du sujet âgé - mobiqual.org · dysautonomie, etc. • Prévention des complications, notamment les chutes ... L’évaluation permet d’adapter la prise en charge rééducative

SY N D ROMES PA RKIN S ON IENS du sujet g

Prise en soin mdicamenteuse et

non mdicamenteuse des personnes atteintes dune

maladie de Parkinson

Sommaire

Principes gnraux Objectifs Traitements mdicamenteux Approches non mdicamenteuses

2

Principes gnraux de la prise en soin

Pas dimpact des traitements actuels sur le processus dgnratif

Adaptation des traitements la gne ressentie et limpact sur la vie quotidienne

Association de traitements mdicamenteux et de mesures de prise en soin non mdicamenteuses Traitement pharmacologique corrigeant la dficience en dopamine Prise en soin attnuant les symptmes non moteurs

(mdicamenteuse et non mdicamenteuse) Traitement optimis des comorbidits et des complications (douleur,

risque de dnutrition, risque dostoporose, etc.)

3 Retour au sommaire

Objectifs de la prise en soin

Amlioration des symptmes moteurs et non moteurs Dpression, apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs,

dysautonomie, etc.

Prvention des complications, notamment les chutes Limitation optimale des effets indsirables du traitement par

la dopa Amlioration de la qualit de vie

Attnuation des consquences des symptmes sur la vie personnelle, sociale et professionnelle du patient et des accompagnants proches, le plus longtemps possible

Amlioration du vcu de la maladie (soutien psychologique propos ds lannonce du diagnostic)


Les traitements mdicamenteux

Action sur le systme dopaminergique Traitement par la L-dopa et analogues Autres mdicaments anti-parkinsoniens Traitement des complications motrices Rponse aux mdicaments variable selon les symptmes Autres traitements mdicamenteux Traitements mdicamenteux des autres troubles


Actions possibles sur le systme dopaminergique

Remplacement du neurotransmetteur manquant, la dopamine Par apport d'un prcurseur de la dopamine : lvodopa (L-dopa) Par traitement se fixant sur les rcepteurs de la dopamine, donc

jouant le mme rle que la dopamine : agonistes dopaminergiques Par libration de dopamine : amantadine Par inhibition de la dgradation de la dopamine : inhibiteurs de la

COMT et inhibiteurs de la MAO-B

Rquilibrage des niveaux entre l'actylcholine et la dopamine : action des anticholinergiques

6 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux

L-dopa et analogues de la dopamine Avantages / inconvnients

Lvodopa (L-dopa) prcurseur de la dopamine

Bensrazide, lvodopa (Modopar) Carbidopa, lvodopa (Sinemet ) Carbidopa, lvodopa , entacapone

(Stalevo)

Analogues de la dopamine agonistes

Piribdil (Trivastal ) Ropinirole (Requip ) Bromocriptine (Parlodel ) Pramipexole (Sifrol ) Rotigotine (Neupro ) Apomorphine (Apokinon )

7

Efficacit suprieure Plus de dyskinsies Dure deffet plus courte

Moins de dyskinsies Risque de somnolence augment Risque de troubles psycho-

comportementaux Dconseills chez le sujet g

Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux

1 2 3 heures

Formes simples

Formes retard

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cintique de la L-dopa

Les formes simples Dlai daction rapide, pic plasmatique en 1 2 heures Dure daction limite 3-4 heures

Les formes retard Dlai daction retard 2-3 heures Dure daction prolonge sur 8 heures


Graph1

Feuil1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Feuil1

Feuil2

Feuil3

Complications et limites de la L-dopa : dyskinsies et fluctuations motrices (1)

Selon la cintique de la L-dopa

Taux L DOPA

30 mn 1h30 2h30

Dyskinsies

Bien-tre Bien-tre

Blocage Blocage



Rle du soignant dans le recueil des informations (agenda des symptmes) et lobservance Reprer les priodes de la journe o le patient a des mouvements

dyskintiques ou, au contraire des blocages, en vue dune adaptation de la dose et de lheure de la prise par le mdecin

Veiller au strict respect des heures des prises mdicamenteuses et expliquer la personne en quoi ce respect est essentiel



Agenda des symptmes Outil dvaluation clinique laborer en quipe, avec participation

de la famille Permet de noter lhoraire des aggravations motrices ou des signes de

surdosage Traitement adapt la manire dune insulinothrapie, en fonction de la

pharmacocintique du mdicament et des horaires des dyskinsies et des blocages



12

Date : Nom et prnom : Observateur :

Heure

Mouvements involontaires /

dyskinsies Blocage/raideur Tremblement Somnolence Traitement

7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

AGEN

DA D

ES S

YMPT

M

ES


PrsentateurCommentaires de prsentationAgenda des symptmes

Stratgie mdicamenteuse chez le sujet g (1)

la phase initiale Traitements anti parkinsoniens non justifis en labsence de

retentissement L-dopa en 1e intention lorsque la gne devient perceptible

Privilgier les formes retard pour viter les -coups de dopamine Mais attention aux irrgularits dabsorption chez le sujet g +++

Limiter les fractionnements maximum 4 prises par jour Intrt dune forme rapide le matin, et retard au coucher


Stratgie mdicamenteuse chez le sujet g (2)

Au cours de lvolution Ajuster les posologies en fonction des horaires des fluctuations

(valuation clinique et utilisation dun agenda des symptmes) viter les mdicaments aggravant les symptmes parkinsoniens

(neuroleptiques vise psychotrope et cachs , utiliss dans dautres indications)

Surveiller le risque dauto-mdication (syndrome daugmentation dopaminergique)


PrsentateurCommentaires de prsentationVoir aussi diaporama sur les syndromes parkinsoniens

Autres mdicaments anti-parkinsoniens

Produits faiblement dopaminergiques Rasagiline (Azilect) Slgiline (Deprenyl)

Mdicament actif sur le tremblement Trihexiphnydile (Parkinane)

Contre-indiqu chez le sujet g car risque de troubles cognitifs et urinaires

Mdicament anti-dyskintique Amantadine (Mantadix)

utiliser avec prudence car risque dhallucinations


Traitement mdicamenteux des complications motrices (1)

Complications motrices difficiles voire impossibles grer en labsence dinformations prcises par lentourage Nature des signes Horaires par rapport aux prises mdicamenteuses

Parfois variables dun jour lautre Parfois influences par des motions 2 types

Fluctuations motrices Dyskinsies



Fluctuations motrices Akinsie de dbut de dose

Augmentation de la dose matinale Utilisation de la forme dispersible (plus rapidement efficace) Injection dapomorphine

Akinsie de fin de dose Prise supplmentaire quotidienne Formes libration prolonge Utilisation dentacapone Injection dapomorphine



Dykinsies induites par la L-dopa valuer limpact fonctionnel chez le patient

1. Si peu gnantes pour le patient, pas de modification 2. Si gnantes, diminution de la dose prcdant la priode de

dyskinsies 3. Si gnantes et rptes au cours de la journe, diminution de la

dose quotidienne de mdicaments ou introduction damantadine


Rponse aux mdicaments variable selon les symptmes

Symptmes amliors par les mdicaments Symptmes peu sensibles aux mdicaments, ncessitant de privilgier

les approches non mdicamenteuses (kinsithrapie, orthophonie, etc.)

Triade classique

Dyskinsies, Dystonie

Hallucinations

Freezing, chutes

Perte de poids

Dmence

Fluctuations Troubles de parole et de dglutition Agitation nocturne

Anxit et dpression Somnolence

Apathie


Autres traitements mdicamenteux (1)

Pompe apomorphine (Apokinon) Agoniste dopaminergique non morphinique limitant les fluctuations et

les dyskinsies Efficace par voie SC Acidit du produit impliquant des prcautions demploi (personnel form) :

varier les zones dinjection et masser les sites dinjection Intrt en fin de vie car seul anti-parkinsonien injectable

Toxine botulique Indique en cas de dystonie, de contracture ou dhypersalivation Par injection dans les muscles ou les glandes salivaires tous les 3 6

mois


Autres traitements mdicamenteux (2)

L-dopa administre par gastrostomie percutane (DuoDopa) Neurostimulation intracrbrale

Propos aux patients < 65 ans Efficacit sur fluctuations et dyskinsies Dure de la pile 5 ans


Troubles moteurs

Troubles cognitifs Hallucinations

Levodopa++ Rasagiline

Rivastigmine

Arrt des agonistes Rivastigmine Amliorer vision levodopa Pas de neuroleptiques (sauf clozapine ou qutiapine)

Traitements mdicamenteux des autres troubles (1)


PrsentateurCommentaires de prsentationLa prsence dhallucinations nimpose pas forcement la mise en oeuvre de traitements mdicamenteux

Anxit Dpression

Prise en charge psychologique

Oxazepam

Prise en charge psychologique

Traitement antidpresseur (escilatopram)


23

Troubles du sommeil

Alprazolam ou oxazepam (troubles du sommeil paradoxal)

Melatonine


Dnutrition Constipation

Mesures dittiques

Laxatifs osmotiques

valuation nutritionnelle (outil MobiQual nutrition)

Ajustements dittiques

+/- complments nutritionnels oraux (CNO)


24

Hypotension orthostatique

Hygine de vie Contention Rduire les traitements hypotenseurs ou bradycardisants

Midodrine


Approches non mdicamenteuses

Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie Ergothrapie Orthophonie Autres

Prise en charge psychologique Contention des membres infrieurs Conseils dittiques Conseils dhygine de vie

La coordination des soins Particularits de la prise en charge en EHPAD


Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie (1)

volution des principaux objectifs de la prise en charge au fil de lvolution Au 1er stade

Maintenir une activit physique rgulire avec capacits respiratoire, mobilit, coordination motrice, et maintien postural

Au stade plus avanc Pallier latteinte de la motricit automatique en sollicitant la motricit

volontaire Apprentissage dastuces Prparation mentale, concentration sur la tche, dcomposition de gestes

complexes en squences Indiage rythmique ou visuel pour contrler les pisodes de freezing

Tout le long de lvolution Travail sur lquilibre et la posture

Retour au sommaire approches non mdicamenteuses


valuation Les objectifs

valuation des capacits motrices du patient, soit pour une valuation cible de lautonomie, soit dans le cadre dune valuation systmatise : force musculaire, posture, quilibre statique et dynamique, transferts, marche , la monte et descente des escaliers, la capacit se relever du sol aprs chute, etc.

valuation de la fonction respiratoire et de lefficacit de la toux si besoin Les moyens

Examen clinique Utilisation dchelles dvaluation (chelles de Tinetti, Get up and go test,

test moteur minimum)


PrsentateurCommentaires de prsentationLvaluation permet dadapter la prise en charge rducative ultrieure.


Radaptation et rducation (1) Les objectifs

Amliorer lquilibre et les transferts Maintenir ou amliorer lautonomie locomotrice, ventuellement avec

une aide technique (canne, dambulateur) Maintenir les amplitudes articulaires Prvenir et soulager les douleurs Prvenir les chutes et leurs consquences Prvenir lvolution vers un tat grabataire, notamment loccasion dune

hospitalisation pour une pathologie intercurrente Dvelopper la capacit respiratoire et prvenir les complications

infectieuses respiratoires



Radaptation et rducation (2) Les moyens

Mobilisation passive (assouplissement) et massages dcontracturants Exercices dquilibre, de transferts Travail sur la marche : exercices pour lutter contre lenrayage (geste

starter, dandinement avant le dmarrage.), guidage du rythme par la voix ou la musique

Exercices de redressement et de correction de la posture Travail respiratoire et dsencombrement bronchique Apprentissage du relever du sol Apprentissage dutilisation dune aide la marche (canne, dambulateur)

ou dun fauteuil roulant ventuellement rducation sphinctrienne (centres spcialiss)



Radaptation et rducation (3) Les modalits pratiques de mise en uvre

Prescription mdicale surtout aux stades modr et svre Adaptation de la mthode au stade et la svrit des troubles Frquence variable selon la svrit des troubles, la coopration du

malade et les pathologies associes domicile, en hpital de jour ou en EHPAD


Les diffrents types de prise en charge Ergothrapie (1)


valuer lautonomie du patient dans les activits de la vie quotidienne valuer lintrt daides techniques adaptes : enfile bas, couvert adapt,

etc. Les moyens

Examen clinique Utilisation dchelles dvaluation (ADL, IADL) Capacits valuer : toilette, habillage, alimentation, continence

sphinctrienne, orientation dans lespace, prhension fine de la main, prparer le repas, faire les courses, utiliser un tlphone, etc.

31 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses

PrsentateurCommentaires de prsentationvaluationLvaluation permet dadapter la prise en charge rducative ultrieure.Les objectifsvaluer lautonomie du patient dans les activits de la vie quotidienne, parfois dans le cadre dune valuation systmatise en structure sanitaire ou mdico-sociale ou avant une prise en charge rducative.


Rducation et radaptation (1) Les objectifs

Amliorer ou maintenir lautonomie dans les actes de la vie quotidienne Apprendre lutilisation daides techniques ventuellement amliorer le fonctionnement cognitif Prvenir et attnuer les troubles du comportement

Les moyens Rapprentissage des gestes pour faire sa toilette, shabiller, manger Rducation des sphincters Rducation des gestes fins de la main, de lcriture Optimisation des capacits cognitives Recours des techniques de relaxation ou de dtente



Rducation et radaptation (2) Modalits pratiques de mise en uvre

Prescription mdicale Travail en quipe pluridisciplinaire avec projet de soin personnalis Travail individuel ou collectif Frquence variable selon la svrit des troubles, la coopration du

malade et les pathologies associes Lieu : structure sanitaire (SSR, hpital de jour) ou EHPAD


Les diffrents types de prise en charge Orthophonie (1)

Principales cibles de la prise en soin Dysarthrie

Principe : mise en jeu du contrle volontaire pour pallier la dfaillance du contrle automatique du langage

Prise en charge prcoce Dysphagie

Dtection prcoce des troubles Conseils au patient, la famille et aux soignants pour ladaptation de

lalimentation et de lhydratation En coordination si possible avec une ditticienne


PrsentateurCommentaires de prsentationLorthophoniste intervient dans lvaluation et la rducation/ radaptation chez les patients prsentant un syndrome parkinsonien, le plus souvent dans le cadre dune approche multidisciplinaire.



valuer les capacits de communication verbale : articulation, langage et fonctions cognitives

valuer lefficacit et la scurit de la dglutition Les moyens

Examen du langage et de larticulation avec les outils spcifiques de lorthophoniste

Examen de la dglutition des liquides et solides de diffrentes consistances pour proposer une adaptation des textures et de lpaississement des liquides (en coordination avec une ditticienne)


PrsentateurCommentaires de prsentationLvaluation permet dadapter la prise en charge, qui est elle-mme gradue selon le stade de la maladie.


Radaptation, rducation (1) Les objectifs

amliorer la dysarthrie et ainsi les capacits de communication prvenir les troubles de la dglutition et adapter lalimentation pour en

prvenir les complications Les moyens

Rducation spcifique de la voix, avec travail respiratoire, notamment technique LSVT (lee silverman voice treatment) : augmentation volontaire de lintensit vocale par effort phonatoire et respiratoire

ventuellement rducation de la dglutition, Suivi de ladaptation des textures avec la ditticienne



Radaptation, rducation (2) Modalits pratiques de la mise en uvre

Prescription mdicale Travail en quipe pluridisciplinaire, et notamment avec la ditticienne Frquence variable selon la svrit des troubles, la coopration du

malade et les pathologies associes ducation de lentourage domicile, en sanitaire (SSR, hpital de jour) ou en EHPAD


Les diffrents types de prise en charge Autres formes de prise en soin

Aide psychologique En cas danxit, de dpression

Contention veineuse des membres infrieurs En cas dhypotension orthostatique

Conseils dittiques En cas de constipation ( laxatifs osmotiques) En cas damaigrissement En cas de troubles de la dglutition (dysphagie)


Coordination des soins

Parcours de soin et besoins volutifs au fil de lvolution Suivi par un neurologue indispensable mme au stade tardif

Rduction du risque dhospitalisation si recours au neurologue Ajustement pas trop rapide des doses Qui va piano, va sano

laboration du projet de soin en coordination avec le malade, le mdecin traitant, le neurologue, lentourage, les soignants et les rducateurs

Intrt dune ducation thrapeutique des aidants et de formations rgulires des professionnels


Consultation dannonce

Bilan dvaluation multidisciplinaire

Pompe apomorphine (Apokinon)

Bilan de perte dautonomie

Coordination des soins Le rle de chacun

Comptences dauto-soins

Comptence dadaptation

- Suivi de proximit

EHPAD Continuit de la prise en

charge Prise en charge

neurologique et mdicamenteuse

Autonomie physique et psychique

ducation thrapeutique


Coordination des soins Prise en charge en phase terminale

Privilgier le confort et le bien tre du malade Mobilisation douce, installation confortable (ergothrapeute) Aide au maintien de la vie relationnelle

Maintenir le traitement par la L-dopa si possible Forme dispersible de L-dopa Recours ventuel lapomorphine SC

Soulager la douleur Traitement antalgique mdicamenteux et non mdicamenteux En cas dhtro-valuation, lamimie rend lvaluation difficile

Accompagner laidant Prise en compte de son parcours, puisement, isolement Poursuite de laccompagnement aprs le dcs du patient


Particularits de la prise en charge en EHPAD (1)

lentre dans lEHPAD Patient gnralement un stade tardif de la maladie, dans un tat

svre avec une forte dpendance (Weerkamp et al J Am Geriatr Soc 2012; 60(12): 2277-82)

Troubles du comportement et troubles cognitifs frquents Dpression, hallucinations, dlire, agitation, parfois hypersexualit

Suivi mdical plus difficile assurer si changement de mdecin traitant et de soignants lentre en EHPAD



Objectifs et suivi du traitement mdicamenteux Identifier les diffrents tats moteurs pour adapter le traitement Surveiller lmergence dhallucinations valuer les parts respectives de la dpression, de lapathie et de la

dmence Prvenir les complications

Confusion, chute, fracture, douleur, constipation Amliorer le sommeil



Objectifs des prises en charge non mdicamenteuses Maintien de lactivit locomotrice

Prvention des chutes Prise en compte les circonstances favorisant le freezing

Maintien des activits favorisant la socialisation et le bien-tre Respect des dyskinsies non gnantes pour le patient Prise en compte et respect de la lenteur du patient pour les activits

de la vie quotidienne (repas, dplacements, etc.)


Conclusion

Suivi par un neurologue ou un griatre ncessaire tous les stades de la maladie Prise en charge thrapeutique souvent complexe, surtout au stade des

complications Adaptation du traitement mdicamenteux

Suivi de proximit par le mdecin traitant Ncessite une valuation suivie et rapproche des symptmes

Prise en charge non mdicamenteuse complmentaire et indissociable du traitement mdicamenteux

Prise en charge pluri-professionnelle dans une approche personnalise, continue et de proximit


Prise en soinmdicamenteuse et non mdicamenteuseSommairePrincipes gnraux de la prise en soinObjectifs de la prise en soinLes traitements mdicamenteuxActions possibles sur le systme dopaminergiqueL-dopa et analogues de la dopamineAvantages / inconvnientsCintique de la L-dopaComplications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (1)Complications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (2)Complications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (3)Complications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (4)Stratgie mdicamenteuse chez le sujet g (1)Stratgie mdicamenteusechez le sujet g (2)Autres mdicaments anti-parkinsoniensTraitement mdicamenteuxdes complications motrices (1) Traitement mdicamenteuxdes complications motrices (2) Traitement mdicamenteuxdes complications motrices (3) Rponse aux mdicaments variable selon les symptmesAutres traitements mdicamenteux (1) Autres traitements mdicamenteux (2) Traitements mdicamenteuxdes autres troubles (1)Traitements mdicamenteuxdes autres troubles (2)Traitements mdicamenteuxdes autres troubles (3)Approches non mdicamenteusesLes diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (1) Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (2)Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (3)Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (4)Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (5)Les diffrents types de prise en chargeErgothrapie (1)Les diffrents types de prise en chargeErgothrapie (2)Les diffrents types de prise en chargeErgothrapie (3)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (1)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (2)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (3)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (4)Les diffrents types de prise en chargeAutres formes de prise en soinCoordination des soinsCoordination des soinsLe rle de chacunCoordination des soinsPrise en charge en phase terminaleParticularits de la prise en charge en EHPAD (1)Particularits de la prise en charge en EHPAD (2)Particularits de la prise en charge en EHPAD (3)Conclusion

Documents

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