Dr Omar Qasmieh

Service de Gynécologie-Obstétrique

EHS El.Bouni - Annaba.

Définitions

une prédisposition accrue à développer des

thromboses.

* Héréditaire (due à une baisse des inhibiteurs

de la coagulation ou à une mutation de

certains facteurs).

* Acquise (anticorps antiphospholipides) .

* Ou encore à la fois héréditaire et acquise,

comme en cas d’hyperhomocystéinémie .

La grossesse = état d’hypercoagulabilité

• Elévation des marqueurs de la coagulation :

fragments 1+2 de la prothrombine ,D.Dimères

• Augmentation des facteurs : Fibrinogène, V, VIII …

• Effondrement des systèmes inhibiteurs dés T2 : PS

• Le résultat: une résistance acquise à l ’action

anticoagulante de la PC activée.

En cas de thrombophilie constitutionnelle cela

explique l’incidence élevée des thromboses veineuses

au cours et au décours de la grossesse

• 30 à 50 % des grossesses si déficit en AT.

• 10 à 15 % des grossesses si déficit en PC ou PS.

Les thrombophilies

Thrombophilies

constitutionnelles

Thrombophilies

acquises

Déficit en antithrombine SAPL primaire

Déficit en protéine C SAPL secondaire

Déficit en protéine S

Mutation Leiden du V

Mutation du gène de II

Prévalence dans la population

générale

Anomalies Prévalence (%)

Déficit en antithrombine 0,3

Déficit en protéine C 0,3

Déficit en protéine S 0,7 - 2,3

Facteur V Leiden 2 - 10 (selon les régions)

Facteur II Leiden 2 - 4 (gradient nord-sud)

Les complications obstétricales Une association anomalies de l’hémostase-

complications obstétricales existe.

Les thrombophilies constitutionnelles génèrent une

activation excessive de la coagulation

Syndrome d ’insuffisance utero-placentaire :

•Pertes fœtales tardives (MIU > 28 SA )

•Pré-éclampsie

L ’incidence de la MTE en fonction des

différentes thrombophilies (Friederich)

Thrombophilie Risque de 1ere MTE ou récidive en %

de grossesse

Pendant la

grossesse

Post-partum

Déficit en AT 12- 60 % 11- 33 %

Déficit en PC 3- 10 % 7- 19 %

Déficit en PS 0- 6 % 7- 22 %

Résistance à la

PCa

10 - 14 % 19 %

Preston FE et al. Increased fetal loss in women with

heritable thrombophilia. Lancet 1996; 348: 913-916.

Kupferminc MJ et al, Increased frequency of genetic

thrombophilia in women with complications of

pregnancy. N Engl J Med 1999; 340; 9-13.

Syndrome des anticorps

antiphospholipides

• Anticorps dirigés Phospholipides

Protéines plasmatiques

liées à des Phospholipides

anioniques

Isolés Primaire

SAPL-1 Secondaire

Associés

Manifestations cliniques

• Profondes : de la jambe

• Rénales

• Hépatiques

• Rétiniennes

• Cérébrales

• Coronaires

• Rénales (25%) SAPL-1

• Mésentériques

Thromboses veineuses

Thromboses artérielles

Embolie et infarctus

pulmonaires (1/3)

HTAP - ICD

La récidive : 10% 04 ans

Dans un territoire artériel pour

un accident artériel initial , et

de même pour les thromboses

veineuses.

Les manifestations obstétricales du

SAPL ( Branch et Silver)

1 - Au moins une mort fœtale (10 SA)

inexpliquée ( sans anomalies morphologiques écho/examen)

2 - Un décès néonatal morphologiquement normal

(prématurité par éclampsie ou insuffisance placentaire)

3 - 3 ou plus avortements consécutifs ( en

l ’absence de cause génétique, anatomique ou hormonale).

Les pertes fœtales tardives sont les plus spécifiques

du SAPL.

Les interruptions de grossesse au delà de la même

semaine sont les plus spécifiques

Impact gynécologique ou

obstétrical ?

• Les patientes n’ont pas de problème de

fertilité.

• La relation avec la maladie abortive

existe mais elle est faible ( 16% Silver et Branch)

• L ’impact réel concerne essentiellement

l ’obstétrique et la pathologie vasculaire

placentaire.

DIAGNOSTIC

• TAV récidivante

• Pertes fœtales

récidivantes

• Thrombocytopénie

persistante et/ou

livedo réticularis

• Ac IgG ou IgM anti-

cardiolipides ( ce test peut-

être remplacé par un examen

direct pour les Ac anti-β2-

glycoprotéine1 et/ou anticoagulant

lupique)

• La présence d ’APL peut-

être suspectée par :

- Un allongement anormal et

inexpliqué du TCA

- Une sérologie syphilitique

faussement positive

Pas de critères diagnostiques spécifiques Au moins un événement clinique et une anomalie

biologique

Bilan de thrombophilie

1-NFS et plaquettes

2-BILAN DE COAGULATION STANDARD

3-Dosage, inhibiteurs de la coagulation :

- Antithrombine

- Protéine C

- Protéine S

4-Recherche des mutations ponctuelles:

- Leiden du facteur V

- Le gène de la prothrombine

- Mutation MTHFR(methylentetrahydrofolate reductase)

Suite

5- Anticorps antiphospholipides

• ACC de type lupique

• Anticorps anti beta 2 glycoprotéine I,

• Anticorps anticardiolipine

Schéma Thérapeutique du SAPL au cours

de la grossesse

I- Pendant la grossesse

A- Aspirine à doses antiagrégantes ( 100mg/jour)

• SAPL sans antécédent thrombo-embolique.

B- Aspirine (100mg/j) + doses préventives d ’héparine

• SAPL avec antécédent thrombo-embolique.

• Echec obstétrical du traitement A.

C- Aspirine + doses anti-inflammatoires de prédnisone

• SAPL avec LED ou avec thrombocytopénie modérée.

D- Aspirine + doses immunosuppréssives de prédnisone

• Echec obstétrical de A ou B.

• SAPL avec flambée lupique.

III- Traitement du post-partum

• Doses efficaces d ’héparine pendant 06 semaines.

• Installation ou augmentation de la corticothérapie

pendant 06 mois.

II-Traitement pendant le pré-partum

•Arrêt de l ’Aspirine à 32 SA et passage à l ’héparine

à doses préventives.

ATCD thrombotique(s)

veineux personnel(s)

ATCD thrombotique(s)

veineux familial(aux)

TVP ambulatoire

grossesse anté

post-partum anté

sous oestro-prog

non ambulatoire :

récidivantes

compliquées d ’EP

proximale

TVS récidivantes

HBPM G/PP

TVP unique

non

ambulatoire

distale

hors grossesse

post-partum

ou oestro-prog

TVS

HBPM PP

Bilan biologique

Thrombophilie biologique

constitutionnelle

OUI NON

Pas de protocole

spécifique

L ’HEPARINOTHERAPIE

• HEPARINOTHERAPIE PREVENTIVE

SOUS CUTANEE PAR HBPM.

• POSOLOGIE :

• 60 UI/kg/24h pendant la grossesse.

• 120 UI/kg/24h au cours du post-partum (6S).

• En une seule injection.

• Le type d’HBPM n’est pas imposé.

• Surveillance de la numérotation

plaquettaire sous héparinothérapie par

HBPM

• Numérotation plaquettaire bi-hebdomadaire

pendant les 3 premières semaines de

traitement puis mensuelle.

• En cas de diminution du taux de plaquettes

30% du taux initial : suspicion de

thrombopénie induite à l ’héparine.

Les formes galéniques des HBPM

UI/seringue

Lovenox 2000 20 mg

4000 40 mg

6000 60 mg

8000 80 mg

10000 100mg

Innohep 2500 0,25 ml

3500 0,35 ml

4500 0,45 ml

10000 0,5 ml

14000 0,7 ml

18000 0,9 ml

UI/seringue

Fraxiparine 1900 0,2 ml

2850 0,3 ml

3800 0,4 ml

5700 0,6 ml

7600 0,8 ml

9500 1 ml

Fragmine 2500 0,2 ml

5000 0,2 ml

7500 0,75ml

10000 1 ml

Clivarine 1750 0,25 ml

4200 0,60 ml