SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE

Arnaud FORGEOT

DESC Réanimation Médicale

Marseille 15 décembre 2004

HISTORIQUE

• 1924: Moschowitz PTT

• 1955 : Gasser SHU

• 1982 : Unusually large vWf

• 1985 : Karmali : lien entre SHU et Shiga toxine de E Coli

• 1998 : Furlan et Tsaï : Protéase vWf

INTRODUCTION

Microangiopathies thrombotiques(MAT)

Purpura ThrombotiqueThrombocytopénique (PTT)

Syndrome Hémolytique etUrémique (SHU)

MAT : SYMMERS ; Thrombotic microangiopathic haemolytic anemia ; Br Med J 1952SHU : GASSER ; Hamolytytish-uramische syndromes bilaterale nierenrindennekrosen

bei akuten erworbenchen hamolytischen anamien ; 1955PTT : MOSCHOWITZ ; Acute febrile pleichromic anemia with hyaline thrombosis of a

terminal arterioles and capillaries : An undescribed disease ; 1925

DEFINITIONS

Différence floue : 34% SHU avec signes neuro et 88% PTT avec atteinte rénale

Remuzzi 1987

PTT

AdultesSignes neuro +++Rechutes +++

SHU

EnfantsSignes rénaux +++

Diarrhées +++

Activité de ADAMTS 13 et de son inhibiteur chez 53 patients (Furlan 1998).

PTT acquis

PTT familial SHU familial

SHU Acquis

CLINIQUE

• IRA• Signes digestifs

Dl, diarrhées, nausées, vomissements• Peu ou pas de signes neurologiques• HTA fréquente• Pas de purpura• +/- Fièvre modérée

Fonction sites des micro-thromboses

DIAGNOSTIC

• Anémie Hémolytique

• Thrombopénie• Insuffisance

rénale aiguë

•Hémolyse–LDH –Haptoglobine –Réticulocytose–Présence de Schizocytes–Pas de CIVD–Coombs < 0

Schizocytes

Etiologies chez l’enfant

• Post diarrhéique de l’enfant : E coli O157:H7. Première cause IRA chez le jeune enfant

• Forme génétique à transmission autosomale récessive

• Déficit en facteur H

Etiologies chez l’adulte

SHU Primitifs– E coli O157:H7– Puerpéral– Médicaments– VIH– Cancer– Greffes :

• foie• moelle

– Idiopathiques

SHU secondaires : néphropathie sous jacente

LEADSclérodermieNéphroangioscléroseNéphropathie indéterminéeGlomérulonéphrite membranoproliférativePost transplantation rénale

Ciclo A, INF, Clopidogrel,

Quinine, Mitomycine…

ANAPATH

• Dépôts hyalins intraluminaux capillaires

• Micro-thrombi intraluminaux• Pas de réaction inflammatoire

Microthrombus capillaires

Dépots de fibrine autour des capillaires glomérulaires

en immunofluorescence

PHYSIOPATHOLOGIE

• Lésion endothéliale primitive• Mécanismes mal compris surtout

pour le SHU– Rôle du facteur H– Vérotoxines

Cleavage of Unusually Large Multimers of von Willebrand Factor on Endothelial Cells by the von Willebrand Factor-Cleaving Metalloprotease, ADAMTS 13

Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600

Proposed Relation among the Absence of ADAMTS 13 Activity in Vivo, Excessive Adhesion and Aggregation of Platelets, and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600

PHYSIOPATHOLOGIE

• SHU observé chez 9 à 30% des enfants une semaine après diarrhée hémorragique à E.Coli O157:H7

• Shiga-toxine est transportée dans le plasma par les monocytes et les plaquettes, elle se fixe sur les cellules endothéliales des capillaires glomérulaires , les cellules mésangiales et tubulaires

• Libération de facteurs de l’inflammation– TNF, interleukine 1, interleukine 6 stimulent la

synthèse des protéines qui transportent la toxine• Polymérisation des vwF Activation de l’agrégation plaquettaire

Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600

Role of Shiga Toxin, Cytokines, Unusually Large Multimers of von Willebrand Factor, and Cellular Injury

Proposed Mechanisms of Platelet-Fibrin Formation in the Hemolytic-Uremic Syndrome

Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600

PHYSIOPATHOLOGIE

• Déficit en Facteur H : 5 à 10 % des de MAT chez les enfants ; mortalité plus importante pour cette forme et risque d’IRCT plus important ; Facteur H protège des effets délétères sur les cellules endothéliales de l’activité de la fraction C3 (voie alterne du complément) synthèse d’auto anticorps, de complexes immuns circulants

• Desquamation des cellules endothéliales glomérulaires, exposition du tissu sous endothélial, adhésion et agrégation des plaquettes

PRONOSTIC

• Hyperleucocytose à PNN

• Hypocomplémentémie profonde C3 persistante

• Anémie

• Age

• Hémodialyse

• Retard diagnostic et ttt

• Sérologie VIH +

• Néphropathie sous jacente

•Intensité de l’hémolyse ne semble pas importer

Garg, A. X. et al. JAMA 2003;290:1360-1370.

Studies With a Higher Proportion of Patients With Central Nervous System Symptoms (Coma, Seizures, or Stroke)

Garg, A. X. et al. JAMA 2003;290:1360-1370.

Studies With a Higher Proportion of Patients Who Required Acute Dialysis

Garg, A. X. et al. JAMA 2003;290:1360-1370.

Studies With a Higher Proportion of Patients Who Received Acute Plasma Infusion or Exchange

EVOLUTION

• Enfant : le plus souvent guérison si post infectieux : mortalité de 5%

• Adulte : mortalité de 30 à 40% (Pereira; Ann Hematol 1995)

• Guérison sans séquelles dans 50% cas• Rechutes exceptionnelles• Si IR terminale : transplantation à distance mais

50% de récidive à 1 an sur greffon. Binéphrectomie semble diminuer le taux de récidives.

TRAITEMENTS

• Traitement étiologique :– Sauf E coli O157:H7 : aggrave le pronostic– Fosfomycine dans les 2 premiers jours de la

diarrhée semble diminuer l’incidence du SHU chez l’enfant

– Arrêt ttt, accouchement, Néoplasies

• Traitement symptomatique : volémie, TA (IEC), hémodialyse

Relationship Between Antibiotic Therapy for Escherichia coli O157:H7 Enteritis and Risk of Hemolytic Uremic Syndrome

Nasia et al, JAMA 2003

TRAITEMENTS

• Traitements spécifiques :– PFC si hypo-volémie ou déficit en facteur H– Echanges plasmatiques – Corticoïdes si auto Ac, mie générale,

thrombopénie < 50000– Néphrectomie bilatérale : prévention

récidives après transplantation

• Pas de transfusions plaquettaires sauf indications majeures : aggravation

Flow Diagram of Patients

Trachtman, H. et al. JAMA 2003;290:1337-1344.

Trachtman, H. et al. JAMA 2003;290:1337-1344.