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Première demande

Renouvellement

Infrastructure(s) u lisée(s) : Collec vité Privée

Nature de l’occupa on : Mise à disposi on Loca on Propriétaire

Adresse de correspondance : ……………………………………………………………………...........................................................

Portable : ………………….…….…….

………………………………………………………………….……………………………………………………...…………………………………………………..

Téléphone :…………….…………..….. Fax : …………………………..……….….

@mail : ………………………………………………...…………………..……………………………………………………………………..……

Site internet : ………………………………………………………………………………………………………………..………………………..

Personne chargée du dossier:

Fonc on : …………………………….…………………. ……….……………….……………... …………………….………….......................

Nom et Prénom : …………………………………………………………………………...………………………...………..………………………………..

…………………………………………………...……………………………………………………… ………………………………………………...

Le dossier est disponible à par r du 9 Octobre 2017

Date limite de dépôt : le 17 Novembre 2017 jusqu’à 12h00

RÉCEPTION UNIQUEMENT DE DOSSIER COMPLET.

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2018

Date de dépôt: …………………………………...

Le dossier complet devra être déposé au

Service Vie Associa ve (Annexe: Bord de Mer) : 0590 29 59 26

Marianne.Arrindell‐Joe@com‐saint‐mar n.fr / jessica.adams@com‐saint‐mar n.fr / cris an.bertrand@com‐saint‐mar n.fr

N° DOSSIER:__________

Organisme: ………………………………….………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Siret ……………………………………………………………………………………………….

Sigle : ……….…………………….……………………..

RNA : W9G..………………………………………….

Date de retrait: …………………………….…….

Subven on N‐1: …………………………………

Président(e): ..…………………………...………………………………………………………………... ………….………………………….…………..

Ligue Comité Club Associa on Autres

Domaine d’ac vités (Discipline) : ………………………………………………………………….…………………………………..…

Si Club, affilia on comité :………………...…….….…………. Affilia on Ligue :………………….…………………………...

Veuillez joindre :

[ ] L’exemplaire des statuts

[ ] L’extrait du journal officiel

[ ] Le récépissé de la Préfecture

[ ] La liste des membres du conseil d’administra on

[ ] Le relevé d’iden té bancaire

[ ] L’avis de situa on INSEE (numéro de SIREN)

[ ] Les pièces d’iden tés (des membres du conseil d’administra on et

la personne chargée du dossier au sein de l’associa on)

[ ] L’a esta on d’assurance

[ ] L’agrément

[ ] La liste des Clubs membres (comités et ligues)

[ ] La liste du personnel (Associa ons employeurs)

[ ] La le re de demande de subven on adressée au Président

de la Collec vité de Saint Mar n

[ ] Le procès‐verbal du conseil d’administra on ou de l’assemblée générale, sollicitant une subven on de la Collec vité, daté et signé [ ] Le rapport des ac vités réalisées l’année dernière

[ ] L’a esta on d’affilia on Oui [ ] (Joindre une copie)

[ ] Le compte rendu financier ou [ ] Bilan financier

[ ] Le rendu de l’ac on dans le 3 mois suivants la fin de l’exercice

[ ] Le récépissé de déclara on d’accueil de loisirs

[ ] Le Calendrier des ac vités de l’année en cours

[ ] Le Calendrier de déplacement hors territoire de l’année en cours

[ ] La déléga on de signature

[ ] La licence d’entrepreneur de spectacles Oui [ ] (Joindre une copie)

Le dossier de demande de subven on dument rempli

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l’année précédente

LISTEDESPIÈCESAFOURNIR

Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

Licenciés (saison spor ve en cours) :

RENSEIGNEMENTSCONCERNANTLESRESSOURCESHUMAINESPage1

RESSOURCES HUMAINES NOMBRE D’HOMMES NOMBRE DE FEMMES TOTAL

Conseil d’administra on

Membres d’adhérents

Licenciés spor fs

SALARIÉS:

Nombre de salariés : Hommes |____________| Femmes |_____________| TOTAL |________________________|

Type de contrat : CDD |_____________| CDI |____________| AUTRE : |______________________________________________|

Contrat aidés: _______________________________________________( Temps plein Temps par el)

Responsable : ___________________________________________________________________________

Adresse : _______________________________________________________________________________

Type Sexe ‐ 9 ans ‐11 ‐13 ‐15 ‐17 ‐20 Seniors Vétérans

Licences

spor fs

Masculins

Féminins

Dirigeants

Licences

spor fs

Masculins

Féminins

TOTAUX :

Encadrement Type de con‐

trat Vol. horaire

hebdomadaire Nombre de Jour

Type de qualifica on

Page2RÉCAPITULATIFDESACTIONSPROJETÉES

N° INTITULÉ DE L’ACTION DATE DE

L’ÉVÈNEMENT

COÛT DE L’ACTION

SUBVENTION DEMANDÉE

1

2

3

4

Coût total de l’action

LIEU DE L’ACTION

Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

Montant en toutes lettres : _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

INTITULE DE L’ACTION : ______________________________________________________________________

DATE : ______________________________ LIEU : _________________________________________________

PUBLIC : ___________________________________________________________________________________

TYPE DE L’ACTION: Ponctuelle Annuelle Pluriannuelle

Autre: ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

OBJECTIFS :

Page4FICHEACTIONN°1 Remplir une fiche par action

Cadre réservé à l’administra on

CHARGE DE PROJET : ________________________________________________________________________

____________________________ ____________________ _______________________________

Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

LES COMMISSIONS DATE MONTANT

CT

CPDH

CDJSCVA

CE

AVIS

CAS

Page4FICHEACTIONN°1Prévisionnelle

60 Achats Achat d’équipement ……………………………..

Achat de matériel ……………………………..

Alimenta on ……………………………..

Carburant ……………………………..

Eau ……………………………..

EDF ……………………………..

Fourniture divers ……………………………..

Fourniture éducatives et de loisirs …………………………….. Fourniture entretien informatique ……………………………..

Fournitures d’ac vités ……………………………..

Fournitures de bureau ……………………………..

Fournitures pe t équipement ……………………………..

Produit pharmaceutique ……………………………..

Produits d’entre en ……………………………..

Autres dépenses …………………………….. 61 Service Extérieurs

Affiliation ……………………………..

Assurances ……………………………..

Documentation ……………………………..

Entretien ……………………………..

Loca on de matériel ……………………………..

Loyer ……………………………..

Réparation ……………………………..

Services bancaires ……………………………..

Sortie extérieures …………………………….. 62 Autres Services Extérieurs

Cotisations …………………………….. Formation des bénévoles ……………………………..

Frais d’hébergement ….………………………….

Frais de réception ……………………………..

Frais de restauration ……………………………..

Frais de télécommunication ……………………………..

Frais de missions ……………………………..

Frais postaux ……………………………..

Frais de promotion ……………………………..

Frais techniques ……………………………..

Honoraires ……………………………..

Publicité ……………………………..

Rémunérations des stagiaires ……………………………..

Transports et déplacement d’activités ……………………………..

Transports et déplacement personnel ……………………………..

Autres services extérieurs …………………………….

64 Charges de personnel Charges sociales ……………………………..

Rémunérations du personnel ……………………………..

Rémunérations emplois Aidés ……………………………..

Rémunérations Occasionnels ……………………………..

Rémunérations permanent ……………………………..

Autres charges de personnel ……………………………..

67 Charges Excep onnelles Personnels bénévoles ……………………………..

TOTAL DES CHARGES ……………………………..

DÉPENSES MONTANT PRÉVU / RÉEL RECETTES MONTANT PRÉVU / RÉEL

70 Rémunéra ons des Services Caisse ……………………………….

Entrées spectateurs . ……………………………….

Prestations des Services CAF ……………………………….

Prestations des Services ……………………………….

Produits des manifestations ……………………………….

Produits des Services Rendus ……………………………...

Solde en Banque .……………………………...

Tombola ……………………………….

Autres produits ………………………………. 74 Subven ons de Fonc onnement

Aide fédération ……………………………….

Collectivité de Saint‐Martin Subv. de fonctionnement ……………………………….

Subv.(s) des actions ……………………………….

Contrat de ville ……………………………….

ASP ……………………………….

DRAC ……………………………….

FEOGA ……………………………….

DRJSCS ……………………………….

CUCS ……………………………….

FEBUS ……………………………….

État ……………………………….

ACSE ……………………………….

CAE ……………………………….

Ministères ……………………………….

LVBIN ……………………………….

Autres subvention ……………………………….

Autres (organismes privés, etc) ……………………………….

75 Autres Produits de Ges on Courante

Cotisation des membres ……………………………….

Participation des membres ……………………………….

Participation des usagers .……………………………... 77 Produits Excep onnels

Bénévolat ……………………………….

Dons financier ……………………………….

Dons en nature .………………………………

Partenaire privé .……………………………...

Sponsors ……………………………….

TOTAL DES PRODUITS …………………………...

Le budget doit être équilibré (total des dépenses = total des rece es)

Organisme: ________________________________________________________________________________ Année: _______

Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______


DATE : ______________________________ LIEU : _________________________________________________

PUBLIC : ___________________________________________________________________________________


Autre: ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

OBJECTIFS :



CHARGE DE PROJET : ________________________________________________________________________

____________________________ ____________________ _______________________________


CT

CPDH

CDJSCVA

CE

AVIS

CAS





Carburant ……………………………..

Eau ……………………………..

EDF ……………………………..












Entretien ……………………………..


Loyer ……………………………..














Publicité ……………………………..





















Tombola ……………………………….






ASP ……………………………….

DRAC ……………………………….

FEOGA ……………………………….

DRJSCS ……………………………….

CUCS ……………………………….

FEBUS ……………………………….

État ……………………………….

ACSE ……………………………….

CAE ……………………………….


LVBIN ……………………………….







Bénévolat ……………………………….




Sponsors ……………………………….

TOTAL DES PRODUITS ……………….……………...


Organisme: ________________________________________________________________________________ Année: _______

Organisme: ________________________________________________________________________________ Année: _______


DATE : ______________________________ LIEU : _________________________________________________

PUBLIC : ___________________________________________________________________________________


Autre: ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

OBJECTIFS :



CHARGE DE PROJET : ________________________________________________________________________

____________________________ ____________________ _______________________________


CT

CPDH

CDJSCVA

CE

AVIS

CAS





Carburant ……………………………..

Eau ……………………………..

EDF ……………………………..












Entretien ……………………………..


Loyer ……………………………..














Publicité ……………………………..





















Tombola ……………………………….






ASP ……………………………….

DRAC ……………………………….

FEOGA ……………………………….

DRJSCS ……………………………….

CUCS ……………………………….

FEBUS ……………………………….

État ……………………………….

ACSE ……………………………….

CAE ……………………………….


LVBIN ……………………………….







Bénévolat ……………………………….




Sponsors ……………………………….

TOTAL DES PRODUITS ….…………………………...


Organisme: ________________________________________________________________________________ Année: _______

Organisme: ________________________________________________________________________________ Année: _______


DATE : ______________________________ LIEU : _________________________________________________

PUBLIC : ___________________________________________________________________________________


Autre: ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

OBJECTIFS :


Cadre réservé à l’administra on LES COMMISSIONS DATE MONTANT

CT

CPDH

CDJSCVA

CE

AVIS

CAS

CHARGE DE PROJET : ________________________________________________________________________

____________________________ ____________________ _______________________________





Carburant ……………………………..

Eau ……………………………..

EDF ……………………………..












Entretien ……………………………..


Loyer ……………………………..














Publicité ……………………………..





















Tombola ……………………………….






ASP ……………………………….

DRAC ……………………………….

FEOGA ……………………………….

DRJSCS ……………………………….

CUCS ……………………………….

FEBUS ……………………………….

État ……………………………….

ACSE ……………………………….

CAE ……………………………….


LVBIN ……………………………….







Bénévolat ……………………………….




Sponsors ……………………………….

TOTAL DES PRODUITS ….…………………………...


Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

BUDGETPRÉVISIONNELDEL’ASSOCIATIONDébut ________________________ Clôture ________________________

60 Achats Achat d’équipement …………………………...

Achat de matériel …………………………...

Alimenta on …………………………...

Carburant …………………………...

Eau …………………………...

EDF …………………………...

Fourniture divers …………………………...

Fourniture éducatives et de loisirs …………………………... Fourniture entretien informatique …………………………...

Fournitures d’ac vités …………………………...

Fournitures de bureau …………………………...

Fournitures pe t équipement …………………………...

Produit pharmaceutique …………………………...

Produits d’entre en …………………………...

Autres dépenses …………………………...

61 Service Extérieurs Affiliation …………………………...

Assurances …………………………...

Documentation …………………………...

Entretien …………………………...

Loca on de matériel …………………………...

Loyer …………………………...

Réparation …………………………...

Services bancaires …………………………...

Sortie extérieures …………………………...

62 Autres Services Extérieurs Cotisations …………………………...

Formation des bénévoles …………………………...

Frais d’hébergement ….………………………..

Frais de réception …………………………...

Frais de restauration …………………………...

Frais de télécommunication …………………………...

Frais de missions …………………………...

Frais postaux ……………………………

Frais de promotion …………………………..

Frais techniques …………………………...

Honoraires …………………………...

Publicité …………………………...

Rémunérations des stagiaires …………………………...

Transports et déplacement d’activités …………………………...

Transports et déplacement personnel …………………………...

Autres services extérieurs …………………………..

64 Charges de personnel Charges sociales …………………………...

Rémunérations du personnel …………………………...

Rémunérations emplois Aidés …………………………...

Rémunérations Occasionnels …………………………...

Rémunérations permanent …………………………...

Autres charges de personnel …………………………...

67 Charges Excep onnelles Personnels bénévoles ……………………………

TOTAL DES CHARGES …………………………...








Tombola ……………………………….






ASP ……………………………….

DRAC ……………………………….

FEOGA ……………………………….

DRJSCS ……………………………….

CUCS ……………………………….

FEBUS ……………………………….

État ……………………………….

ACSE ……………………………….

CAE ……………………………….


LVBIN ……………………………….







Bénévolat ……………………………….




Sponsors ……………………………….



DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT

Page3

Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

COMPTEDERÉSULTAT:

Début Clôture Page5




Carburant ……………………………..

Eau ……………………………..

EDF ……………………………..












Entretien ……………………………..


Loyer ……………………………..














Publicité ……………………………..













DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT 70 Rémunéra ons des Services

Caisse ……………………………….







Tombola ……………………………….






ASP ……………………………….

DRAC ……………………………….

FEOGA ……………………………….

DRJSCS ……………………………….

CUCS ……………………………….

FEBUS ……………………………….

État ……………………………….

ACSE ……………………………….

CAE ……………………………….


LVBIN ……………………………….







Bénévolat ……………………………….




Sponsors ……………………………….


Organisme: _________________________________________________________________________________ Année: _______

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Je m’engage sur l’honneur au cas où une subvention de la Collectivité de Saint Martin me serait accordée à :

1/ Utiliser la subvention en respectant le motif de la demande

2/ Fournir toutes les pièces justificatives qui me seraient réclamées pour un contrôle

3/ Autoriser la Collectivité de Saint Martin à ENQUÊTER, VÉRIFIER, et CONTRÔLER l’utilisation exacte de la

subvention, ceci par tous les moyens à sa convenance

Fait à :….………..……………………… le: ……………………………..

ATTENTION 1 Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. 2 Le montant total et cumulé d’aides publiques sur 3 ans ne conditionne pas l’attribution ou non d’une subvention. Cette attestation n’a pas d’autre objet que de permettre aux pouvoirs publics d’adapter le formalisme de leur éventuelle décision d’attribution.

Page6 DÉCLARATIONSURL’HONNEUR

Je soussigné(e), (chargée du dossier) .........................................................................................................

Représentant(e) légal(e) de l’organisme …………………………………...……………..…………....

Déclare :

- que l’association est à jour de ses obligations sociales et fiscales

- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions

déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les ins-tances statuaires

- que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions finan-

cières et en nature) sur les trois derniers exercices 1 :

Inférieur ou égal à 200 000 €

Supérieur à 200 000 € 2

Demande une subvention de ………………………………… €

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association :

Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la subvention et

joindre un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) :

Titulaire du compte: …………………………………………………………………………………..

Nom de la Banque: …………………………………………………………………………………….

Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

N° IBAN |__||__||__||__| |__||__||__||__| |__||__||__||__| |__||__||__||__| |__||__||__||__| |__||__||__||__| |__||__|__|

BIC |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

Organisme: ________________________________________________________________________________ Année: _______

Documents

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