Lombalgie chroniqueLombalgie chronique

Le modLe modèèle biopsychosocial de la douleur chronique le biopsychosocial de la douleur chronique Douleur et travail Douleur et travail

Dr M. MorelDr M. Morel--FatioFatio

CMPR COUBERT Unité d’ Évaluation et de Réadaptation de la Douleur.

77170 CoubertJUIN 2011

La lombalgie chronique est un problème pour qui ?Pour le lombalgique

Sa qualité de vie ,

Ses finances,

Son maintiens dans l’emploi, précarité, perte d’emploi….

Pour le Système de santé

Les médecins : M. Traitants, Rhumatologues, Radiologues, M. Rééducateurs, Chirurgiens, M. du Travail, M. de la Sécurité Sociale…

Les kinésithérapeutesPour le Système Social et Professionnel :

Les Assistances Sociales…

Assurance maladie/ Accident du travail COTOREP/ ANPE…

Le modèle est celui de l’évaluation du handicap : RTH, Invalidité..

modalités d’évaluation des compensations

Pour les financeurs

Sécurité Sociale, Les Mutuelles

Les Employeurs …

75% des lombalgies (communes) 75% des lombalgies (communes) éévoluent voluent vers un retour vers un retour àà ll’’activitactivitéé normale .normale .

25% 25% éévoluent vers la chronicitvoluent vers la chronicitéé et let l’’incapacitincapacitéé

Comment expliquer cette diffComment expliquer cette difféérence rence dd’é’évolution ? volution ?

Un constat Un constat Une question Une question ……

Facteur de gravitFacteur de gravitéé : :

LaLa durduréée de d’é’évolution lors de la prvolution lors de la préésentation initialesentation initiale

60% 60% àà 80%80%4 4 àà 12 semaines12 semainesLombalgie subaiguLombalgie subaiguëëMoins de 60%Moins de 60%Au de lAu de làà de 12 de 12

semaines semaines Lombalgie persistante Lombalgie persistante

90 %90 %àà 100%100%0 0 àà 4 semaines4 semainesLombalgie aigueLombalgie aigue

ProbabilitProbabilitéé de retour au de retour au travailtravail

DurDuréée d incapacite d incapacitéé

Médecin traitant

Rhumatologue

Médecin du travail

Médecin Rééducateur

Kinésithérapeute

Médecin conseil

Médecin Cotorep

Assistante sociale

Employeur

Etc….

ANPE

Discordance entre les connaissances actuelles et la pratique deDiscordance entre les connaissances actuelles et la pratique deterrain terrain ….

..le circuit médico social interviens sous de multiples formes

..et souvent séparément.

1960 1980Modèle Lésionnel

Vision rhumatologiqueDouleur = lésionTraitement du symptôme +repos

1970 Gate control (Melzack)Vision DOULEUR= perception modulée par les

émotions, les cognitions et les comportements ,

Nackemson 1970 1980Ecole du dos

Depuis 1980 Tom Mayer et JW Vlayen-La Révolution : Mouvement RTF- Identification facteurs d’incapacité

cognitif et comportementaux

Depuis 1990 ( P.Loisel) Modèle Sherbrooke

Modèle Biopsychosocial + RTF+ TCC + Milieu du travailProgrammes Multidisciplinaires douleur chronique IASP

Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation programs

Depuis 1980Modèle BiopsychosocialVS Modèle lésionnel

En 20 ans Évolution des modèles de référence

PrPrééambule :ambule :Le cadre de rLe cadre de rééfféérence est la douleurrence est la douleur

11--Douleur aiguDouleur aiguëë/ Douleur chronique/ Douleur chroniqueLombalgie aiguLombalgie aiguëë/Lombalgie chronique/Lombalgie chronique

22--Le ModLe Modèèle Biopsychosocial da la Douleurle Biopsychosocial da la Douleur

33-- «« Douleur / IncapacitDouleur / Incapacitéé »»

Douleur aiguDouleur aiguëë/ Douleur chronique/ Douleur chroniqueLombalgie aiguLombalgie aiguëë/Lombalgie chronique/Lombalgie chronique

> 3mois> 3mois

Chronique Chronique ( s( sééquelle)quelle)

AiguAiguëë

<3mois<3mois

RRééadaptatifadaptatifInutileInutileDestructriceDestructrice

Douleur Douleur maladiemaladie

DDéépressionpressionHabituation ou Habituation ou entretienentretien(Comportemen(Comportement appris)t appris)

PlurifactorielPlurifactorielBioBio--psychopsycho--socialsocial

SyndromeSyndrome

CuratifCuratifUtile Utile ProtectriceProtectrice

Signal Signal dd’’alarmealarme

AnxiAnxiééttééRRééactionnellesactionnellesUni Uni factorielfactoriel

( l( léésion sion douleur)douleur)

MMéédicaldicalClassiqueClassique

SymptômeSymptôme

Objectif Objectif ThThéérapeutiquerapeutique

FinalitFinalitéébiologiquebiologique

Composante Composante affectiveaffective

RRééactions actions somatosomato--vvééggéétativestatives

MMéécanisme canisme ggéénnéérateurrateur

ModModèèlele

ÉÉtat de santtat de santéé perperççuuHandicap perHandicap perççuuRevendicationRevendication

Reconnaissance administrative du prReconnaissance administrative du prééjudice douloureuxjudice douloureuxRTHRTH

InvaliditInvalidité…é…

Reconnaissance familial, conjugaleReconnaissance familial, conjugale ……

SocialSocial

Douleur alarme-- RRééaction action

neurophyschologiqueneurophyschologique-- HypervigilenceHypervigilence-- AnticipationAnticipation-- AnxiAnxiééttéé/D/Déépressionpression

PsychoPsycho

Nociception Nociception Diagnostic mDiagnostic méédical ldical léésionnelsionnelBioBio

SIGNAL NOCICEPTIF LOMBAIRE

Traits de personnalité ( Hypoch.,Hys, Somat., Catastrophisme... ) Anxiété / Dépression

Cognitions

Émotions ComportementDouleur

Perception

INCAPACITE

LE MODELE BIOPSYCHOSOCIAL

Mécannismes neuro phsyco physiologique de la douleur

Mécanismes sociaux liés à l’incapacité

Douleur et incapacitDouleur et incapacitéé : : Faible niveau de corrFaible niveau de corréélationlation

DouleurDouleurIncapacitéIncapacité

LésionLésion

r = 0. 31r = 0. 31

r = 0.51r = 0 . 27

WADDEL Étude chez le lombalgique

«« douleur / incapacitdouleur / incapacitéé »»

comportement d’évitement

SIGNAL NOCICEPTIFLOMBAIRE

Traits de personnalité ( Hypoch.,Hys, Somat., Catastrophisme... ) Anxiété / Dépression

Cognitions

Émotions

Comportement Douleur

PerceptionAnticipation motrice

INCAPACITE

La douleur signal dLa douleur signal d’’alarme dalarme d’’un systun systèème de protectionme de protection

•Émotion négative provenantd ’informations menaçantes

sur la maladie

•Expérience antérieure

Catastrophismede la douleur

Peur liée à ladouleur

Evitement

DéconditionnementDépression

Incapacités

Blessure

Expérience dela douleur

Pas decrainte

Confrontation

(Vlaeyen et al. 2000)

Récupération

75%25%

Quel est le problQuel est le problèème ?me ?

Douleur

Travail ? !!

""TaskTask Force of Force of LowLow back Pain in back Pain in WorkplaceWorkplace" " 1995 IASP1995 IASP

Concernant la lombalgie commune, une explication Concernant la lombalgie commune, une explication mméédicale est insuffisante pour rendre compte des variations dicale est insuffisante pour rendre compte des variations de lde l’’invaliditinvaliditéé, et dans beaucoup de cas elle parait peu , et dans beaucoup de cas elle parait peu contributive. contributive.

Il y a certainement de nombreux progrIl y a certainement de nombreux progrèès s àà rrééaliser dans aliser dans l'l'éévaluation de la dvaluation de la dééficienceficience……. .

Le problLe problèème majeur dans l'invaliditme majeur dans l'invaliditéé liliéée e àà la lombalgie non la lombalgie non spspéécifique parait être la mcifique parait être la méédicalisation de la souffrance. dicalisation de la souffrance.

Changement de paradigmeChangement de paradigme

La vLa vééritable maladie nritable maladie n’’est plus la lombalgie mais est plus la lombalgie mais ses consses consééquences fonctionnellesquences fonctionnelles

une intolune intoléérance rance àà ll’’activitactivitéé une incapacitune incapacitéé prolongprolongééee une incapacitune incapacitéé au travailau travail

L ’activité est-elle néfaste quand on a mal au dos?

Durand, M.Durand, M.--J., Loisel, P., Hong, Q.N., Charpentier 2002 J., Loisel, P., Hong, Q.N., Charpentier 2002

Helping clinicians in work disability prevention : the Work DisaHelping clinicians in work disability prevention : the Work Disability Diagnosis bility Diagnosis Interview. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(3), 191Interview. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(3), 191--204.204.

Lombalgie chroniqueLombalgie chroniqueComment Comment éévaluer les capacitvaluer les capacitéés ?s ?

Capacités ?Exigences w ?

Plainte Douloureuse

La rLa rééfféérence est multidimensionnelle :rence est multidimensionnelle :une vision intune vision intéégrgréée des e des dimensionsdimensions BiopsychosocialesBiopsychosociales

(Loisel et al., 2005)

most comprehensiveecological/casemanagement

model of RTW(Schultz et al., 2007)

DIMENSIONS MEDICALE ET PARAMEDICALES

Du Modèle Biopsychosocial

BASES DE L’EVALUATION ET DU PROGRAMME THERAPEUTIQUE

Manquede connaissances

Education MédecinPsychologueKinésithérapeutesErgothérapeutesMoniteurs sport

Immobilité/rigidité Activation gestuelleApprentissages réassurancegestuelle

Moniteurs de sportKinésithérapeutesErgothérapeutes

Perte de force Restauration FonctionnelleCondition physique FitnessExpérience de l’activité +++

Moniteurs de sportKinésithérapeutes

Détresse Soutien psychologique PsychologueErgothérapeuteMédecinKinésithérapeuteInfirmières/Aides soignantes

Dépression Pharmacothérapie Médecin

Comportement douloureux(opérant/répondant)

Thérapies Comportementales Psychologue comportementalEquipe bb

Dysfonction cognitive Thérapies Cognitives PsychologueEquipe thérapeutique

“ Coping ” inadapté Thérapies Cognitives Psychologue +MédecinEquipe thérapeutique

Inadaptation au poste detravail

Ergonomie du travail ErgothérapeuteMédecin du travailAssistante socialeMédecin douleur

Modèle Biopsychosocial : Programme Mutidisciplnaire IASP

Schéma Waddel

Thérapeutique

ÉÉvaluations cliniques valuations cliniques ÉÉllééments objectifs dments objectifs d’é’évaluationvaluation

Anomalies radiologiquesAnomalies radiologiques Fracture/scoliose/Fracture/scoliose/spondylospondylo/discopathies/ost/discopathies/ostééophytesophytes Anomalies IRM/Scan: StAnomalies IRM/Scan: Stéénose lombaire/conflit disco radiculairenose lombaire/conflit disco radiculaire……

ÉÉllééments subjectifs dments subjectifs d’é’évaluationvaluation ÉÉvaluation dvaluation d’’intensitintensitéé de la douleur rapportde la douleur rapportéée par le patient.e par le patient. Restriction dRestriction d’’activitactivitéés rapports rapportéée par le patient.e par le patient.

ÉÉllééments semi objectifs dments semi objectifs d’é’évaluation (observables et mesurables)valuation (observables et mesurables) DonnDonnéées posturales : perte de lordose, dos plat, enroulement dorsales posturales : perte de lordose, dos plat, enroulement dorsal…… Analyse de la Marche, mobilitAnalyse de la Marche, mobilitéés articulaires ( flexibilits articulaires ( flexibilitéé, SSPP,Hanches..), SSPP,Hanches..) Contractures musculairesContractures musculaires HypersensibilitHypersensibilitéé des tissu mous (douleur des tissu mous (douleur myofascialesmyofasciales) QS ) QS TravelTravel....MaigneMaigne……

ÉÉvaluation des obstacles au retour aux activitvaluation des obstacles au retour aux activitéés s ayant un impact majeur :ayant un impact majeur :

WaddelWaddel et al (2003)et al (2003)

Cliniques: Cliniques: intensitintensitéé de la douleur , de la douleur , ( ( ÉÉchelle visuelle analogique)chelle visuelle analogique) Perception dPerception d’’incapacitincapacitéé ( Questionnaire Qu( Questionnaire Quéébec/Roland Morris/ Q .dbec/Roland Morris/ Q .d’’incapacitincapacitéé OswestryOswestry Symptômes dSymptômes d’’irradiation de la douleur sous le genou irradiation de la douleur sous le genou ( Histoire clinique( Histoire clinique)) AntAntééccéédents de lombalgie de longue durdents de lombalgie de longue duréée e

Psychosociaux : Psychosociaux : DDéétresse psychologique tresse psychologique DDéépression,pression, Peur et croyances , Peur et croyances , ( ( ÉÉchelle de chelle de kinesiophobiekinesiophobie de Tampa)de Tampa) CatastrophismeCatastrophisme Somatisation.Somatisation.

ReliReliéés au travails au travail :: Satisfaction au travail , Satisfaction au travail , Projection du patient face au retour au travail, incitatifs finaProjection du patient face au retour au travail, incitatifs financiers , nciers , (Questionnaire peurs et (Questionnaire peurs et

croyance ;FABQ) Echelle des penscroyance ;FABQ) Echelle des penséées catastrophiques es catastrophiques Absence de tout type de travail : Absence de tout type de travail : Statut au travailStatut au travail

PrPréédicteursdicteurs dd ’’incapacitincapacitéé au travail :au travail :IntIntéégrgréés au bilan s au bilan ÉÉvaluation et au Programme Thvaluation et au Programme Théérapeutiquerapeutique

Facteurs liés à la personne :

• antécédents d’absence du travail (toutes études)

• temps d’absence du travail (Spitzer & nb autres)

• étiquette de gravité (Abenhaim)

• peurs et croyances (Waddel)

• perception que le travail est « dur » (Kerr)

• irradiation sous le genou (Nb études)

• amplification des symptômes (signes de Waddel)

ÉÉllééments communs efficaces sur retour au travail et santments communs efficaces sur retour au travail et santéé(Loisel2004)(Loisel2004)

Elements therapeutiques à associer : RassuranceRassurance Reactivation physique Reactivation physique gradugraduééee : : Interventions en milieu de travailInterventions en milieu de travail RRééadaptationadaptation au travail : au travail : Retour au travail Retour au travail rrééguliergulier PrPréécocecoce (stade (stade subaigusubaigu)) PartenariatPartenariat : : entrepriseentreprise

PrPréédicteursdicteurs dd ’’incapacitincapacitéé au travail :au travail :IntIntéégrgréés au bilan s au bilan ÉÉvaluation et au Programme Thvaluation et au Programme Théérapeutiquerapeutique

Facteurs liés à l’entreprise• exigences du travail (Wells, Krause, …)

• organisation du travail (Berthelette & Baril)

• relations de travail et satisfaction (Bigos)

• facteurs organisationnels des entreprises (Workready, Baril)

1- L’École du dos : Évidence C limitée ou conflit d’évidence sur la récupération fonctionnelle . Processus thérapeutique n’implique pas l’expérience douleur-activité

2-Les thérapies basées sur des exercices ( kinésithérapie classique) paraissent faiblement efficaces C pour réduire la douleur et augmenter la fonction chez l’adulte lombalgique chronique. Processus thérapeutique implique faiblement l’expérience douleur-activité

3-Les Programmes cognitifs et comportementaux : effet modéré àlarge sur douleur et la fonction ( A) Rarement réalisé isolément ++

4-Les Programmes Multidisciplinaires intensifs : Évidence forte (A) sur la douleur et la récupération fonctionnelle. ( les interventions moins intensives ne montrent pas la même efficacité)

Thérapeutiques : « Les Évidences base »

Quelle efficacitQuelle efficacitéé sur sur l’incapacité ?

Thérapeutiques : « Les Évidences base »Quelle efficacitQuelle efficacitéé sur sur l’incapacité ?

Faible Faible Acupuncture efficace Acupuncture efficace Manipulation Manipulation Massages Massages

AbsentAbsent Support lombaireSupport lombaire TENSTENS DDéénervation nervation Agents physiquesAgents physiques Tractions Tractions

Lombalgie et incapacitLombalgie et incapacitéé ::Les Les ééllééments thments théérapeutiques structurants :rapeutiques structurants :

MMéédecin du travail decin du travail MMéédecin MPR decin MPR KinKinéésitherapeutesitherapeute PsychologuePsychologue ErgothErgothéérapeute Ergonomerapeute Ergonome

Employeur Employeur AssureurAssureur TravailleurTravailleur SyndicatSyndicat ÉÉquipe interdisciplinairequipe interdisciplinaire MMéédecine traitantdecine traitant

Équipe interdisciplinaire

Collaboration inter-organisationelle

((éévidence forte)vidence forte)

Programmes intProgrammes intéégrant un retour prgrant un retour préécoce dans le coce dans le milieu professionnel milieu professionnel àà des programmes des programmes

multidisciplinairesmultidisciplinaires

P.LoiselP.Loisel au Canadaau Canada«« Programme Programme PrevicapPrevicap »» 10 ans 10 ans (efficacit(efficacitéé))

MeriauxMeriaux en Belgique programme implanten Belgique programme implantéé dans dans ll’’usine sidusine sidéérurgie (efficacitrurgie (efficacitéé))

SapeySapey en France en France «« Protocole de retour Protocole de retour àà ll’’emploi de emploi de salarisalariéés sous indemnits sous indemnitéés journalis journalièèresres »» .( en cours).( en cours)

Trois exemples qui marchent

Coût moyen par travailleur

$ CAN 1998

0 $

10 000 $

20 000 $

30 000 $

40 000 $

StandardClinique

Occupationnel

Sherbrooke

16 902$ 16 252$ 14 494$

33 003$Remplacement de revenu les 5 années suivantes

Coûts de soins de santé les 5 années suivantes

Remplacement de revenu la 1ere année

Coûts de soins de santé la 1ere

année

Analyse coût avantage: suivi de 6 ans

ConclusionConclusion Les connaissances sur les mLes connaissances sur les méécanismes dcanismes d’’incapacitincapacitéé au travail au travail

dans la lombalgie sont bien identifidans la lombalgie sont bien identifiéés.s. Mises en Mises en œœuvre au Canada, en Hollande, au Bruvre au Canada, en Hollande, au Bréésil..sil.. En France un processus dEn France un processus d’’implantation a implantation a ééttéé ddéébutbutéé avec avec P.LoiselP.Loisel

en 2010en 2010 Constitution dConstitution d’’un groupe pluridisciplinaire opun groupe pluridisciplinaire opéérationnel rationnel PrevicapPrevicap CoubertCoubert : :

grille de raisonnement commun grille de raisonnement commun àà partir de *lpartir de *l’’OISHOISH ..coaching..langage ..coaching..langage communcommun……

Implantation de groupes spImplantation de groupes spéécifiques cifiques PrevicapPrevicap au sein de CETD Ile de au sein de CETD Ile de FranceFrance

Coordination avec les entreprises, institutions Coordination avec les entreprises, institutions ……

4 grands principes actifs doivent être associés :1. Rassurance2. Le maintien de l’activité3. Lien avec le travail et le milieu de travail4. Coordination avec les partenaires* * OOutil dutil d’’IIdentification de la dentification de la SSituation du ituation du HHandicap au travailandicap au travail

Il reste encore quelques Il reste encore quelques éétapes pour arriver tapes pour arriver àà rrééaliser ce aliser ce schschééma coordonnma coordonnéé avec tous les partenaires impliquavec tous les partenaires impliquééss……

(Loisel et al., 2005)

Conclusion

1. La douleur

Échelle Visuel Analogique/ Échelle Numérique/QDSA

2. Les capacités fonctionnelles

Il est recommandé d'utiliser des tests généraux.- Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évolution des lombalgies (EIFEL),

rapide et d'usage courant, répond à cette exigence.- Le questionnaire Dallas : axes suivants les activités quotidiennes, les

activités professionnelles, les loisirs, l'anxiété dépression, la sociabilité.

Les éléments du bilan (HAS)Évaluations

3. L'état psychologique +++Un accord professionnel fort : Dimensions impliquées dans l’incapacité : Anxiété /Dépression/Stress post

traumatisme/évaluation troubles cognitifs , catastrophisme ….convictions erronées de gravité sentiment de fragilité…..

4. L'état physique- L'examen statique et dynamique traditionnel du rachis n'apporte aucun argument prouvédans l'évaluation du lombalgique chronique.-Idem pour l’examen - musculaire dans ses trois composantes la force, l'endurance, l'extensibilité des muscles du tronc et des muscles des membres inférieurs. Mais l’évaluation permet un état des lieux des conséquences de la sedentarité accentué par la persistance de la douleur

5. La situation socioprofessionnelleEnquête précise : Contexte personnel, familial, relationnel et professionnel ; Descriptif précis des activités professionnelles et lien douleur, stress , etcConditions financières actuelles…Métiers exercés, protection sociale (indemnités, IPP éventuelles, dossier COTOREP), arrêts

de travail et conséquences financières.

Le bilan (HAS suite )Évaluation

La force de lLa force de l’’image ?image ?Force négative de l’Image

Impacte cognitif du Compte rendu +++:

Rachis d’une personne âgée..

Spondylolysthesis

Discopathie

Hernie discale

Becs de perroquet

Arthrose

Degenérecence discale…..

Force positive de l’image pour impliquer « comprendre pour entretenir ».

Appropriation imagée à partir des clichés :

Les disques « +ou- gonflés » évolution commune

Les courbures plus ou moins marquées

Les nerfs visibles sans conflit

La flexibilité du « flexible de douche » de la colonne …mais aussi des hanches…et de tous les secteurs de mobilité

Valorisation des colonnes aux disques bien hydratés!!= potentiel présent….

Évaluation

Echelle Tampa de Echelle Tampa de KinKinéésiophobiesiophobieversion franversion franççaise aise

17 items, cot17 items, cotéés selon une s selon une ééchelle de chelle de lickertlickert allant de allant de «« pas du tout d'accord pas du tout d'accord «««« (score 1) (score 1) àà «« tout tout àà fait d'accord fait d'accord »» (score 4)(score 4)

score total est compris entre 17 et 68 .score total est compris entre 17 et 68 .

« Confrontateurs » Eviteurs »

17 17 2525 6868

A partir dA partir d’’un score 25 le patient est considun score 25 le patient est considéérréé comme ayant des signes de comme ayant des signes de kinkinéésiophobiesiophobie. .

ETKETK : deux groupes: deux groupes les les «« ééviteursviteurs »»les les «« confrontateursconfrontateurs »»

Kinésiophobie

Évaluation composante com

portementale de l’incapacité

Fear Avoidance Belief QuestionnaireFear Avoidance Belief QuestionnaireWaddell et al. Pain 1993;53:157Waddell et al. Pain 1993;53:157--168168

FABQ W

Évitement des activités au travail0 4234élevé

Score 0-42

Élevé : 34- 42

7 item item selon une échelle de lickert

Scores: 0-244 item selon l’échelle de Likert

Élevé >14/24

FABQ Phys

0 24Évitement des activités physiques

14

élevé

composante com

portementale de l’incapacité

-Réduction des capacités :De marcheDe position assiseDe porter des charges…

Perte de capacité fonctionnellesPerte de la Fluidité gestuelleMouvements réalisés sous contrôleModification du comportement ergonomique

Lésion

Réduction Des performances

Physiques Réduction des performances mentales

Réduction des performances fonctionnelles

- Perte de force musculaireContractures musculaires

-Raideurs articulairesRachis

Membres

Douleur Chronique

AnxiétéDépression

- C

- Peur de la douleur-Catastrophisme

HypervigilenceAnticipation anxieuse

Perception de fragilité physique e

Réduction d’activité

- Perte de condition physique

Programme Multidimensionnel de la Douleur Coubert

PMDC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12*

Jours

Semaine

Progression de retour au travail

* Ergonome au poste de travailЭ Ergothérapeute au poste de

travailDouleur

Э* Э

Douleur

Milieu clinique

Milieu du travail

Э

Retour ThRetour Théérapeutique au Travail (RTT)rapeutique au Travail (RTT)

Retour au travail régulier: suivi de 1 an

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Sherbrooke

Occupational

Clinical

Standard

Rate ratio (Cox model) of return to regular work

(Spine, 1997)