Douleurs thoraciques : la part de l’organique et du fonctionnel

François Godart Cardiologie Infantile, CHRU de Lille

8e Congrès Francophone Pédiatrique de Pneumologie et d’Allergologie, Paris le 16 novembre 2012

Précordialgie

Motif fréquent de consultations en Pédiatrie Pas toujours bien exprimée Angoisse de l’enfant et de ses parents Crainte pas toujours évoquée d’une « crise

cardiaque » ou de mourir

Sur le plan cardiaque, il faut toujours éliminer une ischémie myocardique (mais en pratique rare !)

Douleur thoracique Expérience turque

120 pts, 1 an, 2 groupes : 5-12 ans (n = 55) et 13-16 ans (n = 65)

52 pts (42.5 %) : pathologie cardiaque• 38 pts (32 %) : RAo, CMD, PVM, CIA, pathol. rhumatismale• 28 pts (23 %) : palpitations (ESA, ESV, pause sinusale,

bradycardie, WPW)• risque accru dans le groupe plus âgé de : pathologie

cardiaque, OR : 2.84 et d’arythmie OR : + 3.53

Cagdas. Anadolu Kardiyol Derg 2009;9:401

Examen initial L’examen clinique et l’interrogatoire sont les éléments

clés- description de la douleur : coup de poignard, étau…- facteur déclenchant : effort ou un équivalent, asthme, déglutition, position…- rythmicité ou non; irradiations éventuelles- recherche de signes associés…- antécédents cardiaques

ECG, radiographie, si nécessaire échocardiographie, enzymes cardiaques, Holter, R test, EE…

Diagnostic à éliminer Pneumothorax : douleur aiguë et diminution du

murmure vésiculaire Pneumopathie : râles bronchiques + fièvre Douleur en inspiration et diminuant en

position assise + fièvre + frottement : péricardite

Douleur en coup de poignard latéralisée et contexte évocateur : embolie pulmonaire

Douleur à la déglutition : origine oesophage (reflux, spasme…)

Eruption cutanée : zona, syndrome de Tietze…

Précordialgie et adolescenceOrigine psychogène

Très fréquente : 20-30 % Pas de facteur déclenchant évident : étau,

piqûre…. Souvent brève Parfois tachycardie réactionnelle Pas de caractère systématisé Souvent sujet dys-neurotonique Pb psychologique, mal-être …

Luckstead. Pediatr Clin N Am 2005;52:243

Précordialgie et adolescenceOrigine psychogène

Histoire familiale semblable (50 %) Histoire personnelle particulière : séparation,

agression, divorce, handicap physique Souvent syndrome d’hyperventilation

associée Composante dépressive possible=> Rassurer l’enfant et ses parents suffit le

plus souvent, parfois envisager une psychothérapie

Précordialgie et contexte musculo-squelettique

Sujet avec déformation thoracique : • pectus excavatum ou carinatum (2 % dans pop),

association avec une scoliose 15 %, douleur 27-67 %• scoliose/cyphose; exostose…

Voire sujet avec surpoids Contexte : attitude vicieuse de type cyphotique

chez un adolescent longiligne passant des heures devant un ordinateur, une console de jeu ou la TV

Pas de facteur déclenchant évident Douleur à projection précordiale

Westphal. J Bras Pneumol 2009;35:22 Souza Coelo. Ann Thorac Surg 2009;88:1773

Précordialgie et contexte pariétal Douleur pariétale souvent due à la croissance et reproduite

à la palpation des jonctions sterno/vertébro - costales Ce type de douleur ne nécessite pas d’examens

complémentaires et relèvent le plus souvent de mesures préventives simples

Pratique de sport dont la natation Éviter le port de charges lourdes (cartable à roulettes…) Éviter les attitudes vicieuses dorsales Correction d’un surpoids Parfois quelques séances de kinésithérapie, avis

orthopédique/plastique en cas de déformation significative Si la douleur est intense : antalgiques simples

Précordialgie et contexte pariétalSyndrome de Tietze

Arthrite chondro-costale 2e au 5e cartilage Articulation est chaude et douloureuse Tuméfaction en regard Rare chez l’enfant/adolescent Calmée par chaleur, AINS…

Proulx. Am Fam Physician 2009;50:617

Cas clinique 1 d’angor

Mathilde, DN 26 oct 1993 Insuffisance cardiaque à 1 mois Anomalie de naissance de la coronaire G

de l’artère pulmonaire Chir : réimplantation de la coronaire G le

6 avril 1994 (Pr C Planché, CCML) Suite simple

Suivi simple Consultation février 2000 : douleur à la

danse

Cas clinique 2 d’angor

Enfant opéré à 3 mois d’une CIV supracristale (CCML, janvier2001)

A 11 ans : angor d’effort EE : sous décalage ST en V4V5 et D2D3

Réimplantation de la coronaire droite (Pr Ninet, Lyon, juillet 2011)

Précordialgie et effort Une douleur survenant à l’effort est par principe

toujours suspecte La crainte est l’ischémie myocardique Faire préciser les modalités de survenue et les

facteurs déclenchants Type d’effort, son intensité Son caractère et ses irradiations La cessation au repos Rare stress émotionnel Angor lors accès de palpitations

Bajolle. Congenit Heart Dis

Précordialgie et effort ECG : est le plus souvent normal au repos (sous

décalage de ST, T < 0, onde Q, ESV…) Echocardiographie : tr. de la cinétique segmentaire,

cardiomyopathie, cardiopathie, trajet des coronaires… En attendant si la symptomatologie est évocatrice:

rédiger un certificat de CI au sport temporaire Programmer une EE : recherche d’une ischémie à

l’effort. L’EE doit être maximale négative pour conclure

Si EE positive, nécessité d’une imagerie complémentaire : coroscan en 1e intention, voire coronarographie

Angor et notion de cardiopathie

Attention particulière dans les cardiopathies avec atteinte coronaire : TGV, ANCG, intervention de Ross, fistules coronaro-cardiaques, coronaire unique, Kawasaki…

Valvulopathie type : RAo, IAo Fréquent dans les CMD et CMH, Prolapsus

valvulaire mitrale

Douleur thoracique

Diagnostic clinique simple

Souffle organique

Arythmie

Douleur à effort

Echo

Holter ± EE, R test

Echo, EE ± coroscan, coronarographie

Ex complémentaire et traitement adapté

Expérience de Lausanne

82 pts en 2011, âge 11 ans (4-17 ans), 46 F/36 G 60 % douleur à l’exercice, 44 % isolée

90 % : cause non cardiaque dont 78 % cause musculo-squelettique

10 % cause cardiaque : 7 cas d’arythmie, 1 cas RAo Ex réalisés : ECG 100 %, Echo 99 %, EE 43 %,

Holter 20 %, R test 7 %Ksontini. CITY 2012;22S1:122

Conclusion La douleur précordiale est un motif fréquent

de consultation C’est le plus souvent banal d’origine pariétale

et corrigée par des mesures simples Penser à une ischémie myocardique s’il y a

une moindre notion de survenue à effort et en faire le bilan

L’aptitude au sport est conditionnée par l’absence d’ischémie

CFP2A novembre 2012

Douleur thoracique Expérience croate

96 pts consécutifs Cause idiopathique : 33 % Cause respiratoire : 17 % Cause cardiaque : 18 %

• PVM 7, arythmie 5; HTA 3; myocardite 2 Cause musculo-squelettique : 15 % Cause psychogène : 8 % Cause gastro-intestinale : 4 %

Dorner. CITY 2012;22S1:97