Douleurs du cancer

Dr Pauline LEROY

Service d’oncologie et soins de support

DIU Soins Oncologiques de Support – Novembre 2015

Définition

« La douleur est une expérience,

sensorielle et émotionnelle désagréable,

en rapport avec des lésions tissulaires

réelles ou potentielles ou

décrites comme telles ».

IASP (1979)

International Association Study Pain

Etat des lieux du cancer

Global Femmes Hommes

Incidence 365.500 158.000

Sein

207.500

Prostate

Mortalité 147.500 63.500

N° 2

84.00

N° 1

Augmentation de l’incidence du cancer mais diminution de la

mortalité

le cancer devient une maladie chronique.

InCA, la situation du cancer en France en 2010

Problème de santé publique

Etats des lieux

Épidémiologie

Douleur & Cancer :

◦ Association très fréquente,

◦ Encore fréquemment :

Minimisée par le patient,

Sous-évaluée par les médecins [1],

Sous-traitée [1] :

Mauvaise évaluation,

Inadaptation des traitements,

Insuffisance de traitement,

Plus patient jeune, valide, non métastatique, moins correctement soulagé.

[1] Larue, et al, Multicenter study of cancer pain and its treatment in France, Br Med J, 1995

Étude multicentrique française, 605 patients

Épidémiologie

La douleur concerne :

◦ 30 à 50 % des patients, en phase initiale,

◦ 65 à 90 % des patients, en phase avancée ou terminale

◦ À la phase avancée de la maladie : 80 % ont 2 douleurs

◦ 70 à 75 % des cas, douleurs liées à la tumeur et/ou à métastases,

30 à 80 % des douleurs observées au cours de la maladie

ne sont pas correctement soulagées,

1/3 des patients en phase active souffrent,

2/3 des patients en phase avancée souffrent.

Situation de souffrance

Tumeur primitive Métastases 65 à 78 %

Traitements (Chimiothérapie, Chirurgie, Radiothérapie) 19 à 25 %

Causes de la Douleur

Cancéreuse

Pathologie Intercurrente 3 à 10 %

Larue, et al, Multicenter study of cancer pain and its treatment in France, Br Med J, 1995

Foley 1985 NEJM

Localisation du cancer % de patients

douloureux

Tête et cou

Tube digestif

Sein

Appareil respiratoire

Appareil génito-urinaire

Peau - Os - Tissu conjonctif

os primitif

os métastases

Organes lymphatique, hématopoiétiques …

75 %

75 %

80 %

70 %

72 %

57 %

80 %

85 %

32 %

Types de douleur

Par excès de stimulations nociceptives :

◦ Lésion tissulaire, sans lésion nerveuse, (somatiques et/ou

viscérales),

◦ Mécanisme de l’inflammation,

◦ Augmentation de stimulation (mécanique, thermique, électrique,

chimique ou biochimique, externe ou interne, directe ou indirecte),

suffisamment intense pour propager l’influx nerveux,

◦ Description :

Douleurs viscérales : diffuses, non systématisées, projetées, …

Rythme mécanique (activité) ou inflammatoire (réveil nocturne),

Douleur déclenchée par manœuvre,

Examen neurologique normal,

Imagerie : documente la lésion en cause.

Types de douleur

Neuropathiques déafférentation sensitive :

◦ Lésion nerveuse périphérique et/ou centrale,

sans lésion tissulaire,

◦ Anomalie du message nerveux,

◦ Étiologies : Iatrogène : post-chir, post-chimio, plexite post-radique…

Infiltration tumorale des troncs et plexus nerveux,

Infectieuse…

◦ Description : Sémiologie évocatrice, stéréotypée, systématisée,

Examen neuro …/…

Types de douleur

Neuropathiques, déafférentation sensitive :

◦ Examen neuro anormal : Paresthésie : Sensation anormale, spontanée ou provoquée,

Dysesthésie : Sensation anormale et désagréable, spontanée ou provoquée,

Analgésie : Absence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement aurait été douloureuse,

Hypoalgésie : Diminution de la douleur évoquée par un stimulus normalement douloureux,

Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité à une stimulation,

Hyperalgésie : Réponse exagérée à une stimulation qui normalement est douloureuse,

Hyperesthésie : Sensation exagérée à une stimulation,

Hyperpathie : Synd doul caract par réponse exagérée à stimulus, répétitif et dont seuil est augmenté,

Allodynie : Douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur.

Types de douleur

Douleur psychogène : ◦ créée par le psychisme, sans lésion causale,

◦ Personnalités : dépressives,

hystériques,

névrose d’angoisse.

Types de douleur

Souffrance globale « the Total Pain » : ◦ Morale, psychologique :

Morosité et perte d'intérêt général,

Augmentation de l'anxiété, de la peur, Angoisse de mort,

Dépression, sensation de détresse,

Difficultés de concentration,

Perte d'autonomie,

◦ Sociale : Diminution des activités relationnelles, professionnelles,

Baisse de la libido, de l'affectivité,

Altération de l'image corporelle, dépendance accrue,

Problème financier,

◦ Spirituelle : Perte du sens donné à la vie,

Réévaluation des croyances religieuses.

Types de douleur

Au Total :

◦ Le plus souvent, multiples et associés :

Douleur Mixtes,

◦ Concernent un individu et sa pathologie,

◦ Aiguës ou Chroniques.

Origine des douleurs :

en lien avec le cancer ou son

évolution 65 à 78 %,

Infiltration, envahissement, compression :

◦ Système nerveux périphérique, nerfs, plexus,

◦ Squelette osseux,

◦ Viscère creux,

◦ Parenchyme viscéral,

◦ Région cervico-céphalique,

◦ Vaisseaux et/ou des lymphatiques…

Origine des douleurs :

non liées directement au cancer 25 %, Syndromes para-néoplasiques, Inflammation et infection, Iatrogène (chirurgie, radiothérapie,

chimiothérapie) séquelles, Autres symptômes :

◦ Asthénie & fatigabilité musculaire,

◦ Troubles de l’humeur, dépression,

◦ Immunodépression & infections…

Psychogène.

Origine des douleurs selon le primitif

Site initial du cancer Douleurs ou syndromes

Oropharynx

. Syndrome post-dissection cervicale rebelle

. Infection

Colon-rectum

. Métastases osseuses

. Syndrome douloureux périnéal

. Plexopathie lombosacrée

. Compression médullaire

Pancréas . Douleur viscérale abdominale

Foie et voies biliaires . Douleur viscérales abdominale

Sein

. Pathologie du plexus brachial

. Syndrome post-mastectomie

. Métastases osseuses

. Compression médullaire

. Carcinomatose leptoméningée

Utérus (col) et ovaires . Pathologie du plexus lombo-sacré

Origine des douleurs selon le primitif

Site initial du cancer Douleur

Poumon

. Métastases osseuses

. Compression médullaire

. Pathologie du plexus brachial

. Syndrome post-thoracotomie

Prostate

. Métastases osseuses

. Syndrome base du crâne

. Syndrome corps vertébraux

. Compression médullaire

Tractus urinaire . Pathologie du plexus lombo-sacré

. Compression médullaire

Lymphomes

et leucoses

. Carcinomatose méningée

. Douleurs osseuses

. Mucite

Sarcomes

et tumeurs

. Douleur après amputation

. Compression médullaire

La douleur osseuse

Très fréquente, en cancérologie

Etiologies :

◦ Métastases osseuses

notion de cancers hormono-dépendants,

localisation : axe (rachis), os longs, crane,

(côtes, pelvis, humérus …),

Mais 25 % des métastases os asymptomatiques,

Métastases osseuses

Site initial du cancer Pourcentage patients

SEIN 50 - 85 %

PROSTATE 50 - 75 %

POUMON 30 - 50 %

REIN 30 - 50 %

THYROÏDE 39 %

PANCRÉAS 5 - 10 %

COLON et RECTUM 5 - 10 %

ESTOMAC 5-10 %

FOIE 8 %

OVAIRE 2 - 6 %

. 3ème localisation des métastases (après poumon et foie)

mais 1ère cause de la douleur cancéreuse

La douleur osseuse

Etiologies (suite) :

◦ Tumeurs osseuses primitives : sarcomes, os

longs..

◦ Myélomes multiples, plasmocytomes,

◦ Envahissement loco-régional :

extension sacrée d’un cancer du rectum,

envahissement costal d’un cancer du poumon, …

◦ Causes de la nociception :

Irritation des récepteurs nociceptifs du périoste,

Sensibilisation des récepteurs nociceptifs des

muscles, tendons, articulations…

La douleur osseuse Topographie :

◦ Précise : en regard de la lésion,

◦ Peut irradier : contracture musc, intercostale, Syndrome épaule-main (lésion cervicale),

◦ Projection gonalgie dans lésion de la hanche,

◦ Diffuses : métastases os multiples,

Caractéristiques cliniques :

◦ par mobilité, charge, …

◦ fond douloureux continu,

◦ progressive,

Confirmation Radiologique :

◦ Rx, TDM, IRM, Scintigraphie osseuse, biopsie.

La douleur viscérale

2ième source de douleur cancéreuse

Atteinte viscère creux : ◦ Rétrécissement ou obstruction (œsophage,

estomac, intestin, voies biliaires, colo-rectal, génito-urinaire…

◦ par la tumeur primitive, sa récidive ou une métastase,

◦ peut précéder un accident de perforation,

Lésion des muqueuses : ◦ Ulcération, nécrose (K aéro-digestifs sup.,

recto-coliques, génito-urinaires).

La douleur viscérale

Atteinte d’un viscère plein :

◦ Effet de masse intra parenchymateux (foie, pancréas, rein, …),avec

distribution des nocicepteurs de la capsule,

◦ Envahissement du plexus cœliaque (pancréas, …),

◦ Nécrose par mécanisme enzymatique et libération de substances

algogènes (pancréas),

◦ Envahissement veineux - Syndrome cave,

La douleur viscérale

Topographie :

◦ Diffuse, imprécise, mal localisée,

◦ Souvent « projetée » à distance (dermatome)

◦ Souvent exacerbée par alimentation,

Mécanisme = Excès de nociception.

Douleurs par atteinte du

Système Nerveux Les neuropathies périphériques : Secondaires à :

◦ Infiltration et compression par tumeur par fibrose,

◦ Chimiothérapie neurotoxique (vincristine, cisplatine),

◦ Incision cutanée ou rétraction tissulaire post-chirurgicale,

◦ Post-herpétique (patients immunodéprimés),

Topographie :

◦ Post-mammectomie : névralgie intercosto-brachiale,

◦ Post-thoracotomie : névralgie intercostale ,

◦ Post-néphrectomie : douleur superficielle du flanc,

◦ Post-amputation membre ; moignon douloureux, fantôme,

◦ Post-chimiothérapie : polyneuropathie distale,

◦ Post-herpétique : névr. Intercostale, trijumeau,

Douleurs par atteinte du

Système Nerveux Neuropathies post chimiothérapie :

Secondaires à un traitement par : ◦ Alkylants : cisplatine, carboplatine, …

◦ Antimétaboliques : aracytine,

◦ Antibiotiques : bléomycine,

◦ Alcaloïde de la pervenche : vincristine, vinblastine,

◦ Taxanes : taxol,

Caractéristiques cliniques : ◦ Sensorielles, dose-dépendantes,

◦ Symétriques, distales : mains, pieds,

◦ Brûlures intenses + paresthésies,

◦ Allodynie, hyperesthésie,

◦ Limitant le traitement.

Douleurs par atteinte du

Système Nerveux

Les Plexopathies : Secondaires à :

◦ Infiltration ou compression tumorale,

◦ Traitements :

fibrose post-radiothérapique,

post chirurgie,

Mécanisme : excès de nociception, puis mixte,

Plexus :

◦ Cervical,

◦ Brachial,

◦ Lombosacré.

Syndromes

Associés à l’irradiation

. Lymphoedème

. Algodystrophie

. Ostéoporose

. Radionécrose

Douleurs par atteinte du

Système Nerveux

Lésions fibres myélinisées

. Douleur de déafférentation

. Hyperesthésie/Anesthésie

. Allodynie

. Troubles moteurs distaux

tardifs

Attention Toute modification de la « tonalité » de ces douleurs doit faire envisager la possibilité de récidive, voire de métastases ou tumeurs des gaines (radio-induites)

Plexites post radiques : Délai d’apparition : 6 mois à 20 ans, Irréversibles avec stabilisation possible, Lésions sélectives fibres myélinisées.

LES DOULEURS POST-

CHIRURGICALES Douleurs post-thoracotomie (30 à 50%):

◦ Lésion d’un ou plusieurs nerfs intercostaux,

◦ Douleur neuropathique, métamérique,

◦ Peut s’intriquer à une douleur costo-vertébrale,

◦ Délai : 1 à 2 mois après chirurgie

Douleurs post-mammectomie (30%) : ◦ Plexite brachiale précoce (2 à 6 mois),

◦ Douleur péri-cicatricielle (Th1 - Th2),

◦ Neuropathie axillaire Th1,

◦ Syndrome régional complexe (+ effet radiothérapie),

Douleurs post-amputation (membre, sein, rectum) : ◦ Syndrome douloureux fantôme,

◦ Douleur provoquée : cicatricielle, névrome.

Traitements

Traitement étiologique : ◦ Chirurgie,

◦ Radiothérapie,

◦ Chimiothérapie,

Traitement symptomatique non spécifique du cancer, ◦ Médicaments antalgiques

◦ Interventionnel,

Nécessité de l’interdisciplinarité, Intrication des démarches curatives-

palliatives.

DOULEUR CANCEREUSE

Corticostéroïdes Myorelaxants Anxiolytiques Kétamine Clonidine Antispastiques Diphosphonates Topiques locaux

Bloc nerveux Morphinothérapie locale • Péridurale, • Intrathécale, • Intracérébro-ventriculaire. Neurostimulation électrique • Cordonale • Thalamique.

Antalgiques de la douleur nociceptive (Paliers O.M.S.)

Relation d’aide – soutien psychologique du malade et de ses proches

Adjuvants Antalgiques

Radiothérapie

Chimiothérapie

Chirurgie palliative Endoprothèse - laser

Massages, Relaxation, Physiothérapies

Neurostimulation transcutanée

Techniques d’anesthésie et de neurochirurgie

Paracétamol AINS

Néfopam

Codéine Tramadol

Morphine et autres opiacés forts

Antalgiques de la douleur neuropathique

Antidépresseurs Anticonvulsivants

Techniques interventionnelles radiologiques • Infiltration, • Neurolyse, • Cimentoplastie, • Radiofréquence.

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