien, la pédiatrie com-munautaire et la santé scolaire pour ledépistage et la prévention, les centreshospitaliers pour la mise à dispositiondu plateau médico-technique, l’experti-ses et l’éducation thérapeutique.La prise en charge de la mucoviscidose(une trentaine de patients connus dansla région) est centralisée depuis 2002par le Centre de ressources et de com-pétences sur la mucoviscidose du CHUavec Catherine Gambert. L’école del’asthme (voir encadré page 17) fonc-tionne en réseau avec les autres écolesde la région. «Mais, par exemple, pour-suit Régis Hankard, pour les enfants at-teints de diabète, l’éducation thérapeu-tique ou la prise en charge de l’obésitémériteraient aussi une action concer-tée entre les hôpitaux, la PMI, les mé-decins libéraux, santé scolaire... LeCHU a des moyens à mettre au servicedes réseaux.»Le CHU peut apporter aussi son expé-rience de la prise en charge de l’enfantaux structures d’urgence de la région.«La demande de formation est très forteen effet car les enfants font un peu peuraux urgentistes», note le docteur JoëlCardona. Des modules de formationspratiques sont en projet pour 2006. «Celapermettrait de constituer un réseau d’ur-gence et donc de diffuser des protoco-les, d’uniformiser les pratiques.»

Enfin, pour Régis Hankard, «le CHUaffirme son statut de centre de référencerégional en menant une activité de re-cherche visant à proposer de nouveauxtraitements ou à mieux comprendre lesmaladies de l’enfant». Cette activitéconcerne le handicap de l’enfant «effetde la glutamine sur la masse et la fonc-tion musculaire de l’enfant myopathe»(étude PHRC national), la prématurité«évaluation du massage sur le dévelop-pement de l’enfant prématuré», «épi-démiologie du suivi des grands préma-turés», la pharmaco-génétique maisaussi les maladies infectieuses de l’en-fant. Le développement d’une activitépédiatrique au sein du centre de recher-che clinique du CHU renforcera cetteactivité indispensable à un pôle d’ex-cellence en pédiatrie. ■

Séance de photothérapieen néonatologie.


imagerie

Le cancer du sein est le plus fré-quent des cancers de la femme dansles pays industrialisés. Statistique-ment, une femme sur dix sera con-cernée. Cependant, le docteur Do-minique Barret, radiologue et res-ponsable de l’unité de sénologie,tient à rappeler que «plutôt que defaire peur, je préfère mettre l’accentsur un dépistage efficace qui per-met la prise en charge des cancersau plus tôt et donc de guérir lesfemmes dans un grand nombre decas».D’ailleurs, avant la fin de l’année,il est prévu que l’unité s’insère dansle dispositif de dépistage de masseet figure sur la liste des radiologuesconventionnés, diffusée par Docvie,la structure de gestion chargée dudépistage organisé des cancers dusein dans la Vienne.Pour l’instant, c’est surtout au ni-

A la pointe du mammotomeAvec l’acquisition d’unmammotome et undéménagement, l’unitéde sénologie amorce untournant dans sa pratique.

veau de l’étape stratégie diagnosti-que que l’unité de sénologie s’ins-crit dans la filière de prise en chargedu cancer du sein. Son activité seconcentre même plus précisémentsur le prélèvement de tissu mam-maire par voie transcutanée, sousanesthésie locale. Quatre centsoixante biopsies ont été réaliséesl’année dernière. «Les patientessont orientées vers nous par lesconfrères radiologues, gynécolo-gues, chirurgiens mais aussi de plusen plus par les médecins libérauxdans un rayon dépassant l’échelledépartementale.»En effet, les mammographies par-fois complétées d’une échographien’apportent pas toujours de réponsedéfinitive quant à la nature de lalésion : il faut donc prélever unéchantillon de tissu mammaire.Seul l’examen microscopique parl’anatomopathologiste de la zonede tissu prélevé permet d’affirmerla nature bénigne ou maligne del’anomalie. «Actuellement, c’estcette sénologie interventionnelleque nous pratiquons en majorité,80% par microbiopsie et 20% parmacrobiopsie.»Jusqu’en novembre dernier, les

biopsies étaient toutes réalisées parmicrobiopsies stéréo ou échogui-dées. Mais, depuis l’acquisition dumammotome, l’unité pratique desmacrobiopsies préconisées notam-ment en présence de microcalci-fications, dont 20 à 30% correspon-dent à des lésions malignesinfracliniques. «Soit la lésion estbénigne, le mammotome évite unacte chirurgical inutile, soit elle estmaligne, la patiente sera alors opé-rée dans des conditions optimalesavec le plus souvent une chirurgieen un seul temps. C’est très bénéfi-que pour la patiente : diagnosticprécoce et chirurgie adaptée à cha-que cas !» Une soixantaine d’exa-mens ont été réalisés avec lemammotome depuis décembre.Une fois l’échantillon analysé, ledossier de la patiente est discuté enréunion pluridisciplinaire : «Laconcertation est indispensable carle diagnostic n’est pas tout, il fautdonner la conduite à tenir.» Si lapatiente doit être opérée, le choixdu chirurgien lui revient. En revan-che, si un traitement oncologiquemédical ou radiothérapique est né-cessaire, la prise en charge se faitau CHU.Au chapitre des nouveautés, lasénologie a quitté le giron du ser-vice central de radiologie, dans latour Jean Bernard, pour s’installerau rez-de-chaussée du pavillonBeauchant, sur le site de l'hôpitalde la Milétrie.«En créant une unité à part, nousvoulions éviter que nos patientes,qui a priori ne sont pas malades,côtoient des secteurs d’hospitalisa-tion. Pour parfaire le tableau, il nereste plus qu’à optimiser un accèsdirect par l’extérieur et un accueilpropre à l’unité.» ■

Le mammotome a permis de réaliser 460 biopsies l'an dernier.


chirurgie

La chirurgie vasculaire s’intéresse auxvaisseaux sanguins et plus particuliè-rement aux problèmes concernant lesartères.Qu’il s’agisse de dilatations de l’artère(anévrismes) ou de rétrécissements deces vaisseaux (sténoses), le risque estgrave et peut être fatal si le patient n’estpas soigné. «Un anévrisme entraîne larupture de l’artère et le déclenchementd’une hémorragie alors que la sténosebloque la circulation artérielle et peutaboutir au développement d’une gan-grène de la partie du corps qui n’estplus irriguée», explique le docteur Cau,l’un des trois chirurgiens du service dechirurgie vasculaire1.Les chirurgiens réparent habituellementles artères endommagées sous anesthé-

Pourquoi nos artèressont-elles mieux soignées ?Le service de chirurgie vasculaire du CHU est l’un des seuls services français à proposerconjointement deux techniques chirurgicales innovantes permettant de résoudre lesproblèmes artériels. Au programme, meilleur confort pour le malade et une améliorationde la précision d’action pour les chirurgiens.

sie générale. Mais cette intervention de-meure invasive car nécessitant unegrande ouverture pour accéder à la zoneatteinte.

Essor de la chirurgie endovasculaire

Depuis quinze ans déjà, les techniqueschirurgicales utilisées se sont moderni-sées avec notamment l’essor de la chi-rurgie dite endovasculaire. «La chirur-gie endovasculaire permet un accès di-rect à l’artère à soigner, précise le pro-fesseur Jean-Baptiste Ricco, chef du ser-vice de chirurgie vasculaire, par sim-ple ponction au niveau de l’aine. Cettetechnique est utilisée lorsque l’artèreest rétrécie mais pas complètementbouchée.»«Un cathéter minuscule [d’un diamè-tre de 2 mm] est inséré à l’intérieur del’artère, jusqu’au niveau où celle-ci estendommagée. Ce cathéter sert de "rail"sur lequel seront acheminés les outilspermettant d’abord l’élargissement del’artère puis la mise en place d’une pro-thèse munie d’un ressort circulaire quimaintient l’artère ouverte, permettantainsi une circulation artérielle fonction-nelle.»Le service de chirurgie vasculaire estopérationnel dans ce domaine, mais laparticularité de ses chirurgiens reposesur une envie de toujours innover. Ainsi,forts de leur expérience en chirurgieendovasculaire conventionnelle, ils ontamélioré cette technique afin de l’ap-pliquer aux anévrismes artériels. Aprèsavoir étudié la validité de leur techni-que dans un programme de recherche,

1 Les docteurs Jérôme Cauet Christophe Marchand,ainsi que le professeur Jean-Baptiste Ricco, chef deservice, sont les troischirurgiens du service dechirurgie vasculaire du CHUde Poitiers.

Chirurgie endovasculaire d’unesténose de l’artère rénale


chirurgieL’endoprothèse, insérée parchirurgie endovasculaire, évitela rupture de l’anévrisme

ils ont inauguré, dès 1999, la posed’endoprothèses aortiques pour traiterles anévrismes. Une fois installée,l’endoprothèse artérielle empêche l’ar-tère de rompre en canalisant le flux san-guin uniquement dans la prothèse.«Bien que révolutionnant le traitementdes anévrismes artériels, la pratique dela pose d’endoprothèse nécessite d’êtredéveloppée, prévient le professeur Ricco.La durabilité des endoprothèses demeureinconnue au-delà de cinq ans, ce qui im-plique que, pour l’instant, cette techni-que est réservée aux patients à risque.»

Envie d’innover encore et toujours...

Parallèlement à cela, l’équipe de chi-rurgie vasculaire a décidé de dévelop-per une autre technique : la chirurgieaortique par voie cœlioscopique. Der-rière ce nom, un principe simple, celuid’une chirurgie novatrice, limitant aumaximum les incisions sur le patient...«Il s’agit en fait de réaliser plusieurspetites incisions, permettant l’inser-tion d’une caméra et des instrumentsnécessaires pour l’intervention, pré-cise le docteur Cau, expert de la chi-rurgie par voie cœlioscopique del’équipe. Le gonflement momentanéde l’abdomen permet de réaliser lachirurgie grâce aux images transmi-ses par la caméra interne. Cette tech-nique n’est pas plus complexe à réa-liser que la chirurgie endovasculaireconventionnelle. Par contre, c’est ungain énorme pour le confort du ma-

Chirurgie par voiecœlioscopique : interventionprécise et peu invasive.L’opération se déroule grâce àune caméra guidant lechirurgien.

lade car les douleurs post-opératoi-res sont réduites.»

Le savoir-faire et le faire savoir...

Le service de chirurgie vasculaire duCHU de Poitiers est l’un des deux seulscentres proposant ce type d’interventionen France. Depuis novembre 2003, seschirurgiens ont à leur actif une centained’interventions par voie cœlioscopique.Elles ont été réalisées non seulement auCHU de Poitiers mais aussi dans toutela France et à l’étranger. «Nous avonsdéveloppé un centre de formation pi-lote pour la chirurgie vasculaire parvoie cœlioscopique. Nous nous dépla-çons dans les CHU et participons à laformation de nouveaux chirurgiens»,explique le docteur Cau. Ce trio de chocest donc bien décidé à développer lepôle d’excellence qu’il a forgé. Com-munication, pratique et organisationsont apparemment les clés de ce suc-cès. «Il ne suffit pas de bien faire, il fautaussi bien faire savoir», commente leprofesseur Ricco. ■


qualité

Connaître le sentiment des patients vis-à-vis de la qualité des soins et des servi-ces offerts par le CHU est depuis denombreuses années une préoccupationde l’établissement. Cette volonté, con-duite dans l’objectif d’améliorer la priseen charge des patients, a été renforcéepar la création en 1999 de la directiondes usagers, des risques et de la qualité(DURQ). A cette époque, un certainnombre d’outils d’évaluation de la sa-tisfaction de la clientèle ont alors vu lejour. Parmi ceux-ci, l’observatoire inté-gré de la clientèle. «Cet observatoire pre-nait la forme d’enquêtes réalisées plu-sieurs fois par an auprès des patients surl’ensemble des services du CHU, expli-que le docteur Virginie Migeot, de la di-rection de la qualité. Les limites de laméthode sont vite apparues du fait de lalourdeur du procédé et d’un recueil desdonnées difficilement exploitable.» Encomplément de cette enquête, il existaitégalement un questionnaire de sortie re-mis à chaque patient avec le livret d’ac-cueil. Mais là aussi, cet outil n’offraitpas une base d’analyse très fiable du faitd’un taux de retour de moins de 3 % etdes questions trop vagues qui ne permet-taient pas de faire le point sur l’ensem-ble du parcours du patient dans l’hôpi-tal.Aussi, depuis 2003, avec la mise en place

A l’écoute des patientsEn octobre dernier, une étude desatisfaction d’un genre nouveaua été menée au CHU.Les résultats, qui donnent unscore honorable à la qualité dessoins et à la logistique, ontsouligné toutefois desaméliorations à réaliser pourfaciliter les conditions de sortiedu patient.

de la nouvelle direction de la qualité, uneréflexion a été menée afin d’améliorerle système d’enquête. Cette réflexion ad’ailleurs été intégrée dans le cadre d’unprojet national, intitulé Compaqh, menéentre autres par le ministère de la Santé,l’Anaes et l’Inserm. L’objectif du projetétait de développer des indicateurs deperformance pour les hôpitaux dont ce-lui concernant la mesure de la satisfac-tion. En comptant Poitiers, ce sont entout 27 établissements qui ont été choi-sis comme sites tests.

«Une méthode originale»

Le constat qui a motivé la mise en œuvredu projet Compaqh est que tous les éta-blissements en France étaient confron-tés aux mêmes problèmes : un taux deretour des questionnaires de sortie trèsfaible et une non prise en compte desrésultats des outils d’évaluation. L’inté-rêt du projet était donc de proposer desoutils capables d’identifier toutes les di-mensions du parcours du patient dansl’hôpital, de tracer la satisfaction despatients et de pouvoir ainsi comparer lesétablissements de santé entre eux.Plusieurs points ont incité le CHU à fairepartie de ce projet : «D’une part, le ques-tionnaire mis à notre disposition étaittrès complet tout en étant général, doncréutilisable, et d’autre part la méthode


qualité

choisie était originale, souligne Vir-ginie Migeot. En effet, celle-ci s’ap-puyait sur les services d’une sociétéde sondage qui, après avoir définiun panel représentatif de patients,a réalisé des enquêtes par télé-phone (voir encadré).»Cette enquête a été menée durantdeux semaines du 9 au 22 octobre2004. Elle comprenait sept grandesfamilles de questions portant sur :le respect de l’intimité, la satisfac-tion globale des patients, la satis-faction concernant les soins, lecomportement du personnel, l’in-formation médicale transmise, leconfort et la restauration. «A partirdes questions, un regroupement deréponses a permis de calculer troisscores notés sur 20 : un sur la sa-tisfaction des soins, un sur la sor-tie et un dernier sur la logistique.Si les soins et la logistique ont ob-tenu des résultats honorables de15,4/20 pour le premier et de 14,1/20 pour le second, la sortie n’a at-teint que 11,06/20.»

L’organisation de la sortiedes patients à l’étude

«Ces résultats, communiqués enmars dernier, ne font que confirmerce que nous pressentions, poursuitVirginie Migeot. L’organisation dela sortie des patients est un des

points sur lesquels nous devons tra-vailler. Les principaux griefs mis enévidence par cette enquête portentprincipalement sur le manque d’in-formations données au patient lorsde sa sortie.» Pour Jean Boverat,infirmier libéral, membre du con-seil d’administration et du comitéde pilotage qualité, une telle noteest le reflet d’une conjonction dedysfonctionnements. «Les outilsexistent. Plusieurs instruments ontété mis en place, en partie à la de-mande du secteur libéral, commele guide de sortie ou encore la fi-che de liaison infirmière. Malheu-reusement, plus personne n’utilisele guide, s’il existe encore. Quantà la fiche de liaison, elle n’est pastoujours remplie comme elle le de-vrait. Et quand bien même elle se-rait remplie et remise au patient, lapersonne qui assure la sortie la re-met bien souvent sans aucune ex-plication, mélangée au reste desdocuments. Nous nous retrouvonsface à des situations dans lesquel-les le patient ne sait pas quels soinsdoivent lui être prodigués car il n’apas vu l’enveloppe ou il ne l’a pasouverte. Il faut savoir que 16 % despatients interrogés n’ont eu aucuneexplication.»Ce manque de temps consacré à lapréparation de la sortie du patients’explique bien souvent par unecharge de travail importante. «Il estévident que si les professionnelshospitaliers doivent choisir entre unsoin à prodiguer et donner de l’in-formation, ils privilégieront le soin.Toutefois, le manque de temps n’ex-plique pas tout, certaines mauvai-ses habitudes ont encore la viedure.» Autre problème rencontré :le courrier de sortie. «Ce documentest la synthèse de tout ce qui a étéprodigué au patient durant son sé-jour. C’est ce même support quiassure la continuité des soins. Pourl’infirmier libéral ou le médecin li-béral, cette synthèse comportebeaucoup trop d’informations alorsque les attentes portent plus sur leseffets secondaires à surveiller ousur ce qui doit être administré en

Un tauxde participationde 86 %L’enquête réalisée du 9 au 22 octo-bre a porté sur un panel de 129 per-sonnes d’une moyenne d’âge de 50ans. Ces personnes ont été choi-sies dans une base de départ com-prenant 1050 patients. Ces derniersont été identifiés dans des servicesdits de court séjour.Chaque patient retenu a reçu unelettre à son domicile lui demandants’il acceptait d’être interrogé par lasociété de sondage. Un procédé quiexplique le taux de participationtrès élevé de 86 %. L’enquête, quicomprenait 45 questions, s’est faitepar téléphone.

cas de fièvre…», poursuit JeanBoverat.Sur ce point, des groupes de travailde médecins libéraux vont êtreconstitués pour identifier quellessont les informations utiles à indi-quer sur le courrier de sortie. «Uneprocédure qui n’ira pas que dansun seul sens. Car bien souvent desmédecins aux urgences se plaignentde la pauvreté des courriers d’en-trée des patients.»Ce travail s’inscrira dans une dé-marche plus globale qui vient dedémarrer au sein du CHU. L’objec-tif de l’établissement est d’appor-ter des réponses à tous les niveauxaux dysfonctionnements rencontréslors de la sortie des patients. Pource faire, un audit vient de débuterauprès de trois services. «Noussommes accompagnés dans cettedémarche par la Haute autorité desanté qui a développé une nouvelleméthode d’audit : l’audit cliniqueciblé, explique Virginie Migeot.Celle-ci a pour but de reprendre auniveau des patients qui sont sortistoutes les procédures mises enœuvre : les délais avec lesquels sontrédigés les courriers de sortie, lapréparation de l’ordonnance desortie, l’information du patient lejour de sa sortie… Autant de pointssur lesquels des pistes de réflexionseront mises en place pour appor-ter des réponses concrètes à unemeilleure prise en compte du pa-tient.»Une exigence qui fera l’objet d’uneenquête régulière, car le souhait duCHU est de mener chaque annéeune étude de satisfaction auprès despatients. Cette étude ne se fera passeulement sur l’ensemble de l’éta-blissement mais aussi par pôle cli-nique. Trois pôles devraient êtreconcernés dès cette année : le pôlemère-enfant, le pôle médipool et lepôle cœur-poumons. ■


biologie

(R)évolution dans la gestiondes examens biologiquesAméliorer la communication tout en maîtrisant lescoûts de fonctionnement : c’est le pari lancé par le CHUde Poitiers en créant un nouveau système de gestiondes examens de laboratoire.

«Au CHU de Poitiers, 2 400 dossiers-patients sont traités chaque jour, soit3 500 échantillons biologiques réalisésquotidiennement», explique Michel So-rel, directeur technique des laboratoires.Chaque nouvelle hospitalisation donnelieu à la prescription d’examens (analy-ses biochimiques, microbiologiques, gé-nétiques ou sanguines). Ces examenssont fondamentaux car ils permettent auxmédecins de mieux cerner la pathologie.Mais ils nécessitent des kilomètres par-courus au quotidien pour les acheminer,ce qui implique une énorme organisa-tion. Comment le CHU la gère-t-il ?«Il existe neuf laboratoires biomédicaux,répartis pour la majorité dans ou àproximité de la tour Jean Bernard sur lesite de l'hôpital de la Milétrie, mais aussià la faculté des sciences dans le pôle bio-logie santé pour trois d’entres eux», pré-cise le professeur Jean-Louis Fauchère,

chef du laboratoire de microbiologie Aet coordonnateur du pôle de biologiemédicale. Depuis de nombreuses annéesdéjà, automates et machines ont permisaux laboratoires d’améliorer la précisionet la rapidité du traitement des examens.Dans le même temps, les laboratoires ontdéveloppé des systèmes de gestion in-formatique propres à chacun des labo-ratoires.«Depuis 2001, une grande révolution esten train de s’opérer à l’hôpital. Nousavons choisi de mettre en commun desmoyens autour d’un même projet médi-cal et biologique», poursuit-il. L’hôpi-tal a décidé de s’équiper d’un systèmeinformatique unique afin de centralisertoutes les demandes d’examens. Ce quidevrait permettre aux différents acteursde l’hôpital de mieux communiquer. «Lelogiciel GLIMS est une application trèsouverte, dont le paramétrage permet detenir compte de la plupart des particu-larités de fonctionnement de chaque la-boratoire, tout en gérant la réceptioncentralisée des prélèvements [RCP]»,précise Isabelle Stach, qui a été recrutéespécialement en 2003 pour assurer lamise en place de ce projet d’informati-sation. A ce jour, sept laboratoires fonc-tionnent avec le système GLIMS.«La RCP n’est qu’une étape, expliquele professeur Fauchère. A terme, nous en-visageons la création du dossier "patientunique" accessible par tous les labora-toires, via la prescription électroniqueconnectée et la consultation des résul-tats sur serveur.»D’ici là, il reste à chacun à s’adapter àce nouvel outil de travail, «conçu pourbénéficier au patient». ■

Entretiens avec le professeurJean-Louis Fauchère, chef dulaboratoire demicrobiologie A etcoordonnateur du pôle debiologie médicale, MichelSorel, directeur techniquedes laboratoires du CHU etIsabelle Stach,informaticienne, responsablede la mise en place dulogiciel unique pour lagestion informatique desexamens de laboratoire.

Mise en place dudossier patient unique

Dans un avenir proche, réception cen-tralisée des prélèvements (RCP, en gris)et distribution des résultats sur serveur(en rouge) formeront les rouages du dos-sier-patient unique, totalement informa-tisé.


en bref…■■■■■ Baromètre tabacpersonnel hospitalier...

En septembre 2003, uneenquête sur le tabac àl’hôpital a été adresséenominativement à tous lesmembres du personnel del’établissement. Ils ont été816 à se prononcer sur lesujet.D’après les réponses, laprévalence du tabagismedans l’établissementserait de 24%. Concernantles habitudes de tabac, lesfumeurs consomment enmoyenne 11 cigarettespar jour et ils sont 74% àfumer régulièrement (ouquelquefois) pendant lesheures de travail.Les intentions d’arrêtsont nombreuses : 56%des fumeurs ont déclaréavoir projeté d’arrêter letabac dans le mois oul’année. Pour les ex-fumeurs, ils ont arrêté enmoyenne à 32 ans, et sansaucune aide pour près de85%. Les sondés pensent à56% que la loi Evin n’estpas respectée dansl’établissement et 37% sedisent gênés par la fuméedes autres.Enfin, 76% sont d’accordsur le fait que lespersonnels hospitaliersdevraient recevoir uneformation sur lestechniques d’aide à l’arrêtdu tabac. Et pour 73%,l’exemplarité dupersonnel hospitalier estprimordiale dans laprévention et la prise encharge du tabagisme.

■■■■■ ... et adhésion du CHUà «un hôpital sans tabac»

Suite à la circulaire du 3avril 2000 relative à lalutte contre le tabagismedans les établissementsde santé, un réseauhôpital sans tabac a étécréé. Ce dernier apporteune assistance techniqueet une assistancestratégique. Il aide àl’animation et lacoopération des actionssur le tabagisme àl’hôpital, afin d’appliquerla charte européenne «unhôpital sans tabac».Les membres du conseild’administration ontaccepté l’adhésion del’établissement au réseau«un hôpital sans tabac»,lors de la séance du 28janvier.

La place des usagersUne réunion d’information a été organisée le 21 mars, avecla participation de Michel Vergès, directeur général adjoint,du professeur Michel Carretier, président de la Commis-sion médicale d’établissement, et la direction de la qualité àl’intention des présidents des associations d’usagers inter-venant dans l’établissement.Cette réunion a permis de leur faire une présentation del’accréditation et de leur place dans cette démarche.Vingt-cinq usagers ont envoyé leur candidature à la direc-tion de la qualité pour participer à un groupe de travail. Cesusagers ont assisté le 8 avril à une réunion d’informationsur les modalités de réalisation de l’auto-évaluation.

La stomathérapie au CHURelativement récente en France, la stomathérapie est encore mal connue dans notre pays.Elle est la maîtrise des connaissances et des principes de la relation d’aide qui vont permet-tre à la personne stomisée de retrouver son autonomie après l’intervention, afin de repren-dre une vie personnelle, familiale, sociale et professionnelle aussi normale que possible.Elle est aussi la connaissance des différentes phases de la cicatrisation et des produits quis’y rapportent afin de favoriser une guérison rapide des plaies aiguës ou chroniques. Lespatients peuvent bénéficier d’une ou deux consultations avant l’opération, puis d’un suivipendant l’hospitalisation pour l’apprentissage de leur appareillage et, enfin, d’une ou plu-sieurs consultations de contrôle après la sortie. En 2004, 197 personnes ont ainsi été prisesen charge dans 27 services.A Poitiers, cette spécialité existe depuis 1980. A son départ en mars dernier, Josiane Couvrat,première stomathérapeute, fut remplacée par Isabelle Brulé. Ses fonctions comptent égale-ment des interventions auprès des étudiants mais aussi des équipes soignantes. Pour tousrenseignements complémentaires, vous pouvez la contacter au 05 49 44 39 14. A compterdu 1er juillet et au cours de la période estivale, elle sera ponctuellement suppléée par CaroleChaigneau.

■■■■■ Merci à tous !

11e Sport et Collection800 véhicules de prestigedont 200 Ferrari contre lecancer, les 4 et 5 juin, aucircuit du Val de Vienne.En 2004, 120 000 eurosont été recueillis. En 10ans, 660 000 euros autotal.Fête de Saint Cyr «Ellecourt, elle court la vie…»Cette fête, qui s'estdéroulée le 5 juin, estorganisée parl'association «Un Hôpitalpour les Enfants» au profitdes enfants hospitalisés.

Le train de la vie à PoitiersMercredi 22 mars, le train de la vie s’est arrêté en gare dePoitiers. Consacré à la thématique «préservons notre capi-tal santé» il proposait au public, à travers 5 voitures-exposi-tions, des conseils de prévention. Par ailleurs, cinq confé-rences ont également été organisées, avec la participationd’intervenants du CHU de Poitiers.De gauche à droite, le professeur Michel Carretier, président de lacommission médicale d'établissement, Jean-Pierre Dewitte, direc-teur général, Jacques Santrot, président du conseil d'administra-tion, et le professeur Roger Gil, doyen de la faculté de médecine etde pharmacie.


en bref…

Activité du CHU en 2004L’activité du CHU en 2004 fait apparaître des modificationsimportantes par rapport aux années antérieures. La princi-pale caractéristique de l’année 2004 est un transfert signifi-catif d’activité depuis l’hospitalisation conventionnelle versla prise en charge en ambulatoire. Certaines activités se sontdéveloppées durant l’année, d’autres se sont réorganisées. Unnouveau mode de fonctionnement se met en place et il induitdes changements dans la comptabilisation même de l’acti-vité en 2005.Le transfert vers l’ambulatoire en court séjourLe nombre de séjours décrits par le programme de médica-lisation du système d’information (PMSI) est passé de 119501 en 2003 à 124 342 en 2004, soit une évolution de 4,1%. Les séjours ambulatoires sont en hausse de 7,9 % ; lesséjours compris entre 24 et 48 heures baissent de 1,5 % ; lesséjours de plus de 48 heures baissent de 2,3 %.Les entrées en hospitalisation conventionnelle de médecine,chirurgie, obstétrique ont connu une baisse de 3,40 % en2004 par rapport à l’année précédente.En médecine, il y a eu 35 652 entrées en hospitalisationconventionnelle, soit une chute de 4,87 %. Le nombre dejournées réalisées est stable.Les séances d’hôpitaux de jour, en incluant les séances dedialyse (14 344 / + 4,5%) et de radiothérapie (33 892 / +6,6%), ont augmenté de 9,6 % en passant de 59 493 en 2003à 65 207 en 2004. Les hausses les plus importantes ont étéconstatées en hôpital de jour de lutte contre la douleur (+ 30%) et en hôpital de jour d’oncologie hématologique (+ 27%). Il est à noter que 8 lits d’hépato-gastro-entérologie ontété transformés en places de jour en février 2004 et totalisent1 045 séances.En chirurgie, les entrées ont été marquées par une baisse de1,4 % et sont passées de 16 375 à 16 144. Les journées cons-tatées en chirurgie (hospitalisation conventionnelle) ont connuune baisse de 4% sur la même période. Parallèlement, 1 579séances de chirurgie ambulatoire ont été enregistrées contre1 300 en 2003.En gynécologie obstétrique, les entrées s’établissent à 5250, soit une baisse de 1,8 %. 2 218 naissances ont étécomptabilisées.De nouvelles activités qui se développent ou se structurentIl faut souligner l’importance des activités de cardiologieavec 1 531 coronarographies et 883 angioplasties ainsi quecelle de chirurgie cardiaque avec 443 interventions sur lecœur contre 423 en 2003.L’activité de prélèvements et de transplantations peut aussiêtre évoquée : en 2004, 53 transplantations et 52 prélève-ments de reins ont été effectués contre, respectivement, 35et 39 en 2003. Les greffes de moelle sont restées stables ennombre avec 36 allogreffes et 67 autogreffes réalisées.Le service de neurologie a vu, le 19 avril 2004, l’ouvertured’une unité d’urgence neuro-vasculaire, destinée à offrir lesmeilleures conditions de prise en charge en urgence desaccidents vasculaires cérébraux. Cette unité a accueilli 268patients au cours de l’année considérée.L’activité d’IRM a connu une hausse très sensible suite àl’installation d’une seconde IRM en novembre 2003. Elles’est établie à 9 053 examens contre 5 536 en 2003.Le tépographe, qui permet la détection de tumeurs cancé-

reuses à un stade très précoce de leur développement, est enfonctionnement au sein du service de médecine nucléairedepuis janvier 2004. Exploité dans le cadre du groupementd’intérêt économique «Positon Poitou-Charentes», il a per-mis de réaliser 1 011 examens dont 498 en activité publi-que.Le mammotome, équipement d’imagerie permettant la réali-sation de macro-biopsies mammaires, en service depuis le11 novembre 2004, a totalisé 24 examens.Urgences SAMU-SMURLe nombre de passages aux urgences adultes pour l’année2004 a été de 40 411 dont 21 709 n’ont pas été suivis d’unehospitalisation. Les passages aux urgences cardiologiquesse sont élevés parallèlement à 3 101 et ont été en forte ma-jorité suivis d’une hospitalisation. Enfin, l’activité des ur-gences pédiatriques est restée très soutenue avec 6 742 pas-sages dont la majorité n’a pas été suivie d’une hospitalisa-tion (4 079).Le nombre d’interventions du SMUR terrestre est resté sta-ble à hauteur de 5 016 en 2004. Celui de l’hélicoptère régio-nal a augmenté de 3,7 % et s’est s’établi à 688 ce qui repré-sente 646 heures de vol.Soins de suite et réadaptation : développement de l’activitéde jourL’activité de soins de suite et réadaptation a connu une baisseconcomitante de l’hospitalisation conventionnelle et unehausse de l’activité de jour qui s’est développée dans le ser-vice de médecine physique et réadaptation. Ainsi, les entréesd’hospitalisation se sont établies à 2 500, en baisse de 12,8%,et les séances à 2 353, en hausse de 53%.Soins de longue durée : la restructuration commenceLe fait marquant de l’année 2004 a été la fermeture, pourdes raisons liées à la sécurité des locaux, du pavillon Jo-seph Guillon à l’hôpital Pasteur. Ce bâtiment comprenait 8lits de maison de retraite et 55 lits de long séjour.Les journées réalisées ont ainsi été logiquement en baissede 6,7% en maison de retraite (27 480 journées) et de 8,3%en unités de soins de longue durée (100 581 journées).Au total, l’activité est globalement soutenue en 2004. Pourl’année 2005, au-delà de la réforme du financement de l’hô-pital, le CHU de Poitiers aura aussi à se préparer aux consé-quences du futur schéma d’organisation sanitaire de 3e gé-nération. Les pôles expérimentaux répondent à cette préoc-cupation : il s’agit de garantir l’activité de l’établissementet de pouvoir la valoriser exactement, tout en continuantd’assurer, bien entendu, ses missions de service public.


Vestige d'un passé pas si lointain : à l'ancienne entrée de l'Hôtel Dieu, à Poitiers, il resteencore l'interphone qui était en communication directe avec la maternité. Il permettaitnotamment aux familles de prévenir anonymement le service de l'abandon d'un enfant.

histoire

Quelques extraits du règlementdes enfants assistés

Art. 32 – A leur arrivée à l'hospice, les enfantssont baptisés, si rien ne constate qu'ils l'aientdéjà été. Ils sont, en outre, vaccinés dès queleur âge ou l'état de leur santé le leur permet.Enfin, ils sont allaités au sein par des nourricessédentaires résidant dans l'établissement.Art. 33 – En attendant leur départ pour la cam-pagne, les enfants sont placés dans des locauxparticuliers où n'ont accès que les personneschargées de les soigner et de les surveiller.Il est interdit, sous peine de révocation, à toutemployé ou agent de l'hospice de communi-quer à qui que ce soit les registres d'admis-sion et de donner la moindre indication sur lelieu de placement des enfants.Art. 36 – Il est apposé aux enfants âgés demoins de 4 ans un collier garni d'une petitemédaille en argent portant la désignation de

Les enfants assistésdes hospices au XIXe siècle

Les enfants assistés des hospicescomprennent les enfants trouvés –ceux qui ont été exposés dans unlieu quelconque et dont la filiationreste inconnue –, les enfants aban-donnés – ceux qui, nés de père etde mère connus et d'abord élevéspar eux, en sont délaissés (dispa-rus ou indigence absolue) –, lesorphelins pauvres – ceux qui n'ontplus ni père ni mère et dont l'indi-gence est reconnue.Leur nombre est important. Pen-dant les années 1857, 1858 et1859, 537 enfants ont été admisaux hospices de Poitiers, dont 15enfants trouvés, 501 abandonnéset 21 orphelins. Pour la même pé-riode, en France, 54 233 enfantsavaient été admis.En 1859, l'administration des hos-pices de Poitiers avait en charge1 178 enfants de 1 jour à 12 ans et500 de 12 à 21 ans. Le rapport dunombre d'enfants assistés de 1 jourà 12 ans par rapport à la popula-tion départementale place le dépar-tement de la Vienne en 6e positionderrière le Rhône, la Seine, les

Bouches-du-Rhône et la Gironde, cequi est imputable à la pauvreté.La mortalité est considérable. En1858, sur les 151 enfants de moinsd'un an admis à l'hôpital général,38% sont décédés. La mortalité na-tionale est plus importante (57%).Les enfants trouvés du départementde la Vienne ont été exposés sur lavoie publique (marché, parvis deséglises) jusqu'en 1811, date de créa-tion des tours de Poitiers, Châtelle-

rault, Loudun et Montmorillon. Letour était un dispositif (guichettournant en bois installé dans la fa-çade de l'hospice) qui permettait dedéposer un enfant dans l’anonymatet en toute sécurité. Les trois der-niers tours ont été supprimés en1834, celui de Poitiers sera sup-primé en 1856, date de création dela maternité qui les prend alors encharge (abandon lors de l'accou-chement et bureau d'admission).

Bibliographie : Enquête générale sur les enfantsassistés, 1860.

l'hospice dépositaire et le numéro sous lequelils sont inscrits.Art. 39 – La personne qui obtient un élève del'hospice s'oblige :1- A le tenir en état de constante propreté2- A avoir un lit pour le coucher seul et, s'il estjeune, un garde-fou pour le prévenir d'accident…9- A ne le laisser ni mendier ni marauder et àl'envoyer aux églises et à l'école communale10- A lui donner de bonne heure le goût du tra-vail, en ne l'employant toutefois qu'à des tra-vaux en rapport avec son âge et ses forces…Art. 67 – Les enfants qui ont accompli leur dou-zième année cessent d'être à la charge du bud-get départemental. Par les soins réunis du tu-teur légal et de l'inspecteur, ils sont placés enqualité de domestique ou d'apprentis chez descultivateurs et, à défaut, chez des artisans. A con-ditions égales, ils doivent être laissés chez lespersonnes qui les ont élevés.Art. 93 – Par le fait de leur admission à l'hos-pice dépositaire, les enfants sont placés de plein

droit, jusqu'à leur émancipation ou leur majo-rité, sous la tutelle de la commission adminis-trative de cet établissement.Art. 99 – Le mineur élève de l'hospice ne peutcontracter mariage sans le consentement duconseil de tutelle. Il doit soumettre à l'appro-bation du même conseil le projet du contratpar lequel il croirait devoir régler les condi-tions civiles de son union.

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