Dysplasie anale

Julia ATTALI Dr Isabelle ETIENNEY

Séminaire DES du 17/01/14

Anatomo-pathologie normale du canal et marge anale

  Epithélium glandulaire de type rectal

  Epithélium transitionnel

  Epithélium malpighien non kératinisé

  Marge anale: épithélium malpighien kératinisé en continuité avec le revêtement cutané péri-anal

Définition: AIN Anal intra epithelial neoplasia

  Lésions de l’épithélium malpighien ou transitionnel du canal anal

  Intra épithéliales = respect de la membrane basale ++

  Secondaires à une infection persistante par un papilloma virus humain (HPV)

  Dont certaines vont progresser vers le carcinome épidermoïde du canal anal.

Dysplasie de bas grade: AIN1

 Atypies cellulaires modérées

 Localisées au tiers profond de la muqueuse

Cliché JF Fléjou

Dysplasie de haut grade: AIN 2 et 3

  Atypies cellulaires plus marquées,   Présentes dans les 2/3 profonds ou la totalité de

l’épaisseur de la muqueuse

  S’accompagnent d’un pléiomorphisme cellulaire   Désorganisation architecturale importante

AIN: classification

Réalisation d’un frottis

  Cellules recueillies par une brosse en dacron introduite dans le canal anal avec mouvement circulaire

  Puis on plonge la brosse dans le liquide de cytologie

  Puis centrifugation et sédimentation en couche mince

  Puis coloration de Papanicolaou   Sensibilité pour détecter les AIN = 70 à 93%   Spécificité = 32 à 64%

  Cliché I Etienney

Classification cytologique   Selon Béthesda

  Lésions de bas grade ou LSIL

low-grade squamous intraepithelial lesion

  Lésions de haut grade ou HSIL

high-grade squamous intraepithelial lesion

  Lésions de signification indéterminée ou ASCUS

atypical squamous cell of undetermined significance

Cliché S Vuong

Anuscopie Haute Résolution

  En cas de frottis anormal (ASCUS, LSIL, HSIL)   Examen sous colposcope à travers l’anuscope sans

préparation préalable

  Coloration à l’acide acétique   Coloration au lugol

  Dure environ 20 minutes

Cliché I Etienney

AHR: coloration à l’acide acétique

 Provoque la coagulation et la précipitation réversible des protéines nucléaires et des cytokératines,

 induisant un gonflement de l’épithélium glandulaire et une légère coagulation de la couche superficielle de l’épithélium malpighien normal

Cliché I Etienney

AHR: coloration à l’acide acétique

 Dans les zones d’AIN: coagulation plus marquée, provoquant un blanchiment de l’épithélium (fortes quantités de protéines nucléaires)

 Plus le degré d’AIN est important, plus la réaction est intense et rapide

Cliché I Etienney

Lésion d’AIN 3 sans coloration

Lésion d’AIN 3 après coloration avec acide acétique

I. Etienney, post U 2013

Lésion d’AIN 3 après coloration à l’acide acétique et vue au filtre vert

I. Etienney, post U 2013

Recherche de vaisseaux anormaux mosaïques ou ponctuations

AHR: coloration au lugol

  Changement de couleur selon la présence ou l’absence de glycogène dans les cellules

  Muqueuse normale (contient du glycogène): couleur brune ou noire

  AIN, cancer, régions leucoplasiques ou hyperkératosiques (pauvre en glycogène): couleur jaune ou orangée

  Permet de mieux définir les limites anatomiques des zones anormales

A: Avant coloration B: Après acide acétique C: Après coloration au lugol (couleur jaune safran, zone dite lugol négative)

S.PERNOT, I.ETIENNEY, Hépato Gastro 2013

Biopsies dirigées

  Sur les zones anormales aux différentes colorations

  Pour diagnostic histologique (frottis insuffisant!)

Traitement des lésions: chirurgie

  Permet le diagnostic (absence de franchissement de la membrane basale)

  Et permet le traitement   Possible sur des petites lésions occupant moins d’1/3

de la circonférence anale

  Risque de morbidité importante si chirurgie répétée (patients VIH: haut risque de récidive)

  Risque de sténose anale, troubles de la continence, si chirurgie répétée

Traitement des lésions: photocoagulation infrarouge

  Moins délétère car moins profond qu’une électrocoagulation

  Taux de rémission à 1 an = 62% (vs 86% à 3 ans pour la chirurgie)

  Inconvénient majeur: absence d’analyse histologique++

Cliché S.PERNOT, I.ETIENNEY, Hépato Gastro 2013

Autres traitements

  Application de 5FU en crème

  IMIQUIMOD (validé dans le traitement des condylomes et des VIN mais pas d’AMM en France)

  Pour toutes les méthodes de traitement: risque de récidive du fait de la présence chronique d’HPV

IMIQUIMOD: utilisé pour les VIN

  Action sur les Toll Like récepteurs

•  Etude randomisée vs placebo (52 patients inclus)

•  Réduction de la taille des lésions de 25% après 20 semaines de traitement chez 81% des patients sous IMIQUIMOD par rapport au placebo (p

IMIQUIMOD pour les AIN

  Une étude contrôlée vs placebo chez VIH+ (chez 53 patients)

  Disparition des lésions chez 14% des patients

  29% des patients ont eu une diminution du grade des lésions à LSIL

  61% des patients n’ont pas eu de lésions de haut grade de nouveau, pendant un suivi de 36 mois

Fox and al. AIDS 2010

Patients VIH et carcinome épidermoïde du canal anal

  Risque multiplié par 30 par rapport à la population générale

  Et de 80 à 100: homosexuels masculins VIH + (MSM)   Femmes VIH+ avec ATCD de dysplasie cervicale

  La prévalence ne diminue pas avec l’introduction des antirétroviraux

Epidémiologie HPV et des AIN chez les patients VIH+

  Prévalence HPV très élevée chez les hommes homosexuels VIH+ (entre 72 et 97%)

  Co-infection par plusieurs génotypes chez 2/3 des patients

  Incidence des AIN:

- Entre 41 et 97% chez les hommes homosexuels VIH+

-  34% chez les hommes hétérosexuels VIH+

-  14 à 28% chez les hommes homosexuels VIH-

Dépistage du cancer du canal anal chez les PVVIH

  Recommandations nationales (rapport Morlat 2013)

Il est proposé de renforcer le dépistage chez:

  Les homosexuels masculins

  Tous les patients ayant un ATCD de condylomes

  Toutes les femmes ayant un ATCD de dysplasie ou cancer du col utérin

Dépistage du cancer du canal anal: modalités

  Examen proctologique standard (examen de la MA, TR, anuscopie)   Tous les ans en cas d’anomalie sur le bilan initial   Rythme défini par le proctologue en l’absence

d’anomalie

  Il s’agit d’un dépistage du cancer pas des AIN   Car le plus souvent infra-cliniques…

Park, Palefsky, 2010

Autre proposition de dépistage

Risque de progression des lésions de haut grade vers le

cancer

  VIH + : risque 1/633 patients

  VIH - : 1/4196 patients

  L’incidence du cancer du canal anal est plus importante chez les hommes VIH + par rapport aux hommes VIH – (p=0.011)

MACHALEK and al. The lancet oncology, 2012

Suivi des patients après traitement d’une AIN

  Pas de recommandation   Rythme déterminé par le grade des lésions et le

terrain

  Suivi semestriel chez les patients VIH avec AIN de haut grade (médiane de survenue d’un cancer= 8,6 mois)

  Suivi annuel des patients VIH + si AIN de bas grade avec plusieurs examens de suivi normaux

Conclusion   Dysplasie = AIN +++   Définition histologique (respect de la membrane basale)   Dépistage reposant sur frottis et AHR   Evolution vers le cancer   Traitement décevant (récidive fréquente)

  Nécessite une suivi régulier   Nécessité d’un dépistage des patients à risque (VIH,

transplantés, patients sous immuno-suppresseurs) mais absence de consensus sur les modalités de dépistage et de prise en charge