DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVE CIRCONSTANCES ET

TRAITEMENTS

DESC Juin 2004Arnaud FORGEOTDES Anesthésie-

Réanimation

DEFINITIONS

• SNA = déterminant de l’homéostasie de l’organisme.

• Equilibre entre : – Système activateur : (NA)– Système freinateur : Para (A-Ch)

PHYSIOPATHOLOGIE• Afférences

• Ganglions spinaux• Noyau du faisceau solitaire• Noyau moteur dorsal du X, région ventrolatérale

du bulbe

• Efférences : • Système GABA et sérotoninergique

• Contrôle supra segmentaire• Formation réticulée• Hypothalamus

• Contrôle central : intégration corticale

MANIFESTATIONS

• Hypo TA orthostatique• Troubles du rythme cardiaque• Troubles digestifs• Troubles urinaires / génitaux• Anomalies thermiques• Syndromes vasomoteurs

MANIFESTATIONS

• Troubles glycémiques• Troubles de salivation• Troubles de la lacrymation• Oculaires : CBH, Sd d’Adie, Sd de Frey• Douleurs

EXPLORATIONS• Voies afférentes et efférente

Test Réponse normale

• Orthostatisme actif ou lever passif : TA

• Orthostatisme actif ou lever passif : FC

• Rapport de Valsalva

• Manœuvre de Valsalva

•Test de la sensibilité baroréflexe (bolus de phényléphrine)

•Vasopressine plasmatique

•Chute ≤ 30/15 mmHg du pouls de 11 à 29 bpm, rapport 30/15 > 1,04

• ≥ 1,4

• 4 phases

–Phase I = augmentation du pouls

–Phase II = réduction graduelle de la PA en plateau, tachycardie

–Phase III = chute de la PA

–Phase IV = rebond de la PA, bradycardie

•Réponses de stabilisation à l’augmentation et à la diminution induite de la PA

•Augmentation de la vasopressine plasmatique en réponse à la diminution de la PA

EXPLORATIONS• Voie efférente sympathique

Test Réponse normale

•Contraction musculaire isométrique

•NA plasmatique

•Test de sudation

•Réchauffement du tronc

•Immersion de la main dans l’eau froide

•Test pressif au froid

•Stress émotionnel

•Gasp inspiratoire

PAd > 15 mmHg lors du lever passif de l’horizontale à la verticale

•Sudation de tout le corps du flux sanguin de la main du flux sanguin de la main opposée

•Réduction du flux sanguin de la PA du flux sanguin de la main

EXPLORATIONS

• Voies afférentes et efférentes vagales

Test Réponse normale

•Variation du pouls avec la respiration

•Sensibilité baroréflexe

•Perfusion de drogues vasopressives

•Massage carotidien

•Compression des GO

•Variation ≥ 15/min, rapport E/I ≥ 1,2 du pouls par induite de la PA du pouls

Analyse spectrale de la fréquence cardiaque

• FC, PAS et PAD caractérisés par une oscillation périodique (FINAPRESS)

• Etude de l’activité des systèmes sympathique et parasympatique ainsi que du baroréflèxe au repos ou lors des tests. (ULF, VLF, LF, HF)

Goldstein NEJM 1997Pomeranz Amer Jal Physiol 1985

CIRCONSTANCES

• PRNA : Syndrome de Guillain Barré– Manifestations nombreuses et

polymorphes– D’autant plus grave que l’atteinte

neurnale est sévère et étendue– Labilité tensionnelle– HypoTA orthostatique

Flachencker Ann Neurol 1997Annane Clin Sci 1999

CIRCONSTANCES

– Tr du rythme cardiaque, grandes bradycardies favorisées par mobilisations et aspiration endobronchique…

– Tr digestifs et sphinctériens– Tr sécrétoires : sudation, salivation,

bronchique– Troubles de la régulation thermique

Mathias Autonom Ner System 1986

CIRCONSTANCES

• Atteintes médullaires aigües– Trauma thoraciques lombaires :

85% des patients avec lésion au dessus de C6

– Phase initiale : choc spinalLésions cervicales initiales parfois

associées à une HTA

– Secondairement : amélioration hypoTA avec activité du segment médullaire isolé.

CIRCONSTANCES

– Aggravé par l’othostatisme– FC basse (perte activité sympathique)– Efférences para sympathiques

cardiaques intactes : bradycardies vagales brutales, arrêt cardiaque notamment lors stimulation trachéale (atropine)

– Réponse exagérée à la NA exogène

CIRCONSTANCES

• Atteintes médullaires chroniques– TA basse : absence de stimulation

sympathique supra spinale et diminution de l’activité sympathique périphérique

– Activation des systèmes compensateurs hormonaux : S rénine angiotensine aldostérone : restauration de la TA par VC et rétention hydro-sodée

CIRCONSTANCES

– Hyper-reflexie autonome +++ : hyper TA brutale + braddy reflexe vagale, paresthésies du cou, épaules, mains, bourdonnements d’oreille, céphalées, dl thoracique, dyspnée, mydriase bilatérale.

• Dans le territoire sous lésionnel : extrémités froides, accélération transit, pilo-érection.

• Territoire sus lésionnel : pâleur initiale puis érythème du visage et du cou, hypersudation.

Head Brain 1917

CIRCONSTANCES

– Orages dysautonomiques peuvent avoir des conséquences :

• Insuffisance cardiaque aigüe, • Troubles du rythme cardiaque, • AVC, œdème cérébral.• Facteurs déclenchants : lithiase urinaire,

rétention aiguë d’urine, fécalome, fissure anale, escarres, lithiase vésiculaire, dilatation gastrique. TTT : alpha2 bloquants : Clonidine, Trinitrine, Niphédipine.

Godin Cri Care Mad 1996

CIRCONSTANCES

• Sepsis, Syndrome de défaillance multiviscérale– Activation système noradrénergique :

• tachycardie • Augmentation des catécholamines plasmatiques.

– Atteinte du contrôle neurovégétatif cardio- vasculaire = marqueur de gravité ou cause de la défaillance cardiaque?

Annane Amer J Resp Crit Care Med 1999

CIRCONSTANCES

• Tétanos– Après 1 à 2 semaines– Hyperactivité +++– Sueurs profuses, Hyperthermie, troubles de

la TA et du rythme cardiaque– Augmentation des taux sérique et urinaire de

catécholamines– Efficacité des -,(Esmolol, Labétolol),

Clonidine, MgSO4, rachi-anesthésie (Marcaïne), Baclofen.

CIRCONSTANCES• Diabète

– Altération fonction vagale +++, perte des fibres myélinisées de l'innervation splanchnique, le sinus carotidien et les nerfs vagues

Manifestations–HypoTA orthostatique–Tachycardie de repos–Troubles mictionnels et sexuels–Tr de la motricité pupillaire–Troubles de la sudation

–hypersyalorrhée, gastroparésie, diarrhées motrices, perte du contrôle anal–Accidents hypoglycémiques–Augmentation de l’espace QT

CIRCONSTANCES• Autres

– Primitives– HID, Engagement – Amylose– Hémodialyse chronique– Mie de Parkinson– Syndrome de Shy Dragger– IC, HTA, Phéochomocytome– Drogues anesthésiques

• Propofol• Barbituriques

Yang J Pharmacol Exp 1995

TRAITEMENT

• Traitement de l’affection causale

• Traitement des comorbidités (DID…)

• Traitements spécifiques

TRAITEMENTS

Majoration duTonus Sympathique

Alpha stimulantsNéosynephrineEffortilHept-a-mylPraxinorDHEGutron

Beta -Esmolol, Labétolol

Agents présynaptiquesAdrénergique ou DopaminergiqueYohimbine, Dompéridone

Précurseurs

libération de NA

TRAITEMENTS

InhibiteursFacteurs VD

Indocid

l’effet VD des PG

Antagonistes de la sérotoninePériactine

Analogues de la somatostatineSandostatine : VD SlanchniqueCaféine

TRAITEMENTS

• Fludrocortisone : 50 à 200g/kg/j– Effet sur la volémie– Potentialisation du tonus vasoconstricteur

périphérique.

• Analogues de la vasopréssine Desmopressine : effet presseur et bradycardisantRéduit la polyurie nocturne

TRAITEMENTS

• Sulfate de Magnésium– Action anti-calcique.– Diminution sécrétion catécholamines.– Diminution de la sensibilité aux

catécholamines.

TRAITEMENTS• EPO

– Masse globulaire– Augmentation des récepteurs périphériques au

catécholamines, augmentation des R périphériques

• Baclofen intrathécal : – Agoniste GABA– Action sur l’A-Ch, la substance P, le glutamate

• Clonidine : diminue le tonus sympathique par stimulation des récepteurs 2adrénergiques centraux

CONCLUSION

• Fréquent en réanimation– Affections aiguës– Co-morbidités– Traitements

• Potentielle gravité des manifestations.• Peu de traitements spécifiques.• Traitement dominé pas l’utilisation de

MgSO4 et de Clonidine.