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Prise en charge masso-kinésithérapique
d’une artiste équestre à 3 mois d’une rupture
du ligament croisé antérieur gauche
opérée par ligamentoplastie artificielle
Institut Régional de Formation
aux Métiers de Rééducation et Réadaptation
54, Rue de la Baugerie
44230 St Sébastien sur Loire
AUTRET Emma
Travail Écrit de Fin d'Études
En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute
Région des Pays de la Loire
Année Scolaire 2014 - 2015
Résumé / Abstract
Ce travail écrit porte sur la prise en charge de Mlle C., une artiste équestre de 22 ans, opérée
de son genou gauche par la technique de ligamentoplastie synthétique de reconstruction du
ligament croisé antérieur. Cette intervention a fait suite à une rupture du ligament lors d’une
mauvaise réception sur voltige.
L’objectif de la patiente est de reprendre son activité professionnelle le plus rapidement
possible de façon à participer aux diverses représentations nationales et internationales à
venir. L’objectif thérapeutique est, quant à lui, d’obtenir les bénéfices attendus de cette
ligamentoplastie et de répondre ainsi aux exigences de la patiente.
La prise en charge débute à trois mois postopératoire. Le fil conducteur de cette rééducation
s’oriente sur la phase de réhabilitation, à savoir, le renforcement des muscles péri-
articulaires du genou, la proprioception, la réathlétisation générale et la reprise d’activités
sportives.
The presentation regards the management of Miss C., a 22 year-old equestrian circus
performer, who had a knee operation through a synthetic ligament procedure for the
reconstruction of the anterior cruciate ligament. This surgery was a result of a rupture of the
ligament after a bad reception in an acrobatics performance.
The patient’s aim is to rapidly return to her professional activity as soon as possible so as to
participate in the coming national or international performances. The therapeutic objective is
to obtain the expected benefits of this ligament surgery and to meet the patient’s hopes.
The management starts 3 months post-surgery. The goal to this rehabilitation follows the
instructions of rehabilitation section, that is to say the knee peri-articular muscles
strengthening, proprioception, overall rehabilitation and returning to sports activity.
Mots Clés / Keywords
Ligament croisé antérieur synthétique
Proprioception
Prévention
Réhabilitation
Stabilité active
Synthetic anterior cruciate ligament
Proprioception
Prevention
Rehabilitation
Active stability
Sommaire
1. Introduction ........................................................................................................................ 1
2. Rappels anatomo-pathologiques ....................................................................................... 2
2.1 L’articulation du genou ................................................................................................ 2
2.2 Le ligament croisé antérieur ........................................................................................ 3
2.3 La ligamentoplastie synthétique ................................................................................. 5
3. Présentation de l’activité d’artiste équestre ..................................................................... 6
4. Présentation de la patiente et anamnèse .......................................................................... 7
4.1 Histoire de la patiente ................................................................................................. 7
4.2 Anamnèse .................................................................................................................... 7
5. Elaboration du bilan initial – J84 ........................................................................................ 8
5.1 Déficits de structure et de fonction ............................................................................. 8
Evaluation de la douleur .......................................................................................... 8
Evaluation cutané-trophique et circulatoire ............................................................ 8
Evaluation des amplitudes articulaires .................................................................... 9
Evaluation de la sensibilité ....................................................................................... 9
Evaluation musculaire .............................................................................................. 9
Evaluation fonctionnelle ........................................................................................ 11
5.2 Limitations d’activité et restrictions de participation ............................................... 11
6. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique ........................................................................ 11
6.1 Diagnostic masso-kinésithérapique ........................................................................... 11
6.2 Objectifs de la prise en charge .................................................................................. 12
6.3 Moyens ...................................................................................................................... 13
7. Traitement masso-kinésithérapique ................................................................................ 13
7.1 Organisation de la rééducation ................................................................................. 13
7.2 Principes et précautions ............................................................................................ 14
7.3 Phase de réhabilitation : reprise d’activité sportive ................................................. 14
Renforcement musculaire ...................................................................................... 14
Reprogrammation sensori-motrice ....................................................................... 19
Temps de récupération musculaire ....................................................................... 20
Retour terrain......................................................................................................... 22
8. Bilan de fin de prise en charge – J.105 ............................................................................. 23
9. Éléments de discussion ..................................................................................................... 24
9.1 Critères de bonne conduite de la pratique professionnelle ...................................... 24
9.2 Analyse de la littérature : critiques et perspective ................................................... 25
Prédispositions féminines ...................................................................................... 25
Programme de prévention ..................................................................................... 27
10. Conclusion ......................................................................................................................... 30
Références bibliographiques & Annexes 1 à 5.
1
Travail Écrit de Fin d’Étude
1. Introduction
Dans le cadre de la formation en kinésithérapie, j’ai réalisé un stage au Centre Européen de
Rééducation du Sportif (CERS) de Saint Raphaël (Var) en septembre 2015. J’ai eu
l’opportunité de prendre en charge la rééducation de différents patients. Mlle C., une jeune
artiste équestre de 22 ans opérée d’une ligamentoplastie synthétique de reconstruction du
ligament croisé antérieur gauche (LCA), en faisait partie.
La particularité de sa profession mais surtout la rareté du type d’intervention chirurgicale
réalisée sont les deux principaux éléments qui m’ont spontanément motivée à approfondir
l’étude de ce cas clinique. A ce stade de mon cursus d’apprentissage, je n’avais encore
jamais été confrontée à la prise en charge, pourtant fréquente, de patients dans les suites de
reconstruction du LCA. Je n’avais, de plus, jusque là jamais entendu parler de ce type
d’intervention, et n’en connaissais pas les principes de suites opératoires.
Une liste de questions s’est alors imposée : Quelles sont les spécificités d’une telle
ligamentoplastie ? Que présente-t-elle comme avantages comparativement à une
ligamentoplastie dite « classique » ? Quelle prise en charge kinésithérapique proposer pour
optimiser la récupération de cette artiste ? Et ce, sous quel délai ? Sous couvert de quelles
contre-indications ? Dans quelle mesure la reprise d’acrobaties et voltiges dans le cadre
d’une représentation circassienne de haut niveau est-elle envisageable, à court comme à
long terme ? La pratique professionnelle, et de ce fait la sur-sollicitation des articulations du
membre inférieur notamment, constitue l’origine de la rupture ligamentaire, un retour au
niveau d’activité initial de Mlle C. ne présenterait-il pas un risque pour la plastie ? Et dans ce
cas, comment préserver au mieux son intégrité ? Les bénéfices de cette ligamentoplastie
valent-ils la prise de risque d’une éventuelle rupture itérative du ligament synthétique, sous
contrainte d’une activité circassienne intense ?
Une telle intervention chirurgicale rend incertaine l’évolution à long terme de l’activité
professionnelle de Mlle C., pour autant l’objectif premier de la patiente est de reprendre sa
formation et de participer aux représentations de l’année future. La problématique suivante
peut alors être formulée : Comment orienter et optimiser une prise en charge masso-
kinésithérapique après rupture du LCA afin d’obtenir les bénéfices attendus d’une
ligamentoplastie artificielle de première intention chez une jeune patiente artiste équestre
dont l’objectif est de reprendre le plus rapidement sa formation professionnelle ?
2
2. Rappels anatomo-pathologiques
2.1 L’articulation du genou
Le genou est composé de deux articulations: l’articulation fémoro-patellaire et l’articulation
fémoro-tibiale, unissant fémur, tibia et patella au sein d’une même poche articulaire. Ces
deux articulations, anatomiquement et fonctionnellement indissociables, ont pour but
d’allier parfaite stabilité et grande mobilité (1).
Pour Boris Dolto1 (2), l’articulation du genou se présente comme « un valet soumis à deux
maîtres », véritable intermédiaire entre hanche et cheville. Tout dysfonctionnement sus- ou
sous-jacent se répercute inévitablement sur le genou. La sollicitation importante qu’il subit
et les contraintes qui y sont associées, autant lors des activités de la vie quotidienne que
sportives, expliquent la fréquence de traumatismes divers ainsi que celle des interventions
chirurgicales qui en découlent (3).
Ainsi, l’objectif principal de la rééducation post-ligamentoplastie s’oriente vers la
récupération de cette mobilité ainsi que celle du contrôle musculaire actif de l’articulation.
Stabilité passive du genou :
Le genou présente une faible stabilité osseuse, il est donc indispensable pour cette
articulation de posséder une stabilité passive et active palliant cette faiblesse.
La stabilité passive repose principalement sur un double complexe ligamentaire, composé
d’un système collatéral associé à un système de pivot central auxquels s’ajoute la présence
des coques condyliennes en postérieur afin d’assurer la rectitude de l’articulation (2).
Le système collatéral se compose de deux ligaments que sont le collatéral tibial et le
collatéral fibulaire. Ces derniers ont pour rôle respectif de limiter les mouvements de valgus
et de varus du genou.
Les ligaments croisés constituent le pivot central de l’articulation, ils sont essentiels à sa
stabilité. Comme leur nom l’indique, ils s’entrecroisent et viennent en contact lors de la
rotation médiale qu’ils vont alors limiter.
Une insuffisance de ces structures passives se traduit cliniquement par une laxité latérale de
l’articulation pour le système collatéral et pour un mouvement de tiroir antérieur ou
postérieur pour les ligaments croisés.
1 Boris Dolto ; pionnier de la kinésithérapie en France, ancien directeur de l’Ecole Française d’Orthopédie et de
Masso-kinésithérapie (EFOM).
3
Stabilité active du genou :
La stabilité active a pour objectif de venir compléter efficacement le système capsulo-
ligamentaire passif. De par leur contraction, les muscles permettent la mobilité de cette
articulation mais constituent également les acteurs primordiaux de sa stabilité active. Ils se
distinguent en trois groupes, permettant un contrôle dans les trois plans de l’espace (2) :
· le secteur antérieur comprend essentiellement les fibres directes et croisées du
quadriceps, il s’étend de la patte d’oie au tractus ilio-tibial
· le secteur postéro-médial se compose du semi-membraneux, du gastrocnémien
médial et des muscles de la patte d’oie (sartorius, gracile et semi-tendineux)
· le secteur postéro-latéral est constitué du poplité, du biceps fémoral ainsi que du
gastrocnémien latéral, associés au tractus ilio-tibial
La notion de stabilité active repose sur les réflexes proprioceptifs. L’ensemble des éléments
cités possèdent des récepteurs dont la sensibilité à l’étirement permet de renseigner le
cerveau sur la position dans laquelle se trouve l’articulation concernée et ainsi de s’adapter
aux contraintes ou aux mouvements excessifs.
2.2 Le ligament croisé antérieur
Le LCA présente une insertion distale en avant des épines tibiales et en arrière de la corne
antérieure du ménisque médial, ainsi qu’une insertion proximale située en arrière de la face
médiale du condyle latéral du fémur. Son orientation est oblique vers le haut, l’arrière et le
dehors et s’oppose ainsi en tant que frein primaire à la translation tibiale antérieure.
On distingue deux faisceaux, antéro-médial et postéro-latéral, composés
de fibres de collagène qui s’élargissent du fémur vers le tibia et
effectuent une torsion sur elles-mêmes. Le mouvement de flexion du
genou a pour conséquence l’horizontalisation du LCA, qui vient alors se
coucher progressivement sur le tibia. La tension de ses faisceaux varie en
fonction de l’angle de flexion et de l’amplitude du mouvement. En effet,
les fibres fémorales les plus postérieures du faisceau antéro-médial
s’antériorisent vers le tibia. Ce faisceau se tend alors au cours de la
flexion de genou, avec une tension maximale entre 60 et 90° de flexion,
et participe principalement au contrôle de la translation tibiale
antérieure. Le faisceau postéro-latéral est plus court et plus vertical que
son homologue. Ce dernier subit une contrainte maximale entre 0 et 30° de flexion, qui
s’amoindrit au-delà. Les deux faisceaux présentent une tension maximale en extension
Figure 1: orientation du LCA (4)
4
complète. Un transfert de charge s’effectue d’un faisceau à l’autre au cours de la flexion de
genou. Par l’alternance de tensions entre ces deux faisceaux, le LCA présente pour sa part
une tension quasi-constante lors du mouvement de flexion-extension du genou.
Outre la participation à la stabilité antéropostérieure, le pivot central contribue également à
la stabilité rotatoire de l’articulation. De part la tension qu’il supporte en position
d’extension complète, le LCA, via le faisceau postéro-latéral notamment, constitue un frein
secondaire à la rotation médiale automatique du tibia sous le fémur.
D’autre part, le LCA joue un rôle important dans la réponse proprioceptive de l’articulation
du genou. Ce ligament présente en effet des mécanorécepteurs tels que les corpuscules de
Ruffini et de Pacini. Ils permettent de jauger les contraintes articulaires subies par le genou,
notamment les modifications de vitesse ou d’accélération mais également les changements
de direction et du degré de tension ligamentaire. De plus, ces récepteurs envoient des
afférences aux différents muscles entourant l’articulation, permettant respectivement une
adaptation posturale ou une inhibition musculaire, en cas de déséquilibre ou de douleur (5).
Rupture du ligament croisé antérieur :
Les différents rôles que présente un tel ligament expliquent les lourdes conséquences de sa
rupture sur la cinématique du genou (6). On distingue trois principaux mécanismes de
rupture : le mouvement combiné de flexion-valgus-rotation interne, le mouvement combiné
de flexion-varus-rotation externe ainsi que le mouvement d’hyperextension de genou.
Les ruptures complètes et isolées sont les plus fréquentes. Elles se traduisent cliniquement
par une augmentation du tiroir antérieur en extension, associée à un arrêt mou au test de
Lachman. Cette rupture ligamentaire vient rompre l’harmonie des mouvements de
roulement-glissement des condyles fémoraux sur les plateaux tibiaux lors des mouvements
de flexion-rotation. Un ressaut en rotation médiale peut alors être ressenti lors du passage
de l’extension à la flexion. Ce dernier provoque une sensation d’instabilité ou de type
dérobement du genou à l’occasion de pivot ou de réception de saut notamment.
Une rupture du LCA provoque diverses perturbations anatomo-physiologiques telles qu’une
laxité clinique ou une dégradation progressive des surfaces articulaires entrainant par la
suite une instabilité fonctionnelle à l’origine d’une modification cinématique de l’articulation
de genou, mais également une perturbation de la sensibilité proprioceptive (7).
Dans le cadre d’une reprise d’activité sportive ou professionnelle intense, il est de ce fait
impératif de palier ces déficits et de prévenir les dommages pouvant être causés à
l’articulation à long terme.
5
2.3 La ligamentoplastie synthétique
Controversée à une époque, la ligamentoplastie par utilisation de ligament artificiel type
LARS® (Ligament Advanced Reinforcement System) a fait l’objet de nombreuses critiques de
par l’importance des ruptures itératives ou l’apparition de complications propres aux
ligaments artificiels, telles que les synovites notamment. Elle a de ce fait longtemps été
laissée de côté au profit de la technique de Kenneth-Jones ou celle du prélèvement du droit
interne et demi-tendineux (DIDT). Cependant de récentes études, publiées en 2010, ont
montré d’excellents résultats suite à ce type d’intervention, pour un suivi entre 3 et 5 ans
pour Kai et al. (8) et entre 1 à 4 ans pour Huang et al. (9).
Ce type de ligamentoplastie est indiqué dans le cadre d’une reprise de reconstruction du
pivot central du genou lorsque les transplants autologues ont déjà été prélevés ou pour une
chirurgie de reconstruction avec multiples lésions ligamentaires et en l’absence de
transplants autologues en nombre suffisants. Une extension d’indication de chirurgie de
première intention est également possible. Elle est procédée dans le cadre d’une
reconstruction du LCA chez des patients dont l’objectif est de reprendre le plus rapidement
possible leurs activités, notamment pour les sportifs professionnels ou ayant une activité de
haut niveau, à condition qu’ils acceptent l’éventualité d’une reprise chirurgicale en cas de
rupture itérative pouvant survenir par sur-sollicitation du néo-ligament (10).
La procédure opératoire s’effectue par arthroscopie sous anesthésie générale. Le chirurgien
crée les voies arthroscopiques antéro-latérale et antéro-médiale, optique et instrumentale,
puis réalise l’incision antéro-médiale permettant l’accès articulaire. Après inspection et
établissement du bilan lésionnel in situ, s’effectue la mise en place d’une broche guide puis
le forage autour de celle-ci en vue de la création du tunnel fémoral. Le tunnel tibial est créé
de façon similaire, juste en avant du ligament croisé postérieur. Enfin, le ligament LARS® est
monté de bas en haut avec fixation au niveau fémoral par mécanisme de bascule de
l’endobouton, puis le chirurgien procède au cyclage du transplant. L’extrémité du transplant
est fixée sur le tibia par l’intermédiaire d’une vis (Figure 2 - Annexe 1). Un test en flexion et
extension de genou est réalisé avant drainage articulaire et fermeture des voies d’abord.
Figure 2: étapes de reconstruction chirurgicale du LCA
6
L’absence de greffon autologue dans la réalisation de cette ligamentoplastie permet de
passer outre la phase de fragilisation des tissus mous suite à leur prélèvement. Ceci
constitue un avantage important puisqu’il permet d’accéder à une rééducation directement
plus intensive sur le versant musculaire, en tenant compte toutefois des délais de fixation
des points d’ancrage du ligament prothétique. De plus, la période de fragilité de la plastie
lors de la phase de ligamentisation est évitée, car contrairement à un greffon autologue qui,
à partir d’un tendon, prend progressivement les caractéristiques d’un ligament, le ligament
synthétique possède d’emblée les critères désirés nécessaires à la stabilisation articulaire.
L’ancrage osseux n’est pas encore totalement réalisé au 2ème mois postopératoire, la fixation
est donc à ce stade assurée par le matériel chirurgical. Généralement, l’ancrage est
considéré comme satisfaisant entre le 3ème et le 4ème mois (11). Dans le cadre particulier
d’une ligamentoplastie artificielle, les consignes chirurgicales prennent une place essentielle
puisque seul le délai de consolidation des points d’ancrage constitue un réel frein à la
rééducation et notamment à la phase de réathlétisation. Dans le cas présent, le protocole de
rééducation postopératoire proposé par le chirurgien (Annexe 2) indique une reprise de
course possible après J60, ce qui suppose une consolidation plus que satisfaisante à ce stade
de prise en charge.
3. Présentation de l’activité d’artiste équestre
La profession d’artiste équestre constitue une activité multidisciplinaire comprenant deux
versants distincts, gymnique et équestre, qui fusionnent dans une démarche artistique à
l’occasion de représentations circassiennes.
Les fonctions de l’artiste équestre sont diverses. D’une part, il contribue à la création et à la
mise en place de nouveaux numéros et spectacles, durant lesquels il peut se produire aussi
bien à cheval qu’à coté de son compagnon équidé. De plus, l’artiste équestre participe à
l’entretien et aux soins prodigués aux chevaux, et se doit de présenter des qualités de
dresseur. En effet, ce dernier « forme son cheval, qui devient un artiste à ses cotés » (12).
D’autre part, les représentations reposent sur un grand nombre de voltiges, qui explique la
nécessité pour l’artiste de présenter de grandes compétences acrobatiques ainsi qu’une
maitrise de diverses disciplines artistiques.
Contraintes sur l’articulation du genou :
Lorsqu’un cheval se déplace, son dos ondule en fonction de sa vitesse de locomotion. Le
cavalier est alors soumis à des déstabilisations verticales plus ou moins importantes.
7
L’amortissement de ces poussées est généralement réalisé au niveau des articulations du
bassin d’un cavalier assis, qui vient alors accompagner les mouvements de son cheval et
ainsi minimiser les contraintes subies.
Au cours de sa pratique professionnelle, l’artiste équestre est régulièrement en position
debout sur le dos de sa monture. Les contraintes au niveau du genou sont alors décuplées,
rendant indispensable la mise en place de stratégies
d’équilibre optimales par le cavalier. De plus, la multitude
d’acrobaties réalisées, toutes plus variées les unes que les
autres, est également source d’innombrables contraintes
articulaires et ligamentaires, en valgus forcé par exemple
comme l’illustre la photo ci-contre.
4. Présentation de la patiente et anamnèse
4.1 Histoire de la patiente
Mlle C. est une jeune femme de 22 ans. Elle mesure 1,52m, pèse 46Kg et présente ainsi un
indice de masse corporelle (IMC) de 19,91 Kg/m². Célibataire, elle a récemment quitté le
domicile parental afin de suivre une formation artiste équestre à Tarbes au sein d’un cirque
de renommée internationale. En lien avec cette orientation de carrière, ses loisirs sont la
gymnastique, avec notamment voltige et acrobaties, ainsi que toute activité en rapport avec
le domaine équestre telle que l’équitation ou le dressage.
4.2 Anamnèse
Courant décembre 2013, la patiente décrit un premier épisode d’instabilité lors d’un
entrainement acrobatique au sol. Une mauvaise réception sur voltige lui provoque une
torsion du genou gauche en flexion-valgus-rotation interne, associée à une douleur aigüe et
un craquement. Après un arrêt temporaire de sa formation, Mlle C. reprend entrainements et
acrobaties jusqu’en février 2014 quand un nouvel accident d’instabilité survient, sur un
mode similaire au précédent. Une rupture du LCA gauche, sans lésion associée, est alors
objectivée par IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique).
Suite à ce pronostic, une ligamentoplastie utilisant un ligament type LARS® est proposée à la
jeune femme. Le rapport bénéfice/risque est préalablement exposé par le chirurgien, avec
acceptation d’une éventuelle reprise chirurgicale en cas de rupture itérative. Le gage de
rapidité de reprise professionnelle par absence de fragilisation musculaire et la solidité du
transplant constitue un facteur primordial dans le choix de Mlle C. concernant le type
8
d’intervention. L’aspect physique n’étant pas négligeable dans ce type de métier,
l’esthétisme représente également un facteur décisionnel décisif. En effet, cette intervention
ne nécessite aucun prélèvement autologue, d’où la présence minime de cicatrices.
L’intervention est réalisée le 12 juin 2014, selon le protocole chirurgical précédemment
explicité. Une rééducation masso-kinésithérapique en cabinet libéral est prescrite en
première intention dès la sortie de l’hôpital, suivie d’une prise en charge au sein du CERS à
partir du 03 juillet 2014 du fait de la particularité de l’activité professionnelle de la patiente
mais également afin de lui permettre d’accéder à une rééducation plus intensive et de
réaliser une reprise sportive progressive et sécuritaire.
5. Elaboration du bilan initial – J84
5.1 Déficits de structure et de fonction
Evaluation de la douleur
L’interrogatoire de Mlle C. ne met en évidence aucune douleur spontanée au niveau de son
genou. Elle décrit cependant une sensation douloureuse à la base de la patella au cours ou à
la suite d’un effort prolongé, de cotation variable sur l’échelle numérique selon l’effort
réalisé. Cette douleur disparait rapidement avec la mise au repos du membre inférieur.
Evaluation cutané-trophique et circulatoire
Au niveau cutané, trois cicatrices sont présentes (Figure 3), dont deux
liées à l’arthroscopie et une coïncidant à la voie d’entrée antéro-
médiale. Cette dernière est plus importante et présente un léger
manque de mobilité des plans cutanés, sans conséquence
fonctionnelle. Aucune cicatrice n’est inflammatoire.
Au niveau trophique, une différence périmétrique de 3 cm du volume
de la cuisse (à +15cm de la base de la patella) par rapport au coté sain est retrouvée. Elle est
majoritairement due à une amyotrophie du quadriceps, au vu de la fonte musculaire visible
à la face antérieure de cuisse. A cette périmétrie s’ajoute une différence de 2 cm du segment
jambier (à -10cm).
Au niveau circulatoire, la patiente présente un genou sec et froid, c’est-à-dire sans
hydarthrose ni inflammation articulaire. L’œdème initial s’est résorbé, confirmé par une
périmétrie comparative des deux genoux. De plus, aucun signe de phlébœdème n’apparaît.
Figure 3: cicatrices et zone d'hypoesthésie
9
Evaluation des amplitudes articulaires
A ce stade de sa prise en charge, Mlle C. a récupéré l’ensemble des amplitudes articulaires
initialement déficitaires. D’une part, la mobilité patellaire est satisfaisante. D’autre part, la
flexion active de genou est comparable au coté sain, tandis que la flexion passive est
essentiellement limitée par une hypoextensibilité musculaire du droit fémoral. Enfin,
l’extension passive complète est obtenue sans difficulté.
Evaluation de la sensibilité
L’évaluation superficielle indique des sensibilités thermo-algique et tactile intactes, à
l’exception d’une zone d’hypoesthésie située à proximité de l’apex de la patella, d’environ 2
cm de largeur sur 3 cm de longueur, due à l’intervention chirurgicale (Figure 3).
Aucun déficit de sensibilité profonde, kinesthésique et statesthésique, n’est à noter.
Cependant, le remplacement chirurgical du ligament physiologique par un ligament
prothétique entraine une carence d’informations proprioceptives en raison de la privation
des récepteurs ligamentaires (5). Un déficit proprioceptif en charge est alors mis en évidence
lors du test de flexion unipodale. Un contrôle articulaire peu satisfaisant est remarqué,
traduit par une tendance du genou à s’orienter vers le dedans, c’est-à-dire vers le
mécanisme lésionnel initial.
Evaluation musculaire
Outre l’amyotrophie précédemment citée, une hypoextensibilité du droit fémoral est
observée. Elle est objectivée par mesure de la distance talon-fesse lors d’une flexion passive
du genou. La patiente est alors installée en décubitus ventral, puisque cette position permet
d’empêcher le décollement de l’hémi-bassin homolatéral, conséquence de la limitation
d’extensibilité. La distance talon-fesse mesurée est de 7cm, comparativement au coté sain
pour lequel le talon est aisément amené jusqu’à la fesse et où les masses musculaires des
ischio-jambiers et du triceps sural constituent la limite du mouvement passif.
L’évaluation de la force musculaire s’effectue dans un premier temps selon le testing de
Daniels et Worthingham (13). Le quadriceps, les ischio-jambiers et le triceps sural présentent
une cotation de 4, c’est-à-dire que leur contraction tolère une forte résistance mais plus
faible que celle admise par le coté sain. L’ensemble des muscles de la hanche est coté à 5,
similaire au membre inférieur non opéré.
Afin de compléter le bilan initial et d’objectiver la différence de force musculaire entre le
genou gauche, coté à 4, et le genou droit sain, un bilan isocinétique est réalisé les jours
suivants à l’aide d’un appareil isocinétique de type Biodex®.
10
Le test, bilatéral et comparatif, est réalisé en
contraction concentrique et chaine cinétique ouverte.
La patiente est installée en position assise avec la
cuisse et le segment jambier sanglés du coté testé
tandis que le membre inférieur controlatéral est libre
(Figure 4). Après échauffement, le test débute. Il
consiste en une répétition de 10 mouvements de
flexion-extension à vitesse rapide (180°/seconde) suivis
de 5 mouvements à vitesse lente (60°/seconde), afin
d’évaluer respectivement l’explosivité et la force
maximale déployée par le muscle.
Les mesures apportées permettent de déterminer le pourcentage déficitaire d’un membre
inférieur par rapport à l’autre. Ainsi, l’évaluation isocinétique de Mlle C. indique un déficit
d’explosivité de près de 35% et de force proche de 40% concernant le quadriceps (Figure 5 –
Annexe 3). Or un déficit supérieur à 25% traduit un dommage fonctionnel significatif.
Si le pourcentage est compris entre 0 et 10%, alors il n’existe pas de différence significative
entre les deux cotés. Avec un déficit de puissance de 7,2% et un déficit de force de 11,3%, les
ischio-jambiers gauches ne sont pas considérés comme déficients si l’on prend en compte la
marge d’erreur associée à la réalisation de telles mesures.
Ce type de bilan permet également la mise en évidence du rapport agonistes/antagonistes
en travail concentrique. Ce dernier est considéré comme constant, puisqu’indépendant de
l’âge, du sexe ou du côté testé. Seule la vitesse présente un réel impact sur ce ratio, avec des
valeurs moyennes respectives de 50-60% et de 60-70% à vitesse lente et rapide (14).
Dans le cas présent, la patiente présente un ratio ischio-jambiers/quadriceps au membre
inférieur gauche d’environ 74% à vitesse lente et 87% à vitesse élevée, contre 50 et 62% du
coté sain. Or ce ratio IJ/Q est un des paramètres reflétant la capacité d’un sujet à protéger
cette articulation et le déséquilibre musculaire en découlant constitue un facteur de risque
important dans la survenue de pathologies du sportif, notamment des lésions ligamentaires.
Figure 4: évaluation isocinétique au 3
ème mois
Figure 5:
résultats du test
isocinétique
11
Evaluation fonctionnelle
Mlle C. est autonome dans l’ensemble de ses activités de la vie quotidienne (AVQ). Elle se
déplace sans aide technique et ne décrit aucune gêne lors de ses déplacements. Un
sentiment d’appréhension est cependant décrit, notamment à la descente des escaliers ainsi
que lors de sauts unipodaux, qu’elle réalise néanmoins sans difficulté. Cette crainte est
essentiellement due à la faiblesse musculaire persistante.
5.2 Limitations d’activité et restrictions de participation
L’ensemble de ces déficits de structure et de fonction sont à l’origine de limitations
d’activité. En effet, la patiente n’a pas encore repris la course et les sauts ne font office que
de test à ce stade de la prise en charge. Ces derniers sont donc réalisés sur une ou deux
répétitions maximum.
Ces limitations entrainent des restrictions de participation telles que l’incapacité de
reprendre les acrobaties ou l’équitation pour cause de force musculaire inadéquate et donc
de risque de contraintes trop importantes au sein de l’articulation du genou de M lle C. ainsi
que sur le transplant synthétique. La reprise de sa formation professionnelle d’artiste
équestre est à ce jour impossible.
6. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique
6.1 Diagnostic masso-kinésithérapique
Mlle C., une jeune femme de 22 ans, qui a entrepris une formation d’artiste équestre, alliant
sa passion pour l’équitation ainsi que son intérêt pour la gymnastique et le domaine
circassien, est victime, sur une mauvaise réception au cours d’un entrainement, d’une
rupture du ligament croisé antérieur, traitée chirurgicalement par une ligamentoplastie
utilisant un ligament artificiel type LARS®.
Le bilan, réalisé à 11 semaines de l’opération, indique un genou sec, froid, indolore et dont
les amplitudes articulaires permettent l’ensemble des activités de la vie quotidienne.
Le versant musculaire, tant quantitatif que qualitatif, ainsi que le versant proprioceptif
constituent les deux principaux déficits recueillis. En effet, la privation d’entrée sensorielle
articulaire n’est à ce jour pas compensée par la rapidité de réponse neuromusculaire,
provoquant ainsi une insuffisance dans la stabilité du genou associée à une persistance de
manque de force musculaire et à un déséquilibre de force musculaire entre fléchisseurs et
extenseurs de genou. Ce sont essentiellement ces éléments qui sont à l’origine de la mise en
attente de la reprise d’activité physique.
12
Une légère adhérence cicatricielle ainsi qu’une zone d’hypoesthésie cutanée sont notées.
Ces dernières ne conditionnent cependant pas la reprise d’activité professionnelle de Mlle C.
L’évaluation du profil psychologique de la patiente indique qu’elle est « impatiente de
reprendre sa formation ». Elle est de ce fait motivée et assidue lors des séances.
Les différents déficits décrits peuvent être classés selon leur degré de récupération et de la
gêne qu’ils occasionnent. Le tableau ci-dessous présente les déficits ayant été récupérés à ce
stade de la prise en charge, les déficits secondaires ne présentant pas d’impact sur la vie
quotidienne de Mlle C. et enfin les déficits conditionnant sa reprise d’activité professionnelle.
Tableau 1: Récapitulatif des déficits hiérarchisés
6.2 Objectifs de la prise en charge
Le classement des différents déficits et limitations présenté au sein du tableau précédent
permet de faire ressortir les objectifs hiérarchisés de la prise en charge.
L’objectif personnel de la patiente est clairement exprimé comme étant la reprise d’activité
physique et ainsi de sa formation d’artiste équestre, et ce, le plus rapidement possible afin
de manquer le minimum de représentations nationales voire internationales.
Des objectifs principaux sont mis en place afin de répondre au mieux aux attentes de Mlle C. :
· lutter contre la douleur résiduelle
· récupérer des qualités musculaires adéquates du membre inférieur gauche
· renforcer l’ensemble des muscles des membres inférieurs et du tronc
· améliorer le contrôle proprioceptif du genou opéré et augmenter la vigilance des
muscles péri-articulaires du genou opéré
· reprendre la course en ligne droite et sur terrain stable, puis amorcer la reprise de
course avec changements de direction et sur terrain accidenté
Des objectifs secondaires sont également à noter, tels que :
· l’acquisition d’une cicatrice souple et non adhérente
· la récupération de la sensibilité superficielle de la face antérieure du genou
13
D’autres objectifs prendront places avec l’évolution de la prise en charge :
· reprendre la pratique sportive et les entrainements acrobatiques sur sol
· réintégrer la troupe circassienne par la reprise complète de ses activités antérieures
A plus long terme, les objectifs s’orientent essentiellement vers l’entretien des acquis
musculaires ainsi que la mise en place d’une prévention de rupture itérative du ligament
prothétique par sur-sollicitation articulaire au cours de la pratique professionnelle de Mlle C.
6.3 Moyens
Du matériel divers et varié est mis à disposition du masseur-kinésithérapeute (MK),
notamment au sein d’une structure telle que le CERS de Saint Raphaël spécialisée dans la
prise en charge de patients sportifs.
Sont utilisés, entre autres : du matériel d’électrostimulation de type Compex®, un vélo, une
chaise à ischio-jambiers et quadriceps, une presse horizontale, des élastiques, un ballon de
rééducation, divers plans instables (mousses, galettes), l’appareil isocinétique Biodex®.
La rééducation se passe également en balnéothérapie, avec l’utilisation notamment des
frites flottantes ou autres flotteurs associées à la résistance de l’eau. Chaque séance de
balnéothérapie est suivie d’un passage en bain froid.
De plus, la patiente peut également bénéficier de l’ensemble des appareils à disposition en
salle de préparation physique : haltères, banc de musculation, rameur, etc.
7. Traitement masso-kinésithérapique
7.1 Organisation de la rééducation
Une prise en charge au sein
d’une structure comme le
CERS permet de bénéficier
d’une rééducation intensive,
comme indiqué sur l’emploi
du temps hebdomadaire type
de Mlle C. ci-contre. Cette
rééducation associe des temps
de rééducation à sec à une rééducation en piscine de balnéothérapie ainsi qu’à des séances
de renforcement musculaire global avec un préparateur physique. Plus tard dans la prise
charge, un temps de rééducation est dédié au « retour sur terrain » qui correspond à une
reprise d’activité sportive en extérieur et réalisé avec une MK spécialisée dans ce domaine.
14
7.2 Principes et précautions
Tout contexte de prise en charge nécessite un respect de principes masso-kinésithérapiques:
· indolence de la prise en charge
· respect d’une progression adéquate des exercices, adaptés à l’instant « t »
· respect des consignes et des délais imposés par le chirurgien (Annexe 2)
· modérer éventuellement la motivation de Mlle C., dont l’impatience peut s’avérer être
délétère pour la rééducation
7.3 Phase de réhabilitation : reprise d’activité sportive
A ce stade de la prise en charge, la rééducation se situe sur le versant de la réhabilitation,
avec toutes les spécificités en lien avec l’activité professionnelle de Mlle C. La majeure partie
de cette rééducation s’oriente vers le travail de renforcement musculaire et
neuromusculaire. La mise en place des différentes techniques et exercices rééducatifs
doivent alors nécessairement tenir compte de ces particularités, dans le but de se
rapprocher au maximum des futures contraintes que son genou aura à subir et ainsi de le
préparer au mieux à lutter et réagir face à elles.
Dans le cadre de ce travail écrit, ciblé sur la reprise sportivo-professionnelle, seuls les
exercices de renforcement musculaire et le travail proprioceptif seront clairement expliqués.
Les techniques de massages cicatriciels et de stimulation sensitive, figurant au second plan,
ne seront volontairement pas développées. Ces dernières s’intercalent entre les exercices et
sont ainsi réalisées sur les temps de repos accordés à la patiente.
Renforcement musculaire
La ligamentoplastie de type LARS® n’utilise aucun greffon biologique, elle ne provoque de ce
fait ni fragilité de l’appareil extenseur ni fragilité de l’appareil fléchisseur. Un renforcement
relativement intensif peut alors être proposé à la patiente afin d’atteindre le plus
rapidement les objectifs fixés. Cependant, il est impératif de tenir compte du délai de
solidification de l’ancrage ligamentaire, lequel est satisfaisant mais pas encore totalement
acquis à 11 semaines de l’intervention chirurgicale. Le MK se doit de rester vigilant quant à la
survenue de fatigue musculaire ou de douleur pouvant notamment être à l’origine de
complications de type tendinite ou synovite.
Le renforcement musculaire occupe une place primordiale au sein de la rééducation. Son but
est d’apporter à l’articulation du genou le gainage indispensable à sa stabilisation active. La
majorité des exercices est réalisée en chaine cinétique fermée (CCF), en charge avec
15
l’extrémité distale du membre inférieur constituant le point fixe. Ce type de modalité de
travail respecte la biomécanique du genou et se rapproche d’avantage des mouvements
physiologiques comparativement à la chaine cinétique ouverte (CCO). Toutefois, les
exercices en CCO s’avèrent également être utiles, voire indispensables, dans le cadre de la
récupération de force musculaire, concernant le quadriceps notamment (15).
Chaque séance est précédée d’un échauffement cardio-respiratoire de 15 minutes sur vélo.
De plus, concernant l’ensemble des exercices qui vont être décrits, chaque temps de repos
accordé entre les séries correspond au temps de travail demandé et un temps de
récupération de 5 à 10 minutes entrecoupe les différents exercices.
Renforcement du quadriceps.
▪ Le premier exercice proposé est l’exercice de la chaise. La patiente se positionne dos à un
mur, les pieds à distance de celui-ci. L’objectif est de descendre progressivement vers une
flexion de genou de 80° maximum, ceci afin de ne pas apporter de contraintes trop
importantes au transplant et ses points d’ancrage. La consigne est de maintenir la position
durant 1 minute, répétée à 5 reprises. Cette durée est augmentée au fil des séances. Dès lors
que l’équilibre est suffisant, l’exercice s’effectue avec un transfert progressif du poids sur le
membre inférieur gauche, pour atteindre progressivement une position unipodale.
L’exercice peut également être réalisé en position d’haltérophilie, en ôtant l’appui que
présente le mur. Ce type d’activité permet d’améliorer l’endurance musculaire.
Comme variante, un exercice de demi-squats est effectué. Les génuflexions sont réalisées de
façon rythmée, à vitesse plus ou moins élevée, permettant ainsi de stimuler la rapidité
contractile et l’explosivité du quadriceps. De plus, cet exercice présente l’intérêt de simuler,
bien qu’à minima, les mouvements de l’équitation et d’optimaliser la préparation physique
en regard de l’activité professionnelle de Mlle C.
▪ Le travail en CCO sur une chaise à quadriceps est également utilisé. Cette modalité de
travail peut être pratiquée à partir de la 6ème semaine postopératoire, sous couvert d’une
progression sécurisée, tant dans les amplitudes articulaires ciblées que sur les résistances
opposées (16) ainsi que par l’utilisation d’une « barre anti-tiroir » permettant de minorer le
phénomène de translation tibiale antérieure, délétère pour les points d’ancrage. Etant de
type synthétique, la plastie ne risque cependant pas de subir une élongation et ainsi de
perdre ses qualités de protection anti-tiroir antérieur contrairement à celle d’une
ligamentoplastie plus classique en phase de ligamentisation. Des auteurs préconisent un
travail en CCO du quadriceps, qu’ils qualifient de « chaine cinétique ouverte intelligente »
16
(17), et dans des secteurs angulaires supérieurs à 60° de flexion pour lesquelles la translation
antérieure du tibia est faible. D’autres précautions sont également à prendre, telles que
l’apposition d’une résistance préférentiellement proximale.
Tout comme lors du premier exercice présenté, différents modes de contraction sont
demandés : concentrique, statique et excentrique. Pour ce faire, la patiente a pour consigne
d’amener le genou jusqu’à atteindre 60° de flexion via une contraction de type concentrique
qu’elle réalise avec les deux membres inférieurs, puis de maintenir cette position
uniquement avec la jambe opérée durant 6 secondes, et enfin de freiner la descente des
segments jambiers. Elle doit ainsi réaliser 5 séries de 10 répétitions.
▪ La prise en charge masso-kinésithérapique comprend également une partie en piscine de
balnéothérapie, proposée par le chirurgien. Un exercice de renforcement du quadriceps, en
chaine cinétique qualifiée de semi-fermée, est proposé à Mlle C. Le MK positionne une frite
flottante sous son pied gauche et lui demande de réaliser un mouvement de triple extension
à vitesse lente afin de contrôler la descente jusqu’au sol contre résistance de l’eau. La
poussée d’Archimède se charge de ramener le membre inférieur, la patiente stoppe ce
phénomène à une position de 90° de flexion de hanche et de genou. La réalisation de cet
exercice est décomposée en 5 séries de 10 mouvements. La patiente a la possibilité de
prendre appui sur la bordure de la piscine afin de faciliter sa stabilisation. Une seconde frite
peut être ajoutée si la résistance n’est pas suffisante. De plus, la force résistive exercée par
l’eau croît avec l’augmentation de vitesse d’exécution du mouvement. Ce paramètre
constitue ainsi l’élément de progression.
▪ Régulièrement, les exercices de renforcement quadricipital sont couplés à l’utilisation d’un
appareil d’électrostimulation. Ce dernier tend à favoriser la récupération des performances
musculaires lorsqu’il est utilisé comme adjuvant au renforcement et à l’entrainement du
sportif (18). Selon l’objectif de la séance, les électrodes peuvent être placées différemment.
Si l’ensemble du quadriceps est ciblé, alors le MK positionne une électrode au niveau du
point moteur de chacun des vastes, médial et latéral, ainsi que deux électrodes proximale
sur le droit fémoral. Si le travail vise majoritairement le renforcement du vaste médial alors
les deux premières électrodes sont placées sur celui-ci (Figure 7). La patiente règle l’intensité
de la contraction selon son ressenti. Lors de la stimulation, elle a pour consigne
d’accompagner la contraction engendrée par une contraction volontaire du quadriceps.
Dans ce cas, les exercices sont rythmés par l’alternance de contraction et de repos
qu’impose l’électrostimulation durant 20 minutes.
17
Renforcement des ischio-jambiers.
▪ Le renforcement des ischio-jambiers sur chaise spécifique se base sur le même principe
que celui de la chaise à quadriceps. La patiente doit ainsi réaliser 5 séries de 10 mouvements
contre résistance lors de la flexion de genou, avec comme précédemment, une
décomposition en trois phases : concentrique, statique, excentrique. La progression se fait
par augmentation de la charge résistive.
▪ Le travail en excentrique des ischio-jambiers est primordial dans la rééducation de Mlle C.
En effet, c’est sur ce mode de contraction que va s’effectuer la réception des sauts au cours
des acrobaties qui lui seront demandées lors de sa pratique professionnelle. L’utilisation
d’un ballon de rééducation va permettre ce type de travail sur les ischio-jambiers.
Pour se faire, la patiente est installée en décubitus dorsal sur un tapis de sol. Le matériel
type ballon de Klein® est initialement placé à la face postéro-inférieure du segment jambier.
L’objectif de ce travail consiste tout d’abord en un rapprochement du ballon par les deux
membres inférieurs, après que la patiente a décollé les fessiers et la partie lombaire basse
du sol. Elle doit ensuite le repousser lentement à l’aide uniquement de la jambe
pathologique, en contrôlant le retour par
contraction excentrique des ischio-jambiers
(Figure 6). Généralement, 3 séries de 10 allers-
retours sont proposées. Ce type d’exercice
allie renforcement en mode excentrique et
stabilisation active du membre inférieur
portant dans sa globalité ainsi que du tronc.
▪ En balnéothérapie, la patiente travaille en position assise contre le bord de la piscine, avec
un niveau d’immersion aux épaules. L’exercice correspond à un travail de flexion de genou
contre résistance d’un flotteur circulaire placé autour de la cheville. Mlle C. doit réaliser 5
séries de 10 contractions. De même que cité précédemment, la progression s’effectue par
augmentation du nombre ou de la densité du flotteur ainsi que par l’augmentation de la
vitesse de réalisation du mouvement.
Travail de co-contraction ischio-jambiers/quadriceps.
▪ Cet exercice, réalisé sur presse, tend à renforcer les muscles antigravitaires par co-
contraction du quadriceps et des ischio-jambiers notamment lors de mouvements de triple
flexion et triple extension du membre inférieur. Deux types d’exercices sont demandés de
poussée ainsi que le retour en position initial s’effectuent avec les deux pieds en simultané ;
Figure 6: Renforcement des ischio-jambiers en contraction excentrique
18
soit les deux membres inférieurs exécutent la poussée mais seule la jambe pathologique
procède à son retour. Le travail excentrique est ainsi mis en avant, avec une charge imposée
réduite et un nombre de répétitions abaissé à 10 contractions. L’amplitude articulaire du
genou est comprise entre 30 et 90°, afin de respecter les consignes chirurgicales (Annexe 2).
▪ Le second exercice de co-contraction présenté est exécuté lors des séances de
balnéothérapie. Le MK vient placer une planche de natation sous le pied de la patiente. Le
but est de la déplacer en marchant, sans la laisser remonter à la surface. Pour se faire, une
co-contraction des ischio-jambiers et du quadriceps est nécessaire, à laquelle s’ajoute un
travail global des muscles stabilisateurs de la cheville, du genou et de la hanche.
Renforcement global des membres inférieurs et du tronc.
Au cours des séances, le renforcement corporel global est également abordé
puisqu’indispensable à la reprise d’activités physiques et professionnelles. Cependant, le
temps de prise en charge masso-kinésithérapique est accordé en priorité à la récupération
des muscles s’articulant autour du genou. C’est donc principalement lors des séances de
préparation physique qu’est réalisé ce versant rééducatif. De plus, cela permet la mise au
repos de l’articulation, essentielle à la prévention de lésion musculaire par sur-sollicitation,
mais également de compléter la rééducation en y apportant un renforcement des membres
supérieurs, du membre inférieur droit et du tronc. Cet apport est non négligeable, il est
même décisif quant à la reprise de toutes acrobaties, voltiges, ou reprise d’équitation.
Un des exercices proposés consiste en un renforcement global par irradiation à partir des
membres supérieurs. La patiente se trouve en position debout, pieds et épaules alignés. Elle
a pour consigne de mettre en tension un élastique, de façon perpendiculaire à ses membres
supérieurs tendus en avant (Annexe 4A). L’objectif est de tirer progressivement sur cet
élastique, maintenir la position et enfin relâcher lentement la tension. Durant cet exercice, la
patiente doit rester intégralement gainée : co-contraction des abdominaux et des spinaux,
contraction des fessiers et équilibration réaction des membres inférieurs par co-contraction
des stabilisateurs médiaux et latéraux de genou notamment.
D’autre part, les séances de balnéothérapie contribuent à améliorer la condition physique de
Mlle C. dans sa globalité. En ce sens, elle réalise un renforcement complet par l’utilisation de
divers flotteurs et peut exécuter sauts, battements de jambes à différentes vitesses et
travailler tout type de marche ainsi que de pratiquer du crawl par exemple.
19
Reprogrammation sensori-motrice
Une dissociation totale du travail de renforcement de celui de proprioception est impossible.
En effet, les exercices utilisant le ballon de rééducation aussi bien que les flotteurs ou la
planche présentent un versant proprioceptif puisque la patiente se retrouve dans
l’obligation de contrer les déstabilisations extrinsèques apportées par le matériel. De même
que les exercices de reprogrammation neuro-motrice présentent un intérêt certain dans la
récupération de force musculaire, puisque « l’intérêt d’avoir des muscles puissants ne se
justifie qu’à condition que ces derniers sachent réagir aux sollicitations des déséquilibres
provoqués par le sport pratiqué » (19). L’objectif est d’obtenir une réponse posturale
correctrice optimale, par contraction musculaire réflexe de plus en plus rapide face à des
déstabilisations à difficulté croissante.
▪ Un premier exercice d’équilibre est proposé par le MK. Il s’effectue en appui unipodal sur
une galette à air. Il s’agit de placer le genou en légère flexion afin de déverrouiller
l’articulation et de maintenir à tout instant un gainage complet des membres inférieurs et du
tronc, facilité par un travail d’auto-grandissement. A partir de cette posture, des
mouvements aléatoires des membres supérieurs sont demandés afin d’apporter des
déstabilisations intrinsèques auxquelles la patiente doit réagir pour maintenir son équilibre.
Par la suite, le MK exerce des poussées plus ou moins importantes selon la capacité de
réaction de la patiente.
▪ Afin de travailler les réactions d’équilibration de Mlle C., est utilisé un
plateau oscillant appelé escarpolette de Dotte (Figure 7). Cette
dernière apporte des déstabilisations horizontales antéropostérieures,
latéro-médiales et obliques, de façon aléatoire. La rapidité de
contraction des muscles stabilisateurs du membre inférieur est
indispensable au maintien de l’équilibre sur ce type de matériel. Cet
exercice stimule la reprogrammation neuromusculaire afin d’atteindre
un contrôle proprioceptif optimal. Généralement, un programme
d’électrostimulation est associé. Celui-ci permet, outre l’excitation
quadricipitale, de rythmer l’exercice sur 20 minutes durant lesquelles la
patiente se positionne sur l’escarpolette lors des phases de stimulation
et reprend appui sur un marchepied au cours des temps de repos.
▪ En association avec le travail musculaire du quadriceps, le MK propose une activité en
fente avant. La patiente se place en fente avec le pied gauche en avant et l’ensemble du
Figure 7: Equilibration sur escarpolette et électrostimulation
20
poids du corps transféré sur ce membre inférieur. Pour commencer, l’exercice se fait à
même le sol afin de ne pas perturber les afférences somesthésiques. Suivant le même ordre
de progression que pour l’exercice précédent, diverses déstabilisations intrinsèques sont
apportées. En progression, s’ajoutent à ces premiers déséquilibres d’autres facteurs
extrinsèques tels que les poussées manuelles du MK ou la modification du plan d’appui via
l’utilisation de coussin d’air. Afin de le rendre plus distrayant et ludique, l’exercice est
également réalisé en binôme. Le rôle de la seconde participante est d’apporter les
déséquilibres extérieurs, tout en travaillant elle-même son gainage proprioceptif. De plus,
cela permet de véhiculer une sorte d’émulation compétitive entre deux sportives au sein de
leur rééducation respective (Annexe 4B).
▪ Dans la lignée du gainage global décrit précédemment, un exercice de reprogrammation
sensori-motrice est imaginé et illustré ci-contre. La patiente se positionne de la même façon,
cependant, des galettes déstabilisatrices sont placées sous ses
pieds. Ces dernières, associées aux déséquilibres engendrés par
la force musculaire nécessaire à la mise en tension de
l’élastique, ont pour objectifs de contraindre Mlle C. à réaliser
d’incessantes corrections posturales pour maintenir son
équilibre. Cet exercice a notamment pour intérêt de reproduire,
à minima, les contraintes que la patiente sera amenée à subir
dans son cadre professionnel, en simulant les déstabilisations
dues au mouvement d’un cheval en déplacement.
Temps de récupération musculaire
Comme précisé sur l’emploi du temps type de Mlle C., un temps est accordé en fin de journée
au massage décontracturant et étirements musculaires des structures ayant été sollicitées.
Massage à visée décontracturante.
Le massage concerne essentiellement les muscles quadriceps et ischio-jambiers. Toutefois, la
zone ciblée est modulable en fonction des douleurs ou gênes spécifiées par la patiente au fil
des séances. Le but est de favoriser une détente immédiate et d’améliorer la récupération
musculaire. Le massage, réalisé sur l’ensemble du corps musculaire visé, consiste en une
répétition de manœuvres de type effleurages et pressions glissées superficielles pour
commencer, puis pressions glissées profondes et pétrissages par la suite. Les premières
permettent de prendre contact avec la patiente ainsi que de déceler d’éventuelles zones
Figure 8: Renforcement général et proprioception associée
21
douloureuses ou sous tension. Les secondes sont à visée de décontraction, elles sont pour
cela réalisées de façon plus appuyée afin d’atteindre une mobilisation des plans profonds.
Toutes ces manœuvres sont accomplies à vitesse lente dans le sens disto-proximal afin de
faciliter le retour veineux par drainage et, par conséquent, la récupération musculaire.
Crème de massage neutre ou arnica sont utilisés comme adjuvant, avec néanmoins une
préférence pour ce dernier puisqu’il présente des propriétés antalgiques et anti-
inflammatoires notamment.
Etirements musculaires passifs.
Réalisé après l’effort, ce type d’étirement consiste en un allongement global ou spécifique
du muscle ciblé durant 15 à 20 secondes. L’objectif est de récupérer l’amplitude perdue lors
de l’activité physique, de rééquilibrer les tensions entre les différents groupes musculaires,
de lutter contre les douleurs musculaires ainsi que d’obtenir une détente physique et
psychique de la patiente. Afin d’optimiser son efficacité, l’étirement passif est effectuer à
vitesse minime, dans une position adaptée et confortable et sur le temps expiratoire (20).
L’ensemble des étirements musculaires a été enseigné à Mlle C. en début de prise en charge
afin qu’elle puisse les réaliser seule de façon sécurisée, chaque matinée après la séance de
préparation physique notamment. Néanmoins, la réalisation complémentaire d’étirements
passifs par le MK lui permet de contrôler l’évolution des déficits d’extensibilité. Dans le cas
de cette patiente, le manque d’extensibilité musculaire n’est présent qu’au quadriceps, seul
son étirement sera de ce fait approfondi le présent travail.
Etirement quadriceps :
Une hypoextensibilité du droit fémoral ayant été mise en évidence par le bilan initial,
l’étirement de ce muscle semble impératif. La patiente est installée en décubitus dorsal,
sacrum positionné au bord de la table. Le pied droit est placé sur l’épaule du MK, qui amène
alors le membre inférieur homolatéral en triple flexion par antériorisation de son propre
tronc. A partir de cette position, le MK entraine une extension de hanche gauche par légère
poussée au niveau de la cuisse, à laquelle il joint une flexion de genou réalisée par
l’intermédiaire du membre inférieur. L’extension de hanche associée à la flexion de genou
permet d’étirer simultanément les deux extrémités musculaires du quadriceps, notamment
le chef droit fémoral poly-articulaire, et donc d’optimiser la manœuvre.
De plus, selon le degré d’extension apporté à l’articulation de la hanche, le MK est en
capacité d’étirer en doublon le muscle psoas.
22
Retour terrain
Le 12 septembre 2014, soit à tout juste 3 mois de l’intervention, Mlle C. procède à son
premier « retour terrain ». Ce dernier correspond à un entrainement sur une piste
d’athlétisme, avec généralement 6 autres patients sportifs, et débute par la réalisation de 2
à 3 tours de pistes à vitesse minime et sous surveillance accrue du MK afin de noter toute
apparition éventuelle de douleur ou tout mauvais positionnement. Outre le caractère à type
d’échauffement, cet exercice permet à la patiente de redécouvrir ses sensations sur course.
Diverses activités sont alors proposées au cours de ces séances de groupe spécialisées.
▪ Plusieurs exercices de course sont présentés en utilisant une rangée de plots installés par le
MK en ligne droite (Annexe 4C). Le premier consiste en la réalisation de montées de genoux,
rythmées par un intervalle des plots plus ou moins important : réduit pour travailler la
rapidité d’exécution et augmenté pour contraindre la patiente à allonger sa foulée.
Un exercice de vitesse s’ajoute. La patiente a pour consigne d’accélérer progressivement sur
cette ligne droite, en plaçant un pied entre chaque plot. Sur le même principe que
précédemment, une variation de l’espacement des plots est effectuée selon la finalité
souhaitée. En progression, cet exercice est réalisé avec des plots positionnés en quinconce,
ce qui a pour intérêt de travailler les changements de direction, sans pivot cependant sur la
jambe opérée.
▪ Un travail de stabilisation active est également accompli. L’un des exercices est réalisé en
appui unipodal. La patiente doit effectuer des montées de genou, associées à un
déroulement complet et simulé du pas, ce qui provoque des déséquilibres intrinsèques et
augmente le travail stabilisateur du membre inférieur portant. En progression, un harnais est
placé autour de la taille de la patiente (Figure 9). Ce dernier est rattaché à une sangle
élastique mise en tension de façon aléatoire, tant sur la
fréquence que sur l’intensité, par un autre patient ou par le
MK. Cet ajout de difficulté permet de stimuler l’ensemble
des muscles stabilisateurs des membres inférieurs et ainsi
d’augmenter leur vigilance et leur rapidité de correction
posturale face aux multiples déstabilisations apportées.
Chaque jambe est alternativement travaillée afin de ne pas
engendrer de déséquilibres musculaires entre les deux
membres inférieurs.
Figure 9: Exercice de stabilisation active
23
▪ En lien avec son activité professionnelle, l’amorti du genou est travaillé. Des montées des
marches à pieds joints tout d’abord, par soucis de sécurisation, puis en unipodal sont
demandées sur 3 séries comprenant deux paliers de 10 marches. La vitesse d’exécution
constitue le principal paramètre de progression. Suivant le même objectif, des séries de
sauts unipodaux en ligne droite sont effectuées. En progression, le MK modifie
progressivement l’intervalle entre chaque saut, le rythme de réalisation, ou encore, y associe
des changements de direction.
Les séances sont programmées et adaptées en fonction de la fatigue ressentie par M lle C. ou
à l’apparition de douleur articulaire.
8. Bilan de fin de prise en charge – J.105
Après ces trois semaines de prise en charge, un bilan relativement positif peut être établi.
Concernant les objectifs principaux de récupération musculaire et d’optimisation de la
proprioception, une nette amélioration est à noter.
Le versant musculaire est objectivé par l’élaboration d’un bilan isocinétique le 26 septembre
2014 (Annexe 5), couplé à une analyse comparative avec le bilan initial du 12 septembre.
Celui-ci indique un déficit de force et de puissance quadricipitale, respectivement, de 18% et
de 31,4%, soit une récupération de 16,5% et de 8,3% en deux semaines à laquelle s’ajoute
une amélioration de 4,4% en force
explosive des ischio-jambiers. Toutefois,
une régression de 3,9% concernant la force
pure de ces derniers est à noter malgré le
renforcement réalisé. Par ailleurs, la
périmétrie des corps musculaires met en
évidence une persistance de l’amyotrophie
avec cependant une minoration des
mesures, de 2 cm pour le de cuisse et de 0,5
cm pour le segment jambier.
Sur le point proprioceptif, des progrès sont avérés sur la capacité à maintenir l’appui
unipodal, avec ou sans déséquilibres, mais également sur la rapidité de réalisation des
corrections posturales et donc sur la vigilance musculaire. Cela est mis en évidence par
l’augmentation significative de la durée de maintien unipodal au fil des séances, ainsi que
par l’observation subjective de « l’équilibration réaction » mis en place par la patiente face
aux diverses déstabilisations qui lui sont imposées.
Figure 10: Tableau récapitulatif de l'évolution des déficits musculaires
24
Concernant les épisodes algiques, le réentrainement à l’effort a permis d’améliorer la
stabilité active du genou et ainsi de diminuer les contraintes exercées sur le pivot central, à
l’origine d’une minoration de la fréquence d’apparition de douleurs. Cependant, une
constance de survenue d’une douleur antérieure de genou est observée dans les suites d’un
effort intensif et prolongé.
De plus, l’adhérence cicatricielle a été réduite et est désormais accessoire. L’hypoesthésie
antérieure demeure toujours présente malgré une légère amélioration perceptive au
toucher. Elle n’a néanmoins aucune incidence sur les activités de Mlle C.
Par le biais du retour sur le terrain, la jeune femme a pu reprendre progressivement la
course à pied et autres exercices dérivés. Au niveau fonctionnel, ces entrainements ont
permis de montrer un genou stable et réactif lors des différentes activités. Ils sont
bénéfiques au versant psychologique de la patiente, puisqu’ils lui permettent de reprendre
confiance en elle et de diminuer les appréhensions concernant son genou.
Dans la continuité de la prise en charge, des séances de kinésithérapie en libéral sont
prescrits à Mlle C. dès sa sortie du CERS. Elle peut reprendre sa formation sur le plan
théorique, cependant la reprise progressive des entrainements ne peut avoir lieu avant le
4ème mois postopératoire. D’ici là, la patiente a pour consigne de reprendre ses activités
quotidiennes en veillant à ne pas sur-solliciter l’articulation.
9. Éléments de discussion
9.1 Critères de bonne conduite de la pratique professionnelle
Au regard des recommandations de la HAS concernant le suivi masso-kinésithérapique post-
ligamentoplastie du LCA (21), il est intéressant de préciser que toute technique ou
manœuvre réalisée au cours de la rééducation de Mlle C. est validée à ce stade de prise en
charge. Parmi ces techniques sont retrouvées : massages, cryothérapie pluriquotidienne,
électrostimulation, balnéothérapie, renforcement musculaire spécifique ou en co-
contraction du quadriceps et des ischio-jambiers, renforcement musculaire également du
tronc et du membre inférieur controlatéral, reprogrammation neuromusculaire par travail
proprioceptif notamment, ainsi que réentrainement cardio-respiratoire.
A ceci, s’ajoute le respect des consignes du protocole de rééducation postopératoire
proposé par le chirurgien (Annexe 2). La reprise de course précoce, possible à partir de J60
d’après ce document, complète la liste des moyens utilisés dans cette prise en charge, et ce,
suivant les diverses indications imposées.
25
9.2 Analyse de la littérature : critiques et perspective
A ce jour, Mlle C. exprime avoir recouvré une totale confiance en son genou, elle a repris
l’ensemble des entrainements et se prépare à participer à une représentation internationale.
Les objectifs initiaux de prise en charge ont par conséquent été atteints. Il serait cependant
intéressant de se pencher sur la mise en place d’un protocole préventif, tant pour la
prévention du risque connu de rupture itérative du ligament prothétique que pour celle
d’éventuelles lésions musculaires pouvant être engendrées par une sur-sollicitation au cours
de l’activité professionnelle de la jeune femme.
Il a été montré qu’à niveau équivalent de pratique sportive, le risque de lésion du LCA dans
la population féminine est de 4 à 7 fois plus important que chez les hommes (22), d’où
l’intérêt, voire la nécessité, de la mise en place d’un programme préventif de cette lésion.
Le nombre d’accidents, avec une prédominance des ruptures du LCA, a considérablement
augmenté au cours des dernières décennies ; de même que le nombre de femmes
pratiquant régulièrement des activités sportives. Or, une prédisposition féminine à ce type
de lésions ligamentaires a été démontrée pour diverses raisons anatomo-physiologiques,
avec notamment une influence de facteurs anatomiques, neuromusculaires et hormonaux.
L’ensemble des prédispositions féminines spécifiques exposées, ci-après, ainsi que la
description de programmes de prévention sont élaborés essentiellement à partir de la revue
de littérature de Lefèvre et al. (22) et de celle de Pairot de Fontenay et al. (23), publiées
respectivement en 2011 et 2009. Ces études s’appuient grandement sur l’analyse du geste
sportif d’athlètes féminines lors d’une réception unipodale sur un membre inférieur, geste
correspondant particulièrement avec l’activité professionnelle de Mlle C.
Suite à la lecture de ces deux articles, voilà ce qui aurait pu être mis en place autour de la
prise en charge de cette patiente, en tenant compte des différents critères hormonaux,
anatomiques et neuromusculaires.
Prédispositions féminines
Prédispositions hormonales.
Une revue de littérature a démontré que l’incidence des ruptures du LCA varie au cours du
cycle menstruel de la femme, avec notamment une fréquence augmentée durant la phase
pré-ovulatoire. La prise de contraceptif de type oral pourrait avoir un rôle protecteur, du fait
de la diminution de la variation hormonale qui en découle. Cet effet n’est cependant pas
validé à ce jour.
26
Prédispositions anatomiques.
S’il est bien connu que l’hyperlaxité est plus répandue dans la population féminine que
masculine, des études ont constaté une corrélation entre lésions du LCA et laxité articulaire.
Associée à une extensibilité des ischio-jambiers plus importante (limitant leur rôle d’anti-
tiroir antérieur du tibia sous le fémur), l’hyperlaxité constitue un premier facteur de risque
de rupture du LCA chez l’athlète féminine.
D’autre part, une différence anatomique de l’échancrure intercondylienne entre l’homme et
la femme est à noter. Celle-ci n’est pas tant fonction du genre mais plutôt de la taille de
l’individu concerné, avec une étroitesse intercondylienne proportionnelle à la taille du sujet.
A cela s’ajoute, en relation avec l’indice de masse corporelle (IMC), l’observation d’un LCA
plus fin et moins résistant chez les femmes.
Il est intéressant de rappeler que Mlle C. présente un IMC proche de 20Kg/m²,
mesure 1,52m et est dotée d’une relative souplesse physiologique.
Facteurs neuromusculaires.
La tension du LCA est principalement influencée par les forces antérieures appliquées sur le
segment jambier. Ces dernières peuvent être la conséquence de sollicitations extrinsèques
(chute ou réception d’un saut en unipodal) ou bien encore de sollicitations intrinsèques
(contraction du quadriceps sur un genou en extension quasi-complète par exemple). Or, il
s’avère que les femmes sembleraient être plus « quadriceps dominant » que les hommes
qui, pour leur part, recrutent majoritairement les muscles ischio-jambiers lors de la
réception d’un saut. Cela est confirmé par l’objectivation d’un déficit du ratio ischio-
jambiers/quadriceps (IJ/Q), alors que celui-ci constitue un critère d’indication de la capacité
de protection du genou d’un sujet, ainsi que d’un déséquilibre musculaire plus important
entre le membre inférieur dominant et non dominant chez la femme.
Un second facteur de risque est à noter chez Mlle C., puisqu’elle présente un ratio
IJ/Q gauche déficitaire de 25% par rapport au membre inférieur sain.
A partir de l’analyse des divers mécanismes lésionnels à l’origine d’une rupture du LCA,
apparait la notion de « valgus dynamique », que les auteurs traduisent comme la
combinaison d’un mouvement de flexion-rotation médiale de hanche, associé à un
mouvement de flexion-valgus-rotation de genou et à une éversion du pied. La limitation de
ce valgus dynamique est décrite comme moins efficace dans la population féminine, de par
27
l’insuffisance du contrôle musculaire due notamment au déficit du ratio IJ/Q précédemment
cité ainsi qu’à un déséquilibre d’activation musculaire à la réception de saut.
En effet, un défaut de pré-activation des ischio-jambiers préalable à la réception d’un saut
ainsi qu’une sous-activation de ces derniers durant l’amortissement du saut sont observés
chez les femmes. Les hommes, au contraire, mettent en place par ce biais, une stabilisation
active et ainsi une protection de leur genou au moment de l’impact.
Outre cette différence de stratégie de stabilisation antéropostérieure, un déséquilibre
musculaire latéro-médial est également décrit par différentes études. Il est causé par une
activation préférentielle du compartiment latéral de genou, et notamment du biceps
fémoral, qui tend alors à majorer le valgus dynamique délétère pour le pivot central.
Aucune analyse véritable de dynamique posturale n’a été appliquée à Mlle C.
Cependant, le bilan initial a mis en évidence une tendance à l’orientation du genou
en valgus, la plaçant de nouveau dans un contexte de prédisposition lésionnelle.
Programme de prévention
L’incidence des déficits neuromusculaires chez les athlètes féminines a conduit à la mise en
place de programmes de prévention afin de limiter le risque de rupture du LCA. Une
prévention des blessures ligamentaires du pivot central pourrait permettre à des dizaines de
milliers de jeunes femmes de poursuivre leur pratique sportive. Plusieurs protocoles ont, de
ce fait, été élaborés et soumis à validation scientifique.
Education.
La prévention commence tout d’abord par l’éducation et la prise de conscience par les sujets
dits « à risque ». Différentes techniques sont utilisées selon les études. Une sensibilisation
aux conduites à risque est mise en place. Celle-ci peut se faire par analyse vidéo de postures
ou gestuelles à l’origine d’une rupture du LCA afin que les athlètes puissent elles-mêmes
réduire leur propre risque, les encourageant ainsi à modifier leurs techniques sportives. Une
autre étude note que « le seul fait d’expliquer ce qu’est le LCA, son rôle, les conséquences
d’une rupture et de présenter les positions à risques à éviter, permet de modifier le
comportement des athlètes ». C’est donc par ce biais que débute la prévention.
Outre l’éducation thérapeutique dispensée par le MK, il est également intéressant de
sensibiliser le staff technique (notamment les entraineurs) qui pourra ainsi vérifier la bonne
réalisation des exercices ou apporter une correction posturale en temps réel.
28
Prévention.
La création de nouveaux schémas moteurs visant à limiter le valgus dynamique lors de la
pratique sportive constitue l’objectif principal des programmes de prévention étudiés. Il est
alors essentiel de se rapprocher au maximum de l’activité pratiquée, en termes de
sollicitation et d’intensité, afin de parvenir à une intégration optimale de la part de l’athlète.
La majorité des programmes se base sur la modification de la dynamique de mise en charge
par l’amélioration du contrôle neuromusculaire et un travail proprioceptif associé.
Cependant, la gamme d’exercices proposés est variable en fonction des études.
▪ La mise en place des exercices, sécurisés et sans risque pour le pivot central, nécessite des
corrections techniques, consécutivement à l’éducation préalablement réalisée. De ce fait, les
athlètes sont encouragées à modifier leurs postures considérées comme à risque.
La majoration de flexion de hanche et de genou est alors conseillée aux athlètes féminines,
notamment à la décélération et à la réception de saut. Elle a pour but de réduire le
phénomène de translation antérieure du tibia par le quadriceps et de favoriser la contraction
des ischio-jambiers, diminuant ainsi la mise en tension du LCA.
Un alignement correct du membre inférieur est également recherché. Ceci engendre une
posture plus adaptée en minimisant les contraintes au niveau du genou, en améliorant
l’amortissement la répartition de l’impact sur l’ensemble des articulations et en réduisant
l’effet néfaste du valgus dynamique. Par conséquent, la qualité technique va primer sur la
quantité lors de réalisation de tout exercice.
▪ Compte tenu des déséquilibres musculaires précédemment cités, un renforcement semble
indispensable à l’amélioration du contrôle du valgus dynamique et de la stabilité active du
genou. Ce renforcement tend à réharmoniser les différentes contractions musculaires et
ainsi palier le déficit d’activation musculaire. La réalisation d’un travail spécifique des
muscles déficitaires, en complément de la préparation physique de l’athlète, parait
appropriée. Il porte principalement sur un renforcement des ischio-jambiers ainsi que des
abducteurs et rotateurs latéraux de hanche, associé à des exercices de gainage général.
▪ Des études indiquent que les exercices d’équilibre dynamique et de stimulation
proprioceptive améliorent le contrôle postural et diminuent le déséquilibre noté entre
membre inférieur dominant et non dominant. Leur intégration aux programmes de
prévention est donc essentielle à la réduction optimale des risques de lésions ligamentaires.
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▪ La pliométrie repose sur la sollicitation neuromusculaire et la mise en jeu de la capacité
proprioceptive d’un sujet. Les exercices pliométriques ont pour objectif de stimuler la
puissance et l’explosivité musculaires, de diminuer l’impact à la réception ainsi que de
favoriser la coordination musculaire, toujours à visée de minoration du valgus dynamique. Il
a été démontré que, plus ce type d’exercices est réalisé de façon intense, plus les effets
préventifs sont significatifs. De par son caractère fonctionnel et son efficacité, la pliométrie
intègre de façon évidente tout programme de prévention.
▪ Associé à une préparation proprioceptive et neuromusculaire spécifique, des études ont
montré que le conditionnement physique constitue, lui aussi, un acteur important dans la
prévention de blessures ligamentaires du pivot central.
▪ Les athlètes féminines présentent généralement une souplesse et une laxité supérieures à
leurs homologues masculins, constituant d’ailleurs l’un des facteurs prédisposants de
rupture ligamentaire. La réalisation d’étirements et l’assouplissement articulaire, à visée de
prévention de ces lésions uniquement, n’ont alors pas lieu d’être.
Résultats.
Malgré quelques échecs, il ressort de cette littérature un effet bénéfique généralisé de la
mise en place d’un programme de prévention des blessures de genou ou de cheville, avec
une diminution notable, voire significative, des ruptures du LCA.
L’efficacité de ces protocoles de prévention repose sur un certain nombre d’éléments. Les
principaux critères communs retrouvés sont : une préparation et une correction technique,
une préparation neuromusculaire et un renforcement musculaire spécifique, l’intégration
d’un programme proprioceptif et d’un entrainement à l’équilibre, la mise en place
d’exercices de pliométrie, le conditionnement physique général.
Tous ces éléments permettent d’optimiser le contrôle actif de l’articulation du genou,
notamment par la limitation du valgus dynamique associée à une posture appropriée, mais
également par une diminution des déficits neuromusculaires via un renforcement
musculaire et une stimulation proprioceptive adaptés.
Il est à noter qu’une telle prévention est d’autant plus efficace que l’athlète y adhère et en
comprend l’objectif. L’éducation et la prise de conscience personnelle est donc primordiale à
l’optimisation du programme.
30
10. Conclusion
Au regard de ces revues de la littérature, un bilan global assez partagé concernant la prise en
charge de Mlle C. se dégage. Bien que l’efficacité de celle-ci soit prouvée par le retour à ses
activités antérieures, un entrainement complémentaire, en regard des divers programmes
de prévention, aurait pu optimaliser de façon considérable la rééducation.
Outre l’objectif de minoration du risque de récidive de rupture ligamentaire, une prise en
charge majoritairement focalisée sur un versant préventif aurait en effet pu contribuer à
placer la jeune femme dans des conditions optimales de reprise de sa profession d’artiste
équestre. Par une majoration de la prise de conscience des conduites à risque et
l’intégration d’un protocole de prévention adaptée au sein de la rééducation, Mlle C. se
serait révélée plus à même de protéger son articulation et ainsi diminuer significativement
les contraintes engendrées sur la plastie. Tous ces éléments, en faveur de la protection du
ligament synthétique, aurait éventuellement permis d’offrir à cette patiente un avenir moins
incertain concernant la longévité de ce dernier face aux multiples sollicitations
professionnelles auxquelles il est de nouveau soumis.
D’autre part, le choix du type de ligamentoplastie repose principalement sur une
rééducation plus brève et, de là, une reprise sportive et professionnelle plus précoce. Cet
objectif temporel n’a pas été atteint puisque Mlle C. a repris le footing à J90 par exemple,
alors que le protocole de rééducation du chirurgien indique une reprise de course possible à
partir de J60. De plus la patiente n’a réellement repris son activité physique qu’après un
délai similaire à celui d’une ligamentoplastie plus classique. Il aurait été intéressant de
proposer un programme accéléré pour atteindre cet objectif.
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Annexe 1.
Compte rendu opératoire.
Radiographies postopératoires (J8).
Annexe 2.
Protocole de rééducation postopératoire de J45 à J90.
Annexe 3.
Evaluation isocinétique initiale – 12/09/2014.
Annexe 4.
Illustrations des exercices rééducatifs.
A. Exercices de renforcement musculaire :
B. Exercices de reprogrammation sensori-motrice :
Figure 11: Progression d'exercices de proprioception
C. Exercices de « retour terrain » :
Annexe 5.
Evaluation isocinétique finale – 26/09/2014.
