Dr REYNIER-REZZI Judith, dermatologue HOPITAL … · Surveillance zones photo exposées ou pas sphère ORL génitale et anale ... quotidien à distance de la séance au -4 h, rasoir

Dr REYNIER-REZZI Judith, dermatologue

HOPITAL SAINT JOSEPH Marseille

EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES

Thérapies moléculaires ciblées = Nx anticancéreux

Molécules dirigées contre des anomalies moléculaires impliquées dans le processus tumoral et l’oncogénèse

Blocage de récepteurs membranaires ou d’enzymes intracellulaires

Chimiothérapies classiques = blocage des processus impliqués dans la division accélérée des cellules cancéreuses

2 grandes classes de traitement

grosses molécules IV blocage des récepteurs

extracellulaires

petites molécules per os, inhibent l’activité

enzymatique intracellulaire, mono ou multicible

Inhibiteurs de tyrosine kinase AC monoclonaux


Cancer maladie chronique

Nx thérapies Nx effets indésirables

Manifestations cutanéomuqueuses très fréquentes

Marqueur d’efficacité (folliculite des anti EGFR)

Marqueur d’observance (coloration jaune de la peau et aspect zébré de la chevelure sous sunitinib)

Nécessité de graduer les effets secondaires pour prise en charge et adaptation des posologies (classification NCI 4)


Anti EGFR Anti MEK

Anti mTOR


Crédits Photos Dr Vincent Sibaud

Sunitinib


Classification dérivée du CTCAE • Grade 1:léger sans ou peu de retentissement TRT local

ou pas de TRT • Grade 2:modéré avec retentissement symptomatique

TRT local souvent insuffisant • Grade 3:sévère retentissement symptomatique et

psychosocial TRT local et systémique réduction voire arrêt temporaire des doses

• Grade 4 : conséquences très sévère nécessitant intervention en urgence arrêt définitif de la molécule


Effets attendus : ( folliculites des EGFR/ syndrome main pied des anti angiogéniques/

photosensibilisation des anti Braf / Vitiligo des anti CTLA4/ prurit/ xérose…)

Ne constituant pas le plus souvent un obstacle à la poursuite du TRT (parfois adaptation de dose )

Effets indésirables : (Réactions d’hypersensibilité immédiates avec les AC monoclonaux /

Tumeurs induites des anti Braf/ Toxidermies graves LYELL, DRESS, ERYTHRODERMIE ,PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE….)

Pouvant conduire à l’arrêt du TRT


THERAPIES CIBLEES: FAMILLES DE MOLECULES

Anti EGFR (tarceva, iressa, tyverb,

zactima, erbitux, vectibix….)

Antiangiogéniques anti VEGFR

(sunitinib, sorafenib, bevacizumab…)

Inhibiteurs m TOR

(temsirolimus, everolimus)

Inhibiteurs récepteurs BCR-ABL,c-KIT et PDGFR

(imatinib, nilotinib, dasatinib)

Inhibiteurs du proteasome

( bortezomib )

Anti CD (rituximab…)

Anti CTLA4

(ipilimumab)

Anti BRAF (dabrafenib, vérumafénib,

regorafenib)

Anti PD1 (nivolumab,

pembrolizumab)

Anti MEK (trametinib …)

Syndrome d’hypersensibilité

immédiate

• Possible avec tous les AC Monoclonaux

• Souvent prévention par prémédication par antihistaminique ou corticoïdes IV avant perfusion Perfusion lente possibilité de protocole de désensibilisation

Urticaire ,flush facial, exanthème

Œdème de Quincke

Choc anaphylactique



Rash maculo-papuleux

Possibilité de toxidermies graves (Lyell, Dress syndrome )mais rares

avec imatinib, inhiteurs BRAF, sunitinib, …

Photo sensibilisation

Parfois sévère avec vérumafénib, vandétanib, …

Eruptions acnéiformes

Très fréquent avec antiEGFR, parfois avec anti MEK et inhibiteurs

mTOR

Eruptions cutanées

Toxidermie

Eruption eczématiforme

Folliculite acnéiforme


Toxidermies


http://www.dermis.net/bilder/CD005/550px/img0084.jpg

Signes de gravité + de 50 % de la surface corporelle

Décollement bulleux

Atteinte des muqueuses

Eruption douloureuse

Altération de l’état général

Perturbations biologiques


Toxidermies


Syndrome de Sweet


Lyell

http://www.dermis.net/bilder/CD088/550px/img0031.jpg


Crédits Photos Pr B Guillot





Education thérapeutique (UVA pas arrêtés par les vitres)

Protection vestimentaire (manches longues ,chapeau)

Ecran solaire En cas d’éruption

Possible avec toutes les thérapies ciblées (vemurafenib, vandetanib +++)


Photosensibilisation

Emollient Corticoïdes locaux Antalgiques

Eruption acnéiforme



Prise en charge

ÉRUPTION

ACNÉIFORME

Assez bien codifiée Anti EGFR ++++ Anti MEK, inhibiteurs MTOR

Cyclines per os

Localement

AB locaux type érythromycine ou clindamycine

Corticoïdes locaux

Emollients Modification de dose si nécessaire

Vascularite allergique [anti angiogénique ,anti BRAF, anti BCR-ABL..]

Atteintes génitales de type psoriasiforme [sunitinib]

Eruption lichenoide ,psoriasiforme, à type de pityriasis rosé de Gibert [imatinib]

Angioedème, lymphoedème, œdème des paupières, œdème des membres inférieurs [inhibiteurs mTOR, anti MEK]

Vitiligo [anti CTLA4]

Kératose folliculaire, lésions micro kystiques [anti Braf, anti-angiogénique]


Vascularite



Eruption psoriasiforme

du siège

Antiangiogéniques +++



Œdème


Xérose cutanée

Pulpite sèche avec fissure

hyperalgique

Education thérapeutique Emollient Corticoïdes locaux Colles cutanées (Dermabond, Leukosan…)

Fissures des extrémités


Syndrome main pied



Pendant le traitement Nécessité de grader pour adaptation prise en charge Emollients, kératolytiques, dermocorticoides, pack de froid, antalgiques, Réduction de dose voire arrêt transitoire


Syndrome main pied

avec anti angiogénique et anti RAF (sorafenib, sunitinib, vérumafénib, dabrafenib,

regorafenib…)

Prise en

charge

Avant le traitement Dépistage problème appui plantaire ,traitement

hypercallositées, émollients ,conseils de chaussage, port de gant….

Surtout atteinte du pourtour de l’ongle

Paronychies et granulomes pyogéniques (antiEGFR +++, anti MEK, inhibiteurs mTOR )

Hémorragies filiformes sous unguéales


Atteintes unguéales

Hématomes filiformes Granulome pyogénique et paronychie

Onycholyse découpage de la tablette ,désinfection

Paronychie et granulome pyogénique corticoïdes locaux ,cyclines per os, nitrate d’argent, cryothérapie, acide

trichloracétique à 50%,phénolisation chirurgicale ..



Granulomes pyogéniques invalidants





Atteintes des

cheveux

Alopécie modérée, élargissement des golfs (antiEGFR) Modification de texture des cheveux (plus fins, plus secs, frisés ,difficile à coiffer) Dépigmentation (antiangiogéniques) Association avec hypertrichose des sourcils et duvet du visage, pousse excessive des cils


Recul des golfs


Allongement des cils


Action sur muqueuse non kératinisée Erythème, ulcérations aphtoides, chéilite angulaire

Cetuximab +radiothérapie : mucite sévère nécessitant parfois réduction de dose

Imatinib : éruption lichenoide et pigmentations palatines

Antiangiogéniques : langue géographique


Toxicité orale

Crédits Photos Dr E Vigarios

Antalgiques


Toxicité orale

Prise en charge

Hygiène dentaire +++

avant traitement consultation dentaire

avec détartrage

Bains de bouche non agressifs

(bicarbonate de sodium)

Corticoïdes en bain de bouche


Tumeurs cutanées induites

avec anti Braf (vémurafenib,drabafénib) et antiangiogéniques (sunitinib,sorafenib)

Papillomes

Kératoacanthomes

Mélanomes

Naevus de novo, lentigo

Carcinomes épidermoides

Carcinomes épidermoides



Mélanome

Naevus éruptifs


Surtout avec les anti BRAF Nécessité contrôle dermatologique régulier Surtout au cours des 6 premiers mois Association combinée aux anti MEK diminution du

risque de survenue de tumeurs Surveillance zones photo exposées ou pas sphère ORL

génitale et anale TRT chirurgical idéalement

Tumeurs induites


2 types d’effet

Radiosensibilisation ou Radiation Enhancement Radiation Recall ou Phénomène de Rappel

Radiothérapie et thérapies

ciblées


Début pendant ou –de 7 jours après l arrêt de la radiothérapie

Tableau de radiodermite aigue avec les 4 grades: De l’érythème inflammatoire à la nécrose cutanée avec ulcération hyperalgique de

tout le derme

Anti EGFR et radiothérapie +++si cisplatine associé

Mucite associée Risque +++ de surinfection

Radiosensibilisation




Grade 1



Grade 2 Grade 3

Aucune étude randomisée donc pas de consensus Education thérapeutique : Pas d’exposition solaire ,pas de solution alcoolisée, pas de parfums ,vêtements

amples, soins d’hygiène quotidiens avec syndet ou huile nettoyante , émollient quotidien à distance de la séance au -4 h, rasoir électrique

Dermocorticoïdes (pour érythème )

Crème à base d’acide hyaluronique ,crèmes cicatrisantes, pansement hydrocolloide… (en cas de plaies suintantes)

Antibiotiques locaux ou per os en cas de surinfection

Antalgiques +++

Radiosensibilisation - traitement


Lésions inflammatoires apparaissant sur zones préalablement irradiées (par définition + de 7 jours après l’ arrêt de la radiothérapie souvent plusieurs mois voire années après )

Eruption érythémateuse voir vésiculobulleuse Anti BRAF (vémurafénib) Antiangiogéniques (sorafenib,

bévacizumab) Anti EGFR (gefitinib,lapatinib)

Traitement: Dermocorticoïdes + émollients Arrêt du traitement jusqu’à disparition de l’éruption ,pas de ci

absolue à la reprise du TRT

Radiation Recall ou Phénomène de rappel



Radiation Recall ou Phénomène de rappel


Retentissement physique et psychique +++

Impact émotionnel +++

Importance de la prise en charge (prévenir ,expliquer, traiter et surtout écouter)

Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire


Conclusion

Documents

Dr REYNIER-REZZI Judith, dermatologue HOPITAL … · Surveillance zones photo exposées ou pas sphère ORL génitale et anale ... quotidien à distance de la séance au -4 h, rasoir