Drépanocytose en réanimation - Accueil · 0 5 10 15 20 Average, LU score and CT score 10 5 0-5-10-15 score Mean bias = -1.0 Lower 95% LOA = -9.1 Upper 95% LOA = 7.1 A 0 5 10 15

Drépanocytose en

réanimation

Armand Mekontso Dessap

Réanimation Médicale, Hôpitaux Universitaires Henri MondorGroupe de Recherche Clinique CARMAS, Université Paris Est Créteil

Bases moléculaires et classification

Rees, Lancet 2010

Phénotypes cliniques

Gladwin, NEJM 2008

Incidence croissante des complications

aigues graves

Mekontso Dessap, Medicine 2014

Motifs d’admission en réanimation

STA70%

CVO hyperalgique

16%

SDMV7%

Autres7%

.

Tawfic, SQU Med J, May 2012

Critères d’admission en réanimation

Cecchini, CCM 2013

STA: regroupe les complications

pulmonaires aigues de la drépanocytose

STA: critères diagnostiques non

consensuelsSIGNE CLINIQUE

NOUVEL INFILTRAT

RADIOLOGIQUE

◼ Consolidation

❑ ≥ segmentaire

❑ ≠ atélectasie

Vichinsky, NEJM 2000

Gladwin, NEJM 2008

Vichinsky, Blood 1997

Mekontso Dessap, Thorax 2013

STA: prédominance basale

◼ Epanchement pleural

dans ¼ des cas

◼ Atteinte lobe inférieur

dans > 95% des cas

❑ Son absence élimine

le diagnostic chez l’adulte

STA: prédominance consolidations basales

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

ML

UL

CO

NS

OL

IDA

TIO

N

Right lung

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

LING

UL

Left lung

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

ML

UL

GR

OU

ND

GL

AS

S

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

LING

UL

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

ML

UL

Number of lobes involved

AT

EL

EC

TA

SIS

Lobar Segmental Subsegmental

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

LING

UL

Number of lobes involved

Lobar Segmental Subsegmental


Aspect radiologique STA: effet de l’âge


Diagnostic radiologique STA


◼ Radio au lit

❑ Se >85%

❑ Sp <60%

Echographie pulmonaire

− Aération normale

− Syndrome interstitiel

− Consolidation

− Épanchement

Echographie pulmonaire

20151050

Average, LU score and CT score

10

5

0

-5

-10

-15

Dif

fere

nc

e,

LU

sc

ore

- C

T s

co

re

Mean bias = -1.0

Lower 95% LOA = -9.1

Upper 95% LOA = 7.1

A

151050

Average, CR score and CT score

10

5

0

-5

-10

-15

Dif

fere

nc

e,

CR

sc

ore

- C

T s

co

re

Mean bias = -5.8

Upper 95% LOA = 1.2

Lower 95% LOA = -12.9

B

Razazi, Medicine 2016

Facteurs de risque STA

Jeune âge Génotype SS et S-ß0

Castro, Blood 1994

0

3

6

9

12

15

SS Sß0 Sß+ SC

Incidence (/100 patients-années)

0

5

10

15

20

25

<2ans

2-5ans

5-10ans

10-20ans

>20ans

Incidence (/100 patients-années)

Facteurs de risque STA

↓ Hb F ↑ Hb totale et leucocytes

Castro, Blood 1994

Facteurs déclenchants STA

◼ Le STA peut inaugurer la maladie

drépanocytaire

◼ Près de la moitié des patients avec STA sont

admis pour une autre raison

◼ Facteurs déclenchants classiques

❑ Grossesse, postpartum

❑ Chirurgie

❑ CVO

❑ Environnement

CVO: score PRESEV

Bartolucci, EBioMedicine 2016

Saisonnalité STA


STA et environnement


STA et environnement


Physiopathologie STA

Embolie graisseuse

Embolie graisseuse STA

Godeau AJRCCM 1996

Maitre, Chest 2000

Lechapt, AJRCCM 2003

Phospholipides

Acides gras libres

Embolie graisseuse STA

Maitre et al, Chest 2000

Lechapt, AJRCCM 2003

44%

60% 62%

Vichinsky1994

Godeau1996

Lechapt2003

Expectoration jaune d’or

54

57

Prot

BAL Plasma

Contou, Resp Care 2014

1890

1529

LDH

BAL Plasma

Embolie graisseuse systémique

Intérêt SWI phase mapping ?


Embolie graisseuse

Vaso-occlusion/

constriction

Thrombose artérielle pulmonaire

◼ 17% des STA

Mekontso Dessap, AJRCCM 2011

Thrombose artérielle pulmonaire

non graisseuse

-190

-150

-110

-70

-30

10

50

90

130

170

Densitécruorique

Mekontso Dessap, AJRCCM 2011; Hounsfield, Science 1980

Densité

graisse

Obstruction pulmonaire à l’autopsie

25%

50%

16%

38%

13%

33%

8%

33%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Haupt 1982 Adedeji 2001 Manci 2003 Graham 2007

ORDINARY FAT

55%

100%

45%

0%

MTE classique TAP du STA

Sans TVP

Absence TVP Présence TVP

35%

90%

65%

10%

MTE classique TAP du STA

In situ

SS/S L/T

Girard, Chest 2005 Righini, Lancet 2008

MTE classique ?

Score de risque de thrombose

pulmonaire

FACTEURS DE RISQUE

Hb de base >82 g/L

Pas de facteur déclenchant identifié de STA

Numération plaquettaire >440 G/L

PaCO2 <38 mmHg au diagnostic de STA

Winchenne, BJH 2017

Score de risque de thrombose

pulmonaire

Winchenne, BJH 2017

Vasoconstriction pulmonaire

Minneci, JCI 2005

Scherrer, N Engl J Med, 1996

Swenson, JAMA, 2002

West, JAP, 1991

Vasoconstriction pulmonaire hypoxique

Excessive Inhomogène

Hyper-perfusion régionale et rupture membrane alvéolo-capillaire

Œdème pulmonaire d’altitude


Embolie graisseuse

Infection

Vaso-occlusion/constriction

Infection et STA

10%3%

13%

5% 6%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Godeau 1996 Lechapt 2003 MekontsoDessap 2007

MekontsoDessap 2011

MekontsoDessap 2013

Infection et STA

0

20

40

60

80

100

0-9 yr 10-19 yr >=20 yr

Pyogène

Chlamydia

Mycoplasma

Virus



Embolie graisseuse

Infection

Vaso-occlusion/constriction

Infarctus costal

Hypoventilation

Mécanismes du STA

*Ni graisse ni infection


STA: Biologie

Hb

PaO2

LDH

Leucocytes

Maitre, Chest 2000

Plaquettes

PaCO2

Pronostic STA

13

3

654,6

1,6

0

2

4

6

8

10

12

14

Ventilation invasive Décès hôpital

Vichinsky 2000 Mekontso Dessap 2007 Allareddy 2014

Pronostic STA

14% 10%

58%

7%10%

26%

79% 80%

16%

0%

25%

50%

75%

100%

Platt 1994 Powars 2005 Fitzburg 2009

Décès hôpital

STA AVC Autres

Castro, Blood 1994

Pronostic STA

Castro, Blood 1994

Effet centre

47% 49%

26%29%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Intubation Transfusion

Hopital général Hôpital spécialisé

Jan, Pediatrics 2013

Facteurs de mauvais pronostic


Mekontso Dessap, AJRCCM 2008

HTP aigue du STA

HTP aigue de la CVO

Machado, BJH 2006

IRA

Audard, NDT 2010

Prévention STA

OH-urée

Charache, NEJM 1995

5125

0

40

80

120

160

Placebo OH-urée

STA

Pas de STA

Prévention STA

L-Glutamine

Niihara, NEJM 2018

18

13

0

40

80

120

160

Placebo L-Glutamine

STA

Pas de STA

Prévention STA

Transfusion pré-opératoire

9 1

0

10

20

30

40

CTRL TRANSF.

STA

Pas de STA

Howard, Lancet 2013

Prévention STA

Spirométrie incitative (CVO)

11 1

0

5

10

15

20

Control Spirometry

STA

Pas de STA

Bellet, NEJM 1995

Stage 3 (Efficacy)

Stage 2 (Activity)

Stage 1 (Pilot)

Randomization

Control (LFNO)

Nr=20; Nt=20

Control (LFNO)

Nr=20; Nt=40

Control (LFNO)

Nr=90; Nt=130

HFNO-FiO2:21-30%

Nr=20; Nt=20

HFNO-FiO2:21-30%

Nr=20; Nt=40

HFNO-FiO2:60%

Nr=20; Nt=20

HFNO-FiO2:60%

Nr=20; Nt=40

HFNO-

(interim winner FiO2)

Nr=90; Nt=130

HFNO-FiO2:100%

Nr=20; Nt=20

HFNO-FiO2:100%

Nr=20; Nt=40

DSMB REVIEW

80 patients randomized

Stop for

safety/feasability ?

INTERIM ANALYSIS

160 patients randomized

Stop for safety?

Pick the HFNO interim

winner

FINAL ANALYSIS

340 patients

randomized

P

i

c

k

t

h

e

w

i

n

n

e

r

Nr= number of patients to be recruited during the stage

Nt= total number of patients in the arm at the end of the stage

Osone

Traitement STA

SYMPTOMATIQUE

◼ Hydratation

◼ Analgésie

◼ Oxygène±VNI

◼ Transfusion

◼ Stéroïdes ?

◼ iNO ?

ETIOLOGIQUE

◼ Antibiotiques

◼ Anticoagulants

❑ Thrombose

pulmonaire

Analgésie multimodale

◼ Morphine

❑ Titration

❑ PCA

◼ Paracétamol

◼ Nefopam

◼ ±Kétamine

◼ ± Protoxyde d’azote

Bartolucci, Blood 2009Lionnet, Revue de Médecine Interne 2009

VNI et STAP

aO2,

mm

Hg

40

50

60

70

80

90

100

PaO2 Day 0 PaO2 Day 3

Oxygen

NIV

PaO

2,

mm

Hg

40

50

60

70

80

90

100

PaO2 Day 0 PaO2 Day 3

Oxygen

NIV

Fartoukh, ICM 2010

Transfusion

◼ Rationnel:

❑ ⇩ HbS, falciformation et vaso-occlusion

❑ ⇧ TaO2 et oxygénation tissulaire

◼ Risques

❑ Hyperviscosité

◼ Objectif: Hb de base (<10 g/dL); HbS< 30% dans cas sévères

❑ Allo-immunisation

◼ Iso-groupe, iso Rhesus, phenotypé

❑ Hémolyse

Sang phénotypé, Rh, Kell, compatibilisé

Attention Historique RAI et ATCD DHTR

Modalités transfusion

Transfusion

◼ Indications principales

❑ Terrain:◼ Programme transfusionnel chronique

◼ Grossesse, post-partum,

◼ Post-opératoire

❑ Sévérité clinique◼ Détresse respiratoire

◼ Troubles de la conscience

◼ IVD

◼ Sepsis sévère

❑ Sévérité paraclinique◼ Hb < 6g/dl, atteinte Rx étendue

❑ Absence amélioration après 72h

Transfusion simple ou EST ?

2,4

8,4

10,3

8

0

2

4

6

8

10

12

CG LOS

TS EST

Turner, Transfusion 2009

Allo-immunisation

◼ Fréquente:

❑ 20-50% des patients

◼ Différences

antigéniques raciales

entre donneurs et

receveurs:

❑ Rhésus: C, E

❑ Kell: K

❑ Duffy: Fya

❑ Kidd: Jkb (JK)

❑ MNS: S

Yazdanbakhsh, Blood 2012

Hémolyse retardée post transfusionnelle

PRESENTATION

◼ >J3 transfusion

◼ CVO±STA

◼ Anémie multifactorielle

❑ Hémolyse

(hémoglobinurie, ↑LDH)

◼ GR transfusés

◼ ±GR autologues

◼ Alloimmunisation parfois

absente ou non-imputable

❑ ± Réticulocytopénie

TRAITEMENT

◼ Eviter nouvelle transfusion

◼ EPO si reticulocytopénie

◼ Immunomodulation?

❑ Ig

❑ Rituximab (anti CD20)

❑ Eculizimab (anti C5b-9)

DHTR nomogramme

Mekontso Dessap, Am J Hematol 2016

DHTR nomogramme

http://www.reamondor.aphp.fr/nomogram.php

Risque de DHTR

Narbey, AJH 2018

Anémie selon réticulocytes

ELEVES

◼ Hémolyse

❑ CVO

❑ Post transfusionnelle

❑ Paludisme

❑ AHAI

◼ Séquestration

❑ splénique

❑ hépatique

◼ Hémorragie

BAS

◼ Carences (fer, folates)

◼ Inflammation

◼ Insuffisance rénale

◼ Toxicité OH-urée

◼ Nécrose médullaire

◼ Crise aplastique

NECROSE MEDULLAIRE

◼ CVO médullaire extensive

◼ Fièvre, embolies graisseuse

pulmonaire (STA) et systémique,

SDMV

◼ ↑ LDH

◼ Erythromyélémie puis pancytopénie

◼ Scinti os (hyper) + moelle (hypo)

◼ Myélo: nécrose

◼ Transfusion±EPO

CRISE APLASTIQUE

◼ Parvo B19

◼ Fièvre, rash, arthrite, STA,

myocardite, glomérulonephrite

◼ Sérologie, PCR

◼ Myélo: éryhthroblastopénie±nécrose

◼ Transfusion±EPO, Ig

Antibiotiques et STA◼ Rationnel

❑ ⇧ risque infectieux (asplénie)

❑ STA non discernable de la pneumonie

❑ Causes infectieuses rapportées, même si rares en routine clinique

▪ Kirkpatrick Am J Med 1991

◼ Indication

❑ Quasi-systématique, notamment si fièvre

❑ S. pneumoniae et intracellulaires

❑ Exemple: amoxicilline+macrolide; telithromycine

◼ Documentation

❑ ECBC, antigénuries, sérologies atypiques

PCT et infection drépanocytaire

Stojanovic, Infection 2011

Procalcitonine et STA

Raffetin en préparation

J1: prélèvements bactériologiques et dosage de la procalcitonine

Antibiothérapie empirique

absence de documentation

PCT<0,5ng/ml à J1 et PCT

<0,25ng/ml à J2

arrêt de l'antiothérapie

PCT <0,5ng/ml à J1 ,J2 et J3

arrêt de l'antiobiothérapie

PCT>0,5ng/ml à J1, J2 et J3

durée habituelle de l'antibiothérapie

Dosage de la PCT à J7

documentation bactériologique

durée habituelle de l'antibiothérapie

Dosage de la PCT à J7

Arrêt si PCT<0,5ng/ml ou baisse de 80% du

pic

PROSTA

Phase 2 « interventionnelle »

Hyperfiltration glomérulaire

Haymann, CJASN 2010

Dosage antibiotiques

Cecchini et al, submitted

Corticoïdes

Bernini, Blood 1998

INOSTA

NO 80 ppm

Critères d’éligibilité

Inclusion

Angioscanner

Negatif

Randomisation

Anticoagulationprophylactique

Anticoagulationcurative (7 jours)

Positif

Anticoagulation curative (3 mois)

Registre des patients non

inclus

Etude ancillaire

Dans les 48h du diagnostic de STA

Dans les 48 h précédant ou

les 24h suivant l’inclusion

CleanWeb,

Stratifiée sur PaO2/FiO2<300 mmHg

TASC

SDRA drépanocytaire

Coeur pulmonaire aigu

Dilatation VD Septum paradoxal

Facteurs prédisposant au CPA

Mekontso Dessap, ICM 2015

Pronostic du CPA

Mekontso Dessap, ICM 2015



Cecchini, Shock 2016


◼ Dysfonction vasculaire pulmonaire fréquente

et majeure

◼ Mesures de protection vasculaire pulmonaire

❑ Limitation volumes et pressions

❑ Limitation hypercapnie (espace mort instrumental)

❑ Décubitus ventral ++

❑ Vasodilatateurs pulmonaires ?

ECMO ?

Boissier, CCM 2019

Maladie vasculaire systémique

Mekontso Dessap ICM 2016

Points clés

➢Physiopathologie complexe

➢Evolution parfois rapide❑ SDMV avec SDRA et défaillance

cardiaque droite

❑ Surveillance clinique signes de sévérité

❑ Echographie pulmonaire et cardiaque+++

Documents

Drépanocytose en réanimation - Accueil · 0 5 10 15 20 Average, LU score and CT score 10 5 0-5-10-15 score Mean bias = -1.0 Lower 95% LOA = -9.1 Upper 95% LOA = 7.1 A 0 5 10 15