Dr. Elisabeth Zielonka

C.H.U. de Charleroi

Introduction

Chirurgie plastique: spécialité médicale qui vise à restaurer ou à donner une forme au corps

Plastique : dérive du grec « plastikos » et signifie « modeler, donner une forme »

Deux sous-spécialités : reconstructrice et esthétique

Les reconstructions mammaires

Mastectomie : un des plus sévères traumatismes vécus par une femme

Perception de mutilation, d’être incomplète

Sentiment d’angoisse, dépression

Questions quant à son futur

Relations familiales et vie sexuelle

Effet dévastateur chez la femme

Les reconstructions

mammaires peuvent réduire l’impact de la mastectomie, offrent l’espoir et le retour à une normalité, à une entièreté physique

Les reconstructions mammaires « Breast reconstruction is a journey-it’s never a single event- which can

be as long, as short, as is necessary »

- Multiples interventions, révisions possibles

- Evolution et amélioration des techniques

- Options nombreuses

- Possibles pour presque toutes les femmes amputées

Les reconstructions mammaires 1/Deux types : -immédiates ( carcinome canalaire in situ, mastectomie

préventive..) inconvénients : temps opératoire prolongé, postposer les ϴ

complémentaires, impact Ф -différées Choix : approche multidisciplinaire (patiente, oncologue, chirurgiens oncologique et plasticien) Communication : rôle de l’infirmière coordonatrice 2/ Deux moments : dès la fin des traitements complémentaires

(RXϴ, chimio ϴ) ou après des années

Les reconstructions mammaires

La décision de la R.M. doit se faire selon le souhait de la femme, en fonction de son état oncologique et de sa santé

Choix de la R.M. : histoire médico-chirurgicale de la patiente, tabagisme, RXϴ, possibilités de réalisation d’un lambeau

alloplastique : prothèse mammaire

autologue : lambeau de tissus propres à la patiente

combinaison des deux techniques

R.M. : aucun impact sur la récurrence du cancer (A.C.S.2009)

Les reconstructions mammaires Expanseurs, prothèses

Lambeaux musculo-cutanés :

pédiculé (vaisseaux nourriciers du lambeau attachés ) ou libre ( section des vaisseaux nourriciers et rétablissement de la circulation par des anastomoses microchirurgicales )

Description par le type de tissu utilisé :

- grand dorsal,

- T.R.A.M.,

- D.I.E.P.

R.M. par expanseur Expansion tissulaire : augmentation de la surface des tissus sous

l’effet d’une traction ( ex. : grossesse)

Technique chirurgicale consistant à créer des tissus pour corriger un défect, à l’aide d’un ballon gonflé progressivement, par l’intermédiaire d’une valve et d’un tube

Condition : tissu suffisant et de bonne qualité sur le site de la mastectomie (! RXϴ )

Expanseur : forme d’un sein

Remplissage graduel

Nécessité d’un 2ème temps : mise en place de la prothèse définitive, avec correction éventuelle du sein controlatéral

R.M. par expanseur

R.M. par lambeau musculo-cutané de grand dorsal Conditions : manque de tissus au niveau de la mastectomie ou

impossibilité d’utiliser les tissus abdominaux

Muscle grand dorsal : large, plat, s’étend depuis la portion moyenne du thorax postérieur => humérus

Vascularisation: fiable, art. thoracodorsale, art. perforantes des intercostales => lambeau à utiliser chez les tabagiques

Volume insuffisant : en association avec prothèse

Procédure chirurgicale : plus longue, nécessité de changement de position ( décubitus latéral puis décubitus dorsal)

R.M. par lambeau musculo-cutané de grand dorsal

R.M. par T.R.A.M. Transverse rectus abdominis myocutaneous flap

Présence de tissus abdominaux, absence de tabagisme

Muscle grand droit : muscle large et épais, depuis les côtes => pubis

Vascularisation : art. épigastrique supérieure

Volume suffisant : pas de prothèse

Lambeau pédiculé ou libre

R.M. par D.I.E.P. Deep inferior epigastric perforator flap

• Aspects anatomiques comparables à ceux du T.R.A.M. •Intervention plus longue, car dissection des vaisseaux perforants de

l’artère épigastrique inférieure •Lambeau libre: procédure microchirurgicale (anastomose de vaisseaux <

1 mm, microscope, loupes, équipe, connaissance de la physiologie de la microcirculation…)

•Surveillance vasculaire, U.S.I •Tabagisme interdit •Parfois nécessité de transfusions

R.M par T.R.A.M. et D.I.E.P. Complications : sérome (accumulation de liquide lymphatique),

thrombose des anastomoses avec retour immédiat au Q.O., nécrose du lambeau, ou nécrose partielle et/ou graisseuse, faiblesse musculaire, hernie, diminution ou absence de sensibilité au niveau abdominal et mammaire

Complications communes : T.V.P., E.P., infection, hématome, saignement, hématome,..

Contre-indications : obésité, H.T.A., diabète, RXϴ préopératoire sur la paroi thoracique en regard de l’art. mammaire interne

Contre-indication absolue : tabagisme, à stopper 8 semaines avant intervention et pendant 4 semaines après

R.M. par T.R.A.M. et D.I.E.P.

R.M.par T.R.A.M. et D.I.E.P.

R.M. – procédures secondaires Symétrisation du sein controlatéral : réduction, mastopexie, augmentation

mammaire

Reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire

> 3 mois

Mamelon : tissu recruté localement ou prélèvement d’une partie du mamelon controlatéral

Aréole : greffe de peau du pli inguinal ou d’une partie de l’aréole controlatérale

Tatouage

R.M.-procédures secondaires

R.M. et leurs aspects infirmiers Interrogatoire : contrôle de l’identité, explications du rôle de l’infirmier(e), vérification de la compréhension par la patiente,.. Dossier et anamnèse infirmiers : informations quant à la patiente, histoire médicale, données diagnostiques, résultats biologiques et radiologiques, examen anesthésiologique,.. Inspection visuelle : conditions physiques, paramètres, état de la peau, état nutritionnel, limites physiques… Diagnostics infirmiers : niveau d’anxiété, risques infectieux, compréhension du processus opératoire, risques vasculaires,.. Identification du processus de devenir : état biologique, physiologique, psychologique, culturel et même spirituel,..

R.M. et leurs aspects infirmiers Considérations préopératoires Gestion de la peur, de l’anxiété, même si intervention souhaitée Communication, écoute, encouragement Expliquer les évènements périopératoires à la patiente et à la

famille Confort ( bruit, diminution des stimuli environnementaux,

chaleur…) Etude américaine : corrélation entre troubles psychologiques

préopératoires et complications physiques postopératoires Détection des problèmes psychiques : rôle du screening de

l’infirmière coordinatrice

R.M. et leurs aspects infirmiers

Période opératoire :

Création ou maintien d’un environnement sécurisé pour

la patiente, pour le Q.O. et pour les différents intervenants

Surveillance postopératoire

Surveillance vasculaire

Antalgie

Monitoring du drainage

Prévention des complications

R.M. et leurs aspects infirmiers

Soins à la sortie :

Verbaliser correctement le traitement

Vérifier l’absence de tout signe ou symptômes d’infection

Participation de la patiente à son plan de soins

Connaissance des sensations postopératoires

Connaissance de son traitement de sortie

Soins à domicile

R.M. par lambeaux et leurs aspects infirmiers En postopératoire immédiat :

Confort,

Chaleur ( 24°C-31°C) : ↑ flux sanguin

Surveillance des drogues vasodilatatrices et des perfusions, de l’antalgie

Monitoring du lambeau :

Si lambeau libre : U.S.I. pour assurer un suivi vasculaire fréquent 1 x/15 min 12 premières heures, puis en unité 1x/60 min. pendant deux jours

Si lambeau pédiculé : surveillance vasculaire 1x/4 heures pendant 24 heures

Suivi vasculaire : t°, circulation, couleur, remplissage capillaire

Transmission claire des informations

R.M. et leurs aspects infirmiers Couleur du lambeau : légèrement rose, - si couleur rouge foncé → suggère accumulation sanguine des tissus et

donc stase veineuse, - si couleur ivoire pâle → suggère perfusion artérielle inadéquate →↑

perfusion des fluides et appel au chirurgien ! ne pas comparer l’aspect de la peau du lambeau à celle de la peau du sein

controlatéral

Température du lambeau : « toucher avec le doigt ou le dos de la main » chaleur → dilatation veineuse et donc circulation,

T° chambre 24°C-31°C, porte fermée et couverture, monitorage avec sonde thermique et comparaison avec un autre endroit du corps

! si ≠ 2° C-3°C ou diminution de la T° : problème artériel → appel au

chirurgien

R.M. et leurs aspects infirmiers

Remplissage capillaire :

Vérification par légère pression sur le lambeau avec le doigt ou avec un objet pendant 1 seconde

Retour de la couleur dans les 1 à 3 secondes

Si retour plus rapide→ congestion veineuse

Si retour plus lent → ↓ flux artériel

Contrôle de la perfusion des tissus du lambeau :

Utilisation d’une sonde Doppler surtout si peau foncée

Mais nombreux facteurs interférents ( sonde, gel, ↓de la T° globale)

R.M. et leurs aspects infirmiers Surveillance clinique du lambeau : Normalement léger œdème Situation anormale : si œdème important, si déhiscence ou érythème de plaie, si ↑des liquides dans drains Surveillance respiratoire : Kiné, O2 Antalgie : Evaluation périodique et adaptation du traitement Nutrition : Dès retour de la fonction intestinale, alimentation orale Antalgiques morphiniques et constipation, prévention de la constipation

R.M. et leurs aspects infirmiers Balance fluides-électrolytes : Bilan IN-OUT Sonde urinaire si procédure longue Surveillance diurèse ! Hypovolémie Mobilisation du patient : Position de confort dans le lit Gaine abdominale si T.R.A.M. ou D.I.E.P. Kiné, mobilisation des membres inférieurs, Prévention des T.V.P. et E.P. Mobilisation réduite

R.M. et leurs aspects infirmiers Support psychologique : Si R.M.I. : stress du diagnostic et du résultat A.P. et des ϴ

complémentaires éventuels, souvent attente d’un sein comme avant la mastectomie → support psychologique et implication du partenaire

Si R.M.D. : support psychologique, mais phase d’incertitude liée à la maladie passée

Importance de la communication, de l’empathie

Répondre aux questions : œdème, asymétrie, perte de sensibilité…

R.M et leurs aspects infirmiers

Soins à domicile :

Antalgiques, prise régulière

Port d’un soutien-gorge (léger, sans armature, pas de compression ) et d’une gaine si T.R.A.M. ou D.I.E.P.

Fils à ôter à +/- 15 jours

Infirmière à domicile : veiller à rassurer, à encourager, à expliquer, par exemple :↓ ou perte de sensibilité, asymétrie mammaire…

Surveillance : si T°> 38°C, si ↑ douleur, si déhiscence de plaies ou écoulement, si douleur dans mollet ou difficultés respiratoires →→ contact rapide avec le chirurgien

R.M. et leurs aspects infirmiers Soins à domicile : Explications quant à la cicatrice : assouplissement en 1 à 2 ans, pas de disparition, massage par la patiente après ↑ fils Education : protection solaire, car perte ou ↓ sensibilité Mobilisation douce au début, à reprendre progressivement, éviter charges lourdes, éviter conduite automobile pendant 2 semaines, arrêt des activités sportives pendant +/- 12 semaines Avertir de l’ existence de plusieurs étapes dans la R.M. Suivi oncologique indispensable

Conclusions

Un sein reconstruit n’est pas et ne sera jamais un vrai sein.

Mais, il aide la patiente à retrouver une vie plus normale et à se reconstruire psychologiquement.

Ce processus d’intégration du sein reconstruit peut prendre plusieurs années.

La reconstruction mammaire est un travail pluridisciplinaire, dans lequel l’infirmière joue un rôle de « passerelle » entre le médecin et la patiente.