Écho-Doppler artériel et sténose valvulaire aortique: étude de la sensibilité et de la spécificité des signes

J Radiol 2006;87:647-53© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006

article original

cardiovasculaire

Écho-Doppler artériel et sténose valvulaire aortique : étude de la sensibilité et de la spécificité des signes

N Verbeeck (1), L Casters (2) et F Lebrun (2)

es modifications spectrales ont étédécrites qui témoignent, à l’écho-Doppler artériel, de la présence

d’une sténose valvulaire aortique (SVA) :diminution de la vitesse systolique maxi-

male (VSM), allongement du temps demontée systolique (TMS) et, partant,chute de l’indice d’accélération systolique(IAS) (1-3). Dernier signe enfin, l’encocheprotodiastolique (EPD), témoin de la ré-flexion de l’onde primaire sur les réseauxpériphériques de haute résistance (4), seréduit (2). Nous étions conscients que lesmesures artérielles les plus fines, parcequ’effectuées à une distance plus oumoins grande de la valve aortique et donc

soumises aux mécanismes complexes derégulation des flux circulatoires, n’allaientpas nous permettre de rivaliser avec laprécision de l’étude valvulaire directepar échocardiographie transthoraciqueou transoesophagienne. Toutefois, nousavons voulu vérifier si, au décours d’unécho-Doppler artériel de routine, nouspouvions détecter des modifications spec-trales et surtout mesurer des valeurs-seuilde VSM, de TMS ou d’IAS susceptibles

Abstract Résumé

Arterial duplex and aortic valve stenosis: sensitivity and specificity of findings

J Radiol 2006;87: 647-53

Purposes.

In this prospective study, we sought to determine the sensi-tivity and the specificity of arterial Doppler findings of valvular aortic stenosis (VAS).

Patients and Methods.

20 control subjects and 20 patients with various degrees of VAS underwent Doppler ultrasound of the carotids, abdominal aorta, renal arteries and limb arteries. We analyzed and compared the shape of the spectral profiles, peak systolic velocity (PSV), systolic upstroke time (SUT) and systolic upstroke index (SUI) of every tracing. The protodiastolic notch (PDN) of the common femoral arteries were recorded too.

Results

. VAS hardly modifies the overall shape of the Doppler spectrums of the aorta or limb arteries but it implies a biphasic deformation or a doubling of the systolic peak of the neck vessels. We also encountered biphasic profiles in renal arteries of patients with tight VAS.The PSV, SUI and depth of the PDN tend to diminish in cases of VAS but the variations are inconstant and rarely proportional to the severity of the narrowing.The increase of the SUT, on the contrary, is linearly correlated to the severity of the stenosis in every arterial system: SUTs in the common carotid artery, internal carotid artery or brachial artery that are shorter than or equal to 70 milliseconds (msec) are the obvious marks of the absence of VAS. It was not possible to differentiate between the inter-mediate stenoses (aortic valve area between 0.8 and 2 square centi-meters) whereas critical aortic stenoses, whose area is less than or equal to 0.7 square centimeter, can be detected by the presence of at least two of the four following criteria of SUT: equal to or above 180 msec for the common carotid, 200 msec for the internal carotid, 130 msec for the aorta and 110 msec for the common femoral artery.

Conclusion.

During routine arterial Doppler ultrasound, a precise analysis of the spectrums and some SUT measurements allow the asses-sment of the aortic valve.

Objectifs.

Cette étude prospective analyse la sensibilité et la spécificité des signes de sténose valvulaire aortique (SVA) sur les tracés Doppler artériels périphériques.

Matériel et Méthodes.

20 sujets témoins et 20 patients porteurs de SVA de grades divers ont bénéficié d’un écho-Doppler des carotides, de l’aorte abdominale, des artères rénales et des artères des membres. Nous avons analysé et comparé la forme des profils spectraux, les vitesses systoliques maximales (VSM), les temps de montée systolique (TMS) ainsi que les l’indices d’accélération systolique (IAS) de chaque tracé. L’encoche protodiastolique (EPD) des artères fémorales communes a également été notée.

Résultats.

La SVA modifie peu la forme globale des tracés Doppler de l’aorte ou des artères des membres mais elle implique une défor-mation biphasique ou un dédoublement du pic ascensionnel des vaisseaux à destinée encéphalique. Le profil de type biphasique se retrouve également au niveau des artères rénales des patients porteurs de rétrécissements valvulaires aortiques serrés.La VSM, l’IAS et la profondeur de l’EPD tendent à diminuer en cas de SVA, mais les variations sont inconstantes et rarement proportion-nelles à l’intensité du rétrécissement.L’accroissement du TMS, par contre, est d’autant plus marqué que la sténose est franche et ce, dans tous les systèmes artériels : des TMS carotidiens communs, carotidiens internes ou brachiaux inférieurs ou égaux à 70 millisecondes (msec) signent une absence de SVA. Nous n’avons pas été en mesure de départager entre-elles les sténoses inter-médiaires (surface d’ouverture valvulaire comprise entre 0,8 et 2 centimètres carrés), mais les SVA critiques, dont la surface d’ouverture est inférieure ou égale à 0,7 centimètre carré, sont identi-fiables et ce, par la présence de deux des quatre critères de TMS suivants : supérieur ou égal à 180 msec pour la carotide commune, à 200 msec pour la carotide interne, à 130 msec pour l’aorte et à 110 msec pour l’artère fémorale commune.

Conclusion.

Au cours d’un écho-Doppler artériel de routine, une analyse précise des spectres et quelques mesures de TMS permettent d’estimer l’état de la valve aortique.

Key words:

Aortic valvular stenosis. Arterial Doppler sonography.

Mots-clés :

Sténose valvulaire aortique. Échographie Doppler artérielle.

D

(1) Service de Radiologie. (2) Service de Cardiologie, Centre Hospitalier de Luxembourg, 4 rue N.E. Barblé, L-1210 Luxembourg, Grand-Duché de Luxembourg.Correspondance : N VerbeeckE-mail : [email protected]

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N Verbeeck, L Casters, F Lebrun

de réfuter ou d’indiquer, voire même dequantifier grossièrement, une éventuelleSVA. Le but de notre démarche, en tantqu’écho-Doppléristes non cardiaques,était double : détecter les malades atteintsde SVA serrées méconnues (3) pour lesconfier sans délai aux cardiologues maisaussi éviter d’encombrer leurs consulta-tions d’échocardiographie en leur adres-sant en urgence des patients faux positifsou porteurs de sténoses peu significatives.

Matériel et méthodes

Patients

Cette étude prospective des tracés Dopplerartériels a porté sur 40 patients consécutifsissus de la consultation d’échocardio-graphie. Les 23 hommes et les 17 femmes,d’un âge moyen de 70 ans (valeurs extrê-mes : 49-90 ans), nous ont tous donné leurconsentement.

Analyse échocardiographique

Tous nos patients ont bénéficié d’uneéchographie cardiaque (Casters L, Le-brun F, General Electric Vivid 7, TiratHacarmel, Israël) avec un intérêt parti-culier à l’analyse de la valve aortique maisaussi à l’estimation de la fonction ventri-culaire gauche. Les sujets présentant unealtération significative de la fractiond’éjection (FE inférieure à 50 %) ont étéexclus de l’étude car une défaillance car-diaque est susceptible d’entraîner unesur-altération des tracés (chute de la VSMet allongement du TMS) (2). De même,les patients souffrant d’une maladie aorti-que (combinaison d’une sténose et d’uneinsuffisance de la valve) n’ont pas été prisen compte, une régurgitation aortiqueconcomitante risquant elle aussi de modi-fier les tracés, notamment par approfon-dissement de l’EPD (5-7).Parmi les 40 patients, 20 présentaient unevalve aortique et une FE normales. Leurâge moyen était de 65 ans (49-80), pour unratio hommes/femmes de 2,3.Les 20 autres patients étaient porteursd’une SVA isolée, d’importance variable(0,4-1,5 cm

2

) : 11 sujets présentaient unesténose critique avec une surface d’ouvertu-re inférieure ou égale à 0,7 cm

2

tandis que9 patients ont révélé une surface compriseentre 2 et 0,8 cm

2

(sténoses discrètes à sé-vères). Tous avaient une FE préservée etle ratio hommes/femmes était observé à0,8. L’âge moyen des ces patients était de

75 ans (49-90), soit 10 de plus que celui dessujets sans SVA. Selon nous, cette diffé-rence n’implique aucun biais dans notreétude car si, l’âge diminue la MSV (8), ilne semble le faire que de manière discrète(- 3,4 cm/sec, étude des CI) sur ce laps detemps de 10 ans.

Analyse artérielle écho-Doppler

Dans un délai de 4 jours maximum aprèsl’échocardiographie, et sans connaître lesrésultats du calcul d’ouverture de la valveaortique, le radiologue (Verbeeck NS) aréalisé chez chacun des 40 patients uneétude Doppler pulsé du système artériel(Philips HDI 5000, Bothell, USA). Lesvaisseaux analysés ont été les suivants :artère carotide commune (CC), artère ca-rotide interne (CI), aorte (Ao), artère bra-chiale (AB), artère fémorale commune(FC) et artère rénale (AR). Le choix de cesartères reposait sur le fait qu’elles repré-sentent les structures les plus étudiéesdans notre consultation écho-Doppler detous les jours (bilans des vaisseaux du couou des vaisseaux des membres et bilansd’hypertension). Les mesures ont été ef-fectuées d’un seul côté, le droit le plussouvent ; en cas d’oblitération gazeuse ducôté droit, l’AR gauche a été privilégiée.Des patients chez qui une sténose arté-rielle de plus de 40 % était directementvisualisée ou suspectée sur base de discor-dances entre les tracés de différents systè-mes, n’ont pas été inclus dans l’étude. Eneffet, les sténoses artérielles, qui impli-quent une baisse de la VSM et un allonge-ment du TMS risquaient, comme lesdéfaillances cardiaques, de perturber notreanalyse (2-4, 9). Les artères superficiellesont été étudiées à la sonde linéaire de 12-5 MHz et les artères profondes ont béné-ficié d’examens à la sonde curvilinéaire de5-2 MHz. Les artères superficielles dessujets obèses ont été analysées avec cettemême sonde de 5-2 MHz. Les critèresd’analyse Doppler ont été respectés, à sa-voir, un angle de tir compris entre 30 et60

°

, une fréquence de répétition des im-pulsions adaptée et une taille de porte des2/3 du diamètre du vaisseau (2, 4, 10). Lafonction couleur a constitué une aide aurepérage des lumières vasculaires.Après avoir procédé à une analyse quali-tative des courbes Doppler, nous avonsdirectement mesuré, pour chaque vais-seau, la VSM en centimètres par seconde(cm/sec), le TMS en msec et l’IAS encm/sec

2

. Cet indice, résultat de la divisionde la VSM par le TMS (exprimé en se-

condes), rend le TMS indépendant de laVMS (2).Par ailleurs, nous avons quantifié, encm/sec, l’EPD des FC. Nous avons danschaque cas multiplié par 2 la vitesse dedéfilement spectral habituelle de notreappareil d’écho-Doppler, la portant à4 centimètres par seconde, afin d’obtenirles valeurs de TMS et d’IAS les plus pré-cises possibles. Quelques mesures n’ontpu être obtenues (4 Ao et 4 AR) en raisonde difficultés d’acquisition liées à l’obésitédu patient ou à son impossibilité à main-tenir une apnée de plus de 4 à 5 secondes.Nous avons alors calculé les VSMmoyennes, les TMS et les IAS moyensainsi que la valeur moyenne des EPD enfonction du caractère normal ou sténoséde la valve aortique mais aussi en fonc-tion de l’intensité de la sténose (

≤

0,7 cm

2

et

≥

0,8cm

2

).Les valeurs moyennes calculées ont béné-ficié d’une analyse statistique (comparai-son des groupes deux par deux, par testde Student, test de Wilcoxon-Mann-Whitney en cas de distribution non gaus-sienne et méthode de Satterthwaite en casde non homogénéité des variances). Unseuil de significativité (p) inférieur à 0,05a été considéré comme statistiquement si-gnificatif. Enfin, nous avons calculé lasensibilité et la spécificité de valeurs-seuilchoisies en fonction de leur susceptibilitéde nous indiquer la normalité ou le carac-tère sténosé de la valve aortique (p < 0,05).

Résultats

Analyse qualitative

En majorité (13/20, 65 %), les spectresDoppler des CC des patients porteurs deSVA ont montré une accélération systoli-que biphasique

(fig. 1a-c)

, avec un pre-mier seuil dénommé

α

et un pic tardifdénommé

β

. Nous avons également ren-contré 6 (30 %) profils spectraux systoli-ques dédoublés à pics arrondis

(fig. 2a-b

et

fig. 3a-b)

. Une CC avec SVA a montréun tracé de type normal, avec pic systoli-que aigu, mais dont le TMS était patholo-gique à 90 msec. Tous les patients sains,hormis un cas, ont révélé des spectres deCC classiques. Ils se caractérisent par unpic ascensionnel rapide, inférieur ou égalà 70 msec en durée, et une décroissanceclaire, en gardant un flux diastolique po-sitif (2, 3).

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Fig. 1 : CC d’une SVA critique.a Courbe Doppler systolique biphasique avec point α b et β à 130 et 200 msec.c Dessin de tracé.

Fig. 1: CCA of critical VAS.a Biphasic systolic profile with α,b and β points at 130 and 200 msec.c Diagram of the Doppler curve.

a b c

Fig. 2 : Courbe Doppler et dessin de tracé CI chez un patient avec une SVA de 1 cm2 VAS : spectre dédoublé à pics arrondis.

Fig. 2: CCA Doppler curve and diagram in a patient with a 1 cm2 VAS: double-rounded profile.

Fig. 3 : Courbe Doppler et dessin de tracé de CI chez un patient avec une SVA de 0,6 cm2 : spectre dédoublé à pics arrondis.

Fig. 3: CCA Doppler curve and diagram in a patient with a 0.6 cm2 VAS: double-rounded profile.

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Fig. 4 :a-b Tracé Doppler de CI avec SVA de 0,6 cm2 : profil biphasique que l’on retrouve dans

80 % des SVA critiques, avec des points α et β à 75 et 185 msec.

Fig. 4:a-b ICA Doppler tracing of a 0.6 cm2 VAS: biphasic profile found in 80% of critical VAS,

with α and β points at 75 and 185 ms.

a b

Fig. 5 : Échographie duplex de CI d’une autre SVA de 1 cm2 : pic aigu mais tardif à 90 msec.

Fig. 5: CCA duplex sonogram of another 1 cm2 VAS: sharp but late systolic peak at 90 ms.

Fig. 6 :a-b Courbe Doppler de l’AR d’une SVA

de 0,5 cm : profil biphasique.

Fig. 6:a-b Renal Doppler waveform of a

0.5 cm2 VAS: biphasic profile.

a b

Fig. 7 : Doppler aortique d’une SVA criti-que : pic diminué à 64 cm/sec et tardif à 145 msec.

Fig. 7: Aortic Doppler of a critical VAS: late and diminished peak at 145 ms and 64 cm/sec.

Les tracés des CI des patients avec SVA sesont généralement montrés de type bi-phasique (16/20, 80 %)

(fig. 4a et 4b)

.Trois cas (15 %) dédoublés à pics arrondisont également été notés ainsi qu’un cas àpic aigu mais dont le TMS était anormal à90 msec

(fig. 5)

(même patient que celui, àtracé comparable, mentionné au paragra-phe précédent, concernant les CC). Tousles tracés des CI des patients sains étaientde type normal sauf dans un cas.Les spectres des AR de tous les patientsporteurs de sténoses sévères et critiquesont été de type biphasique

(fig. 6a-b)

saufdans un cas. Tous les patients normauxprésentaient des tracés AR normaux saufdeux (un profil biphasique et un profil dé-doublé).

L’aorte et les artères des membres des pa-tients porteurs de SVA ont gardé desprofils spectraux de type périphériqueglobalement normaux (absence de compo-sante diastolique positive) quoique dimi-nués en amplitude et allongés en TMS

(fig. 7)

. Six tracés étaient arrondis à leursommet et, dans cinq cas, le spectre étaitbiphasique ou dédoublé à pics arrondis.Enfin, un patient avec valve aortiquenormale a montré un tracé Doppler deFC biphasique.

Analyse qualitative

VSM

Le

tableau I

présente les valeurs moyen-nes de VSM recueillies au niveau des CC,

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des CI, des Ao, des AB, des FC et des AR.Un astérisque révèle une donnée statisti-quement significative (p < 0,05).

TMS

Les valeurs de TMS des CC, des CI, desAo, des AB, des FC et des AR sont pré-sentées dans le

tableau II

. Toutes sont sta-tistiquement pertinentes (p < 0,05).

IAS

Dans un but de simplification, nous ne re-produisons pas ici les valeurs moyennesd’IAS (cf. infra, Discussion).

EPD

La valeur, en cm/sec, de l’EPD des FC aété définie chez nos 40 patients. Elle équi-vaut, en moyenne et respectivement, chezles sujets sains, les SVA dans leur ensem-ble, les porteurs de sténoses comprises en-tre 2 et 0,8 cm

2

, et les malades atteints de

sténoses critiques, à 32 (

±

10), 25 (

±

9), 26(

±

8), et 25 cm/sec (

±

10).

Discussion

SVA

Valvulopathie cardiaque la plus fré-quente, la SVA est généralement de typeacquis et consiste en une immobilisationvalvulaire progressive par des dépôtscalciques (11).Longtemps bien tolérée, le myocarderépondant à l’augmentation de résistanceà l’écoulement par une hypertrophie ven-triculaire gauche, la SVA se révèle audécours d’exercices physiques où sur-viennent angor, syncope et passage enarythmie. Dans les formes graves (surfaced’ouverture valvulaire inférieure à 0,7 cm

2

),on peut constater de la dyspnée, voire un

Tableau IVSM moyennes (en cm/sec) des CC, des CI, des Ao, des AB, des FC et des AR chez les sujets normaux, toutes les SVA, les SVA de 2 à 0,8 cm2 et les SVA critiques (déviations standards entre parenthèses) ; un astérisque témoigne d’une valeur statistiquement significative (p < 0,05).

Table IMean PSV (in cm/sec) of the CCA, ICA, aorta, CFA and RA of normal control subjects, all VAS patients, VAS patients with aortic valve area 2 to 0.8 cm2 and patients with critical VAS (SD between brackets) ; asterisks indicate statistically significant values (p<0.05).

VSM moyennes Sujets normaux Toutes les SVA SVA 2-0,8 cm2 SVA ≤ 0,7 cm2

CC 58 (14) 42 (13)* 47 (13)* 37 (12)*

CI 43 (14) 43 (13) 47 (13) 40 (13)

Ao 87 (25) 84 (42) 79 (38) 89 (48)

AB 65 (13) 57 (15) 57 (13) 57 (17)

FC 96 (27) 77 (22)* 83 (29) 72 (14)*

AR 70 (37) 71 (31) 69 (42) 73 (24)

Tableau IITMS moyens (en msec) des CC, des CI, des Ao, des AB, des FC et des AR chez les sujets normaux, toutes les SVA, les SVA de 2 à 0,8 cm2 et les SVA critiques (déviations standards entre parenthèses) ; un astérisque témoigne d’une valeur statistiquement significative (p < 0,05).

Table IISUT (in msec) of CCA, ICA, aorta, brachial arteries, CFA and RA of normal control subjects, all VAS patients, VAS patients with aortic valve area 2 to 0,8 cm2 and patients with critical VAS (SD between brackets) ; asterisks indicate statistically significant values (p<0.05).

TMS moyens Sujets normaux Toutes les SVA SVA 2-0,8 cm2 SVA ≤ 0,7 cm2

CC 75 (16) 176 (28)* 147 (28)* 200 (26)*

CI 80 (58) 183 (44)* 168 (59)* 196 (20)*

Ao 75 (16) 122 (23)* 107 (16)* 137 (20)*

AB 70 (11) 96 (24)* 87 (17)* 103 (27)*

FC 88 (28) 122 (20)* 113 (23)* 129 (14)*

AR 53 (32) 167 (41)* 154 (58)* 174 (28)*

œdème aigu du poumon, signes de dé-faillance cardiaque (11).A l’auscultation, la SVA révèle un soufflesystolique fréquemment irradié aux vais-seaux du cou. L’examen clinique desformes serrées montre un pouls de faibleamplitude et retardé (pulsus parvus ettardus) ainsi qu’une hypotension (11).Nous retrouvons cette notion clinique depulsus parvus et tardus sur les tracés Dop-pler sous forme d’une chute de la VSM etd’un allongement du TMS (cf. infra) (12).L’examen complémentaire de choix desSVA est l’échocardiographie transthora-cique (ou transoesophagienne dans les casdifficiles). Elle visualise directement lesvalves et leur surface d’ouverture. Elleprécise aussi la capacité de réponse duventricule gauche au rétrécissementvalvulaire. Actuellement, les SVA sontgraduées comme suit (3) : une surfaced’ouverture entre 2 et 1,5 cm

2

signe uneSVA discrète. Entre 1,5 et 1 cm

2

, le rétré-cissement est étiqueté de modéré à moyenalors qu’une surface d’ouverture compri-se entre 1 et 0,75 cm

2

trahit une SVA sé-vère. Enfin, en cas de SVA critique, cet-te surface est inférieure à 0,75 cm

2

.Chez les patients dont la surface d’ouver-ture est comprise entre 2 et 1 cm

2

, un suiviéchocardiographique doit être réalisétous les deux ans. Un examen est requistous les six mois pour les SVA sévères etcritiques (11). Depuis quelques années, leCT et l’IRM avec synchronisation cardia-que ont également montré une bonne ca-pacité à quantifier les SVA mais le coût etla disponibilité des machines les réserventencore aux cas difficiles (12, 13).

Analyse qualitative

Une certaine variabilité morphologiquecaractérise les spectres des CC des pa-tients porteurs de SVA. Ceci s’expliquepar la destinée mixte de ces artères, à lafois cérébrale (basse résistance) et mus-culaire (haute résistance), rendant extrê-mement complexe le jeu des mécanismesde régulation circulatoire (2, 4, 15). Parailleurs, nous avons vu qu’un sujet sainprésentait curieusement un tracé de CCde type biphasique. Un CT scanner réaliséchez ce patient pour suspicion d’emboliepulmonaire a précisé des dolicho-artèressupra-aortiques. Cette anomalie pourraitexpliquer l’altération du tracé Doppler(faux positif, autres tracés normaux).Probablement en raison d’une destinationcirculatoire plus simple, uniquement cé-rébrale, les tracés Doppler des CI des

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patients porteurs de SVA se sont révélésplus homogènes : 95 % des cas ont pré-senté un pic systolique biphasique ou dé-doublé à pics arrondis. Ce dernier type detracé est comparable à celui récemmentdécrit par W.H.Hansen et coll. (écho-Doppler continu de l’aorte descendantechez des malades atteints de SVA) et ré-sulterait d’une pression myocardique sys-tolique additionnelle visant à obtenir uneouverture valvulaire maximale (16).La destinée spécifiquement « noble », àbasse résistance, des AR explique l’unicitédes tracés Doppler des malades porteurs derétrécissement valvulaires aortiques sévèresà critiques, qui sont tous de type biphasique.Un patient avec SVA critique a montré unspectre d’AR de type normal. Ceci s’expli-que probablement par la concomitanced’une néphropathie interstitielle sénile(83 ans, créatinine sérique élevée).Les courbes Doppler systoliques de l’aorteet des artères des membres des SVA sontdemeurées qualitativement normales hor-mis six cas (10 %) de pics arrondis et cinqcas (9 %) de pics biphasiques ou dédoublés.Un patient avec valve aortique normale amontré un tracé systolique biphasique. Ilétait porteur d’un anévrysme fusiformeaortique abdominal de 5 cm de diamètre,possible responsable de la modificationspectrale (faux positif, autres tracés nor-maux).

Analyse qualitative

VSM

Lors d’un écho-Doppler artériel, une SVAdoit se révéler par une chute de la VSM.Nous confirmons les données de la littéra-ture (1-3). Les VSM des vaisseaux du cou etdes artères des membres inférieurs chutentlorsqu’une SVA est présente. Le phéno-mène est particulièrement sensible etprogressif pour les CC (p = 0,0004), proba-blement en raison de la proximité du cœur,mais aussi pour les FC (p = 0,0179), direc-tement implantées, sans grande sinuosité,sur l’aorte. L’évolution des VSM moyen-nes des Ao et des AR n’est pas aussi claire(p > 0,05), sans que nous ne comprenionspourquoi mais il pourrait s’agir de l’effetd’un nombre de mesures moindre en rai-son de difficultés techniques.

TMS

Un TMS doit être déterminé en prenantsoin de détailler correctement les spectres :en cas de profil systolique Doppler biphasi-que ou dédoublé à pics arrondis, la mesure

sera effectuée au point

β

(cf. supra). L’ho-mogénéité de nos résultats nous a confor-tés dans notre manière de procéder.Théoriquement, un rétrécissement val-vulaire aortique implique l’allongementdu TMS artériel et le

tableau II

le confir-me : le TMS moyen des artères croît faceà une SVA. Cet accroissement est qui plusest linéaire en fonction de la gravité du ré-trécissement et ce, avec un seuil de signifi-cativité pertinent (p < 0,05) pour tous lessystèmes artériels.Révélatrices lorsqu’elles sont situées auxextrêmes des gammes de valeurs, les VSMet les TMS pris isolément ne sont plus si si-gnificatifs quand leurs modifications sontd’amplitude intermédiaire. Le phénomè-ne résulte de déviations standards élevées.Pour contourner cette difficulté, nousavons défini des valeurs-seuil susceptiblesde nous indiquer les SVA les plus serrées.La sensibilité et la spécificité de cesvaleurs-seuil sont étudiées ci-après. Ellessont basées sur les TMS, largement préfé-rables aux VSM, en raison de l’évolutionplus linéaire des premiers en fonction ducaractère libre, sténosé ou très sténosé desvalves aortiques.Un TMS de CC dont le pic

β

est mesuré àune valeur égale ou supérieure à 180 msecindique une sténose critique, à surfaced’ouverture inférieure ou égale à 0,7 cm

2

,avec une sensibilité de 82 % et une spécifi-cité de 100 %. Une valeur de TMS de CIégale ou supérieure à 200 msec laissesuspecter une même SVA critique avecune sensibilité et une spécificité égales de65 %. Nous comprenons mal la faiblessede ces valeurs par rapport à celles des CC.En effet, la meilleure homogénéité de for-me des profils spectraux des CI auraitplutôt plaidé pour des chiffres supérieurs.En ce qui concerne le TMS des Ao, unevaleur égale ou supérieure à 130 msectémoigne d’une sténose critique avec unesensibilité et une sensibilité équivalentesde 88 %. Un TMS d’AB supérieur à100 msec indique une SVA critique avecune sensibilité de 36 % et une spécificitéde 89 %. Pour une FC, une valeur deTMS égale ou supérieure à 110 msec sug-gère une SVA critique avec 100 % de sen-sibilité et 33 % de spécificité. Dans le casdes AR, enfin, les rétrécissements valvu-laires critiques ont présenté un pic β supé-rieur à 150 msec et une valeur (α + β)/ 2(la complexité de la mesure rend son utili-té clinique peu évidente) égale ou supé-rieure à 130 msec, avec une sensibilité de60 % et une spécificité de 88 %.

Afin d’obtenir les valeurs de sensibilité etde spécificité globales les plus élevées pos-sibles (en tout cas pour les critères des sté-noses critiques, les sténoses moins serréesétant bien évidemment plus délicates, voireimpossibles à départager), nous avons ad-ditionné quatre des critères de TMS sus-mentionnés : valeur égale ou supérieureà 180 msec pour la CC, à 200 pour la CI, à130 pour l’Ao et à 110 pour laFC. Notre choix s’est porté sur ces artères,à l’exclusion des AB, d’une maigre sensi-bilité, et des AR, d’accès parfois difficile etd’un seuil de TMS au calcul peu aisé. Achaque dépassement de seuil, nous avonsaccordé un point : deux points minimumsuffisent pour dire que la surface d’ouver-ture valvulaire aortique est inférieureou égale à 0,7 cm2. Cette méthode révèleles SVA critiques avec une sensibilité de100 % et une spécificité de 93 %, les deuxfaux positifs restants étant des sténoses à0,8 et 0,9 cm2, des pathologies sommetoute non négligeables.Enfin, si aucun seuil de normalité n’a puêtre défini pour les TMS des Ao et desFC, aucun des sujets normaux (hormis unfaux positif, cf. supra) n’a présenté deTMS de CC, de CI ou d’AB supérieur à70 msec.

IASCes valeurs qui, nous l’avons dit, ne re-présentent qu’une division de la VSM parle TMS, ne seront pas approfondies. Ellesnous ont peu aidés. Sachons simplementqu’une valeur d’IAS élevée, supérieure à10 m/sec2, tend plutôt à réfuter une SVA.

EPDUne SVA implique bien une diminutionde l’EPD mais l’amplitude observée desdéviations standards restreint l’utilisationclinique de cette donnée.

En nous basant sur l’étude détaillée de laforme globale des tracés artériels Dopplerdes sujets normaux et des patients por-teurs de SVA, nous proposons un schémaévolutif simplifié du spectre d’un vaisseauà destinée « noble » en fonction de l’ac-centuation de la sténose (fig. 8) : les tracésnormaux montrent une ascension systo-lique rapide avec un pic aigu puis unedécroissance diastolique progressive quoi-que toujours positive. Une sténose débu-tante se traduit par un TMS augmenté,toujours avec un pic acéré, mais avecVSM réduite, le tracé restant globalementde forme normale. Lorsque la sténose de-

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N Verbeeck, L Casters, F Lebrun Écho-Doppler artériel et sténose valvulaire aortique : étudede la sensibilité et de la spécificité des signes

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vient plus sérieuse, la VSM diminue enco-re et le TMS continue de s’allonger ; lepremier pic s’émousse et une composantesystolique secondaire apparaît qui traduitune pression myocardique additionnelle(16). Enfin, quand le rétrécissement s’avè-re majeur, la montée systolique devienttrès lente et rejoint la composante systoli-que tardive encore augmentée en réali-sant une angulation nette : les spectres desCI des SVA critiques sont majoritaire-ment de ce type (9/11, 80 %).

ConclusionOn exclut une SVA lorsque l’on met enévidence un TMS carotidien commun,carotidien interne ou brachial inférieurou égal à 70 msec.Les sténoses intermédiaires, à surfaced’ouverture valvulaire comprise entre 0,8et 2 centimètres carrés, ne sont pas distin-guables entre-elles, mais une SVA criti-

que (surface d’ouverture inférieure ouégale à 0,7 cm2) est quasi certaine lorsquesont présents deux des quatre critèressuivants de TMS : supérieur ou égal à180 msec pour la CC, à 200 msec pour laCI, à 130 msec pour l’Ao et à 110 msecpour la FC.Rappelons qu’en cas de tracé systoliquebiphasique ou dédoublé, la mesure duTMS doit être effectuée au point β.Nous pouvons donc, au cours d’un écho-Doppler de routine, estimer l’état de lavalve aortique. Nous n’adresserons auxcardiologues que les SVA les plus signifi-catives et nous n’encombrerons plus leursconsultations d’échocardiographie pardes urgences constituées de faux positifsou encore de sténoses non significatives.

RemerciementsLes auteurs veulent ici remercier V. Paoliniet M. Vaillant (Service de Biostatistiques,Ministère de la Santé du Grand-Duchéde Luxembourg), et E. Verbeeck, pour latraduction du résumé de l’article.

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Fig. 8 : Tracé schématique de l’évolution de la courbe Doppler : situation normale (1) ; sténose modérée avec réduction progressive de la VSM et augmentation du TMS (2) ; sténose plus sévère avec pro-fil dédoublé (3) et SVA critique avec profil biphasique (4).

Fig. 8: Schematic drawing of the Dop-pler curve evolution from normal (1) to mild stenosis with progres-sive reduction of the PSV and increase of the SUT (2); more severe stenosis with double-rounded profile (3) and tight VAS with biphasic Doppler tracing (4).

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Écho-Doppler artériel et sténose valvulaire aortique: étude de la sensibilité et de la spécificité des signes