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D R O I T E T D O U L E U R

Droit et douleur : cas cliniquesNathalie Lelièvre*

1er CAS : LA PERSONNE DE CONFIANCE ET PERSONNE

À PRÉVENIR

Un patient est hospitalisé, lors de son admission, on lui demande les coordon-nées de la personne à prévenir en cas de problème et de remplir le formulaire relatif à la désignation de la personne

de confiance.Le patient vous demande quelle est la différence entre ces deux personnes et doit-il perdre son temps à rem-plir tous ces papiers ?La personne à prévenir est la personne que l’on contacte en cas d’aggravation de l’état de santé du patient, dans l’hypo-thèse d’un besoin de transfert dans un autre établissement. L’intérêt de cette personne est de permettre à l’équipe de soins de pouvoir rapidement informer la famille ou un pro-che de la situation.Mais la personne à prévenir est à distinguer de la personne de confiance. D’une part, un certain formalisme s’impose : la désignation de la personne de confiance est faîte par le patient qui doit dater et signer le document. D’autre part, cette personne de confiance a un rôle important : aider, soutenir le patient tout au long de sa prise en charge. La personne de confiance accompagne le patient lors des consultations, examens. La personne de confiance reçoit des informations médicales au même titre que le patient sous réserve que le patient oppose le secret médical. De plus, les confidences n’ont pas à être rapportées à la per-sonne de confiance.Enfin, lorsque le patient n’est plus en état d’exprimer sa volonté la personne de confiance va devenir la tête pensante du patient et sera consultée pour avis par l’équipe de soins pour connaître les souhaits, aspirations du patient.« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le méde-cin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est

faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagnedans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. Lors de toute hospitali-sation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement.Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci » Article L 1111-6 CSP.

À noterLe patient peut désigner par écrit un parent, un proche ou son médecin traitant comme personne de confiance. La désignation n’est pas une obligation pour le patient ; en revanche, l’établissement de santé a l’obligation d’informer le patient de la possibilité de désigner une personne de confiance. La désignation de la personne de confiance est donc laissée à la libre appréciation du patient.La désignation de la personne de confiance se fait obligatoirement par mandat écrit.Le formulaire dûment rempli par le patient et signé est placé dans le dossier de soins. Il est important que l’équipe médicale se mette d’accord sur le choix du dossier dans lequel le formulaire sera placé pour éviter de perdre l’infor-mation.

2e CAS

Lors de son hospitalisation le patient vous demande de consulter son dossier médical. Que faire ?Surtout ne pas l’éviter ni le fuir mais en revanche l’informer que la consultation du dossier médical est réglementée et en l’occurrence il doit suivre les démarches suivantes :Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient bénéficie d’un droit d’accès direct aux informations médicales concernant sa santé.La demande est faite d’une part par les seules personnes habilitées à se faire communiquer le dossier (patient et

* Juriste spécialisée en droit de la santé, AEU droit médical, DESS droit de la santé, Certificat d’aptitude à la Profession d’Avocat, Membre de la commission « Éthique et Douleur », Espace Éthique Méditerranéen, Chargée de Conférence.

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ayant droit du patient s’il est décédé) et d’autre part par courrier.

Dans les établissements publics de santé et les établisse-ments privés participant à l’exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d’une per-sonne sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical désigné par lui à cet effet.

Si le demandeur n’a pas précisé son choix quant aux moda-lités de communication de son dossier dans sa requête, le médecin ou l’établissement doit l’informer des modalités possibles de communication (sur place ou envoi de copies). Si le patient ne donne pas suite, le médecin communique le dossier selon les conditions fixées dans le courrier par le médecin.

Le médecin a un délai de 8 jours à compter de la réception de la demande pour communiquer les informations deman-dées. Ce délai est prorogé à deux mois lorsqu’il s’agit d’informations qui ont plus de cinq ans.

Préalablement à la communication du dossier, le médecin doit s’assurer de l’identité du demandeur.

Les copies du dossier sont à la charge du patient c’est la raison pour laquelle il est vivement recommandé lorsqu’un dossier est assez volumineux de demander au patient les pièces qu’il souhaite : compte rendu d’hospitalisation, compte rendu opératoire, résultats récents des examens. Le patient a la possibilité d’exiger copie de l’intégralité de son dossier. Dans ce cas, il convient de demander au service comptable d’adresser au service comptable une estimation du coût au patient.

La communication du dossier ne signifie pas que le méde-cin ou l’établissement se dessaisit du dossier médical. Il remet au patient des copies et non les originaux.

À noter

La consultation du dossier ne se fait pas au cours d’une hos-pitalisation. Le dossier doit rester dans le service afin de per-mettre aux différents professionnels d’avoir accès aux informations pour une bonne prise en charge du patient. Le patient pourra demander communication de son dossier lors de sa sortie par courrier. Dans une telle hypothèse, il est important de prendre le temps de discuter ave le patient pour savoir les raisons qui motivent sa demande afin de lui apporter l’information la plus complète et par conséquent de le rassurer. En revanche, le médecin qui lors de ses visi-tes oublie le dossier sur le lit du patient il est difficile de lui reprendre brusquement et dans ce cas le professionnel doit prendre le temps de voir avec le patient quelles sont les informations qu’il souhaite avoir.

Il est important que dans la relation de soins la confiance subsiste tout au long de la prise en charge d’un patient.

3E CAS : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET PERSONNE ÂGÉE

Une patiente âgée de 92 ans hospitalisée pour une inter-vention liée à des problèmes veineux se plaint de douleur au niveau du dos, des cervicales. Comme elle n’ose pas en parler au médecin, elle en parle à l’aide soignante lors de la toilette et explique qu’elle n’ose pas en parler au chirurgien. Que dois faire l’aide soignante ?

Les aides soignants ont un rôle très important dans la prise en charge de la douleur et tout particulièrement dans le domaine de l’évaluation. Effectivement, l’aide soignant est très souvent la personne qui est très proche du patient et peut détecter des signes de douleurs d’un patient (refus de se lever pour la toilette, crispation totale lors de la toilette et mise au fauteuil, perte de l’appétit). Le rôle de l’AS est déter-miné dans un arrêté du 5 janvier 2005 et précise notam-ment : « Observer la qualité et la durée du sommeil, l’état de veille, la douleur ». L’aide soignant doit dès lors mentionner dans le dossier du patient ses observations et en informer l’infirmier et/ou le chirurgien pour qu’un traitement antal-gique soit mis en place.

La prise en charge de la douleur des personnes âgées est l’une des cibles du 3e plan douleur. Il appartient dès lors à tous les professionnels et établissements de santé et médi-caux sociaux de prendre en charge la douleur. La prise en charge de la douleur est le fruit d’un travail d’équipe qui ne se limite pas à donner un traitement encore faut-il évaluer l’efficacité du traitement et savoir la prévenir pour éviter que cette douleur s’installe et épuise le patient.

QCM

La famille du patient peut-elle être informée de l’état de santé du patient alors que ce dernier s’y oppose ?

Non, la loi du 4 mars 2002 prévoit la possibilité pour la famille ou les proches d’être associé à la prise en charge d’un patient dans le cas d’un diagnostic grave mais sous réserve que le patient n’oppose pas le secret médical. Le principe reste le secret médical et l’exception la possibilité d’informer la famille.

Quelles sont les exceptions au devoir d’information ?

Les exceptions sont prévues par l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique. L’exception du refus du malade d’être informé de son état de santé tombe lorsqu’il existe un ris-que de contamination pour les tiers. L’article 35 du Code de déontologie médicale comporte une autre exception : l’intérêt thérapeutique du patient, permettant de ne pas dévoiler à ce dernier un pronostic ou diagnostic grave. En ce cas, il convient de préciser que le diagnostic sera annoncé

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progressivement au malade en fonction de sa psychologie et de son état émotionnel (tableau I).

Il appartient au patient de rapporter la preuve qu’il n’a pas été informé correctement des risques de l’intervention ?

Faux, c’est au professionnel de santé mis en cause qui doit non seulement rapporter la preuve qu’il a bien informé son patient en lui donnant une information « claire, loyale et appropriée aux capacités du patient » et que ce patient a bien compris l’information. La preuve peut être rapportée par tout moyen (dossier de soins, copie du document remis au patient etc.).

La famille peut-elle s’opposer à l’annonce d’un diagnostic grave ?

NON, en aucun cas la famille décide de ce qu’il convient de dire ou non au patient. La famille éclaire les professionnels sur les raisons pour lesquelles elle estime que le patient doit être tenu dans l’ignorance du diagnostic mais c’est au méde-cin de décider dans l’intérêt du patient si le patient va être informé ou taire le diagnostic en raison d’une fragilité du patient.

La personne de confiance peut demander communication du dossier médical du patient ?

Non, la seule hypothèse où la personne de confiance pour-rait demander communication du dossier est le cas où la personne de confiance est un ayant droit (c’est-à-dire il y eu décès du patient et elle demande communication du dossiermais elle doit motiver sa demande).

Peut-on opposer au patient une charte des devoirs des patients ?Actuellement, il n’existe pas une charte des droits des soi-gnants ou des devoirs des patients. Cependant, l’ancien ministère de la santé avait commencé un travail sur ce sujet. Dans un communiqué de presse daté du 11 mai 2007, Mon-sieur Philipe Bas annonçait cinq mesures pour faire cesser tous actes de violence à l’hôpital.Les mesures annoncées étaient les suivantes :L’hôpital est un lieu d’accueil, un lieu de soins, un lieu ouvert. S’il protège, l’hôpital doit aussi être protégé. Ses personnels ne doivent pas être agressés. Ses biens ne doi-vent pas être dégradés.Tout acte de violence est inacceptable. Il est particulièrementchoquant que soient victimes de violence, dans l’exercice de leurs missions, celles et ceux qui soulagent la souffrance et sauvent des vies.L’hôpital doit rester ce lieu protégé, où la violence n’a pas droit de cité. Des nouveaux modes d’organisation doivent donc être développés afin de lui permettre de conserver sa tradition d’ouverture et d’accueil.1. Généraliser les partenariats entre établissements de santé et forces de l’ordreMonsieur Philippe Bas demandait « à chaque directeur d’hôpi-tal de conclure un partenariat avec les forces de l’ordre les plus proches de son établissement. Ce partenariat permettra d’établir un diagnostic de sécurité commun et d’organiser un système d’alerte coordonné et adapté à l’exposition au risque de l’établissement, en fonction de son environnement ».2. Intégrer la sécurité dans chaque projet d’établis-sementPour Monsieur Philippe Bas « chaque projet d’établissement doit inclure un volet sécurité ».3. Donner les moyens d’adapter les organisations et de renforcer les équipements de sécuritéMonsieur Philippe Bas « Pour accroître la sécurité des per-sonnels et des établissements de santé, je propose à chaque responsable hospitalier des moyens renforcés ».4. Soutenir, accompagner et former les professionnelsMonsieur Philippe Bas « Nous avons le devoir d’assurer aux personnels qui seraient victimes de violences l’accompa-gnement psychologique, social, juridique et administratif dont ils ont besoin ».5. Étendre le protocole de partenariat avec les forces de l’ordre à l’ensemble des professionnels de santéMonsieur Philippe Bas souhaite que « les ministres de la Santé et de l’Intérieur travaillent rapidement à étendre les partenariats entre forces de l’ordre et professionnels de santé exerçant en ville ».Communiqué de presse, Monsieur Philippe Bas annonce 5 mesures pour lutter contre les violences faites aux profes-sionnels et dans les établissements de santé.

Tableau I Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique).

Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

Toutefois, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-7, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le pra-ticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

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Monsieur Philippe Bas, Ministre de la Santé et des Solida-rités Paris, le 11 mai 2007Dossier à suivre, il serait bien que ce volet soit complété d’un pacte de civilité rappelant les bases même de la prise en charge d’un patient : le patient s’engage à res-pecter ses traitements, le personnel et l’organisation des soins !! ■

Résumé

Pèle mêle de questions que se posent régulièrement les profession-nels de santé : Comment désigner la personne de confiance, rôle de l’aide soignant dans la prise en charge de la douleur ; place de la fa-mille dans la prise en charge d’un patient et enfin et surtout le droit des professionnels de santé de travailler et en douceur et sans vio-lence physique et verbale.Mots-clés : personne de confiance, devoirs des patients, accès au dossier, preuve de l’information, secret médical.

Summary: Patient’s rights and pain: case reports

Patients rights raise many unanswered questions for the health-care professional: how is a person of confidence designated? What is the nursing assistant’s role in pain relief care? What is the role of the family? And what about the heathcare profession-al’s own occupational rights and duties for care without physical or verbal aggressiveness.Key-words: person of confidence, patient’s rights, right to medi-cal information, proof of delivery, medical secrecy.

Correspondance : Nathalie LELIÈVRE,e-mail : lelievrenath@wanadoo.fr

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