PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION FONCTIONNELLE DE LA CONTINENCE ANALE ET DE LA DÉFÉCATION

Dr BAHLOUL

Hepatogastroenteologue

CHU Constantine

PLAN1.Introduction 2.rappel anatomique3.Physiologie anorectale a/ la continence _ structures intervenants _ les phénomènes moteurs * continence inconsciente /

consciente b/ La défécation

4.Exploration fonctionnelle de la continence et de la

défécation Manométrie anorectale Explorations électro-physiologiques La défécographie L’écho-endoscopie ano-rectal

5.Anomalie de la continence et de la défécation _ dyschesie _l incontinence

GÉNÉRALITÉS

Aptitude à retenir (continence) et à évacuer les matières fécales (défécation) dépend de l’intégrité anatomique et fonctionnelle du CA et du rectum

Fonction complexe, coordonnée volontaire et réflexe Exploration demande des techniques

spécialisées

ANATOMIE

PHYSIOLOGIE ANORECTALE

A/ LA CONTINENCE

Ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de se contrôler lorsque le rectum est plein.

A/ les structures intervenants : *Le recto sigmoïde :rôle de stockage (réservoir) . -le sigmoïde : fermé en bas par la charnière recto

sigmoïdienne au repos : empêche les selles de progresser

vers le rectum lors de la défécation :dispositif anti reflues -le rectum: par les propriétés viscoélastiques . ° le SN sympathique est responsable de la

relaxation . °la perception du besoin d exonération débute

à + de 20cmh2o.

LA CONTINENCE *le sphincter anal :

- interne: la continence basale

- externe: la continence d urgence, par contraction volontaire efficace 40-60 sec .

* sensibilité du canal anal: les terminaisons nerveuses permettent l identification de la nature physique du contenu ( liquide , solide ou gazeux), et donc l adaptation de réponse sphinctérienne en fonction du stimulus .

* Plexus hémorroïdaires: permettent l’ occlusion physique du canal anal.

LA CONTINENCE

B/LES PHENOMAINES MOTEURS *AU REPOS:

Le canal anal est une zone de haute pression 5-9 KPA supérieure à la pression rectal 1 KPA .

*le tonus de base: du à:

- activité tonique des muscles strié 30 %

-tension permanente du SI 55 %

- structures hémorroïdaire 15 %

*variations physiologiques du tonus de base:

diminue avec l’age – adaptation à la pression rectale(contraction abdominale lors de la toux- charges importante.)

LA CONTINENCE

• 2 types de continences

conscienteInconsciente

Sollicité quand le besoin

est ressenti

Sous mise aux

Reflexes +

muscles lisses .

CONTINENCE CONSCIENTE:

1/ sphincter externe:

contraction puissante pour lutter contre la contraction rectale sus jacente.

2/muscle puborectal du releveur de l’anus permet la fermeture de l’ angle rectoanal et aide le sphincter externe.

l’ altération de la continence consciente = impériosité.

CONTINENCE INCONSCIENTE: 1/ le réservoir rectal. 2/contraction reflexe du sphincter externe: empêche l

évacuation des selles rendue possible par le relâchement du sphincter interne.

3/tonus de repos: pression constante permettant la clôture du canal anal, assuré par : sphincter interne 55% , sph ext 30 %, plexus hémorroïdaire 15%.

4/ ligne pectinée: analyse le contenu rectal, altération=incontinence.

l altération de la continence inconsciente = fuite chronique.

EN RESUMÉL’arrivée des matières dans l’ampoule rectale entraîne

-une distension de la paroi

-une élévation de la pression intra rectale

-une sensation de besoin(P° sup à 30cmH2O).

- deux phénomènes réflexes :

*Relachement du SI :ouverture de la partie haute du canal anal : réflexe recto anale inhibiteur (RRAI) permettant ainsi à cette partie haute , riche en innervation sensitive, de recevoir le contenu rectal et d ’informer le sujet sur sa nature liquide, solide ou gazeuse

*Contraction simultanée du sphincter externe(RRAC) fermant la partie basse de canal anal et prévenant l’issu des matières

Dés lors , le sujet est capable volontairement de satisfaire ou non le besoin.

B/ LA DÉFÉCATION Définition: acte volontaire permetant à l’individu

suite àune sensation de besoin d’évacuer le contenu fécal rectosigmoidien.

Arrivée de matières ds le rectum / ondulations péristaltiques

Décision d’aller à la selle

(-) tonus SI et SE

L ouverture de l’A° ano-rectale

Contraction propulsive du colon Gche

Poussée abdominale

Le rectum se place ds l axe du CA .

Raccourcisst - dilatation CA + éversion MA

Régulation nerveuse / cortex cérébral interrompre à tout moment la défécation

EXPLORATION FONCTIONNELLE DE LA CONTINENCE ET DE LA DÉFÉCATION

1. MANOMÉTRIE ANO-RECTALE:

Explore le syst capacitif (rectum) et résistif (CA)

Sondes à ballonnets, électroniques, KT perfusés

Enregistre P rectum, partie haute du CA (SI) et basse (SE)

P transmises à des capteurs de P

Enregistrement / polygraphe ou informatisé

SI

SE

P. intra rectale

MANOMÉTRIE ANO-RECTALE Exploration du

système résistif1. Tonus sphinctérien au

repos zone haute = SI zone basse = SE2. Contraction volontaire

= SE3. Etude des reflexes 4. Mesure de la longueur

de la zone de haute P / retrait progressif de la sonde

Exploration du système capacitif

Distension / paliers progressifs

Volume de 1er Sensation Volume de sensation

constante du besoin Volume max tolérable Épreuve de continence

aux liquides

MANOMÉTRIE ANO-RECTALEINDICATIONS ET RÉSULTATS

1. Constipation terminale sévère

à endo NleTps de transit intestinal NL

Hypertonie Canal Anal Anisme :Asynchronisme

Ano périnéal Mégarectum fonctionnel

(volume max tolerable ) VMT =

sensibilité rectale Mdi de

Hirshprung:absence RRAI

2. Incontinence fécale: examen de 1ère intention : Dgc positif et étiologique

Hypotonie de repos(SEouSI)

Déficit de la contraction volontaire

longueur sphinctérienne

3. Troubles de la statique pelvi-rectale.

Pré-op : choix technique Post-op: appréciation des

résultats

Indications indispensable

MANOMÉTRIE ANO-RECTALEINDICATIONS ET RÉSULTATS

Connaître l’état de la paroi rectale et du sphincter anal

1. RCH avant CHIRURGIE2. CHIRURGIE anoréctale

Explorations à visée physio-path ou thérapeutiques

1. Fissure anale2. Névralgies anorectales3. Fistules anales

Maladie Générale / musculaire

1. Sclérodermie2. Dermatomyosite3. myopathies

Indications utiles Indications intéressantes

2.EXPLORATIONS ÉLECTRO-PHYSIOLOGIQUES

1/ Indications

1. Incontinences fécales: myogène / nerveuse

2. Algies anorectales et troubles de la statique pelvi rectal

3. Constipation terminale:

.

2/ techniques Étude des voies

somatiques: +utilisé Étude des voies

végétatives:

3/ buts -Étage neurologique atteint :

périphérique / central - L importance de l atteinte

3. DÉFÉCOGRAPHIE Définition: Étude de la morphologie et de la dynamique

anoréctale lors de la défécation. Technique: baryte (150cc), eau (400cc), Radio caméra / enregistrement vidéo. Résultats:

A° anoréctal au repos:85-105°, En poussée 130-140° Sd du périnée descendant: canal anal bas situé au

repos, en poussée descend plus bas, avec A° anoréctal fermé. Dynamique anoréctale lors de la défécation Anomalies pariétales: rectocèle, prolapsus rectal,

diverticules,

4.ECHO ENDO SCOPIE ANORECTALE

• Bilan anatomique au cours des incontinences anales

• 2 types de sonde:– Rigide rotative 360°, 7 mHz coupes

transversales• Couche int muqueuse• Couche moyenne sphincter interne• Externe sphincter externe

– Linéaire: coupes longitudinales parallèles a l anus

• Résultats: intégrité des sphincters ou rupture ;épaisseur– SI = 1-3 mm– SE = 6 mm

ANOMALIES DE LA MOTRICITÉ ANORECTALE

1.LA DYSCHÉSIE:

Défécation difficile quelque soit la cause = constipation terminale.

l intérêt de l examen périnéal++++ Dyschésie avec périnée Nl +++ Dyschésie + trble statique pelvi rectale:

cystocèle, hystérocèle, rectocèle, prolapsus rectal,

A / L’anisme:

contraction paradoxale SE+muscle puborectal absence d évacuation des selles.Manométrie : absence du chute de la P anale voire P lors de la poussée, absence d’expulsion du ballonnet à la pousséeDéfécographie :confirme le dg: pas d ouverture CA, pas d ouverture de l’angle ano rectal , rétention des produit après l évacuationRadio: rétention des marqueurs au niveau du rectum et colon gauche.TRT: biofeedback(thérapie comportementale)

b. Hypertonie anale:

Primitive / IIaire lésion anale(fissure) intéret de éxamen proctologique +++TRT:difficil si 1ve

c. Hypo sensibilité rectale:

•Seuil de sensibilité > 23 ml•Seuil de 1er besoin > 120 ml volume max tolérable > 250 mlPrimitive ou II aire à une constipation terminaleTRT: rééducation / sonde à ballonnet , électrostimulation.

L’INCONTINENCE:

Perte incontrôlée de selles et/ou de gaz dans des conditions socialement inadaptées.

Due à Accélération du transit capacité du réservoir rectal Défection du système sphinctérien anal +++ plaie / lésion du syst sphinctérien trouble de la commande nerveuse musculaire Étiologies: CHR analeExamen ++++ tonus sphinctérien, état de l’ampoule

rectaleDc + confirmé par la manométrie +++Dc étiol échographie sphinctérienne: intégrité de l appareil

sphinctérien exploration neurophysiologiques: nerfs pelviensTRT: hygiène défécatoire, biofeedback, CHR si lésion

sphinctérienne

CONCLUSION

• Défécation et continence : principales fonctions du rectum et de l’ appareil sphinctérien .

• Les explorations fonctionnelles anoréctales ont permis une meilleur connaissance de sa physiologie et par conséquent les pathologies + trt.

• En raison du matériel d exploration couteux , il est nécessaire que les indications des examens soient orientées par un interrogatoire et examen clinique minutieux.