Faculté PolytechniqueFaculté Polytechnique

Prof. Christian DelvosalleDr Lahcen EL Hiki

Qualité hospitalière : regard critique

AFMC, 27-28 mai 2011Durbuy .

Université de Mons

Introduction

Contexte

Spécificités des organisations hospitalières

Qualité hospitalière et l’amélioration continue

Etat de l’art : amélioration continue

Proposition d’approche méthodologique

Conclusion

Plan

1/37Pôle Risques | Faculté Polytechnique de Mons

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Introduction Spécificités Qualité et ACQ Etat de l’artContexte

"Why are the so-called systems of health care so notoriously difficult to manage ? No country appears to be satisfied with the current state of its system; almost every-where reforms are being contemplated, organised, or implemented …Still nothing fundamental ever seems to change". (S. Glouberman & H. Mintzberg - 2001)

Introduction

Etat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction

"Over the last decade, Total Quality Management has emerged as one potential solution to improve the efficiency and effectiveness of healthcare provision and, ultimately, to lead to healthy communities.Despite the enthusiasm … the fact is that many initiatives have not delivered the promised results". (G.K. Kanji - 2003)

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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WHY ?WHY ?The obvious answer is that

hospitals are one of the most complex systems known to contemporary

society !

La maîtrise de cette complexité : soucis majeur des décideurs

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Consumérisme médical

Médiatisation des accidents iatrogènes

Evolution de la démographie médicale

Réduction des coûts de fonctionnement

Exigences des partenaires politico-socio-économiques

Maîtriser la complexité sous contraintes

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Management de la Qualité de soins Management des Risques

MANAGEMENT

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Contexte

Référentiels normatifs

ISO 9000, ISO 17025…

HAS (France), JCAHO (USA), CCASS (Canada)

Référentiels professionnels

Référentiels incitatifs (EFQM…)

Management de la qualité

Introduction Spécificités Qualité et ACQ Etat de l’artContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Non pérennisation de la logique d’amélioration

Non appropriation de ces démarches par les acteurs de terrain

Peu de visibilité de leurs impacts sur l’organisation hospitalière

Inadaptation à la transversalité du processus hospitalier

MAIS : succès limité [PIN 04] et [BLA 04]

Déficit méthodologique et conceptuel

Problématique

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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La qualité selon l’OMS

« Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes

diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le

meilleur résultat en terme de santé, conformément à

l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût

pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et

pour sa plus grande satisfaction en terme de

procédures, de résultats et de contacts humains à

l’intérieur du système de soins » (OMS, 2000)

Qualité de soins : de quoi s’agit-il ?

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Besoins du patiens : implicites et explicites

Pas de risque

Durée de séjour

Courtoisie/communication

Je veux être soignée

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Comment faire?Patientèle

Personnel hospitalier Société

Assureurs

Défi hospitalier : satisfaire les besoins des parties prenantes

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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G. Kanji, 2003G. Kanji, 2003

Spécificités : parties prenantes

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Spécificités : environnement composite [LET 05] [BOU 86]

Organisation

II- Concurrence Concurrence directe

Concurrenceindirecte

Concurrencepotentielle

IIII- Environnement public Grand public

Administration et pouvoirs

publics

Publics locaux Monde financier

Médias

Groupes d’intérêt

Environnement international IV- Macro-environnement Environnement démographique

Environnement politico-légal

Environnement économique

Environnement socioculturel

Environnement naturelEnvironnement scientifique

et technologique

Environnement institutionnel

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Hôpital : frontière organisationnelle étendue

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Spécificités : Bureaucratie professionnelle

Direction bicéphale

Professionnels indépendants

Soutien logistique important

Peu de relations hiérarchiques

[BLA 04]

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Spécificités : cloisonnement configurationnel [GLO 01]

Cliv

ag

e

ve

rtic

al

Clivage horizontalD

escend

an

t (Do

wn

)

Asc

end

ant

(Up

)

Interne (In)Externe (Out)

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Processus hospitaliers : transversalité et variabilité

Unités de soins

Consultations

Bloc op

Urgences Soins intensifs

Consultations

Patient

Patient

Patient

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Unités de soins

Consultations

Blocs Op

Urgences Soins intensifs

Consultations

Flux d’information

Flux finanier

Processus hospitaliers : Trois flux

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Spécificités des Processus hospitaliers : flux annexe

ADMISSION

Laboratoires Cuisine Stérilisation BuanderiePharmacie

Négociation Achat Réception Entreposage RéapprovisionnementPROCESSUS LOGISTIQUES

le patient, élément conducteur des processus productifs et décisionnels de la logistique hospitalière

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Spécificités des Processus hospitaliers : SIH

GRH Finance Achat B.Op Lab Pharm Radio U.Soins

AI-RH AI-Fi AI-Ach AI-B.op AI-Lab AI-Phar AI-Radio AI-U.S

AI-RH

AI-Fi AI-Ach AI-B.op

AI-LabAI-Phar AI-Radio AI-U.S

Système d’information différentié, peu intégré et parcellisé

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Parcours patient : 3 processus hospitaliers

Unité de pharmacie

Processus de type Management

Laboratoire Processus administratif

Processus supports

Hôpital de jour Services M.T Soins intensifs

Unités de soinsBlocs OpConsultations

P

Processus opérationnels

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Unités de soins

Consultations

Blocs Op

Urgences Soins intensifs

Consultations

PRésultats

La qualité à priori de l’organisation

La qualité à postériori de

soins

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Organisation

Qualité de soins : lecture adaptée à cette complexité [ELH 09]

Service

Homme Patient

Environnement

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Qualité de soins et sécurité de patients : 2 notions indissociabless

Spécificité du processus hospitalierIntroduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Assurance de Qualité : la conformité à une double exigence

Exigences « service » : cliniques/techniques

Exigences normative (ISO 9000): système Qualité

Qualité totale (Total Quality Management)

Maîtrise intégrale, participative et permanente des processus [DEM 82]

De l’assurance de la qualité à la Qualité Totale

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

De la gestion de la qualité de soins à l’ACQ

Amélioration par rupture [HAM 90]  

Amélioration itérative (PDCA) [DEM 82]  

Amélioration saltatoire [IMA 86] 

Amélioration par percée [SHI 07]  

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Etat de l’art : approches, concepts, modèles d’ACQ hospitalière

Système de santé

Organisation hospitalière

Processus hospitaliers

Médico-technique Clinique

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Etat de l’art : ACQ au niveau de l’organisation hospitalière

Démarches professionnelles évaluatives

Revue par lespairs

Evaluation des pratiques

professionnelles

Outils de la qualité

Six SigmaMSP

AMDEC

Référentiels normatifs ou incitatifs

Malcome Baldrige

EFQM

ISO 9001

ACQ : Organisationhospitalière

Référentiels d’accréditation professionnelle

CCASSCanada

JCAHOUSA

PAHO

HAS

EQuIPAustralie

France

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Etat de l’art : ACQ au niveau des processus hospitaliers

Processus cliniques

Thérapie antirétroviral

Infarctus myocardique aigu Chirurgie de pontage

Processus médico-techniques

Bloc opératoire

Pharmacie clinique

Radiologie

Laboratoire de biologie clinique

ACQ : Processus hospitaliers

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Etat de l’art : bases méthodologiques d’ACQ hospitalières

Cycle de la JCAHO

Modèles structurés

PDCA-DMAIC

FOCUS-PDCA

ACQ : Bases

méthodologiques

Etudes expérimentales

Analyse statistique des données

Approches randomisées

Indicateurs de performances

Modèle de Donabedian

ORYXUSA

COMPAQHFrance

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Etat de l’art : quatre constats majeurs

L’insuffisance des démarches évaluatives dans la perpétuation de l’ACQ 

La non visibilité de l’impact organisationnel des projets d’ACQ fondés sur l’analyse statistique des données 

L’invisibilité des retombées amélioratives des projets d’ACQ intégrant les indicateurs

La non intégration des modèles structurés des contraintes opérationnelles des organisations hospitalières

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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PI LI ER 1: SGS PI LI ER 2: PROCESSUS PI LI ER 3: SET D'I NDI CATEURS

01/ 01/ 2012 au

31/ 12/ 20012

I ntégration système de gestion de la sécurité

Amélioration d'un processus multidisciplinaire extramuros accompagné d'indicateurs multidimensionnels

Set d'indicateurs multidimensionnels de base

1. Evaluation d'un set d'indicateurs national

1. Système de rapportage et d'apprentissage pour les (presqu') incidents

Amélioration d'un processus multidisciplinaire intramuros accompagné d'indicateurs multidimensionnels

1. Evaluation du set individuel d'indicateurs sur base de la cartographie 2008-2009

2. Décrire 5 incidents analysés ainsi que la méthode d’analyse rétrospective utilisée, les actions d’amélioration et utiliser la taxonomie de l'OMS

Choix entre: processus clinique, transfert intramuros, grand nombre d'admissions (Psy et Sp), priorité en matière de politique de gestion (Psy), agression (Psy)

2. Analyse des indicateurs issus du set individuel

1. Rédaction d'un plan de sécurité pluriannuel reprenant des objectifs stratégiques et opérationnels

Amélioration d'un processus multidisciplinaire intramuros accompagné d'indicateurs multidimensionnels

1. Indiquer les organes et méthodes

2. Deux actions d'amélioration sur base de la mesure de la culture PS

Choix entre: processus clinique, transfert intramuros, grand nombre d'admissions (Psy et Sp), priorité en matière de politique de gestion (Psy), agression (Psy)

2. Réalisation d'une cartographie des indicateurs utilisés

01/ 07/ 2009 au

31/ 12/ 2010

01/ 07/ 2007 au

30/ 06/ 2008

2. Analyse des indicateurs issus du set national

2. Décrire 5 incidents analysés ainsi que la méthode d’analyse prospective utilisée, les actions d’amélioration et utiliser la taxonomie de l'OMS

Amélioration d'un processus multidisciplinaire extramuros accompagné d'indicateurs multidimensionnels

01/ 01/ 2011 au

31/ 12/ 2011

6. Hôpitaux aigus: analyse de 12 indicateurs dans 4 dimensions (issus des rapport FMH et PSI)

RAPPORT: QUALITE ET SECURITE DES PATIENTS DANS LES HOPITAUX BELGES EN 2008

4. Déclaration et analyse des incidents et presqu'incidents: description

PLAN PLURI ANNUEL POUR LA COORDI NATION DE LA QUALI TE ET DE LA SECURI TE DES PATI ENTS 2007-2012

1. Mission, vision, objectifs et stratégie concernant qualité et la sécurité des patients

2. Structures qualité et fonctions des membres: mise en place du comité de sécurité des patients

5. Description de trois projets dans trois dimensions de la qualité

3. Evaluation de la culture de sécurité des patients (première mesure) et benchmarking

01/ 07/ 2008 au

30/ 06/ 2009

1. Evaluation de la culture de sécurité des patients (deuxième mesure)

…2016201520142013

Initiatives qualité et sécurité des patients du SPF Santé publique

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Modèle d’ACQ : vers un nouveau paradigme

Equilibré 

Hybride 

Intégrateur 

Orienté processus  Appropriatif 

Non consommateur de ressource

Modèle d’ACQ

Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte

Modèle : modèle MAPP

Modélisation

Cartographie du processus

Analyse

Processus à reconfigurerActivités à améliorerDysfonctionnements

Pérennisation

Portefeuille de projets

Cycle regénératif

Pilotage

Indicateurs et tableaux de bords

Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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P D

A C

Processus amélioré

Cycle amélioratif

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Introduction Spécificités Qualité et ACQContexte Etat de l’artEtat de l’art Modèle d’ACQ Conclusion

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Facteur humain : appropriation et pas changement

Nouvelle génération de méthodes adaptées

Innovation organisationnelle

ACQ : perspectives

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Merci pour votre attention

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