D.U. de Sécurité Sociale - smamform.fr · DU Sécurité Sociale 2015 Direction régionale du Service médical « public » 1 PACA-Corse – n° 1 Arrêt de travail, invalidité,

« public »1DU Sécurité Sociale 2015 Direction régionale du Service médical

PACA-Corse – n° 1

Arrêt de travail, invalidité, inaptitudeD.U. de Sécurité Sociale

Faculté de Médecine - Marseille

2015



Préambules

Bien différencier: Les Risques:

Maladie, Maternité, Professionnel (AT/MP), Invalidité / Inaptitude :

Législation propre Indemnisation spécifique sans chevauchement

Les prestations En Nature: soins, hospitalisation, placements, … En Espèce: revenu compensatoire ou de substitution



Les arrêts de travail (maladie, AT/MP) L’invalidité L’inaptitude



Les arrêts de travail



L’arrêt de travail

Lorsque l’état de santé d’un assuré est à l’origine d’une incapacité totale de travail avec nécessité de soins actifs

Versement d’IJ par la CPAM



L’arrêt de travail en maladie

Sur imprimé spécial avec motif médical et heures de sortie autorisées (présence à domicile de 9 à 11 h et de 14 à 16 h, sauf prescription spéciale: Décret 2007/1348 du 12/09/2007, JO du 14/09/2007)

Si arrêt prévisible > 6 mois, rédaction d’un protocole L 324.1

Délai de carence de 3 jours

50% du salaire de base

Évolution d’un arrêt de travail : Reprise du travail avec ou non un poste aménagé Licenciement suite à inaptitude au poste Invalidité Retraite par inaptitude



L’arrêt en accident du travail

Trois critères concomitants sont nécessaires pour définir un AT :

Un fait accidentel brutal Une circonstance de lieu : lieu de travail ou trajet

domicile-lieu de travail Une lésion directement imputable à ce fait

accidentel



Formalités à remplir en cas d’AT

La victime déclare son accident à l’employeur dans les 24H

L’employeur établit la déclaration de l’accident à destination de la CPAM sous 48H et délivre la feuille de soins pour l’assuré

Le médecin : Établit le CMI Remet le volet 3 à la victime et les volets 1 et 2 à envoyer à

la CPAM sous 24H Complète la feuille de soins



Rôle de la CPAM

Matérialité Imputabilité avec avis du service médical Possibilité d’enquête administrative

Pas de secret médical en AT



Prestations en AT

Soins en rapport avec l’accident pris en charge à 100%

IJ = Pas de délai de carence

IJ = 60% du salaire de base puis après le 29è jour 80%



Le certificat final

Plus de soins nécessaires, disparition des lésions traumatiques, pas de séquelle = GUERISON

État stable non susceptible d’amélioration, soins non actifs = CONSOLIDATION

2 NOTIONS IMPORTANTES

- CONSOLIDATION AVEC SEQUELLES ET IP- CONSOLIDATION SANS SEQUELLE INDEMNISABLE



Les soins après consolidation

Soins (médicaments ou autres) justifiés ET imputables à l’AT

Destinés à prendre en charge les séquelles de l’AT ou d’éviter une reprise évolutive ou une aggravation(exemple traitement anti épileptique après TC grave)

Définis par le médecin traitant en accord avec le médecin conseil : formulaire spécial de protocole de soins après consolidation



L’incapacité permanente

Fixée après consolidation, elle indemnise des séquelles d’un AT

Selon un barème d’indemnisationPar le médecin conseil en tenant compte

- De la nature de l’infirmité- De l’état général et de l’âge- Des facultés physiques et mentales de la victime- Des aptitudes et de la qualification professionnelle de la

victime

Versée sous forme de rente (IP ≥ 10%) ou de capital (IP < 10%)



La reprise de travail à temps partiel

Sur prescription du médecin À l’issue d’un arrêt à temps plein Pour favoriser l’amélioration de l’état de santé Pour favoriser la réinsertion professionnelle à temps

complet Avec l’accord de l’employeur, du Médecin du travail

et du médecin conseil Ne peut excéder 6 mois En AT-MP possible uniquement avant guérison ou

consolidation



Rôle du service médical Se prononce : en Maladie sur l’aptitude de l’assuré à

UN travail, en AT-MP sur l’aptitude de l’assuré à SONtravail et sur la consolidation, et transmet son avis à la CPAM qui notifie

Assure la mise en œuvre et le suivi de l’Article L 324-1 pour les soins et arrêt > 6mois

Diligente éventuellement l’expertise en cas de contestation (expertise L141-1 du code de la SS)

Peut saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité à reprendre son travail ou poste aménagé

Peut signaler au service social pour prévenir du risque de désinsertion professionnelle



En maladie En AT MPMention obligatoire des motifs

médicaux (volet destiné au médecin conseil)

- Délai de carence 3 jours- 50% du salaire de baseSi arrêt prévisible > 6 mois,

imprimé spécial protocole de soins

IJ imposables sauf si = ALD exonérante

Description précise des lésions imputables (Pas de secret médical)

- Pas de délai de carence 60% du salaire de base 80% après le 29ème jour

L’arrêt de travail



Situations possibles à l’issue d’un arrêt de travail

En maladie En AT / MP

- Reprise du travail- Licenciement suite à

inaptitude au poste- Invalidité- Pension retraite ou pension

d’inaptitude au travail si demandée.

Les soins n’ont plus un caractère curatif.

Existence de séquelles : cocher « consolidation avec séquelles »

Les soins ne sont plus nécessaires : pas de séquelle : cocher « guérison »



Durées d’arrêt de travail préconiséesInterventions chirurgicales et/ou soins post-opératoires :Ablation d'un corps étranger profond de la cornée (PDF, 591 Ko)Abrasion de la muqueuse utérine (PDF, 604 Ko)Amygdalectomie (PDF, 867 Ko)Appendicectomie (PDF, 115 Ko)Arthroplastie de la hanche par prothèse totale (PDF, 122 Ko)Arthroplastie du genou par prothèse totale (PDF, 121 Ko)Chirurgie de la cataracte (PDF, 121 Ko)Chirurgie de l'obésité morbide (PDF, 1 Mo)Cholécystectomie (PDF, 86 Ko)Conisation du col de l'utérus (PDF, 98 Ko)Cure de hernie de la paroi abdominale (PDF, 122 Ko)Cure de hernie discale par discectomie (PDF, 96 Ko)Cure de hernie inguinale (PDF, 108 Ko)Exérèse de polypes du colon et/ou du rectum par coloscopie totale (PDF, 599 Ko)Exérèse d'une tumeur lipomateuse bénigne (PDF, 605 Ko)Hémorroïdes : traitement chirurgical (PDF, 107 Ko)Hypertrophie bénigne de la prostate : traitement chirurgical (PDF, 812 Ko)Hystérectomie (PDF, 124 Ko)Incontinence urinaire d'effort chez la femme : traitement chirurgical (PDF, 806 Ko)Kystectomie ovarienne / ovariectomie (PDF, 116 Ko)Lésions anales : traitement chirurgical (PDF, 113 Ko)Lésions méniscales : traitement chirurgical (PDF, 560 Ko)Libération du nerf ulnaire au coude (PDF, 548 Ko)Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou (PDF, 80 Ko)Mastoplastie de réduction (PDF, 124 Ko) Ostéotomie pour hallux valgus (PDF, 810 Ko)Plaies des tendons extenseurs et fléchisseurs de la main : traitement chirurgical (PDF, 1 Mo)Plaies profondes de la main et des doigts : traitement chirurgical (PDF, 1 Mo)Rupture du tendon d'Achille : traitement chirurgical (PDF, 3 Mo)Septoplastie nasale (PDF, 119 Ko)Sinus pilonidal : traitement chirurgical (PDF, 113 Ko)Ténosynovectomie des muscles de la main (PDF, 531 Ko)Thyroïdectomie (PDF, 98 Ko)Varices des membres inférieurs (PDF, 2 Mo)

Maladies virales et bactériennes : Angine (PDF, 91 Ko)Bronchite aiguë de l'adulte (PDF, 97 Ko)Gastro-entérite virale (PDF, 76 Ko)Grippe saisonnière (PDF, 602 Ko)Sinusite maxillaire (PDF, 101 Ko)

Pathologies cardio-vasculaires :Infarctus du myocarde (PDF, 111 Ko)Revascularisation coronarienne (PDF, 116 Ko)Ulcère de jambe à prédominance veineuse (PDF, 2 Mo)

Rachialgies :Cervicalgie non spécifique (PDF, 105 Ko)Lombalgie commune (PDF, 89 Ko)Sciatique (PDF, 103 Ko)

Traumatismes :Entorse de la cheville (PDF, 104 Ko)Entorse du ligament collatéral médial du genou (PDF, 97 Ko)Fracture de l'extrémité inférieure du radius (PDF, 532 Ko)Fracture de l'extrémité proximale de l'humérus (PDF, 533 Ko)Fracture de la clavicule ou de la scapula (PDF, 526 Ko)Fracture du scaphoïde carpien (PDF, 530 Ko)Fracture du tibia et de la fibula (PDF, 111 Ko)Fractures de cheville : uni, bi et tri malléolaires (PDF, 3 Mo)Fractures des os de la main (PDF, 549 Ko)Fractures du coude (PDF, 539 Ko)

Troubles mentaux :Troubles anxio-dépressifs mineurs (PDF, 104 Ko)

Troubles ostéo-articulaires :Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs (PDF, 97 Ko)Syndrome du canal carpien (PDF, 651 Ko)Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (PDF, 96 Ko)



L’invalidité



L’invalidité

Est destinée à compenser une perte de gain liée à une réduction de la capacité de travail du fait d’un état global résultant d’une pathologie ou d’associations de pathologies médicales et/ou accidentelles

S’apprécie en fonction: d’un état global + aptitude et formation professionnelle+ réduction de la capacité de travail ou de gain >2/3+ impossibilité de prétendre à une rémunération >1/3 du

salaire de référence



L’ invalidité

Mode d’entrée Stabilisation d’un assuré en arrêt de travail Forclusion (3 ans d’IJ ou 4 ans si RP) Usure prématurée de l’organisme

Demandeur L’assuré Le médecin traitant Le service du contrôle médical La CPAM



L’invalidité

Conditions administratives Ne pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite,

déterminé en fonction de son année de naissance (entre 60 ans et 62 ans)

Avoir au moins 12 mois d’immatriculation Avoir travaillé un nombre d’heures minimum

Différentes catégories Cat 1 petite activité rémunérée = 30% SAM Cat 2 aucune activité = 50% du SAM Cat 3 aucune activité + TP = 50% SAM + MTP Prestation temporaire



Pension invalidité• Versement de la pension d'invalidité dans les 5 ans suivant l’âgelégal de départ à la retraite en cas d'exercice d'une activitéprofessionnelle :

Article 67 de la Loi de Financement de la Sécurité sociale 2010“L’assuré invalide exercant une activité professionnelle après 60 ans peut : bénéficier de versement d’IJ changer de catégorie d’invalidité si son état de santé évolue”Cette personne peut continuer à bénéficier des dispositions de l’article 67 de la LFSS en cas de poursuite de son activité professionnelle jusqu’à 65 ans

• Transformation à l’âge légal de départ à la retraite en pension d’inaptitude pour l’assuré n’ayant aucune activité professionnelle L'inaptitude au travail permet d'obtenir pour raison médicale la liquidation de sa pension vieillesse à taux plein, au pro rata du nombre de trimestres cotisés, entre le 60ème et le 65ème anniversaire pour les assurés nés avant le 01/07/1951, en fonction des âges prévus à l'art. L.161-17-2 pour les assurés nés entre le 01/07/1951 et 01/01/1955 et entre le 62ème et le 67ème anniversaire pour les autres.



L’inaptitude



L’inaptitude

A la demande de l’assuré uniquement

Définitive

Incapacité = 50% et inaptitude à un travail

Majoration TP possible (nécessité de TP effective avant 65 ans)

La reconnaissance médicale de l’inaptitude permet à l’assuré de bénéficier d’une liquidation de la pension vieillesse à taux plein lorsqu’il ne justifie pas du nombre réglementaire de trimestres de cotisations Assurés nés après le 01/01/1956 : entre 62 ans et 67 ans, Assurés nés avant cette date, pendant 5 ans à partir de l’âge

légal de la retraite, en fonction des années de naissance



RETRAITE ANTICIPÉE POUR PÉNIBILITÉ



La loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites a prévu la possibilité d’un départ anticipé, à taux plein dés 60 ans sur des critères de pénibilité au travail

Seuls les salariés du régime général et du régime agricole et les non salariés du régime agricole peuvent en bénéficier.

Assurés âgés d’au moins 60 ans au 01.07.2011

Cadre légal et réglementaire



Arrêté du 30 mars 2011 fixant la liste des lésions consécutives à un AT et identiques à celles indemnisées au tire d’une MP (Art R351.24.1 CSS)

Décret n° 2011-352 du 30 mars 2011 Définition de certaines modalités de mise en œuvre du dispositif de retraite anticipée à raison de la pénibilité au travail

Décret n° 2011-353 du 30 mars 2011 certaines dispositions d'application des articles 79, 81, 83 et 84 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites

Décret n° 2011-354 du 30 mars 2011 Définition des facteurs de risques professionnels

Cadre légal et réglementaire



Les bénéficiaires du dispositif

La retraite anticipée pour pénibilité est ouverte aux assurés dès 60 ans s’ils justifient :

Premier cas

D’une incapacité permanente d’au moins 20% : au titre d’une MP ou d’un AT ayant entraîné des lésions identiques à celles

indemnisées au titre d’une MP Sont exclus les accidents de trajet

Le cumul de taux au titre de plusieurs sinistres professionnels est possible pour atteindre le taux de 20% si au moins un taux de 10% est atteint pour une même maladie professionnelle ou un même accident du travail.



Les bénéficiaires du dispositif

La retraite anticipée pour pénibilité est ouverte aux assurés dès 60 ans s’ils justifient

Deuxième cas

D’une incapacité permanente d’au moins 10% au titre d’une MP ou d’un AT ayant entraîné des lésions identiques à celles d’une MP

Le cumul n’est pas possible pour atteindre le taux d’incapacité compris entre 10 % et 20%

Et d’une durée d’exposition à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels fixée à 17 ans :

contraintes physiques marquées oucontraintes liées au rythme de travail ouenvironnement agressif



Commission pluridisciplinaire

Entre 10 et 20% l’ouverture du droit est subordonnée à l’avis d’une commission pluridisciplinaire.

Composition :

Le directeur de la CARSAT Le médecin conseil régionalL’Ingénieur conseilUn Professeur des universités – praticien hospitalierLe Directeur régional des entreprises de la concurrence de la

consommation du travail et de l’empoi

Elle apprécie l’effectivité du lien entre l’incapacité permanente et l’exposition pendant une durée de 17 ans aux facteurs de risques professionnels sur les preuves apportées par l’assuré



Merci de votre attention























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