J Radiol 2007;88:1238-41© 2006. Éditions Françaises de Radiologie.

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Douleur de l’épaule : apport de la radiologie interventionnelle

O Loustau (1), N Sans (2), ML Despeyroux-Ewers (2), H Chiavassa-Gandois (2), J Vial et JJ Railhac (2)

es étiologies de « l’épaule douloureuse » sont nombreuses,au même titre que les thérapeutiques proposées. Au côté destraitements médicaux, la radiologie interventionnelle occu-

pe une place importante, néanmoins ses indications et son heuredoivent êtres précisées. En effet il n’existe pas de consensusquand à la réalisation de ces gestes (arthro-distensions, infiltra-tions…), les protocoles variant d’une équipe à l’autre. Nousferons partager dans cet article notre expérience quant à la réali-sation de ces gestes simples.

Capsulite rétractile de l’épaule : arthro-distensionLa capsulite rétractile ou « épaule gelée » est caractérisée par saprésentation clinique et son évolution. La maladie se présente entrois phases successives :• phase douloureuse : douleur nocturne, progressive ;• phase d’enraidissement : limitation de la mobilité active et pas-sive concernant les trois plans de l’espace ;• phase de résolution : Certains travaux récents ont remis encause la notion de restitution ad integrum.La durée d’évolution de la maladie est le plus souvent longue,une durée de 2 ans n’étant pas rare.

L’objectif du traitement est multiple : soulager le patient, car ladouleur peut être importante ; stopper l’évolution de la maladieet accélérer la guérison, afin de recouvrir au plus vite une mobili-té normale.Dans notre institution, le traitement débute par une prise encharge médicale antalgique. En cas d’échec de celui-ci (persistancede la douleur ou enraidissement) nous proposons simultanémentune arthro-distension associée à une rééducation (1).

1. Arthro-distension (fig. 1, 2)Le geste est réalisé sous guidage scopique, dans des conditionsd’asepsie stricte (masque, calot, gants stériles…). On ponctionnel’articulation, par voie antérieure, à l’aide d’un trocart de 20 Gau-ges, avec anesthésie plan par plan à la xylocaïne*. On remplit l’ar-ticulation gléno-humérale avec 6 à 8 CC de produit de contrasteiodé (Hexabrix*), et ce jusqu’à atteindre le seuil douloureux. En-suite on réalise la distension articulaire en injectant sous pression,avec des mouvements de va-et-vient du piston de la seringue, dela xylocaïne et ou de l’Hexabrix* jusqu’à cession de la résistance(rupture capsulo-synoviale) ou impossibilité d’injecter plus deproduit (2). On complète la distension par l’injection d’une am-poule de dérivé cortisonique retard (Diprostène*). Au décours lepatient bénéficie d’une rééducation immédiate par un kinésithé-rapeute (3, 4).La procédure peut être répétée (3 semaines après) si l’améliora-tion clinique n’est pas manifeste.En cas d’échec nous réalisons à trois mois une infiltration de labourse sous acromio-deltoïdienne. Ce geste complémentaire estjustifié par la description dans plusieurs études de phénomènes

Abstract RésuméShoulder pain: Image guided managementJ Radiol 2007;88:1238-41

Different interventional radiology techniques used in the management of the painful shoulder will be reviewed in this article. The etiology of shoulder pain is variable, and several image guided procedures are available, from simple to more complex. US and fluoroscopy guided intra-articular and bursal infiltration techniques will be described. Percutaneous needle removal of calcific deposits and capsular distension/infiltration of adhesive capsulitis will be discussed. Cysts in the spinoglenoid or suprascapular notch may cause impingement of the suprascapular nerve and may be aspirated under US guidance. Finally, percutaneous radio-frequency treatment of symptomatic bone metas-tases under CT guidance may at times be performed. Musculoskeletal radiologists should be familiar with this spectrum of image guided interventional procedures.

Nous décrivons dans cet exposé les différentes techniques de radio-logie interventionnelle utilisées pour traiter une douleur de l’épaule. Les épaules douloureuses sont d’étiologies variées, les traitements radiologiques le sont aussi, allant du plus simple au plus compliqué. Nous détaillerons les différentes infiltrations réalisées, qu’elles soient intra-articulaire ou au niveau de la bourse sous-acromiale, sous guidage radioscopique ou échographique. Nous parlerons du traitement par « ponction/trituration/aspiration » des calcifications tendineuses, de l’arthro-distension/infiltration des capsulites rétrac-tiles. Plus rares, les kystes de la fosse spino-glénoïdienne peuvent être responsables de conflit avec le nerf supra-scapulaire. Ils peuvent être effondrés par ponction/aspiration sous guidage échographique. Enfin nous sommes parfois amenés à traiter par voie percutanée les métas-tases osseuses douloureuses, en utilisant une sonde de radiofréquence placée sous guidage tomodensitométrique. Ces procédures de radio-logie interventionnelle sont d’utilisation fréquente et doivent donc faire partie du savoir faire de tout radiologue ostéoarticulaire.

Key words: Shoulder. Therapy. Mots-clés : Épaule. Thérapeutique.

L

(1) Service central d’imagerie médicale, CHU Purpan, 31059 Toulouse Cedex. (2) Service d’imagerie médicale diagnostique et interventionnelle CHU Purpan Toulouse.Correspondance : O LoustauE-mail : loustau.o@chu-toulouse.fr

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inflammatoires et de véritables rétractions de la bourse sous-acromiale (5).

2. Bursographie (fig. 3)Le geste est réalisé sous guidage radioscopique, dans des condi-tions asepsies rigoureuses.On réalise une voie antérieure, on ponctionne sous scopie au rasde la face inférieure de l’acromion. Au contact osseux on becquele biseau de l’aiguille vers, les pieds du patient pour pénétrer labourse. La ponction est réalisée en injectant plan par plan quel-ques CC de Xylocaïne. Dès le passage de la paroi bursale, l’injec-tion de l’anesthésique se fait alors sans résistance. On confirme lebon positionnement du trocart par l’injection de quelques milli-litres de produit opaque (Hexabrix*). On retrouve parfois une

véritable rétraction de la bourse. On termine le geste par une in-filtration d’un dérivé cortisonique retard. Au décours le patientest pris en charge par le kinésithérapeute (mobilisation préco-ce). Ce geste peut être facilement réalisé sous guidage écho-graphique.

Tendinopathie calcifiante de l’épaule : ponction/lavage/aspiration à l’aiguille

1. GénéralitésLes calcifications tendineuses de l’épaule sont fréquentes, retrou-vées dans 3 à 7 % de la population générale. Le plus souvent elles

Fig. 1 : Arthrographie/distension sur capsulite rétractile. Fig. 2 : Résultat après distension, « rupture capsulaire » et infiltra-tion.

Fig. 3 : Bursographie sous-acromiale dans le cadre d’une capsulite rétractile rebelle.

Fig. 4 : Calcification de type A.

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sont donc asymptomatiques et de découverte radiologique for-tuite. Elles ne sont douloureuses que dans 30 à 40 % des cas. Cettepathologie prédomine chez la femme, avec un pic de fréquenceautour de quarante ans. Ces calcifications sont bilatérales dans lamoitié des cas (6). Il s’agit de dépôts de cristaux d’hydroxy-apatite.D’après Uhthoff et Sarkar la maladie évolue en quatre phases :• Phase initiale pré-calcifiante avasculaire,• Phase calcifiante,• Phase de résorption souvent symptomatique,• Phase de cicatrisation.L’évolution naturelle se fait plus ou moins rapidement vers laguérison spontanée. Ces calcifications se situent essentiellementau niveau des tendons de la coiffe des rotateurs (80 % des cas dansle tendon du muscle supra-spinatus). Lors de la phase de résorp-tion elles peuvent se liquéfier et migrer vers la bourse sous acro-miale, responsable alors d’une bursite, ou migrer vers l’enthèsene devant pas alors être confondu avec une ostéolyse tumorale(7).

Fig. 5 : Calcification de type B.

Fig. 7 : Ponction/lavage/aspiration à l’aiguille.

Fig. 9 : Ponction, aspiration, infiltration du kyste de la fosse spino-glénoïdienne sous guidage tomodensitométrique.

Fig. 6 : Calcification de type C.

Fig. 8 : IRM coupe axiale séquence STIR, kyste de la fosse spino-glénoïdienne.

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Ces calcifications sont classées sur la radiographie standard selonla classification de la société française d’arthroscopie (fig. 4-6) :• Type A : calcification dense, homogène à contours nets ;• Type B : calcification cloisonnée, hétérogène, polylobée ;• Type C : calcification inhomogène à contours flous ;• Type A : calcification de l’enthèse.

2. TraitementLe traitement de première intention est toujours médical,comprenant des antalgiques, des anti-inflammatoires, de laphysiothérapie et parfois une infiltration de dérivés cortisoniques.Ce traitement suffit dans la plupart des cas.En cas d’échec, nous proposons une ponction/aspiration/lavage àl’aiguille (fig. 7).

2.1. TechniqueCe geste est réalisé en ambulatoire. Le guidage peut s’effectuersoit par échographie soit par radioscopie. Il est réalisé dans desconditions d’asepsie stricte. Après désinfection cutanée, on placeun trocart de 18 ou 20 Gauges au contact de la calcification en in-jectant plan par plan de la xylocaïne. On continue à injecter dusérum physiologique avec de l’anesthésique local pour dissoudrela calcification. Soit par le même trocart, soit à l’aide d’un deuxièmetrocart placé en parallèle, on aspire le mélange de calcium dissoutet de sérum physiologique injecté (liquide blanchâtre, crayeux).Il est rare que l’on arrive à dissoudre et donc à extraire la calcifi-cation en totalité, en revanche il semblerait que l’on facilite ouque l’on déclenche le processus de résorption de la calcification.Cette phase conduit à la guérison mais au prix, parfois, de criseshyperalgiques. Pour cette raison, nous réalisons systématique-ment en fin de procédure une infiltration de dérivés cortisoniquesretard.Ce geste est réservé aux calcifications de type A et B de plus deun centimètre. Dans cette indication, le taux de succès estd’environ 70 %. Celui-ci n’est pas corrélé au volume résiduelde la calcification.Il est préférable de ne plus réaliser de trituration de la calcifica-tion afin de ne pas léser le tendon.

Neuropathie supra-scapulaire par compression par un kyste de la fosse spino-glénoidienne : ponction/aspiration/infiltration sous guidage échographique ou scannographique

1. GénéralitésIl s’agit d’une pathologie rare. Le nerf supra-scapulaire estcomprimé le plus souvent par un kyste qui se développe dans lafosse spino-glénoïdienne (fig. 8). Ce kyste communique parfoisavec l’articulation gléno-humérale par le biais d’une fissure du la-brum. L’IRM est l’examen de choix tout d’abord pour confirmer laneuropathie supra-scapulaire en mettant en évidence l’œdèmelocalisé au muscle infra-spinatus et ensuite en montrant le kysteau sein de la fosse spino-glénoïdienne. (8-11).

Le premier traitement proposé est la ponction du kyste. Ce gesteest réalisé en ambulatoire. Le guidage peut s’effectuer soit paréchographie soit par tomodensitométrie. Il est réalisé dans desconditions d’asepsie stricte. Après désinfection cutanée, on placeun trocart de 18 ou 16 Gauges dans le kyste, on aspire le contenusouvent mucoïde et en fin de procédure on infiltre avec un dérivécortisonique retard (fig. 9). Si le traitement n’est pas efficace ous’il existe une récidive, le traitement est alors chirurgical.

ConclusionAu niveau de l’épaule les gestes de radiologie interventionnellesont le plus souvent réalisables en ambulatoire. Le guidage peutse faire soit par échographie soit par radioscopie. Le but de ceguidage est de réaliser un geste avec plus de précision, diminuantainsi le risque de survenue de complication tout en augmentantson efficacité thérapeutique.

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