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Dr Philippe de Saussure

gastroentérologie et hépatologie F.M.H., Genève

Formation douleur SSED module 4Morges 14 octobre 2017

dessin Basile de Saussure

Syndrome de l'intestin irritableet troubles fonctionnels digestifs

Partie 1

ce que vous savez déjà

Partie 2

ce qui est "hot"

Partie 3

comment faire en pratique

Classification 2016 ("Rome IV")

Drossman, GE 2016; 150: 1257

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Classification 2016 ("Rome IV")

Drossman GE 2016;150:1262–1279Lacy GE 2016;150:1393

Lacy GE 2016;150:1393

Sy de l'intestin irritable et TFD : facteurs de risque

o Fréquence au moins double chez les femmes

o Formes post-infectieuses*

o Post-chirurgie abdominale, post-MICI (Crohn,

RCH)

o Adversité, maltraitance, abus sexuels dans

l'enfance :

- association évidente en rétrospectif **

- pas d'association en étude prospective ***

* nouveau : post-Giardia Hanevik, Clin Inf Dis 2014; 59: 1394

** Chitkara, AJG 2008; 103: 765 ** *Goodwin, Psychosom Med 2013; 75: 202

Une physiopathologie étonnante :

Vitesse du transit digestif :

o 15-45% des patients avec SII-diarrhée ont un transit accéléré

o 25% des patients avec SII-constipation ont un transit ralenti

(revue) Camilleri, NEJM 2012; 367: 17

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TFD Physiopathologie

rectal balloon inflated : pain threshold

(mm Hg)

Bouin, Gastroenterology 2002; 122: 1771 - Ringel, Gastroenterology 2008;134: 396 - Drossman, GE 2016; 150:

1262 - Dothel, GE 2015; 148: 1002

TFD Physiopathologie

Ford NEJM 2017; 376: 2566

Drossman, GE 2016; 150: 1262

Koloski, Gut 2012; 61: 1284

de Vadder, Cell 2014; 156: 84 (comm./illustr. by Ray, Nature Rev Gastro Hep 2014)

influences précoces

Marshall, Gastroenterology 2014

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Flash nouveauté -- modèle nouveau

Les ballonnements abdominaux fonctionnels seraient une réponse comportementale aberrante :

anomalie paradoxale de l'accommodation abdominale.

Potentiellement correctible par bio-feedback.

Barba, GE 2015; 148: 732

Cause des TFDsynthèse

Il n'y a pas de modèle uniciste pour expliquer les TFD

Aux extrêmes il y a des partisans du :

o tout-somatiquep. ex. "les TFD sont une maladie micro-inflammatoire"

o tout-psychanalytique"la mauvaise mère introjectée"

en peu de mots …

"Les troubles fonctionnels sont

des symptômes causés par un organe sain"

poser le diagnostic de TFD

Revue sur diagnostic : Zisimopoulou, RMS 2012; 8: 1821

Flash : bien comprendre la calprotectine fécale (CPF)

• protéine des PMN (neutrophiles)

• reflète l'inflammation neutrophilique muqueuse

digestive

• stable ~1 semaine à T° ambiante

• 5 gr suffisent

• test ELISA reproductible

CPF : l'utilité d'un test non invasif estd'éviter des tests invasifs

Eviter si possible la coloscopie pour exclure une mal. de Crohn :

• symptômes persistants simili-MICI [douleurs - diarrhée], et

• pas de clinique "évidente" (masse en FID, abcès para-anal...)

• pas de sy inflammatoire ni carentiel

• moins de 50 ans

• ? pas de rectorragies

En dessous de 300 la CPF permet d'exclure une inflammation digestive à

l'origine des symptômes :

(! et non seuil de 50 annoncé par le laboratoire)

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medicamentsdiététique

ajoutsévictions

" le patientdoit sortir heureux et

sansordonnance "...

" mind-body "psychothérapie,mindfullness,

hypnose

autrestransplantation fécale,exercice physique …

ce qu'une courbe nous apprend% de patients améliorés - alosetron pour SII-D

Chey AJG 2004; 99: 2195, cité par Elsenbruch, Nature Rev GH 2015; 12: 472

SII : strong placebo effect

Elsenbruch, Nature Rev GH 2015; 12: 472

Certains médicaments pour TFD sont efficaces,

mais leur effet est moindre quecelui du placebo

Comment faut-il intégrer ça dans la pratique?

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médicaments traditionnelspreuves d'efficacité

catégorie NNT commentaire

antispasmodiquesBuscopan,

Duspatalin,

Dicetel

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antidépresseurs tricycl. et SSRI 8 preuves scientif. contestées

alosetron

(antagoniste 5-HT3)Lotronex 8

retiré du marché

(colites ischémiques)

rifaximine(antibio non résorbable)

Xifaxan 11disponible en CH 09.2015

(indication : encéphalop. hép.)

probiotiques*Bifidobact.

surtout?

preuves scientif.

contestées

revue Halland, Nature Rev Gastroent Hepatol 2013; 10: 13

méta-analyse Cochrane Database Syst Rev 2011;8: CD003460*Simren, Gut 2013; 62: 159

traitements non médicamenteux

catégorie NNT preuves d'efficacité

hypnothérapie(+ mindfullness*)

2-3 bonnes

thérapie cognitivo-comportementale

3 bonnes

éviction des FODMAP 4-5 bonnes **

fibres solubles 4-6preuves scientif.

contestées

exercice physique 6-7 1 étude

revue Halland, Nature Rev Gastroent Hepatol 2013; 10: 13

* Gaylord, Am J Gastro 2011; 106: 1678** Halmos, Gastroenterol 2014; 146: 67 , et édito Simrén

nouveautés

o transplantation fécale

o succès des évictions : gluten, lactose et

FODMAP

o médicaments nouveaux

Transplantation de microbiote fécal

Van Nood, NEJM 2013; 368: 407

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deux sortes d'intolérance ...

phénomène fréquence domaine

mal. coeliaque maladie

autoimmune assez rare médecine

sensibilité non coe-liaque au gluten/blé

perception subjective

fréquent ? wellness ?

~50% de patients avec syndrome de l'intestin

irritable sans maladie coeliaque sont améliorés / rémission sous régime sans gluten

Wahnschaffe, Clin Gastro Hepato 2007; 5: 844

Sensibilité non coeliaque : vraiment au gluten ?

gluten

Biesikierski * 2011 coupable ? méthodes et résultats douteux

Vazquez-Roque ** 2013 coupable ? méthode plutôt pain vs. sans pain

Biesikierski *** 2013 innocent vraiment gluten vs non gluten

Di Sabatino 2015� coupable gluten vs non gluten ... endpoints ?

*Biesiekierski, Am J Gastro 2011; 106: 508 **Vazquez-Roque, GE 2013; 144: 903

�*Di Sabatino, Clin Gastr Hep 2015 (september); 13: 1604 **Biesikierski, GE 2013; 145: 320

Selon nos connaissances en 2015, la sensibilité non coeliaque "au gluten" n'est

probablement� pas causée par le gluten.

Il s'agit probablement� d'une sensibilité aux aliments à base de farine de blé.

Selon nos connaissances en 2015, la sensibilité non coeliaque "au gluten" n'est

probablement� pas causée par le gluten.

Il s'agit probablement� d'une sensibilité aux aliments à base de farine de blé.

la sensibilité non-coeliaque au gluten (SNCG)

• très fréquente; domaine bien-être plutôt que médecine

• il n'y a pas de test diagnostique

• elle n'est apparemment pas causée par le gluten

• le régime "sans gluten" n'a pas besoin d'être "strict"

Lactose

Quantité de lactose dans :

• lait, crème, yaourt~ 5% = 5g/100 ml

• fromages, beurre = très peu

• lait de femme, vache, chèvre, brebis ~ proche (4-6%)

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clinique Isyndrome de malabsorption d'un sucre

1. effet osmotique digestif → diarrhée

2. "fermentation" par bactéries → ballonnements

diarrhéeosmotique

"fermentation"ballonnements

lactose + +++

lactulose (Duphalac) +++ +

seuil symptomatique du lactose malabsorbé : > 12-15 gr *(> 2-3 dl de lait)

*Shaukat, Ann Int Med 2010; 152: 797

non attribuables à la malabsorption d'un sucre :

• plénitude épigastrique, satiété précoce,

• fatigue postprandiale, irrégularité du transit

clinique IIsyndrome de malabsorption d'un sucre

aliments non incriminables

• lait, yaourt etc < 2-3 dl

• fromages

"Intolérance au lactose"

• le terme "intolérance au lactose" est ambigu et devrait être

abandonné

• l'hypolactasie est très fréquente mais cause rarement des

symptômes.

• l'intolérance (subjective) aux laitages n'est pas provoquée

par la malabsorption du lactose ; sa cause est inconnue.

succès des régimes d'éviction

FODMAP

Fermentable Oligo-, Di- Monosaccharides and Polyols

= fructose, lactose, polyols, fructans, galacto- et oligosaccharides

Concept de régime pauvre en FODMAP, plusieurs publications

dont une récente et bonne*

*Halmos, Gastroenterol 2014; 146: 67 , et édito Simrén

FODMAPologie

o ajouter ici un scan du tableau 1 de Maire

Maire, Hépato Gastro 2014; 21: 225

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Revue exhaustive : nutrimenst et sy intestin irritable : Gibson, GE 2015; 148: 1158

médicaments nouveauxdisponibles en CH

prucalopride Resolor 2010 agoniste 5-HT4accélération

transit

1-2 mg/j en

1xconstipation

lubiprostone Amitiza 2013 activateur canal Cl- sécrétagogue 24 ug 2x/j constipation

linaclotide* Constella 2013agoniste guanylate

cyclase Csécrétagogue 229 ug 1x/ SII-C

Revue technique Camilleri GE 2015; 148: 483

Revue générale médicaments - SII : Chang GE 2014; 147: 1149 *Am J Gastro 2012; 107: 1702 (+ comment. Chey, Gastroent 2013; 145: 476)

3 médicaments pour

la constipation et/ou le sy intestin irritable à prédominance de constipation (SII-C)

médicament ancienpreuve nouvelle d'efficacité

ondansetron Zofran 2014 antagoniste 5-HT3ralentissement

transit

4-8 mg

3x/j *

Garsed, Gut 2014; 63: 1617(commentaire) Luthra, GE 2014; 147: 527

sy intestin irritable à prédominance de diarrhée (SII-D)

• CHF ~ 540 – 900.- / mois

• Indication «sy de l’intestin irritable» non reconnue CH

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Vous n’allez pas dire vous aussi que c’est

« dans la tête » !

La singularité des TFD et ses conséquences

Diagnostic souvent ressenti comme :

o stigmatisant : "Vous n'avez rien" … "C'est dans la

tête"

o une non-catégorie : "Les médecins n'ont rien

trouvé"

o un "déni de médecine"

Importance de :

o l'anamnèse qui "reconstitue le scénario"

o fournir un concept clair et ouvert

o verbaliser l'incertitude et l'impuissance

TFD fréquents :catégories de phénomènes

douleurs et gêne

• dyspepsie

• syndrome de l'intestin irritable

• ballonnements

douleurs somatoformes

• "mal à l'estomac"

troubles "fonctionnels"

• dysphagie

• anisme

"crises"

• vomissements cycliques

TFD en pratique : trois cas de figure

Votre patient peut se présenter avec des TFD …

o nouveaux

o installés

o invétérés

patient avec TFD nouveaux

excellente occasion de prévention !

o s'assurer du diagnostic

o proposer un concept des TFD (exact, ouvert)

o repérer - corriger les principales aberrations d'hygiène

de vie

o éventuel ttt médicamenteux présenté comme

"auxiliaire"

o être ouvert à la dimension de "crise"

patient avec TFD établis

attention : ici commence la répétition : il faut la combattre !

o ne pas faire "plus de ce qui ne marche pas"

o ne pas répéter les tests à chaque fois

o probablement renoncer aux médicaments (sauf

antidépresseurs ?)

o faire choix entre :

• mode "longue durée" (thérapie TCC, analytique)

• mode "rupture" - thérapie brève (notamment hypnose)

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patient avec TFD invétérés

domaine de la pathologie relationnelle

o approche de douleur chronique

o place quasi-nulle des médicaments «digestifs»

o travail de fond sur la signification du

symptôme :

- dans la vie du patient

- envers l'entourage

- envers les soignants