du masque

1

Suivi du patient âgé dans la configuration du programme de soins G à l’hôpital

multidisciplinarité et intégration dans le réseau

• AFMC• Séminaire des 11 et 12 mai 2007

M ONT-GODINNE

Christian Swine, Médecine gériatrique Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain

du masque

2

Vieillissement et double vieillissementWorking paper DGSOC N°1 mars 2005Vieillissement, aide et soins de santé en BelgiqueJ Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine

Par rapport à 2000, il y aura en 2050

- 750 000 octogénaires en plus (fois 3) - 200 000 nonagénaires en plus (fois 4.5)- 7 000 centenaires en plus (fois 9)

Intensité du vieillissement : Parmi les âgés (65+), les très âgés formeront :

en 2000 2020 2050

80 + = 22 % 28 % 38 %85 + = 10 % 14 % 22 %

du masque

3

Evolution des hospitalisations projections

Journées d’hospitalisation selon l’âge, Index 2000-2050, Belgique

50

100

150

200

250

300

350

2000 2010 2020 2030 2040 2050

<5555-6970-7980+total

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2000 2010 2020 2030 2040 2050

<5555-6970-7980+

- % de journées selon l’âge, 2000-2050, Belgique

Source : Projections UCL selon profils selon l’âge INAMI (taux constants) et perspectives de population INS

Perspectives 2000 - 2050Selon hypothèse : stabilité des taux par âge de 2001 (INAMI)

du masque

4

• Risques et bénéfices pour le patient gériatrique

• Profil et orientation à l’hôpital

• Le programme de soins G

• Multidisciplinarité et interdisciplinarité

• Intégration des soins

du masque

5

Approche globale du patient âgé• Complexité médicale

– Polypathologie (maladies chroniques)

– Infections, chutes, insuffisance cardiaque

– Symptômes atypiques– Polymédication

• Complexité fonctionnelle (fragilité - incapacités)– Evaluation fonctionnelle– Rééducation

• Complexité sociale– Concordance du projet (patient,

famille, assistante sociale)– Disponibilité des places moyen et

long séjour

Age (years)

Disabilityin ADL

Frailty

“Accelerated” A

ging

“Normal” Aging

Aging, Fraility and Disability

Ref: Ferrucci L, unpublished 2000.

65

15% of the Elderly

Ph

ysic

al A

bili

ty o

r . .

.

100

du masque

6

Haut risque et haut bénéfice potentiel

• Risque élevé de détérioration fonctionnelle – Placement en institution

– Syndromes gériatriques (chutes, delirium)

– Besoins accrus d’aides

• Risques de coûts élevés– Réhospitalisations

– Technologies et médicaments

EGS OR 95%CI

• Vivre à la maison 1.26 1.10-1.44• Ré-hospitalisation 0.88 0.79-0.98• Mortalité (1 an) 0.86 0.75-0.98• Fonction cognitive1.41 1.12-1.77

Stuck AE, The Lancet 1993;342:1032

du masque

7

Profil gériatrique SEGA au service des urgences.

Enquête 2005 Collège urgences• Participation de 48

services/143 (34%) • Représentant 35% des

patients• Récolte novembre 2005

des patients en 1 semaine(enregistrement SEGA)

• Echantillon de 1595 dossiers, 1579 valides, 1565 > 75 ans

1565 patientsAge 82,4 ans ± 5,5 (médiane 82 ans)Fe. 63%, ho. 37%

Score SEGA (0 à 26)Moyenne 9,3

±5,6Médiane 8Mode 5

du masque

8

SEGA section 1 (score)Facteurs de risque de déclin fonctionnel

0 1 2

1) AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus

2) Provenance Domicile Domicile moyennant aide MR ou MRS

3) Médicaments* 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments

4) Fonctions cognitives* Normales Peu altérées Très altérées (diagnostic de démence)

5) Humeur* Normale Anxieux (BZD) Souvent triste et déprimé

6) Perception de santé* Meilleure Bonne Moins bonne

7) Maladies invalidante (comorbidité)

Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancerBPCO, ou Ins. Card.Cong.

8) Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Plusieurs, ou la chute est le motif d’hospitalisation

9) Nutrition* Normal, poids stable, apparence normale

Perte d’appétit, de poids (3kg/3mois)

Franchement dénutri (BMI <21)

10) AVJ se lever, marcher* Indépendant Soutien Incapacité

11) AVJ continence* Indépendant incontinence accidentelle Incontinence

12) AVJ manger* Indépendant Préparation Assistance

13) AVJi repas, téléphone médicaments*

Indépendant Partiellement dépendant Dépendant

/26« …profil est peu gériatrique

<8, moyen entre 9 et 12, et franc >12… »

du masque

9

Destination des 1565 patients de

> 75 ans depuis les urgences• Hosp. 1223 patients

(78%)

Hosp. en gériatrie 281 (23%)

• Retour à domicile 328 (21%)

• Décès 15 ( 1%)

r à d %) hosp(%)

hosp G(%)

DomicileMRS0

102030405060708090

Répartition selon la provenance

du masque

10

0

50

100

150

200

250

300

Q1 Q2 Q3 Q4

Hospitalisations G/nonG (nombres)

G

non G

1 à 4 5 à 7 8 à 12 13 à26

du masque

11

Point de vue des urgentistes• Patients plus complexes à diagnostiquer et à traiter• Difficultés de les faire admettre en services

spécialisés – Profil perçu comme lourd

• Difficultés de les faire admettre en gériatrie– Pas assez de places disponibles en gériatrie

• Difficultés d’organiser un retour rapide à domicile• Difficulté d’établir un projet thérapeutique

du masque

12

Destination des >75 ans admis par les urgences

24%

14%

13%12%

10%

9%

7%

6%

5% Gériatrie

MI*

Ortho-trauma

Cardio

Neuro N-chir

USI

Chir-uro

Pneumo

G-E

du masque

13

Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque

SHERPA*cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le

suivi est complet

60544842363024181260

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

mois

SHERPA I

SHERPA II

SHERPA III

SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005

Factors predicting FD 3 months after hospital dischargeFactors predicting FD 3 months after hospital dischargein 600 older patients, a screening tool (SHERPA)in 600 older patients, a screening tool (SHERPA)P. Cornette, W.P. Cornette, W. D'Hoore D'Hoore, C., C. Swine Swine IDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RISQUE DE DECLINIDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RISQUE DE DECLINFONCTIONNELFONCTIONNEL Revue MRevue Méédicale de Bruxelles 2002dicale de Bruxelles 2002  ;23-suppl1;23-suppl1  ::abstabst.O.397, p A181..O.397, p A181.

AGEAGE < 75< 75 0075-8475-84 1.51.5>85>85 33

MMS (21)MMS (21) > 15> 15 0 0 Falls (1y) noFalls (1y) no 00<14<14 2 2 Yes Yes 22

iADLiADL 6-76-7 0055 1 1 B s.p. H noB s.p. H no 00

3-4 3-4 2 2 Yes Yes 1.51.5 0-2 0-2 33

Category % %FD OR I Low (0-3) 36 13 1

II Mild (3.5-4.5) 23 23 2

III Mod.(5-6) 18 39 4

IV High (>6) 23 62 10

60544842363024181260

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

du masque

14

Programme de soins G

• Unité d’hospitalisation

• Hôpial de jour

• Liaison interne

• Liaison externe

•Equipe multidisciplinaire du programme•Médecin responsable du programme•Infirmier responsable du programme

du masque

15

MInfirmier-chef du

Programme de soins ID

G Hosp

G HdJ

G Liais. I,E

Gériatre chef du service du programme G

Valeurs, histoire, formation, compétences, évaluation gériatrique, communication etc.

SOCLE

Organigrammegériatrie 2007

Conformité avec les normes du programme de soins G

N

Les valeurs

Les regards

L ’éclairage

La personne

Le réseau

du masque

17

Travail multi et interdisciplinaire du service de gériatrie: 15 ans d’expérience

•Chaque discipline doit donc développer une connaissance qui lui reste propre et aussi une connaissance qui permet l’échange avec les autres professions.

du masque

18

Perception du travail multidisciplinaire en fonction des métiers: 600 étudiants ( M, AS, IS)

dans 8 centres Leipzig RM, J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1141-8.

• Accord sur la productivité

• Pour 73% des étudiants médecins, le but de l’équipe est d’assister le médecin, ce que ne pensent que 44% des AS et 47% des infirmières

• Environ 80% des étudiants médecins, contre 35% des AS et 40% des infirmières considèrent que le médecin a le droit de modifier le plan de soins fait par l’équipe

• La formation devrait inclure plus précocement l’apprentissage au travail en équipe

• La responsabilité finale de la décision partagée reste le point sensible du travail multidisciplinaire

du masque

19

Multidisciplinary team interventions for Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive delirium in patients with chronic cognitive

impairmentimpairmentBritton A; Britton A; Cochrane Database Syst Rev. 2004Cochrane Database Syst Rev. 2004

A multidisciplinary intervention to A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly prevent the readmission of elderly patients with congestive heart patients with congestive heart failure.failure. Rich MW,Rich MW, N Engl J Med. N Engl J Med. 1995;333(18):1190-51995;333(18):1190-5

Multidimentional interventions for the Multidimentional interventions for the prevention of falls in older adults: systematic prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised review and meta-analysis of randomised clinical trials.clinical trials. Chang JTChang JT; BMJ. 2004; BMJ. 2004

du masque

20

British Medical Journal 2005; 331: 935-9

• Equipe interdisciplinaire• Identification des problèmes par des membres de

l ’équipe, communication au prescripteur

• Input de l ’approche gériatrique

individualiser formule standardisée

• Facteurs qui contribuent à un meilleur usage des médicaments

du masque

21

Soins et services intégrés: un rêve?

• Du réseau informel à l’intégration des soins

• Obstacles: – Législation soins/aides, réseau privé, réseau public,

réseau assurance– Culture de l’interdisciplinarité– Nécessite une forme de “capitation”– Relations médecins généralistes - hôpitaux

du masque

22

Accent sur les services intégrés pour les personnes âgées très fragiles ayant des

incapacités fonctionnelles difficultés de la prise en charge • Fragmentation

• Sous-utilisation d’interventions efficaces en gériatrie et dans la gestion des soins

• Services médicaux et services communautaires:jeu parallèle; organisation /emplacement distinct

• Organisation/infrastructure/rémunération des médecins non adaptées à la prestation de soins continus complexes

• Gériatrie: essentiellement restreinte à l’hôpital• Mesures incitatives négatives • Absence de responsabilité et d’imputabilité pour

l’ensemble de trajectoire

du masque

23

Integration index

du masque

24

Conditions organisationnelles de fonctionnement d’un réseau de soins

intégré• Médecin de famille (guichet et coordination)

• Outil commun d ’évaluation des besoins (ex RAI)

• Structure d ’évaluation multidisciplinaire

• Gestion de cas (plan individualisé et suivi)Pilotage dans le réseau de soins (CM)

• Liens de réseau (soins à domicile, MR-MRS, hôpital)

*Roberto BERNABEI InterRai

du masque

25

GESTION DE CAS INTENSIVE

Programmes gériatriques spécialisés

Salles d’urgence/ unités des hôpitaux

PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE

Équipes multidisciplinaires de

première ligne

Unité de gériatrie aigueCONSULTATIONS SALLE D’URGENCE/UNITÉ

HÔPITAL DE JOURRÉADAPTATION

CONSULTATIONS EXTERNES LITS DE TRANSITION

L’équipe de consultation gériatrique communautaire

PROGRAMME DE JOUR

AIDE À LA VIE AUTONOME

Modélisation(from H BergmanMc Gill)

du masque

26

REPERAGE DE LA PERSONNE ÂGEE A RISQUE EN SALLE

D’URGENCES, EVALUATION ET SUIVI

Evolution de la Fonction

Référent Hospitalier

aux Cliniques de Mont Godinne.

Serge BIETTLOT infirmier

M ONT-GODINNE

du masque

27

HISTORIQUE…Fonction instaurée par SPF en 1998,

- pour répondre à la diminution des DS.

- pour éviter les ré-hospitalisations.

- pour éviter les institutionnalisations.

1998 - 2001 phase pilote, récolte de données.

2002 - 2007 Financement structurel prévu :

A.R. 25.04.2002 ; M.B. 30.05.2002.

(mi-temps pr les hop (g) et sté mentale)

Analyse et définitions des critères de fonctionnements.

du masque

28

OBJECTIFS…• Préparation de la sortie, structurée en

différentes phases et ce dès l’admission à l’hôpital.

• Démarche interdisciplinaire en concertation avec les intervenants extra-muros.

• Elle vise à une réintégration optimale à domicile.

du masque

29

Fin de la phase « Pilote »Constats

• Analyse de la récolte de données propres à l’institution :– 97 % des patients à risques pris en charge par le RH lors de

cette phase pilote ont été admis par les urgences.

– Récolte des données est complexe dans les unités

• D’où décision, projet d’établir une COLLABORATION

urgences – référent - médecine gériatrique.

du masque

30

COLLABORATION URGENCES - MED GERIATRIQUE

• Elaboration et utilisation d’un outil (SEGA) pour évaluer le profil des patients à risque de déclin fonctionnel : ( Revue Gériatrie) et dépister– Correspondant aux objectifs de la fonction R.H.– Utilisation systématique en 2002, puis régulière ensuite

• Communication pour valider les données, les affiner

• Contribution active à l’orientation du patient (ext., int.)

• Transmission à l’équipe de l’unité concernée

• Disponible pour la préparation de la sortie

du masque

31

SEGA section 1 (score)Facteurs de risque de déclin fonctionnel

0 1 2

1) AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus

2) Provenance Domicile Domicile moyennant aide MR ou MRS

3) Médicaments* 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments

4) Fonctions cognitives* Normales Peu altérées Très altérées (diagnostic de démence)

5) Humeur* Normale Anxieux (BZD) Souvent triste et déprimé

6) Perception de santé* Meilleure Bonne Moins bonne

7) Maladies invalidante (comorbidité)

Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancerBPCO, ou Ins. Card.Cong.

8) Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Plusieurs, ou la chute est le motif d’hospitalisation

9) Nutrition* Normal, poids stable, apparence normale

Perte d’appétit, de poids (3kg/3mois)

Franchement dénutri (BMI <21)

10) AVJ se lever, marcher* Indépendant Soutien Incapacité

11) AVJ continence* Indépendant incontinence accidentelle Incontinence

12) AVJ manger* Indépendant Préparation Assistance

13) AVJi repas, téléphone médicaments*

Indépendant Partiellement dépendant Dépendant

/26« …profil est peu gériatrique

<8, moyen entre 9 et 12, et franc >12… »

du masque

32

SEGA section 2 (descriptive)Facteurs susceptibles d’influencer le plan de sortie 0 1 2

14) Personne de référence et perception de la charge

Pas nécessaire Charge importante(ou PR manque)

Epuisement ou charge trop importante

15) Hospitalisation récente (délai)

Pas ces 6 derniers mois Il y a moins de 6 mois Dans le mois qui précède

16) Vision, audition* Normale Diminuée, appareillée Très diminuée, non appareillée

17) Habitat Couple (famille) Seul avec aide Seul sans aide

18) Aide existante à domicile Aucune Professionnels(nom, tel au verso)

Proches

19) Projet pour la sortie (proches)

Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative

20) Projet pour la sortie (patient)

Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative

21) Perception de la charge Normale Importante Trop importante

du masque

33

Validation SEGA• Validité faciale

– accepté pour décrire le profil aux urgences

• Outcomes – durée de séjour, serv G, mortalité, réadmissions

– tous p<0.001

• Gold standard HARP– concordance (kappa 0,36; p<0.001) faible

– concordance catégorielle (kappa 0,87; p<0.001)

Bonne valeur prédictive NEGATIVE pour le risque faible (SEGA < 8)

du masque

34

Constats

• Personnel moins disponible (HdJ)

• Screening non systématique

• Non déléguable au service des urgences

• Besoin d’une procédure plus simple et systématique

du masque

35

Seuil SEGA

 SEGA

≥ 12 (± 30%)SEGA

≥ 8 (± 50%)

MR-MRS 83% 96%

Démence 73% 93%

Chute 29% 67%

Autres 10% 35%

du masque

36

ISARIdentification of Seniors At Risk

Identification Systématique des Aînés à RisqueMc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit:

the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237

• Self administred questionaire• Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No• Vision problems Yes/ No• Memory problems Yes/ No• Premorbid help need Yes/ No• Current help need Yes/ No• More than 3 medications Yes/ No

du masque

37

Repérer les SEGA ≥8• Critères hiérarchiques

– Patients provenant de maison de repos, ou avec diagnostic connu de démence ou avec chute ou traumatisme

POSITIF

– Pour les autres • Critères ISAR ≥ 3 POSITIF

• Bonne sensibilité (±80%) et spécificité(±80%)

du masque

38

2007, après réflexion…

• Les urgences remplissent les critères hiérarchiques et ISAR

• Ils alertent si critères positifs• SEGA redevient un outil d’évaluation pour le

référent• Avis de liaison et recommandations, conseils

dès la salle d’urgences, en fonction des deux premières étapes

du masque

39

• Repérage hiérarchique > 75 ans– MRS, Démence, Chute– ISAR > 3

• Avis de liaison aux urgences– Infirmier RH: SEGA (description du profil)– Gériatre: recommandations

• Disponibilité de la liaison – Pour une évaluation gériatrique complète– Pour un transfert en gériatrie– Pour aider à préparer la sortie

du masque

40

Points forts du RH• Constitution d’un réseau informel• Mise en réseau interne et externe• Pilotage individualisé du patient• Contact avec la famille sur des aspects non médicaux,

soutien des aidants• Diffusion de la culture gériatrique• Solution de problèmes• Plan de sortie• Récolte de données pertinentes RCM

du masque

41

Conclusions :• Fonction RH n’est plus une étude « Pilote » (financement structurel)• Développe la collaboration, la communication,

implique les différents partenaires.• Repère avec la liaison les patients G hébergés

dans les services spécialisés• Elle s’intègre au programme de soins G (AR)• Doit-être soutenue.