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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 REVUE Capucine MED0308 – Sémiologie GUCCINI Théophile Pr Carl Arndt Correcteur: Chloé Gavel S3 – 09/10/2020

E-learning n°1: Sémiologie ophtalmologique Dans la première diapo du prof il nous est demandé de lire la partie sémiologie du référentiel d’ophtalmologie, cependant il ne fait aucun commentaire sur cette indication. Le raisonnement clinique en ophtalmologie suit une logique anatomique d’avant en arrière, de la paupière au nerf optique.

Examen clinique : → Examen du patient : → Examen complémentaire :

- Interrogatoire - Fonction visuelles (CV, couleurs, contraste) - Acuité visuelle - Angiographie du fond de l’oeil - Segment antérieur en lampe à fente - Electrophysiologie - Pression intraoculaire - Echographie - Gonioscopie - Tomographie en cohérence optique (OCT) - Fond d’œil - Oculomotricité

Premier élément : le port de lunette ? On peut regarder la taille des yeux derrière les verres des lunettes.

- Un œil myope apparait plus petit derrière le verre des lunettes. o L’image rétinienne du myope est plus grande, il faut donc la rendre plus petite par des verres

divergents. - Un œil hypermétrope apparait plus grand derrière le verre de lunette.

o L’image rétinienne de l’hypermétrope est plus petite, il faut donc agrandir l’image par les verres correcteurs.

Ensuite l’examen ophtalmologique suit l’anatomie du système visuel, c'est-à-dire :

▪ Paupières ▪ Conjonctive ▪ Cornée ▪ Chambre antérieure ▪ Iris ▪ Cataracte ▪ Vitré ▪ Rétine ▪ Nerf optique

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I) Paupière Cas clinique : Femme de 60 ans diabétique se réveille un matin avec un Ptosis, que faire ?

- Soulevez la paupière pour voir la position de l’œil et vous voyez la mydriase avec une pupille plus grande à droite

- Une fois la paupière soulevée, demandez à la patiente de regarder dans les 4 positions cardinales.

- On peut observer que l’œil droit n’a pas d’adduction, ni d’élévation et pas d’abaissement non plus. En revanche, l’œil droit possède une bonne abduction.

- Conclusion : au moins 3 muscles oculomoteurs sont atteints il y a donc forcément une

atteinte du III (nerf oculomoteur) qui explique le ptosis. Il innerve le droit médiale, le droit supérieur, le droit inférieure et l’oblique inférieur.

Pathologies des paupières :

• Orgelet : Surinfection aigue de la glande pilo-sébacée de Zeiss, c’est un furoncle centré sur le bulbe pileux d’un cil, c’est une lésion située directement sur le bord palpébral. C’est une infection relativement rare il faut donc rechercher un diabète sous-jacent par une glycémie à jeun. Il est dû le plus souvent à un staphylocoque. Traitement par collyres antibiotiques.

• Chalazion : Granulome inflammatoire stérile d’une ou de plusieurs glandes sébacées tarsales de Meibomius. Les glandes de Meibomius produisent du sébum. Ce sébum sert à former un filme lipidique au-dessus du filme aqueux sur la cornée pour la protéger. Quand elles dysfonctionnent c’est essentiellement parce que le sébum se précipite, obstrue le canal excréteur et provoque une accumulation du sébum qui ensuite produit une inflammation et un gonflement de la glande. Nodule sous-cutané faisant corps avec la paupière. Lésion ferme et peu douloureuse à la palpation. Risques de surinfection et de récidives malgré une exérèse chirurgicale. Il existe une zone libre entre la lésion et le bord palpébral (contrairement à l’orgelet).

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• L’ectropion : Mal position palpébral. Eversion du bord libre de la paupière. Perte de contact avec le globe oculaire. Conséquences : larmoiementmodification de la face interne de la paupière puis, kératinisation conjonctivale. Réduction du contact entre la paupière inférieure et le globe oculaire provoquant une rupture du filme lacrymal notamment dans la partie lipidique, l’épithélium peut s’ouvrir et donner un aspect fluoropositif (la fluorécéine s’accumule dans cette dépression de l’épithélium cornéenne et donne cet aspect hyperfluorescent)

o Formes cliniques : ▪ Ectropions atoniques (sénile, paralytique) = vieillissement tissulaire (vieillissement du

tissu élastique qui devient plus distendu).

▪ Ectropions cicatriciels (brûlure, traumatisme) : cicatrices=témoins d’un traumatisme. →Traitement : Chirurgie

• L’entropion : Que pensez-vous de cet aspect palpébral ?

o Rougeur conjonctivale à la moitié inférieure du globe. o Pas de cils sur le bord palpébral inférieur. o Voussure de la paupière inférieure.

➔ Entropion = paupière retournée vers l’intérieur de l’œil : on ne voit pas

les cils qui frottent probablement sur la conjonctive, ce qui explique la rougeur de la moitié inférieure du globe. Il s’agit bien d’une bascule en dedans du bord libre de la paupière. Risques cornéens par le frottement des cils.

o Formes cliniques : Sénile, cicatriciel, spastique (irritation de l’œil), congénital.

o Traitement : chirurgical le plus souvent.

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II) Conjonctive

Syndrome principal= Conjonctivite (irritation de la conjonctive). Symptômes :

- Pique, gratte, coule (Principalement une gène sans véritable douleur) - Douleur +/- - Sécrétion purulente +/- - Hyperhémie conjonctivale avec dilatation des vaisseaux - Papilles ou follicules visible en retournant la paupière

Causes multiples : Virales, allergiques, bactériennes

➔ Traitement à ne jamais prescrire en première intention : Collyres corticoïdes. o Risque de majoration d’un abcès cornéen (surtout bactérien ou amibien surtout chez le porteur

de lentilles) « C’est l’occasion de vous rappeler, à tous les porteurs de lentilles, qu’il ne faut jamais rincer ses lentilles à l’eau du robinet, jamais prendre de douche car il peut y avoir des amibes qui vont s’incruster avec plaisir dans votre corné »

III) Cornée

Syndrome principal de l’inflammation: Kératite, ulcère, abcès.

La cornée est un organe noble qui :

- Assure la transparence des dioptres oculaires. - Est précieux est doit être préservé de la moindre agression. - Comporte un grand nombre de filets nerveux.

➔ La moindre anomalie va engendrer des signaux de douleurs importants. (« Pensez au petit grain de

sable que vous avez pu prendre dans l’œil, très vite l’œil va manifester son désaccord »)

o Cette douleur peut allez jusqu’à devenir insomniant

A l’examen :

- Œil plus rouge que dans une conjonctivite. - Cercle périkératique : rougeur qui prédomine autour de la cornée. - Lésion cornéenne +/- blanchâtre (parfois peu visible nécessitant l’utilisation de fluorescéine)

=> mise en évidence d’un défaut dans l’épithélium étant la première couche de la cornée = piscine avec accumulation de fluorescéine au sein de cette piscine (en anglais effet « pooling »).

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Œdème de la cornée :

- Hypertonie aigüe (=glaucome) par fermeture de l’angle. - Douleur+++ (sourde profonde, céphalée) - Nausée+++ (voire vomissement)

▪ Signes généraux pouvant détourner l’attention de l’œil. - Cercle périkératique (flèche rouge) - Œdème de corné lié a l’hypertonie (flèche blanche)

▪ Pression à l’intérieur de l’œil fait que la pression hydrostatique va engendrer une invasion de la cornée par de l’eau = invasion hydrique => perte de la transparence, œil glauque)

- Semi mydriase aréflexique par pression sur cet organe (iris pas du tout à fait rond) Circulation normale de l’humeur aqueuse (HA):

- Pour comprendre la crise aigüe(=glaucome) par fermeture de l’angle c’est comprendre la circulation de l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure

o 1-Produite par le corps ciliaire o 2-Passage à travers le zonule o 3-Passage par l’orifice pupillaire o 4-Résorption par le trabéculum

- Glaucome par fermeture de l’angle :

1) Blocage pupillaire (croix rouge) : HA a du mal à passer la membrane

pupillaire provoquant une accumulation de l’HA derrière l’iris. 2) Avancée de la racine de l’iris (flèche rouge) : entrainant un blocage

prétrabéculaire et donc une hypertonie progressive par défaut de résorption de l’humeur aqueuse.

• Peut être liée aux agents mydriatiques ou à une nuit de sommeil avec fermeture des yeux et mydriase physiologique.

- Examen en lampe a fente

o Avant dilatation pupillaire, vérifier la profondeur de la chambre antérieure (élément de risque pour ce glaucome)

o Cornée : bande blanche circulaire o Derrière : espace vide optiquement = CA o Encore derrière : cristallin avec visualisation en blanc du cortex et

en jaune du noyau o Bord de l’iris aux parties supérieure et inférieure de la fente

lumineuse

- En cas de doute lors de l’examen en lampe a fente sur la profondeur de la chambre antérieure :

o Examen de l’angle irido-cornéen o Avec un verre de contact à 3 miroirs qui permet de regarder l’aspect de l’angle et de visualiser

le trabéculum (bande brune entouré de deux bandes blanche) o Gonioscopie : aspect d’un angle irido-cornéen inférieur normal

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Endothélite, uvéite :

- Œil rouge avec : o Cornée fluo négative(épithélium intact) o Précipités rétrocornéens (=rétrodescemetique)

- Suspecter une uvéite antérieure. - Rechercher les autres signes en CA.

Conclusion :

- La cornée peut être atteinte sur la face antérieure par un abcès touchant l’épithélium cornéen pour

ensuite s’étendre dans la profondeur de la cornée - L’œdème de la cornée : touche surtout le stroma (les couches moyennes de la cornée) - Atteinte de la face interne de la cornée (face postérieure), tapissée d’un épithélium (interne)

monocouche appelé endothélium (= abus de langage car l’endothélium tapisse les capillaires).

IV) Cornée, chambre antérieure et iris

Uvéites : - Selon le stade, on peut observer un trouble de la CA : effet

Tyndall (lié à la présence des cellules et d’une inflammation protéique dans la chambre antérieure (aspect de brouillard très difficile à photographier)

- Phase aigüe :

o Œil douloureux o Œil rouge : cercle périkératique o Effet Tyndall = réaction inflammatoire de la chambre

antérieure o Précipités rétro-cornéens ou rétro-descemétiques

(=dépôts face postérieur de la cornée)

- Triade inflammatoire de l’uvéite antérieure

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Synéchies : accolements entre l’iris et la face antérieure du cristallin. Elles s’expliquent par la présence de

cellules inflammatoires dans la chambre antérieure, qui vont ensuite se poser sur l’iris et provoquer des granulomes entre l’iris et le cristallin.

V) Iris Rubéose irienne = néo-vascularisation irienne

- Néo-vascularisation irienne + hypethonie => Glaucome néo-vasculaire. - Etiologie :

o Diabète o Occlusion veineuse

- Ces deux pathologies engendrent une ischémie rétinienne. - Ischémie rétinienne responsable de production de VEGF en excès. - Traitement : c’est celui de l’ischémie rétinienne majeure par photo

lobulation de la rétine non perfusée (= destruction de la rétine non perfusée : réduction de la consommation d’oxygène et de la production de VEGF qui est à la base de la néo-vascularisation irienne)

VI) Le Cristallin

La cataracte ambrée :

- Opacification = cataracte - Image lampe a fente : fente se propage de droite à gauche (=avant arrière sur a cornée)

o Espace optique vide noir = chambre antérieure o Cristallin orangé

Cataracte cortico-nucléaire :

- Ici on a la structure anatomique fine du cristallin, en périphérie le cortex (plutôt d’aspect blanc, gris) et au centre le noyau coloré en jaune orangé.

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Endophtalmie :

- Endophtalmie= infection purulente en chambre antérieure qui diffuse dans le vitré o le patient présente une douleur, rougeur, baisse d’acuité visuelle

- Il s’agit d’une principale complication de la chirurgie de la cataracte même si elle s’est bien déroulée (le

patient avait récupéré une acuité visuelle satisfaisante)

- Dans ce cas une hospitalisation urgence est nécessaire ainsi que des prélèvements de la chambre antérieure et du corps vitré associés à des injections intravitriéennes d’antibiotiques.

- On y associe une antiobi-thérapie générale a pénétration intra oculaire probabiliste sur les germes souvent en causes.

VII) Le vitré

- Il s’agit d’un corps gélatineux dont la consistance est entre le liquide et le solide, qui au cours du temps évolue vers la liquéfaction.

• Causes perte de la transparence: - Hémorragie (hémorragie intravitriéenne) - Infection (endophtalmie) - Inflammation (hyalite)

• Rôle biomécanique du gel → état intermédiaire entre le liquide et le solide - Lorsque le rôle biomécanique du gel est altérée, peut être responsable d’adhérence

pathologie avec la rétine et provoquer une déchirure par un décollement de rétine

- La perte de transparence du vitrée la plus fréquente est l’hémorragie du vitrée liée le plus souvent à une rétinopathie diabétique proliférante compliquée en rapport avec des néo-vaisseaux sur la rétine qui saigne lorsque le vitrée se décolle.

- Le décollement brutal et aigue du vitré

o Appariations de « mouches » surtout au niveau de la forte luminosité

- Rétraction du vitré→ traction sur la rétine → déchirure → Passage de liquide sous la rétine → la rétine

se soulève

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VIII) Rétine

- Deux pathologies rétiniennes :

• Périphériques: tache sombre dans le champ visuel o Ex : le décollement de la rétine

• Centrales : syndrome maculaire o Baisse d’acuité surtout de près o Déformations qu’on appelle des Métamorphopsies o Tâche sombre = le Scotome central (car c’est la rétine centrale qui est atteinte)

Image fond d’œil normal :

- La sémiologie de la rétine centrale en particulier de la macula s’est très enrichie depuis les 20 dernières années puisqu’une imagerie non invasive permet d’examiner presque toutes les couches de la rétine comme sur le dessin (ci-dessous à gauche) datant du 19e siècle à partir d’examens sous microscope.

- Démarche diagnostique

• OCT

• Angiographie : - moins utilisé que l’OCT - vérifie l’intégralité de la barrière hématorétinienne

indications dans la pathologie vasculaire rétinienne comme le diabète et la DMLA - utilisé pour des examens a la recherche de néovaisseauxqui sont plus faciles à visualiser par

cette technique → injection intraveineuse de fluorescéine

On remarque qu’il y’a une absence ce de perfusion au de la des 2 points hyperfluorescents→ existence de 2 néovaisseaux en bordure d’une zone ischémique donc de rétine non perfusée

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IX) Nerf optique La papille ou tête du nerf optique peut se présenter de différente façon :

A) Papille normale

Patient avec baisse de visions mais sans anomalie visible → « le patient ne voit rien mais l’ophtalmologiste ne voit pas pourquoi » Nathalie 22 ans, pas d’antécédent, baisse d’acuité visuelle brutale de œil gauche (1/20)

→ Elle n’arrive pas à lire les lettres sur l’échelle d’acuité de loin et de près - On évoque alors une pathologie inflammatoire

o Quel signe fonctionnel à rechercher ? → Douleur à la mobilisation du globe

o Quel signe physique simple à rechercher ? →Pupille de Marcus Gunn

o Le fond d’œil est normal Illustration pupille de Marcus Gunn :

Acuité visuelle de près = échelle de Parinaud Acuité visuelle de loin

Pupille non pathologique : à la lumière la pupille se rétracte

Pupille pathologique : à la lumière la pupille se rétracte peu →La réaction pupillaire plus faible lors de la stimulation à gauche traduit une diminution de la conduction nerveuse dans le nerf optique gauche

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A savoir que l’examen du fond d’œil serait normal à droite comme à gauche

B) Œdème papillaire

La cause la plus fréquente d’une baisse d’acuité visuelle avec œdème papillaire est La NOIA = Neuropathie optique ischémique antérieure Neuropathie optique ischémique antérieure sujet âgé de 70-80 ans Comparaison des 2 fonds d’œil : -Celui de droite est le siège d’un œdème papillaire alors que à gauche la papille parait bien limitée La NOIA maladie existe sous 2 formes :

• Maladie de Horton « artéritique » très rare – AEG, céphalées, claudication intermittente mâchoire – Syndrome inflammatoire biologique – Corticothérapie urgente – Biopsie d’artère temporale

• Non inflammatoire « non artéritique » pathologie vasculaire – Isolée, sans signes inflammatoires – Sans douleur

C) Excavation papillaire

Il s’agit d’un creusement de la papille, la pathologie associée est le glaucome. 1% de la population en France est touché. Le glaucome se caractérise par un creusement du nerf optique que l’on appelle excavation, on peut le mesurer par un rapport entre ce qui est plat et ce qui est creux. On voit aussi une atteinte para-centrale du champ visuel. Comme vu précédemment le fond d’œil de droite est le siège d’un œdème papillaire alors qu’à gauche, la papille est bien limitée.

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X) Voies visuelles Exploration des voies visuelles : = Champ visuel qui peut se faire :

- par confrontation - manuel sur une coupole - Cinétique type Goldmann

= Automatisé sur coupole

- cinétique : périphérique - statique : central

Différents appareillages et techniques pour explorer les voies visuelles :

Par confrontation : l’examinateur regarde le même objet que le patient puis comparaison des deux perceptions de l’espace

Type Goldmann : L’examinateur présente des stimuli visuels en périphérie et vérifie en même temps la bonne fixation du patient il reporte la vision du stimulus sur papier

Le champ visuel Goldman se fait sur une coupole

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Limites du champ monoculaire normal :

• En dehors : 90° • En dedans : 60° (en raison du nez) • En haut : 60° (en raison du front) • En bas : 70° (car la pommette est moins saillante que le front et le nez)

Les atteintes du champ visuel sont systématisées selon l’anatomie des voies visuelles : Atteintes chiasmatiques :

• Décussation 60% des fibres optiques • Syndrome chiasmatique : une hémianopsie bitemporale. • Perte de la vision 1⁄2 externes des champs visuels • Variations anatomiques du chiasma • Variations de la topographie de lalésion

Il s’agit d’une technique de périmétrie cinétique où le simulus est en mouvement. Il va de l’extérieur vers le centre, du non vu au vu. →on peutdonc tracer différentes lignes de même perception = isoptères(de la périphérie vers le centre) En rapportant aussi la tache aveugle (en noir)

La tache aveugle ou tache de Mariotte :

– Elle correspond à la projection de la papille

– C’est un scotome absolude forme ovalaire, negatifc’est à dire non percu par le sujet

Les périmétries automatisées se sont développées →on obtient une meilleure reproductibilités entre les différents examens pilotés par un logiciel qui fait apparaitre des points de façon aléatoire. Périmétrie Goldman manuelle reste réservée à des patients qui ont des difficultés à réaliser l’examen automatique et qui sont rassurés par la présence d’un examinateur en face d’eux.

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Atteintes campimétriques d’origine rétrochiasmatiques :

1 et 2 : fibres nasales 3 : temporales et 4 : pariétales

Le nerf optique se poursuit dans le chiasma avec le croisement des fibres d’origine nasale. Puis la bandelette optique en 1, les radiations optiques en 2 et les radiations optiques temporales en 3 et temporales en 4.

L’atteinte du champ visuel sera fonction de la localisation de la lésion.

ANNALES

QRM : Un ptosis, une mydriase, limitation de l’élévation et de l’adduction, vous pensez à quel diagnostic ?

A) Une atteinte du sympathique cervical B) Une paralysie de la IIIe paire crânienne C) Une paralysie de la Vie paire crânienne D) Un syndrome de Claude Bernard Horner E) Une paralysie du nerf oculomoteur

→BE

QRM : Dans un syndrome de Claude Bernard Horner, on peut trouver ?

A) Mydriase B) Myosis C) Paralysie de l’adduction D) Paralysie de l’abduction E) Ptosis

→ BE

QRM : Quelles sont les étiologies possibles d’un syndrome de Claude Bernard Horner ?

A) Dissection carotidienne B) Anévrysme de la communication postérieure C) Tumeur de l’apex pulmonaire D) Chirurgie vertébrale E) Accouchement par forceps

→ACDE

QRM : A propos de la pathologie des paupières, quelles sont les propositions justes ?

A) L’orgelet est un furoncle centré sur un cil ? B) Le chalazion reste à distance de la ligne des cils C) Le chalazion se développe à partir d’une glande Meibomius D) Un ectropion peut être cicatriciel E) Un ectropion peut provoquer des complications cornéennes

→ABCDE

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QRM : A propos des malpositions palpébrales :

A) Un ectropion provoque une exposition cornéenne B) Un chalazion ne récidive jamais C) Un ectropion peut être lié à une paralysie faciale D) Le traitement de l’ectropion est chirurgical E) Le traitement de l’orgelet est chirurgical

→ ACD

QRM : Une uvéite antérieure comporte typiquement :

A) Des précipités rétro-cornéens B) Une rougeur conjonctivale C) Un effet Tyndall D) Des synéchies irido-cristaliennes E) Des néovaisseaux sur l’iris

→ABCD

QRM : Dans un glaucome per fermeture de l’angle, on retrouve ?

A) Œdème de cornée B) Myosis C) Néovaisseaux iriens D) Semi-mydriase E) Bloc pupillaire

→ABDE

QRM : Dans un glaucome néovasculaire, on retrouve ?

A) Des précipités rétro-cornéens B) Une rougeur conjonctivale C) Des néovaisseaux sur l’iris D) Une hypermétropie E) Un angle étroit

→ BC

QCM : Dans une névrite optique :

A) Le fond de l’œil est souvent normal B) Il existe un scotome central C) Il n’y a pas de douleur D) L’œil es blanc E) La mobilisation de l’œil est douloureuse

→ABDE

Qcm : Une hémianopsie bitemporale révèle une atteinte localisée dans :

A) Le cortex cérébral B) Les corps géniculés C) Le chiasma D) La rétine E) Les radiations optiques

→ C

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Qcm : Un scotome central est un déficit du champ visuel lié à :

A) Une lésion du cortex pariétal B) Une lésion rétrochiasmatique C) Une lésion de l’hypophyse D) Une lésion du faisceau maculaire du nerfoptique E) Une lésion du chiasma optique

→D

QCM : La tâche aveugle de Mariotte

A) Est un scotome absolu B) Est un scotome positif C) Correspond au point de départ du nerfoptique D) Se trouve en dehors du point de fixation E) Correspond sur le tracé du champ visuel àla projection de la papille

→ ACDE

Qcm : Une hémianopsie latérale homonyme peut être consécutive à une affection:

A) Du nerf optique B) De la région sellaire C) Des bandelettes optiques D) Des radiations optiques E) Du cortex pariétal

→ CD

Qcm : Un scotome central de l’oeil gauche peut révéler :

A) Une tumeur hypophysaire B) Un infarctus pariétal C) Une section du nerf optique gauche D) Une hémorragie maculaire gauche E) Une neuropathie optique gauche dans lecadre d’une SEP

→ DE

Qcm : Un glaucome chronique à angle ouvert peut se traduire par :

A) Un scotome fasciculaire B) Une hémianopsie latérale homonyme C) Une excavation papillaire augmentée D) Un tonus oculaire supérieur à la normale(21 mm Hg) E) Une douleur oculaire lors de l’obscurité

→ACD